ONDERZOEKSMETHODIEK

ONDERZOEKSMETHODIEK - 7 stappenmodel
Ethische reflectie in praktijk is een proces van geordend nadenken over de normen en
waarden die in het geding zijn wanneer we ons afvragen wat er in een bepaalde situatie zou
moeten gebeuren, wat een moreel verantwoorde handelwijze of beleid is. Met andere
woorden, hoe om te gaan met steeds strakker wordende polisvoorwaarden, het verminderen
van de discretionaire ruimte en de eigen visie van de arts over wat redelijkerwijze kan worden
gevraagd van belanghebbende. Om het probleem te analyseren is gekozen voor het zevenstappen-model dat werd ontwikkeld door het European Institute for Business Ethics
(Universiteit Nijenrode). Dit analysemodel werd in de loop van jaren ontwikkeld en getoetst
aan honderden casussen uit zowel het bedrijfsleven als overheidsorganisaties. De zeven
stappen zijn als volgt:
Stap 1; Wat is het morele kernprobleem?
Stap 2; Wie zijn de betrokkenen?
Stap 3; Wie is/zijn aanspreekbaar?
Stap 4; Welke informatie is nodig?
Stap 5; Welke argumenten kunnen worden aangevoerd?
Stap 6; Wat is de conclusie?
Stap 7; Evaluatie
De toepassing van het model in het kader van dit onderzoek en de verdere uitwerking
in dit onderzoeksrapport wordt in de onderstaande paragrafen behandeld.
Stap 1; Het morele kernprobleem, onderzoeksvraag
De eerste stap is de meest essentiële in het analysemodel. Hier moet namelijk worden
vastgesteld of er in de casus moreel-relevante elementen aanwezig zijn, welke vraagstelling of
probleemstelling kan worden geformuleerd, welke gronden en overwegingen daarbij een rol
spelen en welke mogelijke tegenstrijdige belangen of rechten daarbij in beeld komen.
Van moreel-relevante elementen is sprake wanneer de casus aanleiding geeft tot beslissingen
waarvan verwacht mag worden dat zij (mede) gebaseerd zullen zijn op bepaalde normen en
waarden waarvan wij onszelf en anderen in redelijkheid gehouden achten. In dit onderzoek is
het kernprobleem als volgt geformuleerd:
“Moet een verzekeringsarts vooral als arts werken binnen de algemeen aanvaarde medische
beginselen of is de verzekeringsarts vooral een uitvoerder van de wet?”
Het centrale thema in de discussie die daaruit voortvloeit gaat met name om welke
argumenten overheersen, de politieke argumenten of de algemeen aanvaarde medischethische principes. Deze belangen zijn heftig in conflict, omdat in de politieke argumenten
met name het kostenaspect overheerst. In de meeste gevallen leiden financiële besparingen
niet tot een groter welzijn van de patiënt.
Stap 2; De betrokkenen
In het analysemodel worden ‘betrokkenen’ gedefinieerd als alle individuen en groepen die
redelijkerwijs aanspraak kunnen maken op het feit dat bij de beslissing ook hun rechten en
belangen worden gediend. Dit onderzoek houdt primair rekening met die partijen:
1. De verzekeringsarts
2. De overheid (de UWV)
3. De belanghebbende (de verzekeringsnemers)
Getracht zal worden om een moreel standpunt in te nemen dat rekening houdt met de rechten
en belangen van alle betrokkenen. De belangen van de verzekeringsarts, de overheid en de
belanghebbende worden in dit onderzoek het zwaarst meegewogen, daar zij direct betrokken
zijn. De UWV is niet als aparte partij opgenomen in het onderzoek, daar zij in opdracht werkt
van de overheid.
Stap 3; Wie is/zijn aanspreekbaar
Bij de derde stap gaat het om wie de eigenaar is van het morele probleem, of anders gezegd:
degene van wie een beslissing gevraagd mag worden. Deze vraag is elementair binnen dit
onderzoek, omdat deze dicht tegen de centrale vraag aan ligt. Uiteraard is de verzekeringsarts
aanspreekbaar op het doen van zijn werk. Daarbij heeft hij echter steeds minder invloed op de
uitvoering van zijn werk, omdat de huidige wet- en regelgeving dit steeds verder beperkt. In
toenemende mate bepaald de overheid dus via wet- en regelgeving hoe de verzekeringsarts
zijn werk moet doen. De verzekeringsarts wordt hier wel in gekend, maar heeft slechts een
beperkte invloed. Er wordt een beroep gedaan op zijn medische kennis en niet zijn medische
plicht. En dat is de bron van het dilemma. Feit is dat de politiek geen artseneed heeft afgelegd.
Bovendien kan de politiek niet oordelen over het medische handelen van de verzekeringsarts
in situaties die specialistische kennis vereisen. Ook de patiënt, de verzekeraar en de
maatschappij ontberen dat inzicht. Men kan dus stellen dat in beginsel de verzekeringsarts de
vraag zal moeten beantwoorden op welk moment en in welke situatie hij het welzijn van de
patiënt moet dienen en hoe ver die plicht reikt.
Stap 4; Benodigde informatie
Een morele discussie gaat in de meeste gevallen over feiten, niet over principes. Daarom is
het belangrijk dat de achtergrond van het probleem voldoende in kaart is gebracht. Dit vormt
namelijk het uitgangspunt voor de discussie en de voor- entegenargumenten die daarop
volgen. Stap 4 is een noodzakelijke controle om er voor te zorgen dat de kaders voor deze
discussie voldoende zijn afgebakend. Het morele kernprobleem vindt zijn oorzaak in een
politieke ontwikkeling die is gestart met de invoering van de WAO. Hoofdstuk 3 gaat in op de
historische ontwikkeling van het sociale verzekeringsstelsel in Nederland, de invoering en
ontwikkeling van de WAO tot het huidige stelsel van wet- en regelgeving en de ontwikkeling
van de verzekeringsgeneeskunde als beroepsgroep in Nederland.
Stap 5; Argumenten
Een morele discussie wordt gevoerd met voor- en tegenargumenten. Allereerst moeten deze,
gezien vanuit de betrokken partijen, dus goed in kaart gebracht worden. Vervolgens dienen de
argumenten zo geformuleerd te worden dat zij een bevestiging of ontkenning inhouden van de
centrale probleemstelling. Om de probleemstelling te kunnen beantwoorden moet de morele
aard en het morele gewicht van de aangevoerde argumenten worden bepaald. Een goede
afweging van de argumenten kan pas plaatsvinden als we enige structuur aanbrengen. In veel
gevallen kan het helpen om een splitsing te maken in een gevolgen-ethische benadering en
een beginsel-ethische benadering.
In een gevolgen-ethische benadering geldt als belangrijkste standpunt de morele plicht om die
keuze te maken waardoor het grootst mogelijke voordeel wordt behaald voor het grootst
mogelijke aantal betrokkenen. In een beginsel-ethische benadering geldt als belangrijkste
standpunt de morele plicht om die keuze te maken waardoor recht wordt gedaan aan een in
zichzelf geldend beginsel, een fundamenteel recht of een waarde, los van de mogelijke
gevolgen van die keuze. Als vuistregel geldt dat daar waar in een argumentatie een gevolgenethische benadering tot een andere uitkomst leidt dan een beginsel-ethische benadering heeft
de laatste de morele voorkeur.De hoofdstukken 5, 6 en 7 behandelen de voor- en
tegenargumenten beredeneerd vanuit de standpunten van de betrokken partijen. Daarbij zal de
nadruk worden gelegd op het werk van de verzekeringsarts en de (morele) dilemma’s die de
arts in toenemende mate tegenkomt. De voor- en tegenargumenten worden tegen elkaar
afgewogen door telkens de twee vragen “Een verzekeringsarts moet een arts zijn” versus “Een
verzekeringsarts moet uitvoerder zijn” tegen elkaar af te wegen.
Stap 6; Conclusie
In de conclusie worden de argumenten bezien vanuit de verschillende betrokkenen eerst op
een rij gezet. Vervolgens wordt een antwoord geformuleerd op het kernprobleem. Daarbij is
niet getracht om tot een sluitend en eenduidig antwoord te komen, maar om een beschouwend
antwoord te geven dat leidt tot een verbeterd inzicht. In hoofdstuk 9 worden aanbevelingen
gedaan, om in de praktijk beter met de problematiek om te kunnen gaan.
Bron: Henk van Luijk (European Institute for Business Ethics), 1996.
Stap 7; Evaluatie – hoe voel ik mij?
De laatste stap is feitelijk een controlestap. Het dient ter verificatie of het analysemodel een
verdedigbaar standpunt heeft opgeleverd. Ethiek is uiteraard geen hogere vorm van
argumentatiekunde, maar de kracht in ieder betoog berust vooral op de kracht van het betere
argument. In de nabeschouwing worden de bevindingen (conclusies) getoetst aan de hand van
een aantal dillemma’s die door Wout E.L. de Boer zijn geformuleerd op het NVVG-congres
“Naar Eer en Geweten” op 19 mei 2005.
Bron: www.uwv.nl/ Beleidsinformatie en publicaties