(Herhaalde) Miskraam

(Herhaalde) Miskraam
12/2015
Herzien 03/2017
Dit document bevat mogelijk vertrouwelijke informatie van JIJWIJ. Het kopiëren en/of verspreiden van dit document zonder
voorafgaande schriftelijke toestemming van JIJWIJ is verboden. © JIJWIJ December 2015
Doel
Het op eenduidige wijze diagnosticeren en behandelen van een (herhaald) miskraam.
Definitie
Miskraam=abortus: spontane afbreking van de zwangerschap in de eerste 16 weken (WHO AD 20 weken).
Verschillende vormen, afhankelijk van het stadium van de zwangerschap waarin het fout ging.
Blighted ovum: zeer vroeg miskraam. Geen embryo ontwikkeld, lege vruchtzak.
Missed abortion: embryo zonder hartactie met meestal een kleinere CRL dan verwacht.
Herhaald miskraam: ≥ 2 geobjectiveerde miskramen, niet obligaat opeenvolgend, EUG/mola/biochemische
zwangerschap tellen niet mee.
Prevalentie
Ca 15% van de vastgestelde zwangerschappen eindigt in een miskraam.
•<35 jaar: kans miskraam ca 10 %
•> 40 jaar: 30-50 %
•35 en 40 jaar: ca 20 %
•>45 jaar: 50-75 %.
2x miskraam 3% van de vrouwen, 3x miskraam 1% van de vrouwen. Kans herhaling miskraam groter indien
meer miskramen. 50% speelt een onderliggende risicofactor een rol.
Oorzaken:
Meestal: aanlegstoornis/genetische afwijking bij de foetus, zelden een erfelijke DNA-fout.
Soms: afwijkingen bij de moeder als: stollingsstoornissen, hormonale afwijkingen (schildklier/DM),
anatomische afwijkingen (uterusanomalie, myomen), leefgewoonten (roken, alcohol, obesitas), infecties.
Hoe vroeger hoe meer kans op embryonale factoren, hoe later in de zwangerschap grotere kans op
maternale factoren.
Uitvoerenden
Verloskundigen, gynaecologen.
Medisch beloop
Bloedverlies in eerste maanden van de zwangerschap komt regelmatig voor en is vaak onschuldig. In ca 50%
van de gevallen is er sprake van een miskraam. Een ander symptoom kan afname van
zwangerschapsverschijnselen zijn. De mate van klachten hangt af van hoe ver de zwangerschap gevorderd
is. Vaak zijn er nog geen klinische verschijnselen en wordt de diagnose gesteld bij een echografie.
Als de uterus het zwangerschapsweefsel gaat uitdrijven, opent de cervix zich en treedt er meer bloedverlies
op met verlies van weefsel en met weeënachtige buikpijn. Indien het volledig uitgestoten is, verminderen de
buikpijn en bloedverlies. Soms blijft er echter weefsel achter.
Diagnostiek
Echoscopie: Bij voorkeur inwendig.
Een miskraam is onvermijdbaar bij: 1. een embryo zonder hartactie met CRL>6mm.
2. een zwangerschapsring diameter >15mm zonder zichtbaar embryo.
3. een zwangerschapsring diameter >8mm zonder dooierzak.
2
(herhaald) miskraam | december 2015
Een groeiachterstand >1 wk, een kleine irregulaire vruchtzak of een bradycardie <100/min zijn negatieve
signalen en vereisen herhaling van de echografie na 1 week. Bij twijfel sowieso herhaling geadviseerd.
Op indicatie: speculum onderzoek/vaginaal toucher.
Bloedonderzoek: Hb, bloedgroep/rhesus.
*Habitueel abortus onderzoek:
-chromosomen onderzoek bij ouders, indien dragerschap van een gebalanceerde structurele
chromosoomafwijking wordt vastgesteld, moet er verwezen worden naar de klinische genetica.
-(Glucose), Schildklierfunctie.
-Trombofilie onderzoek (>12wk post miskraam en na 12 wk bevestigen): antifosfolipidensyndroom (LAC,
anti-cardiolipine IgG en IgM).
-Bepaling erfelijke trombofiliefactoren (antitrombine III, proteine C/S, factor V Leiden, factor II, factor VIII)
alleen indien trombo-embolie in de voorgeschiedenis of bekend trombofiliedefect in eerste graads familie.
-(niet-nuchter)Homocysteine (>3 mnd na zwangerschap). Indien afwijkend serum foliumzuur/vit B6, vit B12
concentraties bepalen. Suppleren.
Behandeling en zorgbeleid
Indien op echografie een niet intacte graviditeit wordt vastgesteld:
Expectatief: afhankelijk van zwangerschapsduur duurt het een aantal dagen tot weken voordat de
miskraam op gang komt. Voordelen: natuurlijk verloop. Thuis. Nadelen: emotioneel, onzeker hoe lang
wachten. Controle echografie week nadien.
Zuigcurettage: Voordelen: minder onzekerheid, sneller en kans succes 95%. Geen pijn/bloedverlies
(thuis). Nadelen: medische ingreep, verdoving nodig, kans incomplete curettage, perforatie, infectie, post
operatieve adhesies (Asherman) die soms een invloed op toekomstige vruchtbaarheid kunnen hebben. Een
curettage kan tot ca AD 12-14 weken worden uitgevoerd. Dagbehandeling. Weefsel wordt voor pathologie
onderzoek gestuurd, uitsluiten (partiele) mola.
Medicamenteus: Mifegyne zorgt voor priming van de cervix, verhoogt de contractiliteit en verhoogt de
gevoeligheid van het myometrium voor prostaglandines. Het vergroot hiermee de efficiëntie van
behandeling. Misoprostol is een prostaglandine E-1 analoog dat een uterotonische werking heeft. De
effectiviteit is afhankelijk van de termijn van de miskraam, waarbij een hogere effectiviteit met minder
bijwerkingen bij een kortere zwangerschapstermijn.
Patiënte neemt 1 tablet Mifegyne (200 milligram) in per os. Na 36 uur brengt ze 4 tabletten Misoprostol (à
200 microgram) diep vaginaal in. Na 24 uur herhaalt ze de misoprostol. De duur tot werking van de
medicatie is wisselend van zeer snel tot geen reactie. Nadelen: risico bestaat dat er alsnog een curettage
verricht dient te worden indien geen of incomplete evacuatie, eventueel met spoed bij hevig bloedverlies of
buikpijn. Dit risico is 5-20% afhankelijk van de termijn van de miskraam. Kan thuis worden gebruikt tot ca AD
12 weken. Later zullen de Misoprostol tabletten worden gegeven in het ziekenhuis 4x dgs 400 mcg om de
4u.
3
(herhaald) miskraam | december 2015
Contra-indicaties voor medicamenteuze therapie zijn ernstige anemie, forse uterus myomatosus, epilepsie,
leveraandoeningen, bijnier insufficiëntie, langdurig corticosteroïd gebruiken, ernstige astma, porfyrie en
overgevoeligheid voor prostaglandines.
Controle echografie week nadien.
Indien rhesus negatieve bloedgroep:
Spontaan miskraam >AD 10 weken of zuigcurettage verricht 
Anti-D immunoglobuline 375 IE.
Complicaties
-
Opmerkingen
Gedurende 1-6 weken kan er nog bloed/bruinverlies aanwezig zijn. Patiënt mag direct weer proberen om
zwanger te worden. Indien er geen cyclusproblemen bestonden, treedt de volgende menstruatie meestal na
4-6 weken op.
Gerelateerde documenten
-
Protocol dks toediening mifegyne/misoprostol.
Bronnen
NVOG, Vaginaal bloedverlies in de eerste maanden van de zwangerschap: wel of geen miskraam? 2005
NVOG, herhaald miskraam 2007
4
(herhaald) miskraam | december 2015