Werken aan casemanagement voor kwetsbare ouderen

Werken aan casemanagement
voor kwetsbare ouderen
Kwetsbare ouderen hebben vaak te maken met multimorbiditeit: meerdere
chronische aandoeningen die elkaar onderling beïnvloeden. Dat levert in veel
gevallen een onoverzichtelijke mix van klachten op en allerlei beperkingen in het
functioneren.
TIPS VOOR
EFFECTIEVE
COMMUNICATIE
Voor mensen met meerdere aandoeningen werkt een ziektegerichte benadering niet
goed. Die benadering leidt tot verschillende soms tegengestelde adviezen en richtlijnen.
Casemanagement met aandacht voor het ondersteunen van zelfmanagement en eigen
regie werkt voor deze patiëntengroep het beste.
www.kennispleinchronischezorg.nl 2015
Deze informatie mag vrij verspreid worden op voorwaarde dat een bronvermelding en link geplaatst wordt naar de website.
Spaghettimodel Multimorbiditeit
CASEMANAGEMENT
EN ZORGMODELLEN
Benaderingen die ondersteuning van zelfmanagement en ondersteuning door
casemanagement voorop stellen:
• Kracht van het individu
Bij deze doelgerichte benadering wordt de patiënt aangemoedigd om het hoogst
haalbare niveau van gezondheid te bereiken. Wat dat niveau is, definieert de persoon
zelf. Het is een positieve benadering die uitgaat van de kracht van het individu. Wat
er voor patiënten meestal echt toe doet, is het vermogen om te functioneren en te
participeren.
• Actieplan
Zelfmanagement, vaak in de vorm van een eenvoudig actieplan gaat hand in hand met
casemanagement. Bij casemanagement neemt een van de hulpverleners de rol op zich
om tijdens de ‘ziektecarrière’ een vinger aan de pols te houden en te anticiperen op
mogelijke veranderingen.
• Guided Care Model
Dit model helpt zorgverleners om een breed overzicht te krijgen van de problemen van
patiënten met meerdere chronische aandoeningen. Hierdoor kun je als zorgverlener
samen met de patiënt werken aan persoonlijke en haalbare gezondheidsdoelen. Vilans
heeft dit Amerikaanse model vertaald voor de Nederlandse situatie. Hieronder het
stappenplan dat hieruit voortgekomen is.
www.kennispleinchronischezorg.nl 2015
Deze informatie mag vrij verspreid worden op voorwaarde dat een bronvermelding en link geplaatst wordt naar de website.
STAPPENPLAN OP
BASIS VAN
GUIDED CARE
MODEL
Stap 1
De huisarts en verpleegkundige selecteren patiënten met complexe multimorbiditeit,
bijvoorbeeld door het gebruik van een frailty index of door casefinding.
Stap 2
De verpleegkundige inventariseert tijdens een huisbezoek met behulp van een
gestructureerde vragenlijst wat de problemen van de patiënt zijn.
Stap 3
De verpleegkundige biedt mantelzorgers een vragenlijst aan om de belasting
van mantelzorgers in kaart te brengen. De uitkomst van de vragenlijst biedt
aanknopingspunten voor een vervolggesprek.
Stap 4
Zorgverleners bespreken multidisciplinair de bevindingen van de
probleeminventarisatie. Hierbij zijn de huisarts en verpleegkundige betrokken, indien
nodig aangevuld door een specialist ouderengeneeskunde, een ouderenwerker en een
welzijnswerker. De huisarts vult aan vanuit het medisch dossier. Bij deelname van nietBIG-geregistreerde professionals aan het overleg is toestemming nodig van de patiënt
om zijn casus met hen te mogen bespreken.
Stap 5
De huisarts stelt samen met de verpleegkundige een individueel zorgbehandelplan op.
Eén van hen bespreekt dit met de patiënt. Het zorgplan wordt eventueel aangepast aan
diens wensen en prioriteiten. Naast gezondheidsgerelateerde doelen is er ook aandacht
voor andere problematiek, zoals eenzaamheid, huisvestingsproblemen en financiële
problemen.
Stap 6
De verpleegkundige bespreekt met de patiënt in welke vorm hij een gepersonaliseerde
versie van het zorgplan wil hebben. Zo kan de patiënt zelf bewust aan de doelen uit het
zorgplan werken. Een format hiervoor is Mijn Actieplan.
Stap 7
De verpleegkundige belt of bezoekt maandelijks de patiënt. In deze gesprekken
bespreekt de verpleegkundige de voortgang in het licht van de gestelde doelen en
stimuleert zelfmanagement bij de patiënt
Stap 8
Wanneer de patiënt opgenomen wordt in het ziekenhuis of in een verpleeghuis, neemt
de verpleegkundige contact op met de betreffende instelling om de zorg voor de patiënt
goed af te stemmen. Daarnaast vraagt de verpleegkundige te worden betrokken bij de
(eventuele) ontslagvoorbereiding.
Lees ook
• Handreiking kwetsbare ouderen in de eerste lijn
• Screening en assessment van kwetsbare ouderen
www.kennispleinchronischezorg.nl 2015
Deze informatie mag vrij verspreid worden op voorwaarde dat een bronvermelding en link geplaatst wordt naar de website.