Resultaten van een poliklinische revalidatiebehandeling voor

Resultaten van een poliklinische revalidatiebehandeling voor mensen met
chronische pijnklachten aan het houdings- en bewegingsapparaat
Simone Fens, fysiotherapeut en manueel therapeut; Lilian Pfennings, GZ-psycholoog
Samenvatting
Design: Prospectief cohortdesign.
Methode: Bij 41 cliënten met chronische pijnklachten aan het houdings- en bewegingsapparaat die
een multidisciplinair poliklinisch revalidatietraject hebben gevolgd, is gekeken naar de
behandeleffecten op de ICF dimensies 'Activiteiten' en 'Participatie'. 'Activiteiten' is gemeten
middels de schalen 'Fysiek functioneren' en 'Rolbeperkingen voor fysiek probleem' van de RAND-36;
'Participatie' middels de USER-P. Van 41 cliënten zijn gegevens beschikbaar voorafgaand en direct
volgend op de behandeling. 27 van hen hebben ook 3 maanden na afloop van de behandeling
vragenlijsten ingevuld. Met variantie-analyses is bekeken of de resultaten van de voormeting,
nameting en follow-up meting significant van elkaar verschillen (eenzijdig, α .05).
Resultaten: De twee schalen van de RAND-36 laten de volgende resultaten zien: “Fysiek
functioneren” verbetert met 17.69 punten (+31.95%) tussen T0 en T2 meetmoment, de schaal
‘Rolbeperking fysiek probleem’ verbetert met 31.30 punten (+256.58%). Een eenzijdige variantie
analyse laat een significant verschil zien gedurende de tijd tussen deze 3 meetmomenten binnen
het 95% betrouwbaarheidsinterval tussen de T0, T1 en T2 meting bij zowel de schaal ‘Fysiek
functioneren’ (p< 0.0005) en de schaal ‘Rolbeperking fysiek probleem’ (p 0.002). De drie schalen
van de USER-P laten de volgende resultaten zien: ‘Frequentie’ 2.15 punten (+6.43%), ‘Ervaren
beperkingen’ 15.78 punten (+23.00%) en ‘Tevredenheid’ 17.24 punten (+33.00%). Een eenzijdige
variantie analyse laat een significant verschil zien gedurende de tijd tussen deze 3 meetmomenten
binnen het 95% betrouwbaarheidsinterval tussen de T0, T1 en T2 meting bij zowel de schaal
‘Ervaren beperkingen’ (p <0.005) en de schaal ‘Tevredenheid’ (p 0.003). Bij de subscore
‘Frequentie’ is er geen significant verschil gevonden binnen het 95% betrouwbaarheidsinterval
tussen de 3 meetmomenten. De p-waarde 0.087 laat wel een mogelijke trend zien.
Conclusie: Cliënten met chronische pijnklachten aan het houdings- en bewegingsapparaat met
onvoldoende resultaat in de reguliere eerstelijnszorg boeken verbeteringen op de ICF dimensies
'Activiteiten' en 'Participatie' na het afronden van een multidisciplinaire poliklinische
revalidatiebehandeling. Bij de follow-up meting geven cliënten het hoogste activiteiten- en
participatieniveau aan. Dit zou erop kunnen wijzen dat cliënten het geleerde blijven toepassen in
het dagelijks leven, waardoor actieve deelname aan het dagelijks leven toeneemt na het afronden
van de behandeling.
Inleiding
Achtergrond: De International Classification of
Functioning, disability and health (ICF, WHO 2004 1)
beschrijft hoe mensen omgaan met hun
gezondheidstoestand. Iemands gezondheid is met
behulp van de ICF te karakteriseren in
lichaamsfuncties en anatomische eigenschappen,
activiteiten en participatie. Deze zijn afhankelijk
van bepaalde context- en omgevingsfactoren. Tot
de dimensie ‘Functies en anatomische
eigenschappen’ worden de fysiologische en mentale
eigenschappen en de anatomie van het
menselijk lichaam gerekend. Onder de dimensie
‘Activiteiten’ vallen de onderdelen van iemands
Figuur 1: ICF Model 1
handelen. De dimensie ‘participatie’ geeft iemands
deelname aan het maatschappelijk leven weer.
Onder ‘externe factoren’ valt iemands fysieke en sociale omgeving, ‘persoonlijke factoren’ zijn factoren
die iemand individuele achtergrond bepalen.
Er is gebleken dat mensen met chronische pijn aan het h oudings- en beweegapparaat beperkter
functioneren in de maatschappij, zowel op werkgebied als in het dagelijks leven2. Dit resulteert in hoge
kosten voor de maatschappij, zowel door ziekteverzuim, hulpmiddelen, maar ook zeker door een hoge
zorgconsumptie.2 Bij deze doelgroep is het van belang dat deze personen weer adequater gaan functioneren
in de maatschappij, oftewel de ICF dimensie ‘Activiteiten’ en ‘Participatie” dient te worden verbeterd. Uit
onderzoek blijkt dat een multidisciplinaire behandeling voor cliënten met chronische pijnk lachten aan het
houdings- en bewegingsapparaat resulteert in positievere effecten op activiteiten- en
(werk)participatieniveau dan monodisciplinaire trajecten.3 Daarnaast neemt na het volgen van een
multidisciplinair traject het medicatiegebruik af, evenals het aantal bezoeken aan hulpverleners. 4 In het
huidige onderzoek is getoetst of een eviden ce-based behandeling (d.w.z. een multidisciplinair behandeling
bestaande uit modules met positieve behandeleffecten op relevante uitkomstmaten) op participatie- en
activiteitenniveau zoals verwacht tot verbetering leidt. In dit artikel ligt de focus op de ICF dimensies
Activiteiten en Participatie. In de toekomst zal ook het effect van de behandeling op de medische
consumptie onderzocht worden.
Onderzoeksvraag: Wat zijn de behandelresultaten, direct ná behandeling en bij de follow-up na 3 maanden
op de ICF dimensie 'Activiteiten' en 'Participatie' bij cliënten met chronische pijnklachten aan het houdings en bewegingsapparaat die een multidisciplinaire poliklinische revalidatiebehandeling hebben gevolgd bij
Medinello?
Methode
Studiedesign: Er is sprake van een prospectief cohortdesign. Iedere cliënt die aan de inclusiecriteria
voldoet, volgt de multidisciplinaire behandeling. Meetmomenten vinden plaats voor aanvang (T0), direct ná
het beëindigen (T1) en 3 maanden na het beëindigen van de behandeling (T 2).
Deelnemers: Augustus 2011 is 'Medinello' gestart, een zelfstandig behandelcentrum voor poliklinische
revalidatiebehandeling in Amersfoort. Middels een revalidatiebehandeling worden hier cliënten met
chronische pijnk lachten aan het houdings - en bewegingsapparaat behandeld. Voorwaarden voor
behandeling zijn het hebben van chronische klachten aan het houdings- en beweegapparaat (langer dan 3
maanden), onvoldoende resultaat van eerdere behandelingen in de reguliere eerstelijnszorg, en de
aanwezigheid van psychosociale factoren die het herstel belemmeren.
Interventie: De multidisciplinaire interventie bestaat uit een aantal modules: graded activity of graded
exposure (waarin uitgaande van het huidige basisniveau de conditie geleidelijk opgebouwd wordt), balans in
je dag (waarin aandacht is voor het vinden van een evenwicht tussen inspanning en ontspanning),
pijneducatie en individuele psychologische behandeling met elementen uit de cognitieve gedragstherapie
en acceptance and committment therapy (waaronder mindfulness). De duur van het traject is 16 weken.
Het basisprogramma omvat 92 uur.
Uitkomstmaten: De USER-P (Utrechtse Schaal voor Evaluatie van Revalidatie – Participatie) is een
gevalideerde vragenlijst waarmee bij mensen met fysieke beperkingen subjectieve maar ook objectieve
participatie gemeten kan worden. 5 De lijst bestaat uit 32 activiteiten (sporten, werk, school, dagtochtjes
etc.) die drie keer beoordeeld worden: wat betreft frequentie en aantal uren, de mate van beperktheid
tijdens deze activiteiten vanwege ziekte/aandoening en de mate van tevredenheid. Elke schaal
(frequentie, beperking, tevredenheid) heeft een score van 0-100. Hoe hoger de score hoe minder de
patiënt beperkt wordt in het dagelijks leven. Hiernaast zijn de schalen 'Fysiek functioneren' en
'Rolbeperkingen voor fysiek probleem' van de RAND-36, een generieke kwaliteit van leven-vragenlijst,
gebruikt. De vragenlijst is gevalideerd in het Nederlands .6 De schaal 'Fysiek functioneren' bevat items
betreffende beperkingen bij dagelijkse activiteiten als traplopen, wassen, aank leden en boodschappen
tillen, ten gevolge van de gezondheidsproblemen. De schaal 'Rolbeperkingen voor fysiek probleem' meet
problemen met werk of andere dagelijkse activiteiten ten gevolge van de fysieke gezondheidsproblemen.
Ook voor deze schalen geldt dat hoe hoger de score is, hoe minder beperkingen de patiënt ervaart.
Steekproefgrootte: Bij T0 en T1 zijn 41 cliënten geïncludeerd. Van 27 cliënten zijn ook follow-up
gegevens beschikbaar.
Statistische analyses: Bij de beschrijvende statistiek voor gemiddelden per subschaal werden alle
cliënten gebruikt (T0 meetmoment 41 personen, T1 meetmoment 42 personen en T2 meetmoment 27
personen). De relatie tussen de T0, T1 en T2 meting is berekend middels een eenzijdige variantieanalyse
(α .05) met Bonferroni-correctie. Hierbij werden alleen de 27 mensen gebruikt waarvan 3
meetmomenten beschikbaar waren. SPSS versie 20 is gebruikt.
Resultaten
Werving: Cliënten die in 2012 hun behandeling hebben afgerond, zijn geïncludeerd. Drie casussen zijn
voortijdig tijdens de behandeling gestopt vanwege: ernstige familieomstandigheden (1) en andere
comorbiditeit (2). In tabel 1 worden de demografische gegevens van de geïncludeerde cliënten
beschreven. Het merendeel van de cliënten is vrouw (73%). De klachten waarvoor de cliënten in
behandeling kwamen betroffen: de wervelkolom (12), diverse locaties (9), de thorax (1), onderste
extremiteiten (1), aan whiplash verwante stoornissen (6), chronisch vermoeidheidssyndroom (3) en
fibromyalgie (9).
N = 41
Leeftijd, in jaren
Gemiddelde
41.5
Tabel 1: Demografische gegevens
SD
11.9
Range
22-62
Resultaten op de ICF dimensie 'Activiteiten':
Voor het meten van de ICF dimensie 'Activiteiten' worden twee schalen van de RAND-36 gebruikt. In tabel
2, en de figuren 2 en 3 zijn de uitkomsten te zien van deze twee schalen. Hieruit kan geconcludeerd
worden dat er een progressieve verbetering is van de score tussen T0, T1 en T2 meting. Met een
verbetering gemiddeld in de schaal 'Fysiek functioneren' van 17.69 punten (+31.95%) en met een
gemiddelde verbetering in de schaal 'Rolbeperking fysiek probleem' van 31.30 punten (+256.58%). Middels
een eenzijdige variantieanalyse is er gekeken of er verschillen zijn gedurende de tijd tus sen deze 3
meetmomenten binnen het 95% betrouwbaarheidsinterval tussen de T0, T1 en T2 meting. Bij deze
analyse zijn alleen de 27 personen gebruikt waarvan de 3 meetmomenten beschikbaar waren. De
multivariatie test Wilks’ Lambda is hierbij gebruikt. De uitkomst van deze test op de schaal 'Fysiek
functioneren' was als volgt = 0.466, F 14,32, p< 0.0005. De uitkomst van de Wilks’ Lambda op de schaal
'Rolbeperking fysiek probleem' was als volgt = 0,606, F 8,130, p 0.002. Hieruit kan geconcludeerd worden
dat er een significant verschil is tussen de 3 meetmomenten bij de schalen 'Fysiek functioneren' en
'Rolbeperking fysiek probleem' van de RAND-36.
Figuur 2: RAND-36 schaal 'Fysiek functioneren'
RAND-36 schaal”Fysiek
functioneren” gemiddelde:
Rand-36 schaal
“Rolbeperking fysiek
probleem” gemiddelde:
Figuur 3: RAND-36 schaal 'Rolbeperking fysiek probleem'
T0 (N= 41)
55.37 (SD 19.5)
T1 (N = 41)
69.39 (SD 22.8)
T2 (N=27)
72.96 (SD 23.3)
12.20 (SD 25.7)
40.24 (SD 40.6)
43.5 (SD 43.7)
Tabel 2: Resultaten RAND-36 schaal 'Fysiek functioneren' en 'Rolbeperking fysiek probleem'
Resultaten In de ICF dimensie 'Participatie':
Voor het meten van de ICF dimensie 'Participatie' wordt de USER-P (subscore 'Freqentie', 'Ervaren
beperkingen' en 'Tevredenheid') gebruikt. In tabel 3 en de figuren 4,5,en 6 zijn de uitkomsten te zien van
de verschillende subschalen van de USER-P. Hieruit kan geconcludeerd worden dat er een progressieve
verbetering is bij alle schalen van de USER-P gedurende de tijd. Met een gemiddelde verbetering in de
subscore: ‘Frequentie’ 2.15 punten (+6.43%), ‘Ervaren beperkingen’ 15.78 punten (+23.00%) en
‘Tevredenheid’ 17.24 punten (+33.00%). Middels een eenzijdige variantieanalyse is gekeken of er
verschillen zijn gedurende de tijd tussen deze 3 meetmomenten binnen het 95%
betrouwbaarheidsinterval tussen de T0, T1 en T2
meting. Bij deze analyse zijn alleen de 27 personen
gebruikt waarvan de 3 meetmomenten beschikbaar
waren. De multivariatie test Wilks’ Lambda is hierbij
gebruikt. De uitkomsten op de 3 subscores waren als
volgt: subscore ‘Frequentie’ = 0.822, F 2,702, p
0.087, subscore ‘Ervaren beperking’ = 0,499, F 12,54,
p <0.005 en de subscore ‘Tevredenheid’ = 0.629, F
7,359, p 0.003. Hieruit kan geconcludeerd worden
dat er significant verschil is binnen het 95%
betrouwbaarheidsinterval tussen de 3
meetmomenten gedurende de tijd bij de subscore
‘Ervaren beperkingen’ en ‘Tevredenheid’. Bij de
subscore ‘Frequentie’ is er geen significant verschil
gevonden binnen het 95% betrouwbaarheidsinterval
tussen de 3 meetmomenten. De p-waarde 0.087 laat
wel een mogelijke trend zien.
Figuur 4: USER-P subscore ‘Frequentie’
Figuur 5: USER-P subscore ‘Ervaren beperkingen’
USER-P subscore 'Frequentie'
USER-P subscore 'Ervaren
beperkingen'
USER-P subscore
'Tevredenheid
Tabel 3: Resultaten USER-P
T0 (N= 41)
33.43 (SD 9.09)
Figuur 6: USER-P subscore ‘Tevredenheid’
T1 (N = 41)
35.02 (SD 9.42)
T2 (N=27)
35.58 (SD 10.14)
68.61 (SD 15.97) 79.74 (SD 14.97) 84.39 (SD 17.11)
52.24 (SD 17.76) 63.86 (SD 16.70) 69.48 (SD 19.04)
Discussie
Tijdens deze studie zijn 42 patiënten geïncludeerd. Van 27 mensen zijn gegevens van drie
meetmomenten. Gezien de gemengde onderzoekspopulatie is een grotere patiëntenpopulatie wenselijk.
De resultaten hebben betrekking op de mensen die een behandeling hebben gehad bij
Medinello. Er is geen controlegroep, bijvoorbeeld een groep die op een wachtlijst staat, omdat het
streven binnen deze instelling is om kort na aanmelding en intake te starten met de behandeling.
Daardoor is niet bekend hoe het activiteiten- en participatieniveau zou zijn veranderd zonder
behandeling. Bij het merendeel van de cliënten bestaan de klachten en de beperkingen in het dagelijks
functioneren echter al geruime tijd. Meestal ervaren cliënten langer dan 6 maanden beperkingen, maar
regelmatig al meerdere jaren. De kans dat de beperkingen met een weinig intensieve behandeling of
zonder behandeling verminderen, is klein. Een monodisciplinaire behandeling hebben mensen eerder
geprobeerd met onvoldoende resultaat.
Momenteel is slechts het lange termijn effect bekend tot een follow-up van 3 maanden. Bij de populatie
worden ook vragenlijstgegevens verzameld 6 maanden en 12 maanden na beëindiging van de
behandeling. Met deze gegevens kunnen de effecten op langere termijn bekeken worden.
Wat lokatie van de k lachten betreft gaat het om een gemengde populatie. In vervolgonderzoek zal
worden bekeken of er subgroepen te onderscheiden zijn (op basis van de klachten, maar ook leeftijd,
sexe, ethnische achtergrond, etc.) die meer of minder gebaat zijn bij de geboden behandeling.
Conclusie
Patiënten met chronische pijnk lachten aan het houdings - en beweegapparaat met onvoldoende resultaat
in de reguliere eerstelijnszorg boeken verbeteringen op de ICF dimensies 'Activiteiten' en 'Participatie' na
het afronden van een multidisciplinaire poliklinisch revalidatietraject. De resultaten bij het follow-up
meetmoment na 3 maanden (T2) zijn hoger dan direct na het beëindigen van het behandeltraject (T1).
Dit wijst erop dat de positieve effecten van de behandeling niet alleen bestendigen, maar dat de
vooruitgang zich voortzet.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
World Health Organization, International classification of functioning, disability and health : ICF,
2001
Chronische pijn, Regieraad kwaliteit van zorg, 2011
Guzmán J, Esmail R, Karjalainen K, M almivaara A, Ir vin E, Bombardier C. M ultidisciplinary bio -psychosocial rehabilitation for chronic low-back pain. Cochrane 2006
van Hoof M , ter Avast W, Horsting P, Dowd J, de Kleuver M , van Lankveld W, van Limb eek J. A short,
intensive cognitive behavioral pain managment program reduces healt -care use in patients with
chronic low back pain. Spine. 201118.
M arcel W. M . Post, Carlijn H. van der Zee, Jolanda Hennink, Caroline G. Schafrat, Johanna M .A.
Visser-M eily, Steven Berdenis van Berlekom, Valid ity of the Utrecht Scale for Evaluation of
Rehabilitation-Participation, Disability &Rehabilitation, 2012; 34:478-485
Aaronson N, Muller M , Cohen P, Essink-Bot M , Sandersman R, Sprangers M , te Velde A, Verrips E.
Translation, validation and norming of the Dutch language version of the SF-36 Health Survey in
community and chronic disease populations. J. Clin. Epidemiol. 1998;51:1055-68