Behandelovereenkomst - Kindercentrum Geesteren

Behandelovereenkomst Logopedie
In de WGBO (Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst) worden bepaalde aspecten van
de zorg binnen de individuele relatie tussen de patiënt en de zorgverlener geregeld. De wet gaat uit
van een vertrouwensrelatie waarin patiënt en logopedist op basis van gelijkwaardigheid zoveel
mogelijk samen overleggen en beslissen. Zo worden er eisen gesteld ten aanzien van informatie,
toestemming en inzage. Om aan deze eisen te voldoen is deze behandelovereenkomst opgesteld.
Hierbij verklaart de heer / mevrouw* ________________________________________
Ouder(s) / verzorger(s) van: _______________________, geboren________________










Toestemming te geven aan de behandelend logopedist voor het opvragen en uitwisselen
van informatie ten behoeve van de behandeling met de huisarts / specialist / jeugdarts /
leerkracht / intern begeleider / schoolbegeleidingsdienst / kinderfysiotherapeut /
ergotherapie/ psycholoog / maatschappelijk werk / Riagg / anders,
nl._____________________________________________________*;
Toestemming te geven voor het (digitaal) verzenden van rapportage;
In te stemmen met het samengestelde en besproken behandelplan;
Dat u uw kind heeft geïdentificeerd via een geldig identiteitsbewijs;
Op de hoogte te zijn van het feit dat bij niet tijdig (24 uur van tevoren) afzeggen van de
behandeling, deze niet in rekening gebracht kan worden bij de zorgverzekeraar. Deze
behandeling kan dan bij u in rekening gebracht worden tegen het daarvoor geldende
tarief. Voor het maken en afzeggen van afspraken zijn wij dagelijks tussen 9.00 – 12.00u
bereikbaar op telefoonnummer 0546 – 63 19 97 of per mail: [email protected];
Op de hoogte te zijn dat informatie over de geldende klachtenregeling van de NVLF te
zien is op de site van de Kindercentrum Geesteren;
Op de hoogte te zijn van het feit dat er recht op inzage is in het patiëntendossier van uw
kind;
Op de hoogte te zijn van het feit dat het Kindercentrum Geesteren niet aansprakelijk is
voor schade en vermissing van uw bezittingen;
Op de hoogte te zijn van het feit dat voor een succesvolle behandeling thuis geoefend
moet worden.
Dat u als ouder minimaal 75% van de behandelingen (gedeeltelijk) aanwezig bent.
Door het ondertekenen van deze overeenkomst verklaart u op de hoogte te zijn van
bovengenoemde afspraken. Wanneer mijn kind van verzekering verandert, stel ik de logopedist
daar direct van op de hoogte.
Aldus getekend te _________________________d.d. _______________________
Handtekening patiënt/ ouder/ wettelijke vertegenwoordiger*:
*Doorhalen wat niet van toepassing is.
De verleende toestemming kan te allen tijde schriftelijk door de betrokkenen worden ingetrokken.