Initiële aanvraag start- en stagebonus

Initiële aanvraag start- en stagebonus
In te vullen door de dienst
Departement Werk & Sociale Economie
Start- en stagebonus
Koning Albert II-laan 35 bus 20, 1030 BRUSSEL
[email protected]
ontvangstdatum
Dit formulier wordt ingevuld door de jongere, de werkgever en de opleidingsinstelling en binnen de 3 maanden na de start van de
praktijkopleiding ingediend (per mail OF post) bij het Departement Werk en Sociale Economie. Meer informatie vind je op www.werk.be.
Rubriek 1 – in HOOFDLETTERS in te vullen door de jongere (en/of zijn wettelijke vertegenwoordiger)
Rijksregisternummer (INSZ):
(zie achterkant van uw identiteitskaart)
Naam en voornaam:
Adres:
E-mailadres:
□
Ik woon in Brussel, Wallonië of de Duitstalige gemeenschap en ik dien daar zelf een aparte initiële aanvraag in.
Ik vraag de startbonus aan omdat ik, in het kader van de alternerende opleiding die ik heb aangevat in de instelling bedoeld in rubriek 3,
een praktische opleiding volg bij de werkgever bedoeld in rubriek 2.
Gegevens wettelijk vertegenwoordiger (ouder of wettelijk voogd)
Naam en voornaam: .............................................................................................................................................................................................
Adres: .............................................................................................................................................................................................
E-mailadres: .............................................................................................................................................................................................
Ik ben ervan op de hoogte dat de startbonus betaald zal worden, ten vroegste op het einde van elk opleidingsjaar, op voorwaarde dat ik
het jaar met succes heb beëindigd en dat ik de bonus aanvraag binnen vier maanden die volgen op het einde van het opleidingsjaar.
Ik bevestig op eer dat deze verklaring oprecht en volledig is.
Datum
handtekening van de wettelijk vertegenwoordiger
handtekening van de jongere
Rubriek 2 – in HOOFDLETTERS in te vullen door de werkgever (of zijn vertegenwoordiger)
Naam en voornaam: .................................................................................................................................................................................
(of benaming van de onderneming of de instelling)
Ondernemingsnummer: .................................................................................................................................................................................
Adres vestigingseenheid: .................................................................................................................................................................................
E-mailadres: .................................................................................................................................................................................
Ik ondergetekende, ................................................................................ optredend als werkgever / vertegenwoordiger van de werkgever,
vraag de stagebonus aan omdat, mevrouw, mijnheer ........................................................................................ (naam en voornaam) in het
kader van een alternerende opleiding, een praktische opleiding volgt in mijn onderneming.
Deze praktische opleiding vindt plaats in het kader van een (een kopie van het contract of de overeenkomst toevoegen):
□ Overeenkomst
Alternerende
Opleiding (OAO)
□ Arbeidsover- □ industriële leer- □ leerovereenkomst
eenkomst
overeenkomst
Voorziene duur praktijkopleiding:…………………………………………
□
□
brugproject
□ Beroepsinlevings-
voortdurende vorming
in de Middenstand
begint / is begonnen op: __ /__ / ____
overeenkomst (BIO)
eindigt op: __ /__ / ____
Ik ben gevestigd in Brussel, Wallonië of de Duitstalige gemeenschap en ik dien daar zelf een aparte initiële aanvraag in.
Ik ben ervan op de hoogte dat de stagebonus betaald zal worden voor elk opleidingsjaar, ten vroegste op het einde van het opleidingsjaar,
op voorwaarde dat ik de bonus aanvraag binnen vier maanden die volgen op het einde van het opleidingsjaar.
Ik bevestig op eer dat deze verklaring oprecht en volledig is.
Datum
handtekening werkgever (of van zijn vertegenwoordiger)
Stempel van de werkgever
Rubriek 3 – In HOOFDLETTERS in te vullen door de onderwijs- of opleidingsinstelling
Deze rubriek kan vervangen worden door een afzonderlijk attest dat dezelfde gegevens herneemt
Ik ondergetekende, ........................................................................................................................................................ , verantwoordelijke van
□
□
□
de onderwijsinstelling
de opleidingsinstelling
het secretariaat van de leerovereenkomst
Naam: ...................................................................................................................................................................................................................
Adres: ....................................................................................................................................................................................................................
E-mailadres: ..........................................................................................................................................................................................................
bevestig dat mevrouw, mijnheer ..................................................................................................................................... (naam en voornaam)
op__ / __ / ____ is gestart met een alternerende opleidingscyclus en in het kader van deze alternerende opleiding, een praktische
opleiding volgt bij de werkgever bedoeld in rubriek II onder de vorm van een:
□
□
arbeidsovereenkomst
□
Dit is een verlenging. Deze overeenkomst werd door de jongere gesloten met het oog op de verderzetting van een alternerende
opleiding waarvan de gegevens eerder al werden meegedeeld via een initiële aanvraag.
(een kopie van het contract of de overeenkomst toevoegen is verplicht)
opleidingsovereenkomst, gesloten voor een voorziene duur van ……… maanden
(een kopie van het contract of de overeenkomst toevoegen is verplicht bij elke initiële aanvraag)
De theoretische opleiding kan nooit verstrekt worden binnen het voltijds onderwijs.
Deze praktische opleiding kadert in de opleidingscyclus ................................................................................................................ (benaming)
met als finaliteit: ...................................................................................................................................................................................................
Voorziene duur van de
theoretische opleiding:
begint / is begonnen op: __ /__ / ____
Opleidingsjaar
Voorziene einddatum van het
opleidingsjaar
Voorziene datum voor de
evaluatie van het
opleidingsjaar
1ste jaar
_ _ /_ _ / 2 0 _ _
__/_ _ /2 0 _ _
2de jaar
_ _ /__/2 0 _ _
_ _ /_ _ /2 0 _ _
3de jaar
_ _ /_ _ /2 0 _ _
_ _ /_ _ /2 0 _ _
eindigt op: __ /__ / ____
Ik bevestig op eer dat deze verklaring oprecht en volledig is.
Datum
handtekening van de verantwoordelijke
Stempel van de instelling
De beslissing die door het Departement WSE wordt genomen inzake aanvragen tot het bekomen van een start- en stagebonus, is gebaseerd op
persoonsgegevens verkregen van:
 het rijksregister van de natuurlijke personen (Beraadslaging nr. 15/037 van 2 juni 2015)
 het kruispuntbankregister (Beraadslaging nr. 15/037 van 2 juni 2015);
 de DIMONA- persoonsgegevensbank (onmiddellijke aangifte van tewerkstelling), het personeelsbestand van de werkgevers, ingeschreven bij
de RSZ en de DIBISS en het werkgeversrepertorium van de RSZ en de DIBISS (Beraadslaging nr. 15/037 van 2 juni 2015).