Oudervragenlijst Kinderfysiotherapie

Oudervragenlijst Peutergym Extra
Personalia
Naam en voorletters:…..……………………………………………………………………………………………
Verzekering:…………………………………………………..verzekeringsnummer:……………………………
Adres:…………………………………………………………. BSN/sofi………………………………………….
Postcode:……………………………………………………... Huisarts:………………………………………….
Woonplaats:…………………………………………………...Specialist:………………………………………..
Tel. Nr.:…………………………………………………………Mobiel.Nr:………………………………………..
Email:…………………………………………………………..Geb.datum:………………………………………
Voor/achternaam vader:……………………………….…….Voor/achternaam moeder:……………………..
Kinderdagverblijf / Peuterspeelzaal: ……………………… Contactpersoon: ………………………………..
Hulpvraag
Wat is de reden waarvoor uw kind naar Peutergym Extra komt?
Door wie is uw kind verwezen?
Wat verwacht u van Peutergym Extra?
Voorgeschiedenis
Zwangerschap: Duur:……weken. Gewicht:……..gram. Apgar-scores:……………….
Bevalling:
Spontaan/vacuüm/keizersnede
Duur bevalling?
Complicaties?
Waren er bijzonderheden vlak na de geboorte?
Doorgemaakte ziektes/aandoeningen:
Gebruikt uw kind medicatie, hulpmiddelen:
Ziekenhuisopnames/operaties:
Eventuele familiaire aandoeningen:
Heeft uw kind al eerder onderzoek/therapie gehad? Zo ja; door wie en wanneer? (bv. kinderarts, oogarts,
KNO-arts, fysiotherapeut, logopedist)
Motorische ontwikkeling
Hoe verliep de vroeg motorische ontwikkeling en wanneer bereikte uw kind de volgende motorische
mijlpalen:
- Heeft uw kind gekropen?
Zo ja, vanaf wanneer:
- Vanaf wanneer kon uw kind zelfstandig lopen?
- Kan uw kind fietsen met zijwieltjes?
- Kan uw kind zelfstandig traplopen?
- Ervaart uw kind bewegingsangst? (bijvoorbeeld tijdens het klimmen/ klauteren of bij op- en afstapjes)
- Hoeveel beweegt uw kind op een dag? (omschrijf in grote lijnen)
- Is uw kind over-/ondergevoelig voor licht/geluid/aanraking/beweging?
- Hoe is de zintuiglijke ontwikkeling? (zien, horen, voelen)
Spraak- en taalontwikkeling
Hoe verliep de spraak/taalontwikkeling:
- Heeft uw kind veel en gevarieerd gebrabbeld?
- Onderzocht uw kind voorwerpen door ze in de mond te stoppen?
- Wanneer kwamen de eerste woorden?
- Wanneer hoorde u de eerste 2-woordzinnen?
- Hoe is de verstaanbaarheid nu?
- Gebruikt uw kind gebaren om zich duidelijk te maken?
- Begrijpt uw kind enkelvoudige opdrachten?
- Begrijpt uw kind een verhaal?
- Hoe is het gehoor van uw kind?
- Onthoudt uw kind gemakkelijk liedjes en versjes?
- Zijn er bijzonderheden m.b.t. voeden/eten (borst/flesvoeding, spugen of overgang naar vast voedsel)?
- Heeft u kind nog een zuiggewoonte? (bv. duim/vingerzuigen, speen)
Sociaal- emotionele ontwikkeling
Kunt het karakter/gedrag van uw kind omschrijven?
Hoe verloopt het contact met anderen? (met kinderen en met volwassenen)
Aanvullende informatie
Gezinssamenstelling, plaats in de kinderrij (wanneer van toepassing):
Beroep ouders/ verzorgers:
Opmerkingen:
Behandelovereenkomst Kinderfysiotherapie en Logopedie
In de WGBO (Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst) worden bepaalde aspecten
van de zorg binnen de individuele relatie tussen de patiënt en de zorgverlener geregeld. De wet
gaat uit van een vertrouwensrelatie waarin patiënt en kinderfysiotherapeut/logopedist op basis van
gelijkwaardigheid zoveel mogelijk samen overleggen en beslissen. Zo worden er eisen gesteld ten
aanzien van informatie, toestemming en inzage. Om aan deze eisen te voldoen is deze
behandelovereenkomst opgesteld.
Hierbij verklaart de heer / mevrouw* ________________________________________
Ouder(s) / verzorger(s) van: _______________________, geboren________________
















Toestemming te geven aan de behandelend kinderfysiotherapeut/logopedist van Het
Kindercentrum voor het opvragen en uitwisselen van informatie ten behoeve van de
behandeling met de huisarts / specialist / jeugdarts / leerkracht / schoolbegeleidingsdienst
/ ergotherapie/ psycholoog/ maatschappelijk werk / anders, nl._____________________*;
Toestemming te geven voor het (digitaal) verzenden van rapportage;
In te stemmen met het samengestelde en besproken behandelplan;
Dat u uw kind heeft geïdentificeerd via een geldig identiteitsbewijs.
De juiste informatie te hebben gegeven aan de behandelend
kinderfysiotherapeut/logopedist of administratief medewerkster van de praktijk inzake
eerder ondergane behandeling(en) fysiotherapie in hetzelfde kalenderjaar;
Bij geen of onvoldoende vergoeding voor onderzoek en/of behandeling van de
verbijzonderde vorm kinderfysiotherapie, de hiermee gepaard gaande kosten volgens de
geldende tarieven te betalen;
Op de hoogte te zijn van de eigen verantwoordelijkheid voor het bijhouden van het aantal
door de verzekeraar vergoede behandelingen en de overschrijding hiervan. U dient
hiervoor op de hoogte te zijn van uw verzekeringspolis;
Dat u veranderingen in de zorgverzekering van uw kind tijdig aan ons doorgeeft.
Op de hoogte te zijn van het feit dat bij niet tijdig ( 24 uur van tevoren) afzeggen van de
behandeling, deze niet in rekening gebracht kan worden bij de zorgverzekeraar. Deze
behandeling zal dan bij u in rekening gebracht worden middels een verzuimtarief;
Op de hoogte te zijn van de lijst met geldende tarieven voor niet verzekerde
behandelingen. Deze hangt in de wachtkamer hangt (of is op te vragen is bij de
administratief medewerkster) en hiermee akkoord te gaan;
Bij verzuim van betaling binnen 30 dagen na factuurdatum is Het Kindercentrum
gerechtigd incassomaatregelen te treffen. De betalingsvoorwaarden zijn op te vragen bij
de administratief medewerkster.
Op de hoogte te zijn dat informatie over de geldende klachtenregeling van het KNGF in te
zien is op de site van Het Kindercentrum;
Op de hoogte te zijn van het feit dat er recht op inzage is in het patiëntendossier van Uw
kind;
Op de hoogte te zijn van het feit dat Het Kindercentrum niet aansprakelijk is voor schade
en vermissing van Uw bezittingen;
Op de hoogte te zijn van het feit dat voor een succesvolle behandeling thuis geoefend
moet worden;
Op de hoogte te zijn van het feit dat u als ouder(s)/verzorger(s) minimaal 75% van de
behandelingen (gedeeltelijk) aanwezig bent.
Aldus getekend te _________________________d.d. _______________________
Handtekening patiënt/ ouder/ wettelijke vertegenwoordiger*:
*Doorhalen wat niet van toepassing is.
De verleende toestemming kan te allen tijde schriftelijk door de betrokkenen worden ingetrokken.