`Angst`heetineens `aanpassingsstoornis`

22
DE VOLKSKRANT
MAANDAG 6 MEI 2013
Opinie & Debat
‘Angst’ heet ineens
‘aanpassingsstoornis’
Malou van Hintum
is auteur van het
boek Doe eens
normaal.
Handboek psychiatrie
De overheid wil een etiket
voor elk mentaal ongemak. Dit brengt hoge kosten met zich mee.
olgende maand verschijnt de nieuwste
versie van het wereldwijde handboek voor de psychiatrie, de DSM-5
(Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders). Er is veel te doen
over deze ‘bijbel’ voor de psychiatrie,
die ten onrechte deze status heeft. De
DSM is een hulpmiddel om psychische aandoeningen te classificeren –
niet meer en niet minder. Dat de overheid het gebruikt als basis om de zorg
te financieren, slaat nergens op.
Dankzij de DSM hebben psychiaters wereldwijd een gemeenschappelijk vocabulaire. Ze benoemen psychische aandoeningen als depressie,
schizofrenie en autisme aan de hand
van dezelfde criteria: criteria die in
het handboek staan om symptomen
te classificeren. Als het om ernstige
symptomen gaat, zijn psychiaters het
snel over de classificatie eens. Maar
hoe meer een aandoening rondzwiebert in het grijze gebied tussen gek en
gezond, hoe meer meningsverschillen er ontstaan. Dat is logisch, want
elke patiënt is weer anders. Zelfs als
twee mensen dezelfde symptomen
hebben, betekent dat niet dat ze er
ook allebei evenveel en op dezelfde
manier last van hebben. Dat hangt
van twee dingen af.
In de eerste plaats van hun eigen
sociale en intellectuele vaardigheden. Als die goed zijn ontwikkeld,
kunnen mensen beter functioneren
dan wanneer dat niet het geval is.
Denk bijvoorbeeld aan hoog-intelligente mensen met Asperger, die hun
problemen met sociale communicatie kunnen maskeren door geaccep-
V
teerd gedrag af te kijken en te imiteren. In de tweede plaats hangt dat af
van hun sociale omgeving: kan die rekening houden met hun stoornis,
dan maakt dat het functioneren met
een aandoening minder lastig. Denk
bijvoorbeeld aan kinderen met
ADHD, die vaak hun voordeel kunnen
doen met extra begeleiding en meer
structuur op school.
Deze twee factoren verschillen per
patiënt, en dat is precies de reden
waarom een classificatiesysteem als
de DSM niet meer dan een hulpmiddel kan zijn. Psychische aandoeningen bevinden zich op een spectrum,
wat betekent dat je er (veel) meer of
(veel) minder last van kunt hebben.
Om goed te begrijpen wat er aan de
hand is, is het niet voldoende een rijtje symptomen af te vinken en te concluderen: het is ADHD, je bent ziek, en
deze behandeling gaat helpen. Daarvoor is een beoordeling op maat nodig, en die is pas mogelijk als er allerlei informatie is ingewonnen.
Een diagnostisch gesprek begint
De patiënt doet
er meer toe
dan de ziekte
dan ook met het verzamelen van die
informatie. Daarna wordt geprobeerd de klachten en problemen in
hun context te begrijpen (dat heet
diagnostiek). Uiteindelijk kan er dan
een ‘etiket’ worden geplakt (dat heet
classificatie), maar dat is het minst
belangrijke onderdeel van het proces.
Het gaat erom dat iemand, dankzij
een goede diagnose, goed wordt geholpen met de problemen die hij en
zijn omgeving ervaren.
Maar wat zien we gebeuren? Allerlei beroepsgroepen gebruiken de
DSM om, niet gehinderd door psychiatrische en ontwikkelingspsychologische kennis, hun eigen ‘diagnoses’ te
stellen. Ze pakken een pen en gaan
symptomen aanvinken. Daardoor
krijgen mensen etiketten die ze niet
nodig hebben (overdiagnostiek), en
worden andersom mensen met pro-
blemen gemist (onderdiagnostiek).
Deze manier van werken wordt afgedwongen door de overheid. Die
heeft in 2008 bedacht dat een ‘DSMlabel’ noodzakelijk is om hulp van
verzekeraars vergoed te krijgen. Gezondheidszorgprofessionals moeten
een aan de DSM gekoppelde DBC
(diagnose-behandelcombinatie) openen, een code voor een ‘zorgproduct’,
om hun behandelingen betaald te
krijgen. De hoogte van die vergoeding hangt af van het aantal minuten
dat met een behandeling is gemoeid.
Die minuten zijn ingedeeld in verschillende schijven: hoe meer minuten, hoe meer geld. Het is daarom verleidelijk net iets boven de eerste (of
tweede) schijf te gaan zitten, want dat
levert meer geld op.
Ook wordt het aantrekkelijk een label te kiezen dat zo veel mogelijk geld
oplevert. Als ‘aanpassingsstoornis’
meer oplevert dan ‘angst’, noem je iemands problemen een ‘aanpassingsstoornis’. Totdat overheid en verzekeraars besluiten dat er wel erg veel
mensen met een ‘aanpassingsstoornis’ bij komen, en de behandeling
daarvan niet meer wordt vergoed,
wat in 2012 is gebeurd.
Scholen die extra geld nodig hebben om ‘moeilijke’ leerlingen te ondersteunen, krijgen dat alleen als
zulke leerlingen een DSM-label hebben. Het is krankjorum om de behoefte aan extra onderwijsondersteuning te moeten koppelen aan de classificaties in een psychiatrisch hulpboek, maar dat is wel wat de overheid
verlangt. Geen label? Dan ook geen
geld.
Door geld voor hulp via een DBC te
koppelen aan de DSM, worden hulpverleners en ook leerkrachten gedwongen om mensen met problemen in te passen in een standaardprotocol dat verbonden is aan een
‘etiketteringssysteem’ dat daarvoor
nooit is bedoeld. Dat lokt hoge kosten
uit en leidt ertoe dat de labels en protocollen voorop staan, niet de (potentiële) patiënt. Maar het is belangrijker
om de patiënt te kennen dan de
ziekte die hij heeft, zoals Hippocrates
al zei. Het wordt daarom hoog tijd de
DSM in de la te leggen, de DBC-structuur als mislukt te beschouwen, en
op zoek te gaan naar een financieringsmodel zonder perverse prikkels
dat mensen met psychische aandoeningen recht doet. Een overheid die
dat niet inziet, is echt gek.
Illustratie: watvrouwenwillen.nu