Adres:

Universitair Medisch Centrum Groningen
Junior Scientific Masterclass
Adres:
UMCG
Sector F
Junior Scientific Masterclass
Huispostcode FC40
Postbus 196
9700 AD Groningen
Reisverslag
‘Kort buitenland bezoek‘
T (050) 3636962
www.jsmgroningen.nl
Datum:
1. Persoonlijke gegevens aanvrager
Naam:
Voornamen:
man
vrouw
Studentnummer:
Correspondentieadres:
Postcode:
Plaats:
Telefoonnummer:
Mobiel:
E-mail 1:
@student.rug.nl
E-mail 2:
Giro- of
bankrekeningnummer:
T.n.v.:
Geboortedatum:
Studiejaar:
2. Onderzoeksgroep binnen UMCG
Begeleider ((Y)PI):
Titel van het (te verrichten)
onderzoek:
Onderzoeksinstituut:
Van:
selecteer ▼
3. Gegevens van de bezochte onderzoeksgroep
Naam instituut
(afdeling/universiteit):
Naam onderzoeker:
selecteer ▼
Plaats:
Land:
4. Reisverslag van het buitenland bezoek
Kort verslag waarin beschreven wordt met wie is gesproken, wat het onderwerp van
onderzoek zal zijn, wie de contactpersoon en begeleider zal zijn en wanneer het eventuele
uiteindelijke verblijf zal plaatsvinden.
In welke periode heeft het bezoek plaatsgevonden:
5. Financiële verantwoording
De subsidieontvanger is verplicht binnen 1 maand na beëindiging van het bezoek schriftelijk
aan de JSM verantwoording af te leggen over de besteding van de toegekende subsidie.
Daarbij dienen de bewijsstukken van de uitgaven met betrekking tot de reis- en
verblijfskosten te worden overlegd.
Vergoeding van de kosten van een buitenland bezoek vindt plaats op basis van gedeclareerde
kosten. Het maximale bedrag van vergoeding dat achteraf gedeclareerd kan worden is
€1.000,- voor bezoeken binnen Europa en €1.500,- voor bezoeken buiten Europa.
Reiskosten1:
€
,-
Verblijfskosten1:
€
,-
1 (Eventuele)
Toelichting als bijlage toevoegen
6. Eventuele bijzonderheden
Bijzonderheden die, achteraf gezien, van belang waren/zijn voor het bezoek (additionele
financiering, etc.):
7. Handtekening
De aanvragers verklaren dat de bovengenoemde gegevens juist zijn. Voorts verklaren de
aanvragers op de hoogte te zijn van de ‘Bepalingen JSM stipendium kort buitenland bezoek’.
Naam student:
Handtekening student2:
Datum:
Naam begeleider:
Handtekening begeleider2:
Datum:
Voor akkoord JSM:
Datum:
2
Retour naar:
Universitair Medisch Centrum Groningen
Sector F
Secretariaat Junior Scientific Masterclass
Huispostcode FC40
Postbus 196
9700 AD Groningen
tel: 050 - 363.6962
e-mail: [email protected]
website: www.jsmgroningen.nl
2
Het Aanvraagformulier dient volledig ingevuld en ondertekend geretourneerd te worden naar het Secretariaat JSM.
3