Diabetes Mellitus

Interne Geneeskunde I
DIABETES MELLITUS TYPE 2
1e druk 1990
RISICO-INVENTARISATIE
Laboratorium
HbA1c
7e druk 2014
Samengesteld door de Huisartsen regio Zwolle en de Internisten van de Isala.
Mede beoordeeld door de Perifere Apothekers regio Zwolle en de Apothekers van de Isala.
Deze werkafspraak is een aanvulling op de NHG Standaard Diabetes Mellitus type 2, M01, 2013.
Voor Cardiovasculair Risicomanagement wordt verwezen naar de NHG standaard M84 uit 2012, tot de MCC
Klik Werkafspraak CVRM uit 2010 herzien is.
Verder wordt verwezen naar de Werkafspraak Nierfunctiestoornissen, die gelijk met deze herzien is.
Urine: Albumine/kreatinine ratio
DIAGNOSTIEK
Indicatie glucosebepaling
Klachten, symptomen
Verhoogd risico en > 45 jaar
Verhoogd risico
Zwangerschapsdiabetes
Bij verdenking
In anamnese
Evaluatie
Normaal
Gestoord nuchtere glucose
Gestoorde glucosetolerantie
Diabetes mellitus
Commentaar
Lichamelijk onderzoek
Driejaarlijks nuchter glucose bepalen bij spreekuurbezoek, bij Hindoestani indien > 35 jaar.
Fundus
Voeten
BMI, bloeddruk
Indien DM 2 bij ouders, broers of zussen; indien
hypertensie, (verhoogd risico op) hart- en vaatziekte, vetstofwisselingsziekte, BMI 27, of
indien van Turkse, Marokkaanse of Surinaamse
afkomst.
Glucose provocatietest, zie protocol op
www.mcc.klik.nl - Hulpdocumenten.
Eerste vijf jaar jaarlijks, daarna 3-jaarlijks.
Glucose nuchter
Glucose niet nuchter
Glucose nuchter
Glucose niet nuchter
Glucose nuchter
Glucose niet nuchter
Glucose nuchter
Glucose niet nuchter
Veneus plasma
< 6,1
< 7,8
6,1 en < 7,0
én < 7,8
< 6,1
én 7,8 en < 11,1
7,0
11,1
Diagnose DM
Enkele dagen later nuchtere veneuze bepaling
via laboratorium ziekenhuis.
De diagnose gestoorde glucose en diabetes
mellitus mag alleen op 2 nuchtere veneuze
plasma waarden in het laboratorium bepaald
worden, of op 1 waarde met dorst en polyurie.*
Zwolse Werkafspraken
Binnen drie maanden.
Simm’s classificatie 1 - 3.
RICHTLIJNEN BELEID
Algemeen
Educatie (denk aan Prisma-trainingen), adviezen levensstijl en voeding. Behandeling van
andere risicofactoren (hypertensie, lipiden, albuminurie). Griepvaccinatie. Zie ook de
website van de stichting Langerhans: www.diabetes2.nl.
Streefwaarden
Glucose streefwaarde
Nuchter 4,5 - 8 mmol/l; 2 uur postprandiaal < 9 mmol/l.
HbA1c streefwaarde
Leeftijd < 70 jaar: 53 mmol/mol.
> 70 jaar met alleen leefstijladvisering of
metformine monotherapie: 53 mmol/mol,
met meer dan dat maar diabetesduur
< 10 jaar: 58 mmol/mol,
bij diabetesduur > 10 jaar: 64 mmol/mol.
Commentaar
De glucosemeters rekenen capillair afgenomen bloedwaarde zelf al om in veneus plasma-waarde.
(tabel: World Health Organisation/International Diabetes Federation, 2006)
Als waarde wijst op DM
Lipidenprofiel
Kreatinine
Commentaar
Voor vervolgen behandeling, wordt niet gebruikt
voor de diagnostiek.
Nuchter!
Indien < 65 jaar en eGFR 45-60 ml/min/1,73m2 en
> 65 jaar en eGFR 30-45 ml/min/1,73m2: urinesediment en lab Hb, K, Ca, P, PTH, serumalbumine en albuminurie. Zie Werkafspraak
Nierfunctiestoornis.
Of albumine in eerste ochtendurine. Indien
levensverwachting > 10 jaar.
Medicamenteuze behandeling
Indien (micro)albuminurie
Start diabetesmedicatie
Ook indien geen hypertensie behandelen met
ACE-remmer, indien levensverwachting minimaal
tien jaar. Zie ook Werkafspraak – Interne
Geneeskunde – Nierfunctiestoornissen.
Start medicatie indien er na 3 maanden onvoldoende resultaat is op de algemene adviezen.
Stap 1
Commentaar
Metformine
1 dd 500 mg, zo nodig ophogen per 2-4 weken tot
maximaal getolereerde of toegestane dosering
van 3 dd 1000 mg.
Stap 2
Sulfonylureumderivaat
Toevoegen. Voorkeur glicazide, kan tot klaring
15 ml/min/1,73m2. Ophogen per 2-4 weken.
Interne Geneeskunde I
DIABETES MELLITUS TYPE 2
1e druk 1990
RISICO-INVENTARISATIE
Laboratorium
HbA1c
7e druk 2014
Samengesteld door de Huisartsen regio Zwolle en de Internisten van de Isala.
Mede beoordeeld door de Perifere Apothekers regio Zwolle en de Apothekers van de Isala.
Deze werkafspraak is een aanvulling op de NHG Standaard Diabetes Mellitus type 2, M01, 2013.
Voor Cardiovasculair Risicomanagement wordt verwezen naar de NHG standaard M84 uit 2012, tot de MCC
Klik Werkafspraak CVRM uit 2010 herzien is.
Verder wordt verwezen naar de Werkafspraak Nierfunctiestoornissen, die gelijk met deze herzien is.
Urine: Albumine/kreatinine ratio
DIAGNOSTIEK
Indicatie glucosebepaling
Klachten, symptomen
Verhoogd risico en > 45 jaar
Verhoogd risico
Zwangerschapsdiabetes
Bij verdenking
In anamnese
Evaluatie
Normaal
Gestoord nuchtere glucose
Gestoorde glucosetolerantie
Diabetes mellitus
Commentaar
Lichamelijk onderzoek
Driejaarlijks nuchter glucose bepalen bij spreekuurbezoek, bij Hindoestani indien > 35 jaar.
Fundus
Voeten
BMI, bloeddruk
Indien DM 2 bij ouders, broers of zussen; indien
hypertensie, (verhoogd risico op) hart- en vaatziekte, vetstofwisselingsziekte, BMI 27, of
indien van Turkse, Marokkaanse of Surinaamse
afkomst.
Glucose provocatietest, zie protocol op
www.mcc.klik.nl - Hulpdocumenten.
Eerste vijf jaar jaarlijks, daarna 3-jaarlijks.
Glucose nuchter
Glucose niet nuchter
Glucose nuchter
Glucose niet nuchter
Glucose nuchter
Glucose niet nuchter
Glucose nuchter
Glucose niet nuchter
Veneus plasma
< 6,1
< 7,8
6,1 en < 7,0
én < 7,8
< 6,1
én 7,8 en < 11,1
7,0
11,1
Diagnose DM
Enkele dagen later nuchtere veneuze bepaling
via laboratorium ziekenhuis.
De diagnose gestoorde glucose en diabetes
mellitus mag alleen op 2 nuchtere veneuze
plasma waarden in het laboratorium bepaald
worden, of op 1 waarde met dorst en polyurie.*
Zwolse Werkafspraken
Binnen drie maanden.
Simm’s classificatie 1 - 3.
RICHTLIJNEN BELEID
Algemeen
Educatie (denk aan Prisma-trainingen), adviezen levensstijl en voeding. Behandeling van
andere risicofactoren (hypertensie, lipiden, albuminurie). Griepvaccinatie. Zie ook de
website van de stichting Langerhans: www.diabetes2.nl.
Streefwaarden
Glucose streefwaarde
Nuchter 4,5 - 8 mmol/l; 2 uur postprandiaal < 9 mmol/l.
HbA1c streefwaarde
Leeftijd < 70 jaar: 53 mmol/mol.
> 70 jaar met alleen leefstijladvisering of
metformine monotherapie: 53 mmol/mol,
met meer dan dat maar diabetesduur
< 10 jaar: 58 mmol/mol,
bij diabetesduur > 10 jaar: 64 mmol/mol.
Commentaar
De glucosemeters rekenen capillair afgenomen bloedwaarde zelf al om in veneus plasma-waarde.
(tabel: World Health Organisation/International Diabetes Federation, 2006)
Als waarde wijst op DM
Lipidenprofiel
Kreatinine
Commentaar
Voor vervolgen behandeling, wordt niet gebruikt
voor de diagnostiek.
Nuchter!
Indien < 65 jaar en eGFR 45-60 ml/min/1,73m2 en
> 65 jaar en eGFR 30-45 ml/min/1,73m2: urinesediment en lab Hb, K, Ca, P, PTH, serumalbumine en albuminurie. Zie Werkafspraak
Nierfunctiestoornis.
Of albumine in eerste ochtendurine. Indien
levensverwachting > 10 jaar.
Medicamenteuze behandeling
Indien (micro)albuminurie
Start diabetesmedicatie
Ook indien geen hypertensie behandelen met
ACE-remmer, indien levensverwachting minimaal
tien jaar. Zie ook Werkafspraak – Interne
Geneeskunde – Nierfunctiestoornissen.
Start medicatie indien er na 3 maanden onvoldoende resultaat is op de algemene adviezen.
Stap 1
Commentaar
Metformine
1 dd 500 mg, zo nodig ophogen per 2-4 weken tot
maximaal getolereerde of toegestane dosering
van 3 dd 1000 mg.
Stap 2
Sulfonylureumderivaat
Toevoegen. Voorkeur glicazide, kan tot klaring
15 ml/min/1,73m2. Ophogen per 2-4 weken.
Stap 3
Diëtiste
Oogcontrole
Pioglitazon eerst staken
Insuline eenmaal daags
Toevoegen bij jaarcontrole
Verwijzing blijkt insuline soms toch niet nodig te
maken, bovendien wordt gewichtstoename bij
insulinegebruik beperkt.
Met name indien lang geen controle heeft plaatsgevonden en de glucosewaarden sterk wisselen.
Er bestaat anders kans op vochtretentie met hartfalen.
Toevoegen aan orale medicatie. Start met
10 IE NPH tussen avondeten en bedtijd.
Elke 2-3 dagen bij nuchter glucose:
10: 4 IE erbij;
7: 2-4 IE erbij.
4 of nachtelijke hypo: 2-4 IE eraf.
Onderzoek
Laboratorium
Fundusonderzoek
NPH of mix. Continueer metformine, overweeg
stoppen sulfonylureumderivaten, met name bij
polyfarmacie.
Dosis: 80% van eenmaal daags regime,
verdeel 2/3 voor ontbijt, 1/3 voor avondeten.
Stap 4b
Insuline viermaal daags
Bij ervaring van het hele behandelteam en 24 uurszorg, anders verwijzen naar de internist.
Opmerking
- Analoge insulines zijn meestal niet nodig, alleen te overwegen bij nachtelijke hypo’s.
Ze zijn 2x zo duur als humane NPH insulines!
- Vanaf 40 EH is het advies op 2 plaatsen te injecteren.
- Bij 85% lukt het de diabetes goed in te stellen met stap 1, 2 of 3.
- 75% van de insulinegebruikers is goed ingesteld met eenmaal daags insuline (stap 3).
- Bij niet goed te reguleren diabetes en een BMI>35 is bariatrische chirurgie te overwegen.
Visusproblemen, cardiovasculaire klachten, neuropathie, seksuele problemen, depressie, cognitie.
Bloeddruk, gewicht en lengte, BMI, voetonderzoek,
mondonderzoek (2x/jaar tandarts).
Indien van toepassing: spuitplaatsen.
Nuchter glucose, HbA1c, kreatinine + klaring,
nuchter lipidenspectrum, kalium (bij diureticum of
RAS-remmer). Urine albumine/kreatinine ratio (bij
levensverwachting > 10 jaar).
Tweejaarlijks, tenzij er reden is voor frequentere
controle.
Bij intercurrente ziekte
Koorts, braken, diarree
Stap 4a
Insuline tweemaal daags
Anamnese
Extra vochtinname, bouillon. Eventueel tijdelijke
verhoging of verlaging medicatie op basis
glucose. Bij dreigende dehydratie metformine, en
eventueel diuretica en ACE-remmer stoppen.
Insuline nooit staken, ook niet bij minder eten,
wel op geleide van glucoses de dosis aanpassen.
Extra meten dus!
Bij hypoglykemisch coma
50% glucoseoplossing
of Glucagon 1 mg
20-40 ml intraveneus.
S.c. of i.m..
Nazorg
Koolhydraatrijke voeding, oorzaak zoeken. Bij langwerkende sulfonylureumderivaten kan na herstel
een hypoglykemie snel terugkeren, daarom is
advies in te sturen.
CONSULTATIE / VERWIJZING
Verwijsindicaties
Commentaar
Te hoge glucose postprandiaal
Ondanks intensivering insulinetherapie.
Macroalbuminurie
< 65 jaar
eGFR <45 ml/min/
eGFR van 45 tot 60 ml/min
> 65 jaar
eGFR < 30 ml/min
eGFR van 30 tot 45 ml/min
Ongeacht de eGFR: verwijzing nefroloog.
Alternatieve middelen
Deze middelen zijn te overwegen indien bovenstaande stappen op bezwaren stuiten.
HbA1c-daling
t.o.v. placebo
Repaglinide
11 mmol/mol
Acarbose
8-9 mmol/mol
DPP-4-remmers 7-9 mmol/mol
GLP-1-analogen 11 mmol/mol
Pioglitazon
9-11 mmol/mol
Kans op hypoglykemieën
Gering
Geen
Geen
Geen
Geen
Effect op
gewicht
Duidelijke toename
Geen
Geringe toename
Afname
Duidelijke toename
Langetermijnveiligheid
Goed
Goed
Onbekend
Onbekend
Slecht
Kosten
Goedkoop
Goedkoop
Duur
Duur
Goedkoop
CONTROLES
De werkgroep adviseert dat één van de jaarlijkse controles door de huisarts zelf plaats
vindt.
3-6 maandelijks
Commentaar
Anamnese
Welbevinden, hypoglykemie, hyperglykemie,
voeding, beweging, medicatiegebruik.
Gewicht, nuchter glucose, zn tensie en voetonderzoek. Stap 4: dagcurve, HbA1c.
Onderzoek, lab
Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd of openbaar gemaakt worden, op welke wijze dan ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van MCC Klik.
Ernstige hyperglykemie
Verwijzing nefroloog.
Consultatie nefroloog.
Verwijzing nefroloog.
Consultatie nefroloog.
Sufheid, coma, snelle en/of diepe ademhaling,
dehydratie, braken.
Onvoldoende herstel hypoglykemie
Afwijkingen oogfundus
Oogarts.
Vrouwen met zwangerschapswens Internist-diabetoloog.
Voetproblemen
Simm’s 1: 1x podotherapeut, daarna pedicure;
Simm’s 2 en 3: podotherapeut.
Diabetisch ulcus
Afwijkingen gebit / mond
Bij chronisch probleem: voetenteam,
Bij spoed: dienstdoende internist of chirurg.
Tandarts of mondhygiënist.
Stap 3
Diëtiste
Oogcontrole
Pioglitazon eerst staken
Insuline eenmaal daags
Toevoegen bij jaarcontrole
Verwijzing blijkt insuline soms toch niet nodig te
maken, bovendien wordt gewichtstoename bij
insulinegebruik beperkt.
Met name indien lang geen controle heeft plaatsgevonden en de glucosewaarden sterk wisselen.
Er bestaat anders kans op vochtretentie met hartfalen.
Toevoegen aan orale medicatie. Start met
10 IE NPH tussen avondeten en bedtijd.
Elke 2-3 dagen bij nuchter glucose:
10: 4 IE erbij;
7: 2-4 IE erbij.
4 of nachtelijke hypo: 2-4 IE eraf.
Onderzoek
Laboratorium
Fundusonderzoek
NPH of mix. Continueer metformine, overweeg
stoppen sulfonylureumderivaten, met name bij
polyfarmacie.
Dosis: 80% van eenmaal daags regime,
verdeel 2/3 voor ontbijt, 1/3 voor avondeten.
Stap 4b
Insuline viermaal daags
Bij ervaring van het hele behandelteam en 24 uurszorg, anders verwijzen naar de internist.
Opmerking
- Analoge insulines zijn meestal niet nodig, alleen te overwegen bij nachtelijke hypo’s.
Ze zijn 2x zo duur als humane NPH insulines!
- Vanaf 40 EH is het advies op 2 plaatsen te injecteren.
- Bij 85% lukt het de diabetes goed in te stellen met stap 1, 2 of 3.
- 75% van de insulinegebruikers is goed ingesteld met eenmaal daags insuline (stap 3).
- Bij niet goed te reguleren diabetes en een BMI>35 is bariatrische chirurgie te overwegen.
Visusproblemen, cardiovasculaire klachten, neuropathie, seksuele problemen, depressie, cognitie.
Bloeddruk, gewicht en lengte, BMI, voetonderzoek,
mondonderzoek (2x/jaar tandarts).
Indien van toepassing: spuitplaatsen.
Nuchter glucose, HbA1c, kreatinine + klaring,
nuchter lipidenspectrum, kalium (bij diureticum of
RAS-remmer). Urine albumine/kreatinine ratio (bij
levensverwachting > 10 jaar).
Tweejaarlijks, tenzij er reden is voor frequentere
controle.
Bij intercurrente ziekte
Koorts, braken, diarree
Stap 4a
Insuline tweemaal daags
Anamnese
Extra vochtinname, bouillon. Eventueel tijdelijke
verhoging of verlaging medicatie op basis
glucose. Bij dreigende dehydratie metformine, en
eventueel diuretica en ACE-remmer stoppen.
Insuline nooit staken, ook niet bij minder eten,
wel op geleide van glucoses de dosis aanpassen.
Extra meten dus!
Bij hypoglykemisch coma
50% glucoseoplossing
of Glucagon 1 mg
20-40 ml intraveneus.
S.c. of i.m..
Nazorg
Koolhydraatrijke voeding, oorzaak zoeken. Bij langwerkende sulfonylureumderivaten kan na herstel
een hypoglykemie snel terugkeren, daarom is
advies in te sturen.
CONSULTATIE / VERWIJZING
Verwijsindicaties
Commentaar
Te hoge glucose postprandiaal
Ondanks intensivering insulinetherapie.
Macroalbuminurie
< 65 jaar
eGFR <45 ml/min/
eGFR van 45 tot 60 ml/min
> 65 jaar
eGFR < 30 ml/min
eGFR van 30 tot 45 ml/min
Ongeacht de eGFR: verwijzing nefroloog.
Alternatieve middelen
Deze middelen zijn te overwegen indien bovenstaande stappen op bezwaren stuiten.
HbA1c-daling
t.o.v. placebo
Repaglinide
11 mmol/mol
Acarbose
8-9 mmol/mol
DPP-4-remmers 7-9 mmol/mol
GLP-1-analogen 11 mmol/mol
Pioglitazon
9-11 mmol/mol
Kans op hypoglykemieën
Gering
Geen
Geen
Geen
Geen
Effect op
gewicht
Duidelijke toename
Geen
Geringe toename
Afname
Duidelijke toename
Langetermijnveiligheid
Goed
Goed
Onbekend
Onbekend
Slecht
Kosten
Goedkoop
Goedkoop
Duur
Duur
Goedkoop
CONTROLES
De werkgroep adviseert dat één van de jaarlijkse controles door de huisarts zelf plaats
vindt.
3-6 maandelijks
Commentaar
Anamnese
Welbevinden, hypoglykemie, hyperglykemie,
voeding, beweging, medicatiegebruik.
Gewicht, nuchter glucose, zn tensie en voetonderzoek. Stap 4: dagcurve, HbA1c.
Onderzoek, lab
Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd of openbaar gemaakt worden, op welke wijze dan ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van MCC Klik.
Ernstige hyperglykemie
Verwijzing nefroloog.
Consultatie nefroloog.
Verwijzing nefroloog.
Consultatie nefroloog.
Sufheid, coma, snelle en/of diepe ademhaling,
dehydratie, braken.
Onvoldoende herstel hypoglykemie
Afwijkingen oogfundus
Oogarts.
Vrouwen met zwangerschapswens Internist-diabetoloog.
Voetproblemen
Simm’s 1: 1x podotherapeut, daarna pedicure;
Simm’s 2 en 3: podotherapeut.
Diabetisch ulcus
Afwijkingen gebit / mond
Bij chronisch probleem: voetenteam,
Bij spoed: dienstdoende internist of chirurg.
Tandarts of mondhygiënist.