Oudervragenlijst Kinderfysiotherapie

OUDERVRAGENLIJST KINDERFYSIOTHERAPIE 0-2 JAAR
Personalia
Naam…………………………………………………………. Verzekering:……………………………………...
Adres…………………………………………………………. BSN/sofi…………………………………………
Postcode:……………………………………………………... Huisarts:…………………………………………..
Woonplaats:…………………………………………………...Specialist:…………………………………………
Tel. Nr.:…………………………………………………………Mobiel.Nr:………………………………………..
Email:…………………………………………………………..Geb.datum:………………………………………
Voor/achternaam vader……………………………….…….Voor/achternaam moeder…………………….
Hulpvraag
Wat is de reden waarvoor uw kind naar de kinderfysiotherapeut komt?
Wie heeft het probleem bij uw kind gesignaleerd?
Door wie is uw kind verwezen?
Wat verwacht u van de kinderfysiotherapeut?
Voorgeschiedenis
Zwangerschap: Duur:……weken. Gewicht:……..gram. Apgar-scores:
Bevalling:
Spontaan/vacuüm/keizersnede
Duur bevalling?
Complicaties?
Hoe ging het met uw kind vlak na de geboorte?
Hoe verliep de vroeg motorische ontwikkeling en wanneer bereikte uw kind de motorische mijlpalen:
-omrollen…….mnd
-tijgeren…….. mnd
-kruipen…….mnd
-zelf tot zit komen…..mnd
-los zitten…..mnd
-loslopen……mnd
Huidige situaties
Zijn er factoren die het probleem beïnvloeden?
Waarmee speelt uw kind en kan het zichzelf goed vermaken?
Wat vindt u van het gedrag van uw kind? (bijv. Rustig, angstig, snel boos, eenkennig, verlegen, onrustig,
tegendraads, meewerkend etc.)
Zijn er bijzonderheden met voeden/eten?
Hoe verloopt de spraak/taalontwikkeling?
Is uw kind over-/ondergevoelig voor licht/geluid/aanraking/beweging?
Hoe is de zintuiglijke ontwikkeling? (zien, horen, voelen)
Heeft uw kind voor deze klacht al eerder onderzoek/therapie gehad? Zo ja door wie en wanneer?
Wordt uw kind op dit moment nog door andere zorg-/hulpverleners begeleid? (bijv. logopedie, ergotherapie,
vroegbehandelingsteam)
Medische voorgeschiedenis
Doorgemaakte ziektes/aandoeningen:
Gebruikt uw kind medicatie, hulpmiddelen:
Ziekenhuisopnames/ operaties:
Familiaire aandoeningen:
Sociale gegevens
Gezinssamenstelling:
Beroep ouders/ verzorgers:
Aanvullende informatie/ opmerkingen:
Behandelovereenkomst Kinderfysiotherapie
In de WGBO (Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst) worden bepaalde aspecten van de
zorg binnen de individuele relatie tussen de patiënt en de zorgverlener geregeld. De wet gaat uit van een
vertrouwensrelatie waarin patiënt en kinderfysiotherapeut op basis van gelijkwaardigheid zoveel mogelijk
samen overleggen en beslissen. Zo worden er eisen gesteld ten aanzien van informatie, toestemming en
inzage. Om aan deze eisen te voldoen is deze behandelovereenkomst opgesteld.
Hierbij verklaart de heer / mevrouw* ________________________________________
Ouder(s) / verzorger(s) van: _______________________, geboren________________















Toestemming te geven aan de behandelend fysiotherapeut van Het Kindercentrum voor het
opvragen en uitwisselen van informatie ten behoeve van de behandeling met de huisarts / specialist
/ jeugdarts / leerkracht / schoolbegeleidingsdienst / logopedie / ergotherapie/ psycholoog/
maatschappelijk werk / anders,
nl._____________________________________________________*;
Toestemming te geven voor het (digitaal) verzenden van rapportage;
In te stemmen met het samengestelde en besproken behandelplan;
Dat u uw kind heeft geïdentificeerd via een geldig identiteitsbewijs.
De juiste informatie te hebben gegeven aan de behandelend fysiotherapeut of administratief
medewerkster van de praktijk inzake eerder ondergane behandeling(en) fysiotherapie in hetzelfde
kalenderjaar;
Bij geen of onvoldoende vergoeding voor onderzoek en/of behandeling van de verbijzonderde vorm
kinderfysiotherapie, de hiermee gepaard gaande kosten volgens de geldende tarieven te betalen;
Op de hoogte te zijn van de eigen verantwoordelijkheid voor het bijhouden van het aantal door de
verzekeraar vergoede behandelingen en de overschrijding hiervan. U dient hiervoor op de hoogte te
zijn van uw verzekeringspolis;
Dat u veranderingen in de zorgverzekering van uw kind tijdig aan ons doorgeeft.
Op de hoogte te zijn van het feit dat bij niet tijdig ( 24 uur van tevoren) afzeggen van de behandeling,
deze niet in rekening gebracht kan worden bij de zorgverzekeraar. Deze behandeling kan dan bij u
in rekening gebracht worden tegen het daarvoor geldende tarief;
Op de hoogte te zijn van de lijst met geldende tarieven voor niet verzekerde behandelingen. Deze
hangt in de wachtkamer hangt (of is op te vragen is bij de administratief medewerkster) en hiermee
akkoord te gaan;
Bij verzuim van betaling binnen 30 dagen na factuurdatum is Het Kindercentrum gerechtigd
incassomaatregelen te treffen. De betalingsvoorwaarden zijn op te vragen bij de administratief
medewerkster.
Op de hoogte te zijn dat informatie over de geldende klachtenregeling van het KNGF in te zien is op
de site van Het Kindercentrum;
Op de hoogte te zijn van het feit dat er recht op inzage is in het patiëntendossier van Uw kind;
Op de hoogte te zijn van het feit dat Het Kindercentrum niet aansprakelijk is voor schade en
vermissing van Uw bezittingen;
Dat u als ouder(s)/verzorger(s) minimaal 75% van de behandelingen (gedeeltelijk) aanwezig bent.
Aldus getekend te _________________________d.d. _______________________
Handtekening patiënt/ ouder/ wettelijke vertegenwoordiger*:
*Doorhalen wat niet van toepassing is.
De verleende toestemming kan te allen tijde schriftelijk door de betrokkenen worden ingetrokken.