behandelovereenkomst

Uw ziektekostenverzekering verplicht verzekerde en logopedist een behandelovereenkomst af te sluiten.
BEHANDELOVEREENKOMST
Datum intake:…………………………………………….Verwijzer:…………………………………………………………
Naam:………………………………………………………..Zorgverzekeraar:………………………………………………
Geb.datum:…………………………………………..…….Verzekeringsnummer:……………………………………….
Huisarts:……………………………………………………B.S.N.nr:…………………………ID of Paspoortnr:………………………..
In deze praktijk gelden een aantal voorwaarden die voor u en voor de behandelend logopedist van belang
zijn. U wordt verzocht deze overeenkomst goed door te lezen en indien u akkoord gaat, uw handtekening
onderaan beide pagina’s te plaatsen.
1.Behandel- en oefenafspraken:
U bent verwezen naar een logopedist i.v.m. klachten op het gebied van…………………………………………………
Na onderzoek zijn de volgende (sub) doelen vastgesteld:………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
De behandeling zal voorlopig plaatsvinden gedurende …….weken met een frequentie van 1 zitting(en)
per week. Voor deze vorm van behandeling is het nodig dat er thuis geoefend wordt met als richtlijn
3-5 keer per dag en 7x per week, gedurende ca 10 minuten per keer. Het aantal zittingen dat nodig is
om de behandeling met goed gevolg af te ronden is van veel factoren afhankelijk en zal per subdoel ingeschat worden. Na 1/3 van het aantal afgesproken behandelweken zal een eerste evaluatiegesprek
plaatsvinden. Mocht er een aanpassing nodig zijn van het voorgestelde behandelschema, dan wordt dat
met u besproken.
2.Verwijzing:
Om logopedische behandelingen te kunnen starten, heeft u een verwijzing nodig van uw huisarts, tandarts, orthodontist of medisch specialist. Deze verwijzing neemt u bij aanvang van de behandeling mee.
3.Betalingsafspraken:
Logopedische hulp wordt vergoed vanuit de basisverzekering.
De declaraties van behandelingen worden in de meeste gevallen direct bij de zorgverzekering in rekening gebracht. Maakt u gebruik van een restitutiepolis of mocht blijken dat u onvoldoende verzekerd
bent, dan bent u zelf verantwoordelijk voor het voldoen van de declaraties. De behandelingen vinden
plaats volgens afspraak en dienen bij verhindering tenminste 24 uur van te voren te worden afgezegd
op werkdagen tot 18.00u.
Te laat afgezegde of niet nagekomen afspraken worden niet door de zorgverzekeraar vergoed en worden
bij u persoonlijk in rekening gebracht.
4.Wet op de privacy:
De logopedist verzamelt gegevens, nodig voor behandeling, over u als cliënt . Ter Bescherming van uw
persoonlijke gegevens is de Wet Persoonsregistratie in het leven geroepen. Deze Wet bepaalt dat u
toestemming moet geven om gegevens op te vragen of door te geven aan derden, zoals huisartsen,
specialisten, leerkrachten. Wij noteren uw huisarts als contactpersoon in geval van calamiteiten.
5.Behandelduur:
De duur van een zitting varieert tussen de 5 en 25 minuten.
6.Recht van klacht.
Indien u een klacht heeft, van welke aard dan ook, kunt u contact opnemen met de praktijkhouder.
Bij ernstige klachten over de logopedische behandeling kunt u contact opnemen met de Landelijke
Klachtencommissie Logopedie Eerstelijn te Woerden.
7.Diversen:
De logopedist hanteert betalingsvoorwaarden van de Nederlandse Vereniging voor Logopedie en
Foniatrie; deze treft u aan op de achterzijde.
Op ons beroepsmatig handelen is de beroepscode voor logopedisten (6de versie 2000) van toepassing
Deze behandelovereenkomst wordt in het dossier bewaard, indien gewenst ontvangt u een kopie.
Datum:………………………………………………………………………Datum:…………………………………………………………….
Naam cliënt/ouder:……………………………………………………Naam logopedist……………………………………………..
Handtekening:……………………………………………………………Handtekening:…………………………………………………
Lid Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie
BETALINGSVOORWAARDEN NEDERLANDSE VERENIGING VOOR LOGOPEDIE & FONIATRIE
Deze betalingsvoorwaarden zijn gedeponeerd bij de Arrondissementsrechtbank te Utrecht d.d. 29 mei
2000 onder aktenummer 159/2000.
1.De door de logopedist gedeclareerde bedragen voor honoraria, kosten, vergoedingen en leveringen
voortvloeiende uit de consultatie c.q. behandeling of verrichting ten behoeve van de patiënt of
cliënt, zijn terstond-zonder korting- opeisbaar.
2.Gereserveerde tijd voor behandeling(en) welke niet tenminste 24 uur van te voren ,op werkdagen
tussen 08.00-18.00u is/zijn afgezegd worden bij de cliënt/patiënt zelf in rekening gebracht. Afzeggen op
maandag dient vrijdag voorafgaand aan de betreffende maandag uiterlijk om 18.00 te zijn geschied,
anders wordt deze berekend.
3.Indien de patiënt of cliënt aangaande het gedeclareerde bedrag bezwaren maakt, moet hij/zij dat
uiterlijk 14 dagen na ontvangst van de rekening doen, zulks door een gemotiveerde schriftelijke kennisgeving aan de declarant, bij gebreke waarvan de declaratie als tussen partijen vaststaan en juist wordt
aangemerkt. Het aantekenen van bezwaar verlengt de onder punt 4 genoemde termijn niet.
4.Indien de patiënt, cliënt of diens wettige vertegenwoordiger het verschuldigde bedrag niet binnen 30
dagen heeft voldaan, is de patiënt of cliënt in gebrek en is de logopedist gerechtigd, zonder nadere ingebrekestelling, invorderingsmaatregelen te treffen. Met invorderingsmaatregelen worden bedoeld de
maatregelen welke de logopedist moet nemen, dan wel derden hiermee moet belasten, om tot volledige
betaling van de debiteur te komen. De kosten hiervan (invorderingskosten) komen ten laste van de
patiënt of cliënt. Onder invorderingskosten worden onder meer verstaan: de kosten van juridisch
advies advocaat, gerechtsdeurwaarder en incassokosten.
5.De patiënt, cliënt of diens wettelijke vertegenwoordiger blijft te alle tijde verantwoordelijk voor de betaling binnen 30 dagen. Dat geldt ook indien de patiënt, cliënt of diens wettelijke vertegenwoordiger de
rekening rechtstreeks door de zorgverzekeraar aan de logopedist laat voldoen.
6.Indien door de patiënt of cliënt een machtiging is verleend tot bank- of giro incasso dan wel een
getekende acceptgiro of betalingsopdracht is afgegeven aan de logopedist, dan wordt hiervan eerst of
omstreeks de twintigste dag na datum van facturering gebruik gemaakt.
7.Na het verstrijken van de onder punt 4 gestelde termijn, is de logopedist gerechtigd, zonder een nadere
aanzegging, tot vordering van de rente over de verschuldigde restant hoofdsom. De patiënt, cliënt of
diens wettelijke vertegenwoordiger is de wettelijke rente verschuldigd.
8.Alle met de incasso van gedeclareerde bedragen gemoeide gerechtelijke en/of buitengerechtelijke (incasso)kosten zijn vastgesteld op tenminste 15% van de gedeclareerde ter incasso gegeven hoofdsom
met een minimum van € 50,-en dit alles exclusief belasting. Deze kosten komen te allen tijde voor
rekening van de patiënt.
9.Tenzij uitdrukkelijk het tegendeel wordt bewezen zijn ter zake van de juistheid van hetgeen de debiteur
verschuldigd is de administratieve gegevens van de logopedist beslissend.
10.Alle geschillen van welke aard ook die een aan deze voorwaarden onderworpen overeenkomst
betreffen of hiermee verband houden, zullen aanhangig worden gemaakt voor de bevoegde rechter
verbonden aan de arrondissementsrechtbank waaronder de logopedist ressorteert. Indien het geschil
tussen partijen niet tot een bevoegdheid behoort van een kantonrechter, is betreffende logopedist ook
gerechtigd het geschil aanhangig te maken bij de bevoegde rechter te Utrecht.
Betalingsvoorwaarden gelezen: handtekening:
Lid Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie