Miskraam

Miskraam.
Uitgangspunt van de zorg bij miskraam is de gezamenlijke verantwoordelijkheid
voor de medische en psychosociale begeleiding van de patiënt.
Diagnose:
 zwangerschap vastgesteld met test; laatste menstruatie normaal; 1e dag laatste menstruatie,
cyclusduur
 obstetrische voorgeschiedenis
 beloop en aard bloedverlies: mate van bloedverlies, stolsels, weefselresten
 andere klachten: aard pijn (weeënachtig/continu), duizeligheid, transpireren, schouderpijn,
ziektegevoel, temperatuurverhoging
 risicofactoren voor een EUG:
- aanwijzingen voor tubapathologie (PID, een eerdere EUG of subfertiliteit in de
anamnese), tubachirurgie in de voorgeschiedenis
- gebruik van DES door de moeder (bij vrouwen geboren voor 1976)
- zwangerschap ondanks sterilisatie of gebruik van IUD, toepassing van ovulatie-inductie,
IVF of vergelijkbare technieken.
 emotionele beleving.
Klinisch onderzoek:
 palpatie van de buik:
pijn, défense musculaire
 speculumonderzoek:
stolsels, herkomst bloed, weefsel in het ostium;
 vaginaal toucher: grootte, consistentie en ligging uterus; adnexen palpabel / pijnlijk
gevoelig cavum Douglasi.
Overwegingen:
 Verwijs met spoed bij een vermoeden van een EUG. Dit is het geval bij:
- risicofactoren voor het optreden van een EUG (zie Anamnese);
- suspecte bevindingen bij anamnese (pijnklachten op de voorgrond) of lichamelijk
onderzoek (pijnlijke adnexen, gevoelig cavum Douglasi, andere tekenen van peritoneale
prikkeling, verschijnselen van shock).
 Bij bloedverlies door vaginale of cervicale aandoeningen is een miskraam minder waarschijnlijk.
 De diagnose 'miskraam' is zeker bij een uit het ostium puilende vruchtzak.
 In de overige gevallen is de kans op een miskraam 50%. Bespreek in dit geval de mogelijkheid
van echoscopie.
Aanvullend onderzoek:
 Echografie
- Bij een intra-uteriene, vitale vrucht is de kans dat de zwangerschap intact blijft 95%.
- Transvaginale echografie is mogelijk vanaf 6 w zwangerschapsduur; dit heeft de voorkeur.
- Alternatieven zijn transabdominale echografie (vanaf 8 weken zwangerschapsduur) en
doptone-onderzoek (vanaf 11-12 weken zwangerschapsduur).
 Bloedonderzoek
- Bloedgroep- en rhesusfactorbepaling indien bloedgroep onbekend en >8 weken
zwangerschapsduur.
Beleid:
 Richtlijnen beleid
- Indien geen echografie verricht: afwachtend beleid.
- Indien wél echografie verricht en geen vitale vrucht: bespreek de voor- en nadelen
afwachtend beleid en curettage.
-
Voorlichting:
- Indien geen echografie verricht: de kans op een intacte zwangerschap bij bloedverlies in
het eerste trimester van de zwangerschap is 50%, vaak stopt het bloedverlies binnen één
week.
- Indien wél echografie verricht en geen vitale vrucht: in 40% van de gevallen vindt
uitstoting van het vruchtje binnen een week plaats.
- Een miskraam is een natuurlijk gebeuren; vaak was er een afwijkend vruchtje. Ongeveer
10% van de zwangerschappen eindigt in een miskraam.
- Beloop miskraam:
o In de regel is er verlies van wat 'stolsels' en een matige hoeveelheid bloed en
weeënachtige pijn;
o Het bloedverlies is de eerste dagen het meest hevig; bij toename van het
bloedverlies zal de miskraam snel plaatsvinden; soms is er kortdurend, zeer hevig
bloedverlies.
o Na de miskraam zal het bloedverlies sterk afnemen of stoppen; spotting kan
enkele weken aanhouden.
- Het is wenselijk dat de vrouw niet alleen thuis is of geregeld heeft dat zij snel hulp kan
inroepen.
- Bij pijnklachten kan een pijnstiller (bij voorkeur paracetamol) gebruikt worden.
- Bespreek de vaak optredende, begrijpelijke gevoelens van opstandigheid, woede, schuld,
neerslachtigheid en rouw.
- Overweeg patiëntenbrief mee te geven.

Afwachtend beleid
- Instructie
o Controleer 1 week na het begin van het bloedverlies; eerder bij hevig bloedverlies,
continue pijn of koorts.
- Tussentijdse controle
o Herhaal het lichamelijk onderzoek.
o Verwijs bij hevig bloedverlies, toegenomen pijn die niet te verklaren is uit
krachtige uteruscontracties of koorts.
- Controle na een week
o Informeer naar aanwezigheid, duur en omvang van het bloedverlies.
o Herhaal het lichamelijk onderzoek.
o Waarschijnlijk complete miskraam: bij verlies van veel bloed met (stukken)
weefsel, stoppen van het bloedverlies, een gesloten portio, en het ontbreken van
koorts of pijn. Er kan worden afgewacht.
o Mogelijk onvolledige miskraam: bij langdurig soms intermitterend bloedverlies.
Vraag echografie aan (indien nog niet eerder gedaan). Bij achtergebleven
vruchtdelen bij echografie: eventueel curettage.
o Mogelijk intacte zwangerschap: bij gering kortdurend bloedverlies. Eventueel
alsnog echografie.
- Nacontrole
o Bied na de miskraam de mogelijkheid voor een nacontrole aan.
o Vraag naar: eventuele afscheiding, of er een normale menstruatie geweest is,
onduidelijkheden over de miskraam en verwerking van de miskraam.

Antirhesus(-D-)immunoglobuline
- Indicatie: alle rhesus(-D-)negatieve vrouwen met een miskraam na de 10e
zwangerschapsweek.
- Geef een ampul van 375 IE i.m.; het liefst binnen 48 uur, maar tot 2 weken na de
miskraam nog zinvol.

Recidiverende miskramen
- Bespreek na twee miskramen de mogelijkheid van chromosoomonderzoek.
- Verwijs bij een afwijkende testuitslag (in 4-6% van de gevallen) naar het regionale
klinisch-genetische centrum voor erfelijkheidsvoorlichting, familieonderzoek en verdere
begeleiding (prenataal chromosoomonderzoek bij een volgende zwangerschap).
- Na drie of meer miskramen kan een verwijzing naar de gynaecoloog overwogen worden.
Verwijzing:
 Indicaties voor verwijzing naar de gynaecoloog zijn:
- vermoeden van een EUG of molazwangerschap;
- hevig bloedverlies, toenemende pijnklachten, koorts;
- bloedverlies dat langer duurt dan een week, terwijl de vrouw niet langer wil afwachten;
- een sterke voorkeur van de vrouw voor curettage (bij een niet-vitale intra-uteriene vrucht
bij echoscopie).
 Een verwijzing naar de gynaecoloog kan worden overwogen indien:
- echografie niet in eigen beheer kan worden uitgevoerd;
- de vrouw drie of meer miskramen heeft doorgemaakt.
 Verwijzing naar een klinisch-genetisch centrum:
- bij een afwijkende uitslag van chromosoomonderzoek.
(BRON: NHG-standaarden)