casemanagement voor patiënten met complexe

ARTIKEL
Casemanagement voor patiënten met complexe
multimorbiditeit
R. Pel-Littel, senior adviseur ouderenzorg en chronisch zieken bij Vilans
Steeds meer patiënten hebben meer dan één chronische aandoening: multimorbiditeit. Door de combinatie van
ziekten die elkaar vaak onderling beïnvloeden, kan een complexe situatie ontstaan. Zeker als er nog andere problemen
bijkomen, bijvoorbeeld psychische problemen. Een ziektegerichte benadering schiet dan tekort. Werken vanuit
een casemanagementmodel kan dan een goede oplossing zijn. Op dit moment wordt hiermee in Nederland op
verschillende plaatsen ervaring opgedaan, bijvoorbeeld met het Guided Care Model. Hoe kunnen we casemanagement
voor patiënten met complexe multimorbiditeit vormgeven? En welke rol kun jij als praktijkondersteuner/verpleegkundige daarin spelen?
Multimorbiditeit: een groeiend probleem
Veel veertigplussers leven met een chronische aandoening. Naarmate mensen ouder worden, komen er vaak
andere chronische aandoeningen bij. Multimorbiditeit
wil zeggen dat iemand meerdere ziekten heeft die elkaar
onderling kunnen beïnvloeden, bijvoorbeeld diabetes
mellitus en hart- en vaatziekten. Bijna een derde van de
4,5 miljoen chronisch zieken in Nederland heeft meer
dan één chronische ziekte. Volgens het RIVM neemt het
aantal mensen met meerdere chronische ziekten steeds
meer toe, tot tussen de 1,3 en 2 miljoen in 2020.
Figuur 1. Model voor het ontstaan en verloop van multimorbiditeit en bijbehorende zorgmodellen.
Diseasemanagement schiet tekort
Chronisch zieken ontvangen in Nederland zorg volgens
de principes van diseasemanagement: zorgstandaarden,
zorgprogramma’s en protocollen schrijven voor welke
zorg patiënten kunnen verwachten. Deze standaardzorg
garandeert kwaliteit en transparantie, maar is niet voor
iedereen toereikend. Dat komt omdat deze benadering
steeds op één ziekte is gericht. Als mensen meerdere aandoeningen hebben, kunnen er problemen ontstaan.
Spaghetti aan klachten
Patiënten met multimorbiditeit hebben een kwetsbare
gezondheid en een onoverzichtelijke combinatie van
lichamelijke en vaak ook psychische klachten en beperkingen. In onderstaand model (figuur 1) zie je hoe de
situatie verandert van een ‘enkele’ chronische ziekte,
naar toenemende ‘comorbiditeit’ naar een ‘spaghetti’ van
ziekten en beperkingen.
Wat ervaren patiënten?
Patiënten met multimorbiditeit hebben contact met
meerdere zorgverleners, gebruiken vaak veel medicijnen en zoeken naar een balans tussen therapietrouw en
M. Mahler, R. Pel-Littel, M. Rebel. © Vilans, 2011.
kwaliteit van leven. Veel patiënten gaat dat lange tijd best
goed af. Maar als patiënten ouder worden, kwetsbaarder
worden en/of meer problemen krijgen, wordt het moeilijker voor ze om zelf de regie te voeren. Patiënten krijgen
te maken met steeds meer hulpverleners, zowel in de
eerste als in de tweede lijn. Allemaal geven ze adviezen
en richtlijnen, die soms ook tegenstrijdig zijn. Op een
gegeven moment kunnen patiënten de behoefte krijgen
aan iemand die met ze meedenkt en het overzicht houdt.
Wat ervaren zorgverleners?
Voor zorgverleners zijn patiënten met multimorbiditeit
een ingewikkelde doelgroep. Omdat er verschillende
zorgverleners bij deze patiënten zijn betrokken, is het
lastig een totaalbeeld van de situatie te krijgen. Bovendien
ontbreekt het soms aan kennis over de interactie tussen
de verschillende ziekten en de daarbij ingezette medicatie
en de beste behandeling in specifieke situaties.
7
Casemanagement als oplossing
Hoe kunnen we nu de zorg voor mensen met complexe
multimorbiditeit goed organiseren? Om dat te bereiken,
hebben we een zorgmodel nodig dat aandacht heeft voor
alle aspecten die voor iemand met multimorbiditeit
belangrijk zijn. Sleutelbegrippen hierbij zijn ondersteuning van zelfmanagement en ondersteuning door
casemanagement.
Geen functie maar taak
Van casemanagement zijn veel definities in omloop en
veel vormen in gebruik. Casemanagement wordt dan
ook in verschillende sectoren ingezet, bijvoorbeeld in
de dementiezorg. In dit artikel richten we ons op casemanagement voor kwetsbare patiënten met complexe
problemen en multimorbiditeit. Met casemanagement
bedoelen we hier dat één van de zorgverleners de taak op
zich neemt om tijdens de ‘ziektecarrière’ vinger aan de
pols te houden en te anticiperen op mogelijke veranderingen. Zo’n casemanager of centrale hulpverlener voorkomt
onnodige complicaties en onnodige opnames in ziekenhuis of verpleeghuis. Doordat een casemanager goed oog
heeft voor de totale situatie kan hij (zij) de patiënt beter
adviseren in wat voor de betreffende patiënt echt belangrijk is.
Een casemanager is hier niet iemand met een aparte
functie; casemanagement is een taak die door verschillende zorgverleners kan worden uitgevoerd. Bijvoorbeeld
door de praktijkverpleegkundige of door de wijkverpleegkundige, als deze nauwe banden heeft met de huisartspraktijk. De huisarts is steeds eindverantwoordelijk voor
de zorg; de casemanager verzorgt de uitvoering.
Modellen voor casemanagement
In Nederland wordt geëxperimenteerd met verschillende
modellen voor casemanagement. Vaak zijn deze afgeleid
van het Amerikaanse Guided Care Model. Binnen het
Nationaal Programma Ouderenzorg zijn bijvoorbeeld de
zorgmodellen ‘SamenOud’ en ‘Om U’ ontwikkeld, waarin
elementen van het Guided Care Model zijn opgenomen.
Vilans heeft het Guided Care Model als geheel vertaald
naar de Nederlandse situatie en hiermee samen met vijf
huisartspraktijken ervaring opgedaan.
Het Guided Care Model: aanpak in acht stappen
Het Guided Care Model helpt zorgverleners een breed
overzicht te krijgen van de problemen van patiënten met
meerdere chronische aandoeningen. Hierdoor kun je als
zorgverlener samen met de patiënt werken aan persoonlijke en haalbare gezondheidsdoelen. Dit vergroot de
kans dat de kwaliteit van leven voor de patiënt verbetert.
Hoe werkt het Guided Care Model in de praktijk? In de
Nederlandse situatie werken de huisarts en verpleegkundige als een tandem samen, omringd door andere professionals. Zij gaan als volgt te werk.
8
Stap 1 De huisarts en verpleegkundige selecteren
patiënten met complexe multimorbiditeit, bijvoorbeeld
met een screeningsinstrument zoals de Groningen
Frailty Index of de Easycare TOS.
Stap 2 De verpleegkundige inventariseert tijdens een
huisbezoek wat de problemen van de patiënt zijn. Dit kan
met behulp van een vragenlijst als de (G)oud basis vragenlijst of de Easycare.
Stap 3 De verpleegkundige biedt mantelzorgers een
vragenlijst aan, bijvoorbeeld de Caregiver Strain Index
(CSI) of de Ervaren Druk Informele Zorg (EDIZ), om de
belasting van mantelzorgers in kaart te brengen. Bij
overbelaste mantelzorgers bespreekt de verpleegkundige
welke mogelijkheden er zijn om hen te ondersteunen.
Stap 4 Zorgverleners bespreken multidisciplinair de
problemen van de patiënt. Hierbij zijn de huisarts en
verpleegkundige betrokken, indien nodig aangevuld door
bijvoorbeeld een specialist ouderengeneeskunde, een
ouderenwerker en/of een welzijnswerker. Het doel van dit
overleg is om de informatie van verschillende disciplines
bij elkaar te brengen en haalbare, op elkaar afgestemde
behandeldoelen te formuleren.
Stap 5 De huisarts stelt samen met de verpleegkundige
een individueel zorgbehandelplan op. De huisarts of de
verpleegkundige bespreekt dit met de patiënt, waarna het
zorgplan eventueel wordt aangepast. In het plan is niet
alleen aandacht voor gezondheidsdoelen, maar ook voor
andere problemen, zoals eenzaamheid of financiële problemen. Eventueel wordt een welzijnswerker ingeschakeld.
Stap 6 De verpleegkundige bespreekt met de patiënt
in welke vorm hij zijn eigen versie van het zorgplan wil
hebben, waarmee hij zelf bewust aan de doelen uit het
zorgplan kan werken. Voor de één is dat een plan in woorden op papier maar voor de ander misschien een paar
aansprekende afbeeldingen, en voor een volgende weer
een aantekening in zijn agenda. Als het maar een vorm is
die voor de patiënt bruikbaar is en aanspreekt.
Stap 7 De verpleegkundige belt of bezoekt de patiënt
regelmatig, bijvoorbeeld maandelijks. In deze gesprekken bespreekt de verpleegkundige de voortgang van de
gestelde doelen en stimuleert zelfmanagement bij de
patiënt.
Stap 8 Als de patiënt wordt opgenomen in een ziekenhuis of verpleeghuis, neemt de verpleegkundige contact
op met de instelling om de zorg voor de patiënt goed af
te stemmen. Daarnaast vraagt de verpleegkundige te
worden betrokken bij eventueel ontslag, om ook dan de
continuïteit van de zorg goed te kunnen waarborgen.
Ervaringen met het Guided Care Model
In de Verenigde Staten zijn enkele onderzoeken gedaan
naar de effecten van het Guided Care Model. Deze onderzoeken wijzen voorzichtig naar een verbetering van de
kwaliteit van leven en vermindering van de zorgkosten.
In Nederland wordt het Guided Care Model met andere
accenten en binnen een ander gezondheidszorgsysteem
toegepast. Hierdoor zijn de onderzoeksresultaten uit de
VS niet zonder meer van toepassing op de Nederlandse
situatie. In de pilot die Vilans de afgelopen twee jaar met
vijf huisartspraktijken deed, is het Guided Care Model
steeds vormgegeven in aanvulling op dat wat praktijken
zelf al deden. Dat maakt het lastig goed te onderzoeken
wat de effecten hiervan zijn. Wel kunnen we de ervaringen van de praktijken weergeven.
Patiënten zijn positief
De 47 patiënten die zorg kregen volgens het Nederlandse
Guided Care Model, zijn daarover positief. Door het proactieve optreden van de verpleegkundige in de rol van casemanager hadden zij het prettige gevoel dat er iemand een
oogje in het zeil hield. Dit verlaagde de drempel om aan
de bel te trekken als er iets mis dreigde te gaan. Dit was
voor patiënten een belangrijke meerwaarde. Daarnaast
hadden zij de positieve ervaring meer ‘als mens’ te
worden benaderd, doordat er meer werd meegedacht over
oplossingen in de volle breedte om de kwaliteit van leven
te verhogen.
Ervaringen van de zorgverleners
Voor de zorgverleners was een belangrijk pluspunt van
deze aanpak dat zij ‘de vraag achter de vraag’ beter in
beeld kregen. Daardoor konden zij ook beter meedenken
over passende oplossingen, die ook echt antwoord geven
op die vraag achter de vraag. Vooral het gebruik van
goede, gestructureerde vragenlijsten speelde hierbij een
belangrijke rol.
Op het Kennisplein Chronische Zorg (www.kennispleinchronischezorg.nl) vind je meer informatie, zoals:
• Alle resultaten van de pilot met de Nederlandse variant van het
Guided Care Model.
• Het ervaringsverhaal van Gezondheidscentrum HoensbroekNoord over de inzet van casemanagement.
• De gratis ‘Handreiking casemanagement bij multimorbiditeit’ voor
praktijken die overwegen met het Guided Care Model te gaan werken. Hierin worden onder meer de randvoorwaarden beschreven,
ook op het gebied van financiering.
Voor meer informatie kun je contact opnemen met Vilans: [email protected].
Ook de multidisciplinaire samenwerking was voor de zorgverleners van grote meerwaarde, omdat zij daardoor als
het ware de puzzelstukjes bij elkaar konden leggen. Deze
samenwerking maakte het ook gemakkelijker om extra
zorg of ondersteuning daar neer te leggen waar dat nodig
was, bijvoorbeeld bij de specialist ouderengeneeskunde.
Wat zorgverleners nog als grote uitdaging ervaren, is
niet te veel over te nemen, maar patiënten te ondersteunen bij het nemen van de regie: zelfmanagement. Leren
beheersen van gesprekstechnieken als Motivational
Interviewing kan daarbij een groot verschil uitmaken,
leert de ervaring ook. De beleving van de patiënt kan
daarmee veranderen van: ‘De zorgverlener zegt dat ik
moet stoppen met roken’ naar: ‘Na dit gesprek denk ik
dat ik moet stoppen met roken’.
Tot besluit
Naar verwachting gaan we in Nederland steeds vaker
werken met casemanagement bij patiënten met complexe
problematiek. Voor jou als POH of PVK betekent dit dat
je vaker te maken kunt krijgen met een casemanager,
bijvoorbeeld als de wijkverpleegkundige deze taak op zich
neemt. Maar vaak ook is het juist de POH of PVK die de rol
van casemanager op zich gaat nemen. Omdat dit specifieke
competenties vraagt, kan een aanvullende opleiding nodig
zijn. Bijvoorbeeld een vervolgmodule casemanagement.
9