technische hygienezorg
advertisement
HOOFDSTUK IV TECHNISCHE HYGIENEZORG Inleiding. thz december 2003 (Uiteindelijk onderdeel van de algemene inleiding) Evenals de algemene infectieziektebestrijding en de soa/hiv bestrijding behoeft ook de technische hygiëne zorg versterking. De nieuwe WCPV geeft enig wettelijk kader en op enkele gebieden is regelgeving in ontwikkeling of in een afrondend stadium (bijvoorbeeld kinderopvang). Ook is grote behoefte aan scholing, protocollering en wetenschappelijke onderbouwing. Binnenkort start het Landelijk Centrum Hygiëne en veiligheid (LCHV), dat een belangrijke impuls zal geven aan het beleid en de uitvoering van de technische hygiëne zorg. Daarmee wordt ook bevorderd, dat de financiering door gemeenten eenduidiger wordt, uiteraard met oog voor lokale/regionale verschillen. In het kader van het deelproject normering van het visiproject wordt onderstaand aangegeven welke formatie nodig is voor een verantwoorde uitvoering van de zogenoemde technische hygiënezorg (thz), gelet op wet- en regelgeving, draagvlak en kwaliteit. De onderhavige uitwerking is dus breder dan dat wat in de wcpv staat omschreven. In de nieuwe WCPV (van kracht per 1-1-2003) wordt als een van de gemeentelijke taken omschreven het bevorderen van technische hygiënezorg waaronder in ieder geval wordt verstaan: - het bijhouden van een lijst van instellingen waar, gezien de aard van de doelgroep en de omstandigheden waaronder de activiteiten worden verricht, een verhoogd risico bestaat op de verspreiding van micro-organismen, - het adviseren van deze instellingen over mogelijkheden op het gebied van bouw, inrichting en organisatie van de activiteiten om deze risico’s te verkleinen, - Het signaleren van ongewenste situaties, - Het beantwoorden van vragen uit de bevolking en het geven van voorlichting. In de notitie uit 1998 over de technische hygiëne zorg van het Project Basistaken Collectieve Preventie wordt over de technische hygiënezorg het volgend geschreven (pagina 6): De technische hygiëne zorg bestaat uit technische hygiëne en hygiënezorg : Onder technische hygiëne verstaat men dat deel van de preventieve gezondheidszorg dat met gebruikmaking van technische hulpmiddelen de gezondheid tracht te bevorderen en in stand te houden. De technische hygiëne richt zich vooral op het beperken en/of voorkomen van de verspreiding van pathogene micro-organismen. De hygiëne zorg is geïndiceerd in die situaties waarin veel mensen van gemeenschappelijke/collectieve voorzieningen (bronnen) gebruik maken en waarbij overdracht van micro-organismen mogelijk is. De technische hygiënezorg wordt aan cliënten en medewerkers van collectieve voorzieningen aangeboden, bijvoorbeeld door middel van: - Het begeleiden van mensen op het gebied van individueel hygiënegedrag, - Het begeleiden van mensen bij het gebruik van technische hygiëne voorzieningen, - Toezicht op de aan- of afwezigheid van technische hygiëne voorzieningen, - Controle op de technische hygiëne voorzieningen door het inbouwen van evaluatiemomenten. Beide omschrijvingen dekken niet geheel de lading. Wordt in de ene omschrijving de begeleiding gemist, in de andere ligt het accent te veel op “technisch” en op “zorg”. Wat hier buiten beeld blijft, althans niet wordt genoemd, maar wel degelijk van belang is, is aandacht voor hygiënegedrag van het brede publiek (bijvoorbeeld publieksvoorlichting over barbecuen of tatoeage en piercing) en aandacht voor veiligheid in de thz. Wat dit laatste betreft gaat het om situaties waar men vanuit een verantwoordelijkheid voor infectieziektebestrijding, ook in aanraking komt met veiligheidsaspecten. Uiteraard zal er dan de nodige afstemming moeten 1 zijn met andere op dit terrein verantwoordelijke diensten en instellingen, zoals Bouw- en woningtoezicht, brandweer, arbo-diensten enz. Zonder dat gekomen is tot een uitputtende omschrijving van het begrip thz, wordt in deze notitie uitdrukkelijk uitgegaan van een brede omschrijving van de thz, waar van de hierboven genoemde elementen deel uitmaken. De invalshoek is de infectieziektebestrijding. Het begrip technische hygiënezorg dekt de lading niet geheel. Soms wordt wel de term hygiëne- en infectiepreventie gebruikt, maar deze is weer te ruim. In deze notitie wordt toch het begrip technische hygiënezorg gebruikt, omdat het een vertrouwd begrip is. Volgens de notitie 1998 bestaat de thz uit 4 deeltaken nl.: 1. inventarisatie van collectieve voorzieningen; 2. inventarisatie van de aard van de risicofactoren; 3. het bieden van technische hygiënezorg en het scheppen van randvoorwaarden voor een adequate afstemming tussen andere aanbieders; 4. het evalueren van de activiteiten. De voorkeur gaat echter uit naar de 9 deeltaken die ook gebruikt zijn bij de uitwerking van de algemene infectieziektebestrijding en de soa/hiv bestrijding. Deze 9 dekken beter het hele terrein van de thz, alle activiteiten van de thz kunnen daar in ondergebracht worden en het hele terrein van de infectieziektebestrijding wordt zo op een eenduidige manier beschreven. De 9 deeltaken zijn: 1. Surveillance. 2. Registreren. 3. Beleidsadvisering. 4. Preventie. 5. Inspectiebezoeken. 6. Regie- en netwerk. 7. Vangnet. 8. Outbreak. 9. Onderzoek. Bij de uitwerking van de thz moet bedacht worden, dat de thz continu in ontwikkeling is, omdat risico’s veranderen en daarmee prioriteiten en omdat de kwaliteit verbeterd moet worden. Meer dan bij de algemene infectieziektebestrijding en de soa/hiv-bestrijding, ligt er bij instellingen en organisaties een eigen verantwoordelijkheid voor technische hygiënezorg. Diverse wet- en regelgeving verplicht hen op een of andere manier tot een vorm van thz. In het kader van het visiproject wordt de normering voor deze thz waarvan de verantwoordelijkheid bij derden ligt, buiten beschouwing gelaten. Uitvoering van deze thz door een GGD wordt gezien als een markttaak. Overigens dienen bij de thz van de GGD, te financieren uit overheidsmiddelen, wel die activiteiten meegerekend te worden die de thz in alle betrokken instellingen, bedrijven en organisaties bevorderen en die de afstemming tussen alle betrokken uitvoerders tot stand brengen en onderhouden. In onderhavige notitie gaat het om de thz die tot de verantwoordelijkheid van de (lokale) overheid gerekend kan worden. Dit kan via wetgeving (bijvoorbeeld de te verwachte WBK), beleid (bijvoorbeeld thz peuterspeelzalen en sportaccomodaties) of vergunningenbeleid (bijvoorbeeld tatoeage- en piercingshops). In de onderhavige notitie wordt niet nader ingegaan op de wijze van financiering. Gemakshalve wordt in de notitie verondersteld, dat de thz bekostigd wordt uit algemene middelen. Gemeenten zullen geheel of gedeeltelijk kosten (kunnen) doorberekenen aan de betreffende instellingen en bedrijven. Afhankelijk van de mate waarin dat gebeurt, zal de benodigde formatie die uit algemene middelen moet worden gefinancierd in meer of mindere mate dalen. 2 Redenerend vanuit een verantwoorde infectieziektebestrijding en gelet op de risico’s, kan een overzicht gemaakt worden van instellingen, organisaties, plaatsen en situaties waar een vorm van technische hygiënezorg noodzakelijk wordt geacht. Bij een risico-analyse wordt o.a. gekeken naar de risicogroep (bijvoorbeeld kleine kinderen), naar risicohandelingen (bijvoorbeeld tatoeage en piercing) en naar risicosituaties (bijvoorbeeld gelijktijdig gebruik van voorzieningen). Ook worden meegewogen de verplichting tot deelname aan de voorziening en het transmissierisico. Zo’n analyse is gemaakt in de eerder genoemde notitie van 1998. Een risico-inventarisatie is ook uitgevoerd door GGD Eemland en GGD Midden Nederland (rapport november 2002). In deze notitie wordt niet verder ingegaan op de risico-analyse. Onderstaand overzicht van locaties waar thz noodzakelijk wordt geacht is mede gebaseerd op deze twee rapporten. Zogenoemde technische hygiënezorg wordt noodzakelijk geacht bij: 1. De kindercentra, op basis van de te verwachte Wet Basisvoorziening Kinderopvang (WBK), en in het verlengde van de WBK ook de peuterspeelzalen. Verder kunnen hierbij de basisscholen t/m groep 2 en het speciaal onderwijs/de semiresidentiële jeugdvoorzieningen genoemd worden. 2. De tatoeage- en piercingshops, sex- en relaxgelegenheden, grote evenementen alsmede de diverse vormen van overnachtingsmogelijkheden, zoals een kampeerhuis van de scouting. 3. Voor een breed publiek toegankelijke voorzieningen zoals buurthuizen en sporthallen. 4. Ad hoc op verzoek van gemeente of burgers. In paragraaf 5 over de inspectiebezoeken wordt een en ander verder uitgewerkt. Bij de thz is met name de hygiënist betrokken. Er is voor dit begrip gekozen, omdat daar medewerkers/sters met diverse opleidingen op Hbo-niveau onder kunnen vallen. Naast de hygiënist is een arts betrokken als eindverantwoordelijke voor de prioritering op basis van risico-inventarisatie en medisch-inhoudelijke aspecten. Bij de beschrijving van de deeltaken wordt de activiteiten en uren van de arts niet afzonderlijk benoemd. Er wordt van uitgegaan, dat iedere GGD, ongeacht de omvang van het werkgebied, 0,1 fte arts voor de thz heeft. De taak van deze ligt o.a. op het vlak van risico-analyse, prioritering en surveillance en is niet of nauwelijks afhankelijk van de grootte van het werkgebied. Ook de administratie wordt niet afzonderlijk beschreven. Evenals bij de aib en de soa/hiv wordt ook bij de thz gerekend met 20% van het aantal fte arts/hygiënist met uitzondering van deeltaak 5 Bezoeken en controles, waar gedeeltelijk met 50% wordt gerekend. (Zie aldaar). Gvo-activiteiten en epidemiologie worden vooralsnog tot de activiteiten van de hygiënist gerekend. Voor deze activiteiten zouden ook andere disciplines kunnen worden ingezet. -------------- 3 Deeltaak 1 Surveillance thz december 2003 Onder surveillance wordt verstaan het voortdurend verzamelen, analyseren en interpreteren van die gegevens, die noodzakelijk zijn voor de planning, uitvoering en evaluatie van beleid, gekoppeld aan de tijdige verspreiding van informatie aan allen die ervan op de hoogte dienen te zijn. Overzichten van betreffende gegevens moeten kunnen worden gegeven per tijdseenheid, per ziekte, per meldende arts, instantie of instelling en per vindplaats. Tevens dient een overzicht aanwezig te zijn van alle huisartsen, specialisten en instellingen in de regio. Voorwaarden zijn het onderhouden van een registratiesysteem, dat snel overzichten kan maken om ziekteclusters en trends te ontdekken (onderdeel van deeltaak 2), een goed functionerend netwerk waar de nodige gegevens vandaan kunnen komen (onderdeel van deeltaak 6) en de beschikking over goede informatiebronnen zoals literatuur, internetvoorzieningen e.d. (onderdeel van de algemene organisatorische voorwaarden). De surveillance onderscheidt zich van de epidemiologie doordat zij signaleert dát er iets gebeurt. Zo’n signaal kan aanleiding zijn om (epidemiologisch) onderzoek te gaan doen, dat antwoord probeert te geven op de vraag hoe en waarom (zie onder 9 onderzoek). Bij de werkzaamheden in het kader van surveillance is er sprake van het continu doorlopen van de volgende cirkel: 1. registreren / signaleren 2. analyseren / verklaren 3. interveniëren 4. evalueren Deze cirkel kan op verschillende niveaus van abstractie doorlopen worden. Van infectieziektebreed tot en met bijvoorbeeld het optreden van een bepaalde infectieziekte bij een specifieke groep. Verder wordt de activiteit “interveniëren” onder andere taakvelden benoemd (bijvoorbeeld deeltaak beleidsadvisering, preventie, regie- en netwerk of onderzoek) en is daar ook de evaluatie aan gekoppeld. Interveniëren en evalueren worden hier dus niet uitgewerkt. Behalve het registreren dat onderdeel is van deeltaak 2, worden onderstaand de stappen 1 en 2 nader uitgewerkt en wordt het benodigd aantal uren aangegeven. Hierbij dient rekening gehouden te worden met de volgende twee zaken: De tijdsbesteding is soms afhankelijk van de grootte en aard van het werkgebied. Voor lezen/bijhouden (1a) speelt de grote van het werkgebied geen rol. Bij interpretatie van meldingen (monitoren) (1b) is dat in beperkte mate het geval en bij analyseren/verklaren (2) in belangrijker mate. Het aantal artsen/verpleegkundigen infectieziekten per dienst kan ook een rol spelen. Bij monitoren en analyseren kan sprake zijn van onderlinge taakverdeling (bij analyseren meer dan bij monitoren). Uitgangspunt is een GGD met een werkgebied van 500.000 inwoners. 1. Signaleren. Hieronder kunnen de volgende activiteiten gerekend worden: a) lezen / bijhouden literatuur Om op de hoogte te blijven, is het noodzakelijk om nieuwe ontwikkelingen op het terrein van infectieziekten goed te volgen door het bijhouden van literatuur / internet en andere bronnen. Voor wat betreft de tijdsbesteding speelt hierbij de grootte en de aard van het werkgebied geen rol en geldt deze activiteit voor iedere hygiënist tijdsbesteding: 2 uur per week per hygiënist. Het bijhouden van de medische kennis / vaardigheden in meer algemene zin 4 (accreditatie/bijscholing) wordt hiertoe niet gerekend. Hier wordt bij het bepalen van het aantal productieve uren rekening mee gehouden. b) interpretatie van meldingen (monitoren). Gegeven een registratiesysteem (benoemd onder deeltaak 2) zal regelmatig gekeken moeten worden of uit de ingevoerde gegevens informatie zichtbaar wordt over ziekteclusters en trends. Bij deze activiteit kan de grootte en aard van het werkgebied een rol spelen. tijdsbesteding: 1 uur per week (4 uur per maand) voor een GGD met een werkgebied tot 500.000 inwoners. Per 100.000 inwoners meer komt daar 10% bij. 2. Analyseren/verklaren. Voortdurend dient de vraag beantwoord te worden, wat de betekenis is van de informatie die uit het registratiesysteem komt. Het monitoren kan aanleiding zijn om een en ander nader te bekijken. Dit gaat vooraf aan een eventueel voorstel om nader onderzoek te doen (deeltaak 9). Er vindt dan een eerste verdieping plaats door literatuur doornemen, contact op te nemen met het toekomstige LCHV, het raadplegen van collega’s bij andere GGD’s enz. Uiteraard is deze activiteit in het dagelijks werk nauwelijks te onderscheiden van de eerder genoemde activiteiten. Signaleren wordt afgewisseld met analyseren. Bij deze activiteit zal de grootte en de aard van het werkgebied een rol spelen. tijdsbesteding: 0,5 uur per week (2 uur per maand) voor een GGD met een werkgebied tot 500.000 inwoners. Per 100.000 inwoners meer komt daar 10% bij. Deeltaak 1 Surveillance 500.000 inwoners hygiënist Literatuur e.d. 2 uur per week per hygiënist 1 uur per week 0,5 uur per week Monitoren/signaleren Analyseren Uren eventueel Totaal andere disciplines 2 x 44 x aantal hygiënisten 1 x 44 = 44 0,5 x 44 = 22 Per 100.000 meer/minder Factor 10% Factor 10% ----------------------------- 5 Deeltaak 2 Registreren. thz december 2003 Onder deze deeltaak worden o.a. activiteiten verstaan die te maken hebben met bijvoorbeeld het afwikkelen van meldingen en signalen (algemene infectieziektebestrijding en soa/hiv bestrijding). Hoewel deze gegevens ook voor de thz van belang kunnen zijn, worden deze hier niet verder meegerekend. In het kader van de surveillance (deeltaak 2) moet de thz wel van die informatie gebruik kunnen maken. Voor de thz kunnen bij deze deeltaak de volgende activiteiten genoemd worden: - Het registreren van gegevens uit met name de rapporten. Voor het invoeren van alle voor de surveillance relevante gegevens uit de rapportages naar aanleiding van controles begeleiding enz. worden 15 minuten gerekend. Bij een aantal van 500 rapporten in een werkgebied van 500.000 inwoners betekent dit 125 uur. Er is een database systeem in ontwikkeling. - Het onderhouden van het registratiesysteem; hiervoor wordt 40 uur op jaarbasis gerekend. - Een actueel bestand van de voor thz in aanmerking komende voorzieningen. In de notitie uit 1998 wordt deze taak (een sociale kaart) bij de gemeente gelegd. Hier wordt er van uitgegaan dat de thz/GGD dat zelf onderhoudt. Voor deze activiteit wordt 40 uur per jaar gerekend. Deeltaak 2 Verwerken meldingen 500.000 inwoners uren aantal Registreren 15 minuten alle gegevens per rapport 40 uur per jaar 40 uur per jaar 500 125 uur rapporten 40 uur 40 uur Onderhoud systeem Inventariseren/actualiseren voorzieningen Totaal Totaal Per 100.000 meer/minder factor 10% 205 NB. In vergelijking met de algemene infectieziektebestrijding zijn de verplichte melding van een infectieziekte aan de burgemeester, aanpassen protocollen die te maken hebben met het registreren en de 24 uursbereikbaarheid voor de thz niet van toepassing. ----------------- 6 Deeltaak 3 Beleidsadvisering. thz december 2003 Bij beleidsadvisering gaat het om een hoger aggregatieniveau dan bij advisering naar aanleiding van een casus. De beleidsadvisering is gebaseerd op de eigen surveillance, op risico-inventarisatie en uit het vertalen van landelijke onderzoeken, trends, wetgeving e.d. naar regionaal/gemeentelijk niveau. Beleidsadvisering is gericht op de gemeenten in het werkgebied en gebeurt gevraagd en ongevraagd. De advisering richting instellingen, bedrijven enz. wordt bij de deeltaak regie en netwerk meegenomen. Het gaat bij beleidsadvisering over zaken als: - gemeenten attenderen op ontwikkelingen (bijvoorbeeld kinderdagverblijven); - advisering over bijvoorbeeld preventieprojecten op basis van risico-inventarisatie; - mede-advisering over een plan van aanpak met betrekking tot bijvoorbeeld legionella; - mede-advisering over vergunningenbeleid en verordeningen met hygiëne en veiligheidseisen (bijvoorbeeld tatoeage- en piercingshops); - Beleidsmatige afstemming met gemeentelijke diensten zoals bouw- en woningtoezicht en brandweer; - Intergemeentelijke ambtelijke klankbordgroep; - bijdragen aan de 4-jaarlijkse gemeentelijke nota volksgezondheid. - enz. Voor de deeltaak beleidsadvisering is inzicht in het werkgebied noodzakelijk. Voorwaarden hiervoor zijn een actuele sociale kaart en een goed functionerende surveillance. Mogelijk dat bij een verdere ontwikkeling van de surveillance en de risico-analyses, een meer themagericht aanpak zich ontwikkelt. In welke mate dit in de plaats komt van inspectiebezoeken laat zich nu moeilijk voorspellen. Van een meer beleidsmatige aanpak worden positieve resultaten verwacht. Bij beleidsadvisering zijn de volgende activiteiten te onderscheiden: - Literatuur/ontwikkelingen bijhouden. - Risico-inventarisatie. - Aanbevelingen doen/adviseren (advies opstellen/notitie maken). - Organiseren en deelname overleggen. - Uitwerken afspraken. Met de beleidsadvisering wordt niet de managementrapportage bedoeld. Wel zal deze gebruikt worden bij het overleg, dat gericht is op bespreking van knelpunten en eventueel nieuwe afspraken. De benodigde tijd is afhankelijk van het aantal en de grootte van de gemeenten. Tevens is van belang de mate van afstemming tussen de verschillende afdelingen van een gemeente en de mate van samenwerking tussen gemeenten. Onderstaand wordt uitgegaan van gemiddelden. Bij het (organiseren van en) deelnemen aan overleg kan het volgende worden opgemerkt: 1. Door de diversiteit van de thz zijn er contacten met veel verschillende ambtenaren per gemeente (bijvoorbeeld kdv, legionella, tatoeage-piercing, campings, scholen, bouw- en woningtoezicht, brandweer). Door de interne gemeentelijke organisatie blijkt een contact per gemeente niet haalbaar. Gerekend wordt met gemiddeld per jaar 4 overleggen. De telefonische contacten worden niet meegerekend 1 x per jaar is overleg nodig door 2 personen, nl. manager en uitvoerder. Het management wordt in deze notitie niet uitgewerkt en wordt hier dus niet meegerekend. Op jaarbasis betekent een en ander 4 overleggen van gemiddeld 3 uur inclusief reistijd = 12 uur per gemeente. 7 2. Verder functioneert er regelmatig een klankbordgroep, afhankelijk van nieuwe ontwikkelingen. In West en Zuidoost Brabant betreft het de kinderopvang. Per jaar moet gerekend worden op 3 bijeenkomsten van gemiddeld 3 uur inclusief reistijd = 9 uur. 3. Een maal per jaar wordt het onderwerp thz geagendeerd voor een (bestaand) overleg van ambtenaren/wethouders. Naast de manager wordt deelgenomen door een hygiënist. Voor de hygiënist wordt 1 maal 3 uur gerekend inclusief reistijd. Deeltaak 3 Beleidsadvisering 500.000 inwoners Uren Aantal Totaal Per jaar Literatuur/ontwikkelingen bijhouden Risico-inventarisatie/ aanbevelingen (Organiseren en) deelname overleg: - per gemeente 4 x 3 uur - klankbordgroep 3 x 3 uur - wethouders/ambtenaren 1 x 3 Uitwerken afspraken 1 uur per week 8 uur per jaar 1 x 44 Per gem. 44 8 x aantal gem. 4 per gem 12 x aantal gem. plus 9 plus 3 8 x aantal gem. 2 uur per jaar ---------------- 8 Deeltaak 4 Preventie. thz december 2003 Tot de preventie worden een aantal activiteiten gerekend die onderstaand worden benoemd. Het gaat daarbij met name om voorlichting aan groepen en informatie aan individuen. De voorlichting verdient een impuls. a) Voorlichting aan groepen: - Voorlichting aan groepen op basis van een casus. Deze voorlichtingsactiviteit, die doorgaans op korte termijn uitgevoerd moet worden, komt bij de thz niet of nauwelijks voor. In voorkomende gevallen wordt dit opgepakt door de algemene infectieziektebestrijding. Soms wordt de thz daar wel bij betrokken of komt later in actie. Voor deze activiteit worden hier geen uren gerekend. - Voorlichting aan groepen op basis van risico-inventarisatie. De GGD zou op basis van een risico-inventarisatie (mede op grond van de deeltaak surveillance) jaarlijks een voorlichtingsjaarplan moeten maken. Dit is een structurele activiteit, die diverse vormen kan aannemen afhankelijk van de betreffende doelgroepen en situaties. Voor een werkgebied van 500.000 inwoners wordt gerekend met gemiddeld een voorlichting per maand. Voor voorbereiding, reistijd en uitvoering dient gemiddeld 8 uur gerekend te worden, vanwege met name de grotere ontwikkeltijd. Dit betekent 12 x 8 = 96 uren. - Overige groepsvoorlichting/voorlichting op verzoek. De GGD wordt regelmatig gevraagd om voorlichting te geven. In principe worden de kosten in rekening gebracht tenzij het verzoek past binnen een risico-inventarisatie. De activiteit valt dan onder voorlichting aan groepen op basis van een risico-inventarisatie. b) Voorlichting aan individuen. Door de toenemende mondigheid en de hogere eisen die aan instellingen worden gesteld, nemen in toenemende mate bezorgde burgers contact op met de GGD met allerlei vragen op het terrein van de hygiëne en zaken die daarmee samenhangen. Voorbeelden zijn: hondenpoep op een trapveldje, kwaliteit van zwemwater, openbaarheid van inspectierapporten enz. Voor dergelijke vaak telefonische vragen, wordt gemiddeld 15 minuten gerekend. Uitgegaan wordt van 50 vragen per maand. c) Preventie-projecten. Onder projecten worden hier activiteiten verstaan die niet of nog niet structureel zijn ingebed. Ze zijn gericht op een breed publiek. Tot nu toe zijn deze veelal afhankelijk van externe financiering. Voor een verantwoorde hygiënezorg dienen GGD’s echter structureel aandacht aan dit soort voorlichting te kunnen besteden. Veelal zal dit in samenhang kunnen met algemene infectieziektebestrijding. Voor een werkgebeid van 500.000 inwoners wordt 130 uur gerekend. d) Campagnes. Regelmatig zijn er landelijke (massamediale) campagnes gericht op het brede publiek of een doelgroep, waarbij wordt aangesloten. Daarnaast kan het van belang zijn om ook binnen het eigen werkgebied een brede campagne op te zetten. Hoewel niet als campagne te typeren, worden hier ook de publieksactiviteiten zoals aanwezigheid met een stand op bepaalde markten gerekend. Voor het grootste deel dienen deze campagnes ingebed te worden in het voorlichtingsprogramma zoals aangegeven bij de voorlichting aan groepen op basis van risico-inventarisatie (zie onder a). Dit neemt niet weg, dat campagnes meestal extra werk, met zich meebrengen. Voor dit extra werk plus het bemensen van stands e.d. wordt 40 uur per jaar opgenomen. 9 e) Voorlichtingsmateriaal. Op het gebied van de technische hygiënezorg met de grote diversiteit aan situaties en locaties moet nog veel voorlichtingsmateriaal ontwikkeld worden. Naast de bijdrage die het Landelijk Centrum voor Hygiëne en Veiligheid daar aan kan gaan geven, wordt hier nog gerekend met 40 uur per jaar. Deeltaak 4 Preventie. 500.000 inwoners Uren Aantal Totaal uren Per jaar Per 100.000 meer/minder Voorlichting aan groepen Op basis van een casus Op basis van risico-invent. Overige groepsvoorlichting nvt 8 Kostendekkend 12 96 - Factor 10% Voorl. Aan individuen Telefonische vragen 15 min/contact 50 per mnd 150 Factor 20% - 130 40 40 Factor 10% Factor 10% Overige activiteiten Preventieprojecten Campagnes Ontw. voorl.materiaal Totaal - 456 ----------------- 10 Deeltaak 5. Inspectiebezoeken. thz december 2003 De verantwoordelijkheid voor hygiëne en veiligheid ligt bij de betreffende ondernemer. Door bezoeken en controles wordt toezicht gehouden op deze verantwoordelijkheid. De deeltaak Inspectiebezoeken, is sterk afhankelijk van wet- en regelgeving, zoals de in ontwikkeling zijnde Wet Basisvoorziening Kinderopvang (WBK). Onderstaand wordt echter niet alleen van wet- en regelgeving uitgegaan, maar wordt ook als invalshoek genomen wat voor een verantwoorde thz noodzakelijk wordt geacht. Dit betekent, dat ook kwaliteit en proactief beleid wordt meegewogen. De thz heeft raakvlakken met de werkzaamheden van de Arbo-diensten. Zij heeft een eigen verantwoordelijkheid. Hebben de Arbo-diensten als invalshoek het personeel, voor de thz is de invalshoek de gebruiker van de voorzieningen. De thz is nog sterk in ontwikkeling. Onlangs is het Landelijk Centrum voor Hygiëne en Veiligheid (LCHV) opgericht. Dit centrum zal een verdere impuls kunnen geven aan risicoinventarisaties en protocollering. Onderstaande uitwerking neemt een voorschot op de verdere ontwikkeling. Er is nog geen volledige eenduidigheid over de rol die GGD’s bij bezoeken aan instellingen moeten of kunnen spelen. Daarmee samenhangend is er ook onduidelijkheid over de diverse begrippen zoals bezoek, controle inspectie, toezichthouden en handhaven. Ook de in ontwikkeling zijnde WBK lijkt daar nog geen uitsluitsel over te geven. In het kader van de thz gaat de GGD op bezoek bij instellingen en inspecteren de situatie aan de hand van protocollen. Vervolgens wordt gerapporteerd en geadviseerd. In deze paragraaf wordt hiervoor het begrip inspectiebezoek gebruikt. Daarnaast komt het voor, dat een GGD, eerder dan het volgende reguliere bezoek, op bezoek gaat, om te kijken of adviezen zijn opgevolgd. Dit wordt hier controle genoemd. Bovendien zijn er GGD’s die op verzoek van gemeenten soms ook voor de handhaving zorgen; dwz. deze treden op als toezichthouder en zijn bevoegd tot het opleggen van sancties. Het lijkt er op, dat de GGD’s de rol van toezichthouder, bevoegd tot sancties, in principe afwijzen, omdat inspectiebezoeken en handhaven niet goed verenigbaar zijn. Onderstaand wordt hier dan ook niet op ingegaan. Eventueel zou een GGD een dergelijk verzoek van een gemeente als zogenoemde markttaak kunnen uitvoeren. Ook de controles worden hier buiten beschouwing gelaten. In voorkomende gevallen zullen deze, of naar aanleiding van een rapportage of naar aanleiding van een signaal, op verzoek van gemeenten plaatsvinden. Deze zouden dan op declaratiebasis moeten worden uitgevoerd. Deze paragraaf gaat verder alleen in op de zogenoemde inspectiebezoeken. Inspectiebezoeken worden uitgevoerd aan de hand van (landelijk uitgewerkte) protocollen. Soms echter verzoekt een gemeente in een jaar alle instellingen te inspecteren op één item, zoals bijvoorbeeld de ratio leiding en aantal kinderen in de kinderopvang. Ook verschilt de frequentie; inspectiebezoeken worden soms een maal in de twee jaar uitgevoerd en ook wel uitsluitend ad hoc op verzoek van een gemeente. Onderstaand wordt uitgegaan van jaarlijkse inspectiebezoeken, omdat een lagere frequentie minder effectief is. Dit is met name van belang bij voorzieningen met een hoog risico. Omdat inspecties momentopnames zijn, zijn vooral advisering en eventueel begeleiding van belang. Gegevens van de bezoeken en controles worden verwerkt in een registratiesysteem (deeltaak 2), die de basis vormen voor de surveillance (deeltaak 1) en waaruit zonodig andere activiteiten ondernomen kunnen worden, zoals bijvoorbeeld beleidsadvisering (deeltaak 3), voorlichting (deeltaak 4) of afstemming in het netwerk (deeltaak 6). 11 In het onderstaand schema is naast de uitvoering door de hygiënist uitgegaan van administratieve ondersteuning van 50% van de uren van de hygiënist, vanwege de grote rol die deze kan spelen. Zoals in de inleiding aangegeven, wordt bij de overige deeltaken 20% gerekend. Het inspectiebezoek bestaat uit: voorbereiding-bezoek-rapportage-telefonisch advies. In 10 % van de gevallen wordt rapportage-overleg met de leiding van de betreffende instelling noodzakelijk geacht. Omdat dit rapportage-overleg geen standaard activiteit is, wordt gerekend met 4 uur hygiënist, waarbij deze ook zelf de rapportage en administratie doet. - Kinderopvang (kindercentra/GOB/BSO) en peuterspeelzalen: Op een uitwisselingsdag bij GGD Nederland op 31 oktober 2002 werd aangegeven, dat de in ontwikkeling zijnde protocollen voor kindercentra minder gericht zijn op details en meer op hoofdlijnen. Er wordt een basistoets uitgevoerd. Komen hier signalen uit, dan kan een expert worden ingeschakeld (bijvoorbeeld een pedagoog, milieuhygiënist) of een andere inspectie worden ingelicht (bijvoorbeeld brandweer, keuringsdienst van waren, arbeidsinspectie). Uit een toen gepresenteerde enquête blijkt, dat gemiddeld een inspectie voor kindercentra 6 uur (inclusief bezoek en rapportage, ongeacht de grootte van de kindercentra), voor buitenschoolse opvang 5 en voor gastouderbureau 4 uur kost. Voor de peuterspeelzalen wordt 4,5 uur gerekend. Verder wordt gerekend met 50% administratie. - Basisscholen groepen 1 en 2. Bij de basisscholen is gekozen voor de groepen 1 en 2 op basis van risico-analyse: jongere kinderen vormen een kwetsbaardere groep. Hoewel standaard protocollen gebruikt (zullen gaan) worden, kan met de scholen worden afgesproken hoe concreet invulling gegeven wordt aan de thz. In ieder geval zal vooraf de school een checklist invullen op basis waarvan nadere afspraken worden gemaakt. Deze kunnen dan per school verschillen. (Bijvoorbeeld al dan niet gymzaal, gebouw, controle en begeleiding schoonmaak enz). Voor deze werkwijze wordt gemiddeld per basisschool 3 uur hygiënist plus 50% (1,5 uur) administratie per jaar gerekend. - Speciaal onderwijs/Semiresidentiële jeugdvoorzieningen. Hoewel mogelijk ook andere wetgeving bij deze voorzieningen van toepassing is, wordt hier uitgegaan van een taak in het kader van de collectieve preventie. Te denken valt aan medische kinderdagverblijven, de mytyl- en tytylscholen, (Z)MLK-scholen en scholen voor blinden en slechthorenden. Vanwege de specifieke situatie wordt hier voor het bezoek met twee maal zoveel tijd gerekend als bij de kinderopvang, i.c. 12 uur. Het aantal uren administratie blijft gelijk, i.c. 3 uur. - Prostitutiebedrijven. Vanwege veiligheid wordt een inspectie uitgevoerd door 2 hygiënisten. Daar waar men uit praktische overwegingen de inspectie thz laat samenvallen met andere inspecties zoals brandveiligheid enz. kan worden volstaan met een hygiënist Vanuit thz is dit geen optimale benadering. Uitgegaan wordt van 12 uur voor 2 hygiënisten en 4,5 uur administratie. - Tatoeage- en piercingshops. Voor een inspectie wordt 4 uur gerekend plus 50% administratie. - Diverse vormen van overnachtingsmogelijkheden. Hierbij dient gedacht te worden aan bijvoorbeeld een kampeerhuis van de scouting en jachthavens. Campings worden in dit overzicht niet meer meegenomen. Voor een inspectie wordt 4 uur gerekend plus 50% administratie. 12 - (Grote) evenementen. Gerekend wordt op 10 per jaar voor een gebied 500.000 inwoners x gemiddeld totaal 9 uur. - Publieksruimtes zoals buurthuizen, sportaccomodaties en recreatievoorzieningen. Omdat in vergelijking met andere voorzieningen de risico’s doorgaans kleiner zijn dan bij de eerder genoemde voorzieningen, wordt een jaarlijkse inspectie niet noodzakelijk geacht. Op advies van de GGD en in overleg met de gemeente zal bepaald moeten worden waar de meeste risico’s zijn. In een werkgebeid van 500.000 inwoners komen jaarlijks 40 voorzieningen in aanmerking. Voor een inspectie wordt 4 uur gerekend plus 50% administratie. - Ad hoc op verzoek van gemeente of burgers. Afhankelijk van signalen kan op indicatie het zinvol blijken om inspecties uit te voeren. Te denken valt aan sauna’s, campings en kinderboerderijen, maar ook aan een lompenhandel. Omdat dit geen standaard situaties zijn, zal het benodigd aantal uren groter zijn. Gerekend wordt met 10 verzoeken per jaar voor een gebied van 500.000 inwoners x gemiddeld totaal 8 uur. Deeltaak 5 Inspectiebezoeken. 500.000 inwoners Hyg. Adm. Totaal 50% per keer Aantal in regio Kindercentra tot 50 pltsen Vanaf 50 pl. BSO GOB Peuterspeelzaal Basisscholen (groep1 en 2) Spec. onderwijs en semiresidentiële jeugd-voorz. 6,0 6,0 5,0 4,0 4,5 3,0 12,0 3,0 3,0 2,5 2,0 2,25 1,5 3,0 9,0 9,0 7,5 6,0 6,75 4,5 15,0 … … … … … … … Prostitutiebedr. (2 verpl) Tatoeage- en piercingshops Overnachtingsmogelijkh. (Grote) evenementen 12,0 4,0 4,0 6,0 4,5 2,0 2,0 3,0 16,5 6,0 6,0 9,0 Publieksvoorzieningen Ad hoc aanvraag 4,0 2,0 Rapportage-overleg Totaal hyg. Totaal adm. Totaal per jaar Per 100.000 meer of minder … … … 10 90 Factor 10% 6,0 8,0 40 10 240 80 Factor 20% 4,0 10% van inspecties Zoals ook in de inleiding aangegeven, zal afhankelijk van de mate waarin kosten worden doorberekend aan instellingen en bedrijven, de benodigde formatie die uit algemene middelen moet worden gefinancierd in meer of mindere mate dalen. Van de in het schema niet genoemde instellingen en organisaties worden de eventuele inspectiebezoeken gerekend tot een markttaak van de GGD, waarvoor al dan niet een aanbod wordt gedaan. Bij andere deeltaken moet echter wel met deze instellingen en organisaties rekening gehouden worden, vanuit de algemene verantwoordelijkheid voor een goede thz. Te denken valt aan beleidsadvisering, regie- en netwerk en outbreak i.c. calamiteiten. 13 Deeltaak 6. Regie- en netwerk. thz december 2003 Om te bevorderen dat de bestrijding van infectieziekten binnen de regio door alle betrokkenen goed wordt opgepakt (i.c. het bevorderen van de hygiëne), is het van belang, dat de GGD, in het verlengde van de gemeenten, de regie kan voeren (als primus inter pares). Daarvoor is het nodig, dat de GGD de spin is in het netwerk binnen de regio en de noodzakelijke contacten/overleggen heeft buiten de regio. Hierbij moet wel worden bedacht, dat op het brede terrein van hygiëne en veiligheid er diverse terreinen zijn, waar andere instanties verantwoordelijkheden hebben voor de inspecties en controles. Niet alleen geldt dit voor de diverse gemeentelijke diensten zoals bouw- en woningtoezicht en brandweer (zie deeltaak 3 beleidsadvisering), maar ook Arbodiensten, keuringsdienst van waren, de provincie enz. Vanwege raakvlakken en overlap is onderlinge afstemming van belang. Uiteraard zal ook binnen de GGD de nodige afstemming moeten plaatsvinden. Te onderscheiden zijn de volgende activiteiten: - Opzetten en onderhouden van een sociale kaart; Dit kan als een GGD activiteit worden beschouwd, omdat een sociale kaart van belang is voor alle activiteiten/afdelingen van een GGD. Er van uitgaande, dat de GGD dit onderhoudt, is wel twee maal per jaar overleg nodig. - Opzetten en onderhouden van overleggen (zo mogelijk aansluiten bij bestaande overlegstructuren). - Inhoudelijke voorbereiding en uitwerking (afstemmen van werkwijzen, vastleggen van afspraken en onderhouden van een en ander). - Feitelijke deelname aan overleggen. - Verslaglegging (zonodig). - Terugkoppeling intern. - Informatieverstrekking. Een wezenlijk onderdeel van de uitvoering van deze deeltaak is een regelmatige informatieverstrekking aan alle partijen in het netwerk. De hiervoor benodigde tijd is niet opgenomen. Net als bij de algemene infectieziektebestrijding en soa/hivbestrijding is onderscheid gemaakt in overleg binnen de GGD, binnen het eigen werkgebied en buiten het eigen werkgebied. Binnen de GGD valt te denken aan afstemming inzake: - sociale kaart, jgz - gvo - epidemiologie - de algemene infectieziekte-bestrijding - de soa/hiv-bestrijding - medische milieukunde - beleidsadvisering/relatiebeheer. Voor wat betreft het netwerk in het eigen werkgebied is daarbij van belang, dat het benodigd aantal uren mede afhankelijk is van de mate waarin instellingen/organisaties georganiseerd zijn. Dit betekent overigens niet, dat volstaan kan worden met uitsluitend overleg met de overkoepelende organisaties. Afspraken komen niet altijd door bij de aangesloten organisaties of men acht zich daar niet gebonden aan de centraal gemaakte afspraken. Te denken valt aan afstemming met: - kindercentra tot en met 50 plaatsen. - kindercentra vanaf 50 plaatsen. - buitenschoolse opvang. - Gastouderbureau’s. 14 - Peuterspeelzalen. - Basisscholen. - Andere instellingen/organisaties/bedrijven. Verder zijn binnen de regio van belang: - Arbo-diensten. - Keuringsdienst van waren. - Medisch-microbiologische laboratoria. Buiten de regio gaat het om: - Platform Inspecteurs Kinderopvang (of vergelijkbare gremia). - LCHV - VROM (Zuid) - Provincie Onderstaand zijn de benodigde uren voor het netwerk schematisch in beeld gebracht. Hoewel netwerkontwikkeling en -onderhoud zeker ook plaatsvindt in contacten naar aanleiding van een casus, zijn hier alleen de uren van overleggen meegerekend. Gerekend wordt met gemiddeld twee maal per jaar gemiddeld 3 uur voor overleg binnen het eigen werkgebied. Voor overleg buiten het eigen werkgebeid wordt gerekend met gemiddeld 5 uur. Het aantal deelnemers vanuit de thz wordt gesteld op één. Afhankelijk van de overlegpartners en de onderwerpen zal in voorkomende gevallen ook de arts of de manager deelnemen. In voorkomende gevallen zal een en ander ook afgestemd worden met de algemene infectieziektebestrijding en de soa/hiv-bestrijding. Deeltaak 6. Regie en netwerk 500.000 inwoners Freq. Voorbereiden, deelname, verslag, interne terugkoppeling, reistijd. Uren Binnen de GGD 14 3 Binnen werkgebied Instellingen met thz door GGD Overige instellingen Diensten/laboratoria 12 5 6 3 3 3 1 Buiten werkgebied 10 5 1 TOTAAL Totaal Uren Aantal deelnemers 42 1 1 36 15 18 69 50 161 ------------------------------- 15 Deeltaak 7. Vangnet thz december 2003 Uit de notitie van 1998: De technische hygiënezorg richt zich in beginsel op situaties waarin veel mensen van gemeenschappelijke/collectieve voorzieningen (bronnen) gebruik maken en waarbij overdracht van micromechanismen mogelijk is. Het komt echter ook voor dat technische hygiëne zorg aan individuen aangeboden kan worden, bijvoorbeeld in geval van ernstige vervuiling van huishoudens waarbij sprake is van overlast voor de directe omgeving. Deze vangnetfunctie kan in samenwerking met instellingen die actief zijn op het terrein van de Openbare Geestelijke Gezondheidszorg ingevuld worden.” Tot zover het citaat. In voorkomende gevallen is de OGGZ leidend. In zeer incidentele gevallen wordt de thz er bij betrokken. Een structurele inzet wordt niet noodzakelijk geacht. Een en ander zal dan op declaratiebasis worden uitgevoerd. Gelet op het naar verwachting telkens bijzondere karakter van de situatie, zal dan met meer uren rekening gehouden moeten worden, dan bij de reguliere thz. Hoewel deze deeltaak wel als onderdeel van de thz moet worden beschouwd, worden geen uren gerekend vanwege het incidentele karakter. Deeltaak 7 Vangnet 500.000 inwoners Eenvoudige situatie Ingewikkelde situatie Uren hygiënist Uren andere disciplines Totaal aantal Per 100.000 meer/minder Te incidenteel Te incidenteel 0 16 Deeltaak 8. Outbreakmanagement. thz december 2003 Uit de notitie over technische hygiënezorg van het project basistaken collectieve preventie uit 1998: “In geval van calamiteiten (uitbreken van infecties) moet er in verband met de beoordeling op eventuele verspreiding van infectieziekten een intake en eerste beoordeling van de technische hygiëne plaatsvinden. Op basis van de eerste beoordeling wordt een advies uitgebracht over de maatregelen die de exploitant van de instelling moet nemen. De daadwerkelijke uitvoering van deze maatregelen wordt vervolgens getoetst. Deze eerste beoordeling en toetsing van het advies worden, vanwege de kans op verspreiding en het toezicht op de lokale gezondheidssituatie, bekostigd vanuit de wcpvmiddelen. De vervolgzorg (advisering van de exploitant en eventueel de uitvoering van de thz) komen voor rekening van de exploitant.” Tot zover het citaat. In voorkomende gevallen is de algemene infectieziektebestrijding leidend. In zeer incidentele gevallen wordt de thz er snel bij betrokken. In tegenstelling tot bovenstaand citaat, wordt een structurele inzet in de eerste fase niet noodzakelijk geacht. Wel zal kort na het onder controle hebben van de situatie de GGD kunnen worden ingeschakeld om te adviseren over maatregelen die genomen moeten worden om herhaling te voorkomen. Dit kan gebeuren op verzoek van de gemeente (in het geval dat de instelling valt onder de thz vanuit collectieve middelen of op basis van verordening) of op verzoek van de betreffende instelling (in de overige gevallen). In beide situaties zullen de kosten apart in rekening worden gebracht. Gelet op het naar verwachting telkens bijzondere karakter van de situatie, zal dan met meer uren rekening gehouden moeten worden, dan bij de reguliere thz. Hoewel deze deeltaak wel als onderdeel van de thz moet worden beschouwd, worden geen uren gerekend vanwege het incidentele karakter. Deeltaak 8 Outbreakmanagement 500.000 inwoners Thz bij outbreak Uren hygiënist Uren eventueel andere disciplines Totaal Aantal Per 100.000 meer/minder Te incidenteel 0 17 Deeltaak 9 Onderzoek thz december 2003 In de reeds aangehaalde notitie uit 1998 wordt bij onderzoek onderscheid gemaakt tussen epidemiologisch onderzoek en toegepast wetenschappelijk onderzoek. In de onderhavige notitie wordt uitgegaan van toegepast wetenschappelijk onderzoek, dat enerzijds epidemiologie kan zijn op basis van informatie uit de surveillance, en anderzijds nader onderzoek bijvoorbeeld naar dragerschap noro-virus in verpleeghuizen. Ook out-come onderzoek (wat is het effect van activiteiten) kan hier toe gerekend worden. Voor een GGD kan onderscheid gemaakt worden tussen deelname aan/uitvoeren van boven-regionaal/landelijk onderzoek, zelf opgezet kleinschalig onderzoek en zelf (mede) opgezet bovenregionaal onderzoek. Hoewel bij regionaal onderzoek altijd de vraag van belang is of de schaal waarop dat onderzoek wordt uitgevoerd wel groot genoeg is om conclusies te kunnen trekken, spelen er binnen regio’s soms specifieke problemen (al dan niet voortkomend uit de surveillance), die eigen onderzoek rechtvaardigen. Bovendien kan regionaal opgezet onderzoek ook als pilot worden opgezet. In het kader van het visiproject werkt Regio Oost het onderwerp academiesering uit. Naast de hierboven genoemde soorten onderzoek, wordt daarbij ook aandacht besteed aan stages en scripties, publicatie van bijzondere casuïstiek en promotie-onderzoek. Deze blijven hier buiten beschouwing. Mede op basis van de uitwerking van het thema academiesering kan nadere invulling gegeven worden aan de deeltaak onderzoek en de noodzakelijke formatie. De mogelijkheden voor het uitvoeren van regionaal onderzoek of deelname aan bovenregionaal en landelijk onderzoek zijn mede afhankelijk van de grootte van de GGD en bijvoorbeeld de aanwezigheid van een universiteit in de regio. Omdat onderzoek op alle drie de niveaus van wezenlijk belang zijn voor de infectieziektebestrijding, zouden zij ook op een of andere manier structureel ingebed moeten zijn. Voor eigen regionaal onderzoek kan per GGD structureel een gemiddeld aantal uren per jaar worden ingecalculeerd. De structurele inbedding van deelname aan bovenregionaal/landelijk onderzoek is ingewikkelder. Overeengekomen kan worden, dat als voorwaarde voor deelname geldt, dat voldoende middelen ter beschikking gesteld worden. Omdat dit vaak organisatorische problemen geeft, is wellicht een landelijke ondersteuningsstruktuur een alternatief. Daarnaast is het ook mogelijk dat elke GGD structureel uren begroot (tegen extra financiering) voor deelname aan landelijk onderzoek. Hier wordt er van uitgegaan, dat bij de thz een maal per 2 jaar een eigen onderzoek wordt uitgevoerd. Bij onderzoek zijn de volgende activiteiten te onderscheiden: - Formuleren onderzoeksopzet; O.a. oriëntatie op bestaande literatuur en contact opnemen met voor het onderwerp van belang zijnde landelijke onderzoeksinstellingen. - Opstellen uitvoeringsplan; Bijvoorbeeld vragenlijsten opstellen of bloedonderzoek voorbereiden. - Uitvoering; Bijvoorbeeld uitzetten vragenlijsten of uitvoeren bloedonderzoek. - Verwerken gegevens en statistisch bewerken. - Overleg. - Formuleren conclusies en aanbevelingen. - Publicatie. Het aantal uren, dat met de genoemde activiteiten gemoeid is, is sterk afhankelijk van de aard van het onderzoek. Gemiddeld wordt gerekend met 220 uur. 18 Deeltaak 9 Onderzoek. 500.000 inwoners Arts/hyg Admin. Epidem Deelname landelijk onderzoek Bij 100.000 meer/minder Externe financiering Externe financiering Boven reg. Onderz. Eigen regionaal onderzoek Onderzoeksopzet Opstellen uitvoeringsplan Uitvoering Verwerken gegevens Overleg Formuleren conclusies/aanbev. Publicatie Subtotaal Totaal 150 50 20 220:2 Factor 10% (1x per 2 jaar) 110 --------------------------- 19
