Nieuwe werkwijze voor mensen met meerdere chronische

Werkt Guided Care in jouw huisartsenpraktijk? Resultaten van een pilot bij vijf
Nederlandse huisartsenpraktijken
multi
morbiditeit
Nieuwe werkwijze voor mensen met
meerdere chronische aandoeningen
Werkt Guided Care
in jouw huisartsenpraktijk?
Wat is Guided Care?
Guided Care is een nieuwe werkwijze, specifiek gericht op patiënten met
meerdere chronische aandoeningen. Het model helpt huisartsenpraktijken
om de zorg voor deze groep patiënten anders te organiseren. Zelfmanagement is daarbij het uitgangspunt. Het model is ontwikkeld in de Verenigde
Staten en door Vilans aangepast aan de Nederlandse situatie. Guided Care
werkt alleen in huisartsenpraktijken met een praktijkverpleegkundige of
met een wijkverpleegkundige die verbonden is aan de huisartsenpraktijk.
Het Guided Care Model bestaat uit acht onderdelen
1 Probleeminventarisatie en -analyse
2 Het maken van een individueel zorgplan, en indien gewenst:
‘Mijn Actieplan’
3Monitoren
4Coachen
5Zelfmanagement
6Zorgcoördinatie
7 Het ondersteunen van mantelzorgers
8 Toegang tot welzijnsvoorzieningen
Huisarts
‘De inzet van de praktijkverpleegkundige heeft mij consulten en visites
bespaard. We hebben minder brandjes hoeven blussen.’
Pilot met vijf huisartsenprakijken
In 2011 en 2012 heeft Vilans vijf huisartsenpraktijken ondersteund bij het
leveren van integrale zorg aan 47 patiënten met meer dan drie chronische
ziekten volgens het Guided Care Model. Is het model geschikt om mensen
met meerdere chronische aandoeningen te begeleiden? En zo ja, wat vraagt
dat van huisartsenpraktijken? Deze brochure bevat de belangrijkste uitkomsten van de procesevaluatie. De volledige tekst van de evaluatie kun je
downloaden via www.kennispleinchronischezorg.nl
Werkt Guided Care in jouw huisartsenpraktijk? | © Vilans 2013
2
Welke patiënten hebben baat bij Guided Care?
De Guided Care methode werkt goed bij patiënten met meerdere chronische ziekten, veel zorggebruik (meer dan twaalf contacten per jaar) en
met lichamelijke, geestelijke en/of sociale beperkingen. Sommige praktijken vinden het model handig voor oudere patiënten die met meerdere
zorgverleners te maken hebben en moeite hebben om het overzicht te
houden. Eén praktijk heeft het model met succes gebruikt bij patiënten die
zorg mijden. Over het algemeen lukte het jongere patiënten beter om
zelfmanagementstappen te maken dan de oudere patiënten. Bij patiënten
met psychiatrische problematiek lijkt Guided Care minder goed toepasbaar
omdat zij moeite hebben met zelfmanagement.
Praktijkverpleegkundige
‘In feite is deze werkwijze op alle patiënten van toepassing, maar je kunt
het alleen doen bij mensen die ervoor open staan.’
Dit vinden zorgverleners van Guided Care
• De werkwijze zit goed in elkaar en is prettig om mee te werken.
• Het biedt veel mogelijkheden om de zorg aan ouderen te verbeteren.
• De patiëntgerichte, proactieve benadering spreekt aan: patiënten krijgen meer verantwoordelijkheid om hun leven op de rit te krijgen.
• De methode geeft een breder en beter beeld van de problematiek van de patiënt.
• Guided Care kost extra tijd en geld.
Praktijkondersteuner
‘Je leert mensen pro-actiever te benaderen.’
Wat vinden patiënten van Guided Care?
• Prettig om op een programmatische manier zorg te krijgen.
• Prettig om samen met zorgverleners naar oplossingen te zoeken voor problemen.
• De praktijkverpleegkundige is zeer ondersteunend.
Werkt Guided Care in jouw huisartsenpraktijk? | © Vilans 2013
3
• Guided Care zorgt voor (extra) aandacht, bemiddeling binnen het sociale netwerk en ondersteuning bij het opstellen van het actieplan en
persoonlijke doelen.
• De vragenlijst is zinvol omdat daarmee problemen helder worden.
Patiënt
‘De praktijkverpleegkundige heeft me over de streep getrokken om wat
aan mijn gezondheid te gaan doen. Ze heeft mijn ogen geopend, me
anders leren kijken.’
5 voorwaarden om Guided Care succesvol in te voeren
1 Motivatie: ga alleen werken met Guided Care als alle medewerkers gemotiveerd zijn om de zorg voor mensen met meerdere chronische ziekten beter te organiseren.
2 Organisatie: een goede samenwerking en multidisciplinaire overleg-
structuur, helder beleid en een eenduidig registratiesysteem helpen bij een succesvolle invoering.
3 Focus op de patiënt: Guided Care werkt alleen als zorgverleners de wensen en visie van de patiënt centraal stellen en niet hun eigen mening.
4 Kennis & technieken: informatie over zelfmanagement en gespreks technieken als Motivational Interviewing blijken zeer goed bruikbaar bij Guided Care.
5 Financiering en menskracht: het toepassen van Guided Care kost huis-
artsenpraktijken extra geld en tijd.
Ervaringen van de pilotpraktijken
De acht onderdelen zijn gedurende acht tot twaalf maanden toegepast door
een tandem van huisarts en praktijkverpleegkundige. Zij vormden het kernteam dat met andere disciplines samenwerkte, afhankelijk van de situatie
van de patiënt. Hoe hebben ze het aangepakt en wat zijn hun ervaringen?
1
De probleemanalyse
De praktijken hebben bij alle geselecteerde patiënten een probleeminventarisatie uitgevoerd. De praktijken geven aan dat de probleeminventarisatie
een toegevoegde waarde heeft voor de zorgverlening en de patiënt. Belangrijkste pluspunten: meer aandacht voor de hele situatie van de patiënt (in
Werkt Guided Care in jouw huisartsenpraktijk? | © Vilans 2013
4
plaats van dat men ad hoc op acute klachten in gaat), gebruik van instrumenten, terugkoppeling in het multidisciplinair overleg en terugkoppeling
naar de patiënt.
2
Het zorgplan en ‘Mijn Actieplan’
Alle praktijken hebben op basis van de probleeminventarisatie een zorgplan
gemaakt. Meestal maakte de verpleegkundige het zorgplan samen met de
huisarts. Slechts enkele praktijken hebben op basis van het zorgplan ook
een actieplan gemaakt met de patiënt. In sommige gevallen werd voor
geheugensteuntjes een andere vorm gekozen.
3 | 4 | 5 Monitoren, coachen en zelfmanagement
Verpleegkundigen hebben de patiënten gedurende de projectfase gemonitord. Ze kozen voor verschillende contactvormen: telefonisch, in de praktijk,
op visite of een combinatie daarvan. De contactfrequentie varieerde per
patiënt. De doelen van de patiënt stonden centraal tijdens de monitormomenten, de praktijken gebruikten hiervoor het zorgplan/actieplan.
Opvallend: veel zorgverleners bleken het lastig te vinden om zelfmanagement te stimuleren.
6
Zorgcoördinatie
De zorgcoördinatie is niet bij elke praktijk van de grond gekomen, mede
omdat er weinig ziekenhuisopnamen waren. Uit de interviews blijkt dat
praktijken wisselende ervaringen hebben met zorgcoördinatie.
7
Het ondersteunen van mantelzorgers
De praktijken hebben allemaal aandacht besteed aan mantelzorgers, maar
ondersteuning werd in beperkte mate gegeven, meestal omdat er geen
behoefte aan ondersteuning bestond. Vragenlijsten voor het meten van de
belastbaarheid van mantelzorgers zijn niet door elke praktijk afgenomen.
Vaak was er geen mantelzorger aanwezig tijdens de afspraak.
8
Toegang tot welzijnsvoorzieningen
Enkele praktijken hebben patiënten geholpen met welzijnsvoorzieningen
als maaltijdservice, dagopvang, vervoersdiensten, en aanpassingen in de
woning. Dit bleek niet voor alle patiënten nodig. De mate van samenwerking met welzijnsorganisaties verschilde per praktijk.
Werkt Guided Care in jouw huisartsenpraktijk? | © Vilans 2013
5
Tips van de pilotpraktijken
1 Ga alleen werken met Guided Care als je intrinsiek gemotiveerd bent om de zorg voor mensen met meerdere chronische ziekten goed aan te pakken.
2 Wijs binnen de praktijk een kartrekker aan om casemanagement bij patiënten met meerdere chronische ziekten in goede banen te leiden.
3 Maak actief gebruik van je lokale netwerk.
4 Maak vooraf keuzes wie hier hoeveel tijd in kan steken. Bijvoorbeeld als het gaat om: contact houden met de patiënt (de frequentie, de manier van contact houden (e-mail, persoonlijk) en omgaan met consulttijd die niet volledig gebruikt wordt.
5 Zorg voor één goed registratiesysteem rondom Guided Care.
6 Verander je werkwijze: de vraag van patiënten is het uitgangspunt. Niet als in: ‘U vraagt, wij draaien’, maar door in nauw overleg met de patiënt de zorgvraag te achterhalen. En soms is dat niet de vraag waar de patiënt zelf in eerste instantie mee komt.
7 Zorg dat de praktijkverpleegkundige competenties heeft om case management naar behoren uit te voeren. Kennis over zelfmanagement, netwerken en motiverende gespreksvoering zijn belangrijke vaardigheden.
Wat doet Vilans?
Wil je meer weten over het toepassen van Guided Care in jullie huisartsenpraktijk? Neem contact op met Vilans. Vilans geeft advies en kan helpen bij
het succesvol invoeren van deze nieuwe werkwijze.
Mail of bel Ruth Pel-Littel: [email protected], tel. 030 789 23 00.
www.vilans.nl
www.kennispleinchronischezorg.nl
Werkt Guided Care in jouw huisartsenpraktijk? | © Vilans 2013
6