Verslagformulier - Provincie West

Beste,
In het reglement voor de ondersteuning van initiatieven in het zuiden, is voorzien dat wie een subsidie ontvangt volgende zaken moet
aanleveren voordat een volgende schijf of saldo kan uitbetaald worden





een bewijs van overschrijving van de subsidie naar het project in het zuiden en/of in geval van aankoop van goederen, een bewijs van aankoop en een
bewijs dat de goederen in het project geleverd werden;
een gedetailleerd overzicht van de gemaakte kosten, samen met de vermelding waar alle facturen en bewijzen bijgehouden worden; (zie
hieronder “Financieel verslag “)
een financieel verslag met inkomsten en uitgaven;
een werkings- en evaluatieverslag dat de resultaten van het project weergeeft, ondersteund met fotomateriaal; (zie hieronder “Narratief verslag “)
een verslag van de educatieve/sensibiliserende acties in verband met dit project in West-Vlaanderen en van de eventuele financiële acties in WestVlaanderen. (zie hieronder “Narratief verslag “)
Hierbij een format dat u kan gebruiken voor de rapportering:
digitaal te versturen/mailen aan : [email protected] met in de titel van de mail het projectnummer
Projectnummer:
Door Wereldhuis West-Vlaanderen in te vullen: verslag binnen op:
1. Titel project: (zoals in het besluit van de deputatie opgenomen):
2. Naam aanvragende organisatie:
3. Exacte plaats waar project werd uitgevoerd:
Straat, wijk
gemeente
provincie, staat
land
Verslagformulier gesubsidieerde initiatieven in het Zuiden
4. Contactpersoon in West-Vlaanderen:
Naam en voornaam
Straat en nummer
Postcode en gemeente in West-Vlaanderen
E-mailadres
Telefoonnummer
GSM-nummer
5. Toelage ontvangen op (datum) (ontvangstbewijs voor zowel rekening hier als in het project zelf in het zuiden bijvoegen aub)
op rekening in Vlaanderen:
in het project zelf:
Verslag ingediend door aanvrager/contactpersoon van het project:
Naam:
Verslagformulier gesubsidieerde initiatieven in het Zuiden
handtekening:
Narratief verslag
Geef een antwoord op onderstaande vragen of voeg een eigen verhalend verslag toe
1. Verloop van het project:
 Geef een kort verslag over het verloop van het project (start, fasering, verloop, moeilijkheden, successen, proces, ….)
 Werd(en) de doelstelling(en) van het project zoals aangevraagd bereikt?
o ja
o nee:
 Wanneer zal die bereikt worden?
 Waarom zal de doelstelling niet (of nog niet) bereikt worden?
 Werd het project uitgevoerd zoals aangegeven?
 Hoe verliep de uitvoering?
 Waarom verliep de uitvoering anders dan verwacht? Wat verliep anders?
2. De doelgroep:
 Werd de vooropgezette doelgroep bereikt met het project?
 Werd de doelgroep betrokken in het tot stand komen van het project?
 Hoeveel mensen werden bereikt? (specificeer zo mogelijk: vrouwen, mannen, kinderen, personen met en handicap, zieken,
leerlingen, boeren, arbeiders, leeftijd ….)
Verslagformulier gesubsidieerde initiatieven in het Zuiden
3.
4.
5.
6.
7.
Wat zou de organisatie in het zuiden die het project uitvoerde anders aanpakken in de toekomst?
Wat zou jij als organisatie in West-Vlaanderen anders aanpakken?
Welke meerwaarde betekende de steun van de provincie West-Vlaanderen in het project?
Hoe zal het project verder gefinancierd worden, na de subsidiëring van de provincie West- Vlaanderen?
Welke educatieve/sensibiliserende activiteiten organiseerde u tijdens de looptijd van dit project in West-Vlaanderen? (geef datum en
activiteit)
Verslagformulier gesubsidieerde initiatieven in het Zuiden
Financieel verslag
Alle uitgaven moeten gestaafd worden met facturen, onkostennota’s of andere betalingsbewijzen. Gelieve deze zaken toe
te voegen bij dit document samen met een overzichtslijst.
(*) Enkel uitgaven vanaf de datum van volledige indiening van de aanvraag, kunnen in aanmerking worden genomen.
-
Buitenlandse facturen moeten worden omgerekend in EURO.
Indien er geen facturen kunnen worden bezorgd, dan verwachten wij van u een duidelijk overzicht van de gemaakte kosten, waarvoor u
goedkeuring kreeg van de provincie West-Vlaanderen.
De documenten moeten worden ingediend binnen de 2 jaar na uitbetaling van de vorige schijf.
Indien de projectsubsidie uit één schijf bestaat, wordt de subsidie uitbetaald met een voorschot van 80 % en een saldo van 20 % van het
toegekende bedrag. Dit saldo wordt pas uitbetaald na het indienen van dit volledig ingevulde document.
Indien de projectsubsidie uit meerdere schijven bestaat wordt enkel voor de laatste schijf een voorschot van 80 % en een saldo van 20
% van het toegekende bedrag uitbetaald. Dit saldo wordt pas uitbetaald na het indienen van dit volledig ingevulde document.
Voorgaande schijven worden integraal als voorschot uitbetaald.
Nog bij dit verslag te voegen:




Formulier van provinciale herkenbaarheid (zie hieronder)
Ontvangstbewijzen (hier en in het zuiden), bankafschriften
Foto’s van het project
U kan steeds bijkomende info (brochure, folder, krantenknipsel…) toevoegen ter informatie
De deputatie kan alle controle en nazicht laten uitoefenen met het oog op de juistheid der verstrekte gegevens.
Ik verklaar dat de gegevens vermeld in en gevoegd bij dit verslag juist en volledig zijn.
Opgemaakt te
Op (datum):
naam:
Verslagformulier gesubsidieerde initiatieven in het Zuiden
Handtekening:
VERSLAGFORMULIER – PROVINCIALE HERKENBAARHEID
van toepassing op het reglement betreffende een Provinciale herkenbaarheid bij elke vorm van provinciale subsidie
Wilt u dit formulier terug sturen naar de bevoegde dienst bij het indienen van de enige, respectievelijk laatste zending met stavingsstukken over
de aanwending van de subsidie (zie art. 5.3.)
DE BEVOEGDE DIENST - voor inhoudelijke vragen
behandelende ambtenaar
naam en voornaam/ Dirk De Temmerman
Adres Wereldhuis West-Vlaanderen
Tel: 051/265050
DOSSIERGEGEVENS (in te vullen door de dienst)
kenmerk of dossiernummer
omschrijving subsidie of ondersteuning
datum (principiële) beslissing deputatie
toelage bedrag
Actie
Budgetsleutel
Jaar uitbetaling laatste schijf
Verslagformulier gesubsidieerde initiatieven in het Zuiden
DIENST COMMUNICATIE voor vragen mbt de provinciale herkenbaarheid
pancartes, promotiemateriaal, advertentie, huisstijlhandleiding, digitale
logo,…
Joke Van Hulle
050 40 34 92
DE BEGUNSTIGDE
Naam van de begunstigde
Contactpersoon
[email protected]
in te vullen door de begunstigde
naam en
voornaam
adres
tel
fax
e-mail
Rekeningnummer
Rechtsvorm
Ondernemingsnummer (BTW)
IBAN
BIC
op naam van
(VZW of andere)
Z.O.Z.
Verslagformulier gesubsidieerde initiatieven in het Zuiden
Wilt u aanvinken hoe de voorwaarden zijn voldaan EN een voorbeeld of foto in bijlage toevoegen.
Cfr. Artikel 17 van het reglement voor financiële tussenkomst voor initiatieven in het Zuiden:
“In het kader van het reglement betreffende de provinciale herkenbaarheid bij elke vorm van provinciale subsidie, moet de provinciale ondersteuning zichtbaar gemaakt worden op drukwerk,
website, advertenties, mediacampagnes, persberichten, persconferenties, evenementen, …die georganiseerd worden in functie van het initiatief.”
Hoe hebt u kenbaar gemaakt dat u voor uw initiatief in het
zuiden een subsidie van de provincie ontving.
v
a. provinciale logovermelding
communicatie
drukwerk: affiche, flyer,…
website
advertentie
mediacampagne
persberichten/persconferentie
andere:
b. protocollaire huldiging*
drukwerk
uitnodiging
andere:
promotiemateriaal
vlag
spandoek
quick screen
andere:
uitnodigingen
deputatie
provincieraadsleden district
bevoegde dienst
c. extra return ?*
vrijkaarten
andere:
Verslagformulier gesubsidieerde initiatieven in het Zuiden
* indien deze voorwaarde(n) niet kan toegepast worden gelieve hier NVT (niet van toepassing) te vermelden
Wilt u vermelden hoe de eventuele extra voorwaarden zijn voldaan EN een voorbeeld of foto in bijlage toevoegen.
Plaats en datum,
Namens de begunstigde,
(naam + handtekening)
Verslagformulier gesubsidieerde initiatieven in het Zuiden