Oudervragenlijst Lettergroep

OUDERVRAGENLIJST
LETTERGROEP
Personalia
Naam:…………………………………………………………. Geslacht: j / m
Verzekering:………………………………………………….. Verz.nummer…………………………………
Adres:…………………………………………………………. BSN/sofi:………………………………………..
Postcode:……………………………………………………... Geb.datum:……………………………………
Woonplaats:…………………………………………………... Tel. Nr.:…………………………………………
Email:………………………………………………………….. Mobiel.Nr:……………………………………..
Huisarts:……………………………………………………… Adres huisarts: ……………………………….
Specialist:........................................................................
Voor/achternaam vader:……………………………….……. Voor/achternaam moeder:………………….
School:………………………………………….Groep:…….. Leerkracht:………………………………….....
Hulpvraag
Wat is de reden waarvoor u uw kind aanmeldt bij het Kindercentrum?
Wie heeft het probleem bij uw kind gesignaleerd?
Door wie is uw kind verwezen?
Verwachting
Wat verwacht u van de:
Logopedist?
Kinderfysiotherapeut?
Huidige situatie
Kunt u het probleem waarvoor u komt nader omschrijven?
Heeft uw kind voor deze klacht al eerder onderzoek/therapie gehad? Zo ja, door wie en wanneer (bv.
kinderarts, oogarts, KNO-arts, fysiotherapeut, logopedist)?
Heeft uw kind op dit moment nog andere zorg/hulpverlening? Zo ja, door wie en waarom (bv.
remedial teacher, schooladviesdienst, enz.)?
Medische voorgeschiedenis
Zijn er bij uw kind ziektebeelden/aandoeningen vastgesteld? Zo ja, welke?
Sociale gegevens
Hoe is de gezinssamenstelling?
Onderwijs
Heeft uw kind extra aandacht/speciale zorg nodig op school?
Wat is het lees- en spellingsniveau van uw kind (bv. AVI niveau, CITO scores)?
Is uw kind blijven zitten? Zo ja, in welke groep?
Motorisch
Heeft / had uw kind problemen met de fijne motoriek?
Heeft / had uw kind problemen met grove motoriek?
Spraak- en taalontwikkeling
Heeft uw kind veel en gevarieerd gebrabbeld?
Wanneer kwamen de eerste woorden?
Was er een snelle uitbreiding van woorden en waren deze woorden verstaanbaar?
Kon uw kind vlot alle letters zeggen?
Hoe is de verstaanbaarheid nu?
Wanneer hoorde u de eerste 2-woordzinnen?
Gebruikt uw kind gebaren om zich duidelijk te maken?
Begrijpt uw kind:
-
enkelvoudige opdrachten?
-
dubbele opdrachten?
-
uw verhaal?
-
woorden als op/ af, onder/ boven, in/ uit, tussen/ naast?
Onthoudt uw kind gemakkelijk liedjes en versjes?
Hoe zijn het tellen en de kleurenkennis op gang gekomen?
Kent uw kind de dagen van de week en de maanden van het jaar?
Kan uw kind een verhaal vertellen?
Stelt uw kind veel vragen?
Wat doet u om het spreken van uw kind te stimuleren?
Heeft uw kind een zuiggewoonte?
Hoe spreken de andere gezinsleden?
Spreekt u thuis dialect of een vreemde taal?
Aandacht en concentratie
Is uw kind snel afgeleid?
Zijn er problemen bij het luisteren naar een verhaal?
Zijn er problemen bij het volgen van een t.v. programma?
Is uw kind vaak afwezig?
Heeft u het idee dat uw kind vaak niet luistert als u iets zegt?
Is uw kind overactief?
Spel/Gedrag/Sociaal-emotioneel
Hoe is het gedrag van uw kind?
Hoe verloopt het contact met andere kinderen?
Hoe verloopt het contact met volwassenen?
Is uw kind faalangstig?
Zintuiglijke ontwikkeling
Horen en zien
Reageert uw kind negatief bij onverwachte geluiden?
Schreeuwt of gilt uw kind vaak?
Heeft uw kind een bril, zo ja,sterkte?
Aanvullende informatie of opmerkingen
Behandelovereenkomst Kinderfysiotherapie en Logopedie
In de WGBO (Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst) worden bepaalde aspecten van de
zorg binnen de individuele relatie tussen de patiënt en de zorgverlener geregeld. De wet gaat uit van een
vertrouwensrelatie waarin patiënt en kinderfysiotherapeut/logopedist op basis van gelijkwaardigheid zoveel
mogelijk samen overleggen en beslissen. Zo worden er eisen gesteld ten aanzien van informatie,
toestemming en inzage. Om aan deze eisen te voldoen is deze behandelovereenkomst opgesteld.
Hierbij verklaart de heer / mevrouw* ________________________________________
Ouder(s) / verzorger(s) van: _______________________, geboren________________
















Toestemming te geven aan de behandelend kinderfysiotherapeut/logopedist van Het Kindercentrum
voor het opvragen en uitwisselen van informatie ten behoeve van de behandeling met de huisarts /
specialist / jeugdarts / leerkracht / schoolbegeleidingsdienst / ergotherapie/ psycholoog/
maatschappelijk werk / anders, nl._____________________*;
Toestemming te geven voor het (digitaal) verzenden van rapportage;
In te stemmen met het samengestelde en besproken behandelplan;
Dat u uw kind heeft geïdentificeerd via een geldig identiteitsbewijs.
De juiste informatie te hebben gegeven aan de behandelend kinderfysiotherapeut/logopedist of
administratief medewerkster van de praktijk inzake eerder ondergane behandeling(en) fysiotherapie
in hetzelfde kalenderjaar;
Bij geen of onvoldoende vergoeding voor onderzoek en/of behandeling van de verbijzonderde vorm
kinderfysiotherapie, de hiermee gepaard gaande kosten volgens de geldende tarieven te betalen;
Op de hoogte te zijn van de eigen verantwoordelijkheid voor het bijhouden van het aantal door de
verzekeraar vergoede behandelingen en de overschrijding hiervan. U dient hiervoor op de hoogte te
zijn van uw verzekeringspolis;
Dat u veranderingen in de zorgverzekering van uw kind tijdig aan ons doorgeeft.
Op de hoogte te zijn van het feit dat bij niet tijdig ( 24 uur van tevoren) afzeggen van de behandeling,
deze niet in rekening gebracht kan worden bij de zorgverzekeraar. Deze behandeling zal dan bij u in
rekening gebracht worden middels een verzuimtarief;
Op de hoogte te zijn van de lijst met geldende tarieven voor niet verzekerde behandelingen. Deze
hangt in de wachtkamer hangt (of is op te vragen is bij de administratief medewerkster) en hiermee
akkoord te gaan;
Bij verzuim van betaling binnen 30 dagen na factuurdatum is Het Kindercentrum gerechtigd
incassomaatregelen te treffen. De betalingsvoorwaarden zijn op te vragen bij de administratief
medewerkster.
Op de hoogte te zijn dat informatie over de geldende klachtenregeling van het KNGF in te zien is op
de site van Het Kindercentrum;
Op de hoogte te zijn van het feit dat er recht op inzage is in het patiëntendossier van Uw kind;
Op de hoogte te zijn van het feit dat Het Kindercentrum niet aansprakelijk is voor schade en
vermissing van Uw bezittingen;
Op de hoogte te zijn van het feit dat voor een succesvolle behandeling thuis geoefend moet worden;
Op de hoogte te zijn van het feit dat u als ouder(s)/verzorger(s) minimaal 75% van de behandelingen
(gedeeltelijk) aanwezig bent.
Aldus getekend te _________________________d.d. _______________________
Handtekening patiënt/ ouder/ wettelijke vertegenwoordiger*:
*Doorhalen wat niet van toepassing is.
De verleende toestemming kan te allen tijde schriftelijk door de betrokkenen worden ingetrokken.