sociale derdebetaler - Vlaams Artsensyndicaat

Medische Directie
Derdebetalersregeling:
knelpunten en opportuniteiten?
Dr. Bernard Landtmeters
VAS-symposium - 17 oktober 2009
1
Medische Directie
Derdebetalerssysteem
• Historiek
– Toegankelijkheid van de geneeskundige
verzorging verbeteren ( = sociale dimensie):
– Uitgestelde betalingen (overschrijvingen via bank,
…)
– Verhoogde tegemoetkoming (RVV), Omnio-statuut
– Maximumfactuur (Sociale MAF – InkomensMAF)
– Derdebetalersregeling (DBR)
« evenwicht tussen sociale aspecten en financiêle
verantwoordelijkheid »
VAS-symposium - 17 oktober 2009
2
Medische Directie
Derdebetalerssysteem
• K.B. van 10 oktober 1986
– DBR toegepast op basis van overeenkomsten, akkoorden
tussen zorgverlerners en VI
– Opname in het ziekenhuis versus ambulante verzorging
– Geen verstrekkingen op initiatief van de patiënt
– Beperkingen (geen raadplegingen, adviezen, bezoeken) om
bewust te blijven over de kostprijs
– Discriminatie tussen huisartsen en specialisten wegwerken
– Uitzonderingsgevallen voorzien (bijzondere sociale
situaties)
– Voordelen voor de zorgverlener
VAS-symposium - 17 oktober 2009
3
Medische Directie
Derdebetalerssysteem
• www.RIZIV.be
 Wilt u meer weten?
 Reglementering
 Open DOCLEG
 Zoeken in de titels van doc:
10 oktober 1986
 K.B. 10-10-1986: uitvoering art. 53, §1, 9e lid,
van de gecoördineerde wet
VAS-symposium - 17 oktober 2009
4
Medische Directie
Definitie
• De derdebetaler
Is de betaalwijze die inhoudt dat de zorgverlener de
tegemoetkoming die de verplichte verzekering
geneeskundige verzorging verschuldigd is, rechtstreeks
uitbetaald krijgt door de verzekeringsinstelling van de
patiënt.
De zorgverlener verstuurt de factureringsdocumenten naar de
VI en ontvangt een terugbetaling uiterlijk binnen de 2
maanden na de maand waarin de VI deze stukken
ontvangen heeft.
• De sociale derdebetaler
Is een bijzonder geval van toepassing van de derdebetaler :
terugbetaling aan de zorgverlener gebeurt hier uiterlijk in de
maand die volgt op de maand waarin de VI de getuigschriften voor
verstrekte hulp ontvangen heeft.
VAS-symposium - 17 oktober 2009
5
Medische Directie
Derdebetaler
VAS-symposium - 17 oktober 2009
6
Medische Directie
Derdebetaler : bronnen
• KB van 10 oktober 1986 houdende
uitvoering van artikel 53, § 1, lid 9, van
de wet op de GVU
• Overeenkomsten tussen de VI’s en
zorgverleners
• Omzendbrieven
VAS-symposium - 17 oktober 2009
7
Medische Directie
Derdebetaler : globaal overzicht
• Het KB van 10/10/86 bepaalt de
gevallen waarin :
– art. 6 : de derdebetaler verboden is en de
uitzonderingen
– art. 5 : de derdebetaler verplicht is
– art. 4bis : de derdebetaler toegestaan is
voor de artsen en beoefenaars van
tandheelkunde
– art. 4 : de derdebetaler toegestaan is voor
de overige zorgverleners
VAS-symposium - 17 oktober 2009
8
Medische Directie
Derdebetaler : verstrekkingen waarvoor de
toepassing van de derdebetaler verboden is
(art. 6 lid 1) (1)
• Verstrekkingen uit hoofdstuk II van de
nomenclatuur
• Reiskosten
• Tandheelkundige verstrekkingen vanaf de 18e
verjaardag
VAS-symposium - 17 oktober 2009
9
Medische Directie
Derdebetaler : verstrekkingen waarvoor de
toepassing van de derdebetaler verboden is
(art. 6 lid 1) (2)
• Verstrekkingen uit hoofdstuk II van de nomenclatuur
–
–
–
–
Raadplegingen / bezoeken
Adviezen
Psychotherapie in het kabinet van een psychiater
Overige :
- Bezoek van een erkende huisarts aan een rechthebbende die
op zijn verzoek gehospitaliseerd werd, op vraag van de
rechthebbende of op vraag van een lid van zijn gezin
- Bezoek in het ziekenhuis door de erkende huisarts van een
patiënt in een dienst palliatieve verzorging, op vraag van de
patiënt, van een gezinslid of -verwant
- Medische hulpverlening aan een patiënt door een erkende
huisarts tijdens zijn dringende overbrenging per ambulance
naar een ziekenhuis
VAS-symposium - 17 oktober 2009
10
Medische Directie
Derdebetaler : globaal overzicht
• Het KB van 10/10/86 bepaalt de
gevallen waarin :
– art. 6 : de derdebetaler verboden is en de
uitzonderingen
– art. 5 : de derdebetaler verplicht is
– art. 4bis : de derdebetaler toegestaan is
voor de artsen en beoefenaars van
tandheelkunde
– art. 4 : de derdebetaler toegestaan is voor
de overige zorgverleners
VAS-symposium - 17 oktober 2009
11
Medische Directie
Derdebetaler : verstrekkingen waarvoor de
toepassing van de derdebetaler verboden is
(art. 6 lid 1) (3)
• Uitzonderingen op het verbod (art.6 lid
2)
– Geen verplichting voor de zorgverlener
– Twee grote groepen :
- Uitzonderingen, die met de plaats van de
zorgverlening verband houden
- Uitzonderingen, die verband houden met de
toestand van de rechthebbende
VAS-symposium - 17 oktober 2009
12
Medische Directie
Derdebetaler : verstrekkingen waarvoor de
toepassing van de derdebetaler verboden is
(art. 6 lid 1) (4)
• Uitzonderingen wanneer er verstrekkingen
toegediend worden
– In de medische huizen in het kader van de forfaitaire
akkoorden (art. 52 wet GVU)
– In de centra voor geestelijke gezondheid, gezinsplanning en
seksuele voorlichting en in de opvangcentra voor
drugsverslaafden
– In instellingen die gespecialiseerd zijn in de verzorging voor
kinderen, bejaarden of gehandicapten
VAS-symposium - 17 oktober 2009
13
Medische Directie
Derdebetaler : verstrekkingen waarvoor de
toepassing van de derdebetaler verboden is
(art. 6 lid 1) (5)
• Uitzonderingen, die verband houden met de toestand
van de rechthebbende
– Overlijden of comateuze toestand
– Occasionele individuele financiële noodtoestand (bij
tandartsen voor zover de derdebetaler niet ingetrokken werd)
– « Statuut » van de rechthebbende
- Rechthebbende op de verhoogde
verzekeringstegemoetkoming
- Rechthebbende met een inkomen niet hoger dan het leefloon
- Een persoon die volledig werkloos is sinds 6 maanden
- Een kind dat de medische en sociale voorwaarden vervult om
in aanmerking te komen voor verhoogde kinderbijslag
VAS-symposium - 17 oktober 2009
14
Medische Directie
Derdebetaler : verstrekkingen waarvoor
de toepassing van de derdebetaler
verboden is (art. 6 lid 1) (6)
• Uitzonderingen voor twee bijzondere
verstrekkingen (art. 6 lid 3)
– Globaal Medisch Dossier
– Diabetespaspoort
• Verplicht indien de patiënt het vraagt
VAS-symposium - 17 oktober 2009
15
Medische Directie
Derdebetaler : verstrekkingen waarvoor de
toepassing van de derdebetaler verboden is
(art. 6 lid 1) (7)
• Uitzondering : de wachtdiensten algemene
geneeskunde (art. 6 lid 4)
– Wachtdienst algemene geneeskunde,
georganiseerd overeenkomstig het KB van 8 juli
2002 tot vaststelling van de opdrachten,
toevertrouwd aan de huisartsenkringen
– Mogelijkheid
– Voor alle verstrekkingen
VAS-symposium - 17 oktober 2009
16
Medische Directie
Occasionele individuele financiële
noodtoestand
– De patiënt kan niet onmiddellijk betalen en een uitgestelde betaling
moet onmogelijk zijn of niet aangewezen.
– De toevallige onmogelijkheid om contant te betalen mag niet leiden
tot de toepassing van de derde betaler.
•
Voorbeelden:
– raadpleging van drugsverslaafden: wanneer de drugsverslaafde
zich laat verzorgen buiten een centrum en de arts de indruk heeft
dat hij het bedrag van de verzekeringstegemoetkoming zou
kunnen gebruiken om drugs te kopen
– raadplegingen van rechthebbenden die, om geldige redenen,
wensen dat de factuur niet ter betaling zou worden voorgelegd aan
de gerechtigde die het recht opent
– raadplegingen van personen die niet over voldoende financiële
middelen beschikken, ofschoon zij geen verhoogde
tegemoetkoming ontvangen en ofschoon hun inkomen niet lager is
dan het leefloon
VAS-symposium - 17 oktober 2009
17
Medische Directie
Occasionele individuele financiële
noodtoestand
• De mededeling van uitzonderingen gebeurt door de
zorgverlener door de toevoeging van een van de twee
onderstaande stukken aan het getuigschrift voor verstrekte
hulp, dat verstuurd wordt naar de Verzekeringsinstelling :
– een verklaring op erewoord ondertekend door de patiënt,
– OF een verklaring van de zorgverlener waarin staat dat de patiënt
hem verklaard heeft dat hij zich in een situatie bevindt
De zorgverlener mag zich beperken tot de opmaak van
verzamelgetuigschrift, waarin hij deze situatie attesteert voor alle
betrokken patiënten (sociale DB).
VAS-symposium - 17 oktober 2009
18
Medische Directie
Derdebetaler : globaal overzicht
• Het KB van 10/10/86 bepaalt de
gevallen waarin :
– art. 6 : de derdebetaler verboden is en de
uitzonderingen
– art. 5 : de derdebetaler verplicht is
– art. 4bis : de derdebetaler toegestaan is
voor de artsen en beoefenaars van
tandheelkunde
– art. 4 : de derdebetaler toegestaan is voor
de overige zorgverleners
VAS-symposium - 17 oktober 2009
19
Medische Directie
Derdebetaler : verstrekkingen waarvoor
de toepassing van de derdebetaler
verplicht is (art.5)
• Verstrekkingen, toegediend gedurende een
ziekenhuisopname
- Verpleegdag
- Gelijkgestelde verstrekkingen : maxiforfait – forfait
dagziekenhuis – dialyseforfait – nieuw forfait voor de
behandeling van chronische pijn
- Verstrekkingen, toegediend tijdens een ziekenhuisopname
- Miniforfait en het aanbrengen van een gips : derdebetaler
mogelijk
• Verstrekkingen voor ambulante klinische biologie
• Opsporing van borstkanker
VAS-symposium - 17 oktober 2009
20
Medische Directie
Derdebetaler : globaal overzicht
• Het KB van 10/10/86 bepaalt de
gevallen waarin :
– art. 6 : de derdebetaler verboden is en de
uitzonderingen
– art. 5 : de derdebetaler verplicht is
– art. 4bis : de derdebetaler toegestaan is
voor de artsen en beoefenaars van
tandheelkunde
– art. 4 : de derdebetaler toegestaan is voor
de overige zorgverleners
VAS-symposium - 17 oktober 2009
21
Medische Directie
Derdebetaler : ‘toegestaan’ – artsen en
beoefenaars van de tandheelkunde (art.4bis)
(1)
• Voorwaarden
-
•
•
•
•
Toetreding tot de overeenkomsten (behalve artsen)
Eenvormige toepassing
Geen sanctie opgelopen hebben (ged 3j voor de aanvraag)
Verbod om publiciteit te maken
Naleving van de bepalingen van het akkoord (voor de
tandartsen)
Wachtdienst georganiseerd
Toepassing van de uitzonderingen art. 6, lid 2
Wachtdienst algemene geneeskunde
Tandverzorging bij personen, jonger dan 18 jaar
(behalve orthodontie)
VAS-symposium - 17 oktober 2009
22
Medische Directie
Derdebetaler : ‘toegestaan’ – artsen en beoefenaars
van de tandheelkunde (art.4bis) (2)
• Praktische modaliteiten :
- Vraag om akkoord derdebetaler
(voorafgaandelijk)
(start de eerste dag van de 2e maand volgend op de betekening
van de beslissing)
- Formaliteiten op het ogenblik van de verstrekking
• Intrekking bij inbreuken:
- Beantwoordt niet meer aan de voorwaarden
- Sanctie
VAS-symposium - 17 oktober 2009
23
Medische Directie
Derdebetaler : ‘toegestaan’ – artsen en beoefenaars
van de tandheelkunde (art.4bis) (3)
• Aanvraag aan de voorzitter van het Nationaal
Intermutualistisch College (NIC)
• Sint-Pieterssteenweg 373
1040 Brussel
VAS-symposium - 17 oktober 2009
24
Medische Directie
Derdebetaler : globaal overzicht
• Het KB van 10/10/86 bepaalt de
gevallen waarin :
– art. 6 : de derdebetaler verboden is en de
uitzonderingen
– art. 5 : de derdebetaler verplicht is
– art. 4bis : de derdebetaler toegestaan is
voor de artsen en beoefenaars van
tandheelkunde
– art. 4 : de derdebetaler toegestaan is voor
de overige zorgverleners
VAS-symposium - 17 oktober 2009
25
Medische Directie
Derdebetaler : ‘toegestaan’ – andere
zorgverleners (art. 4)
• Overeenkomsten
• Zo niet, bijzondere contracten met de
verzekeringsinstellingen
VAS-symposium - 17 oktober 2009
26
Medische Directie
Formaliteiten, met het oog op de terugbetaling
• Principe : de VI betaalt binnen de twee maand na de
ontvangst van de stukken uit
• Uitzondering : « sociale derdebetaler » :
– Termijn verminderd tot een maand
– Verstrekkingen, beoogd in hoofdstuk II van de
nomenclatuur
– Toegediend door een huisarts
– Geattesteerd in de derdebetaler op basis van de
uitzonderingen, beoogd in artikel 6, lid 2, 5° tot 9°
– Afzonderlijke verzending naar de VI
VAS-symposium - 17 oktober 2009
27
Medische Directie
Sociale derde betaler
sinds juni 2007
VAS-symposium - 17 oktober 2009
28
Medische Directie
Sociale derdebetaler – Voorwaarden (1)
• Voor welke zorgverleners?
De sociale derdebetaler geldt enkel voor de
huisartsen.
• Voor welke verstrekkingen?
De sociale derdebetaler wordt enkel toegepast voor de
verstrekkingen uit hoofdstuk II van de nomenclatuur, d.w.z.
hoofdzakelijk voor de raadplegingen, bezoeken en adviezen.
Het is in principe verboden om de derdebetaler toe te passen voor die
verstrekkingen. In bepaalde gevallen, mag de arts dit toch doen.
Een deel van die gevallen heeft te maken met de sociale toestand van
de patiënt. Het is in dergelijke gevallen dat de sociale derdebetaler
van toepassing is.
VAS-symposium - 17 oktober 2009
29
Medische Directie
Sociale derdebetaler – Voorwaarden (2)
• Welke zijn die sociale situaties?
1. De patiënt bevindt zich in een occasionele
individuele financiële noodsituatie
Formaliteiten :
• Ofwel een verklaring op erewoord,
ondertekend door de patiënt
• Ofwel een attest van de arts, dat vermeldt dat
de patiënt zich bevindt in een situatie die de
toepassing van een derdebetaler mogelijk
maakt
VAS-symposium - 17 oktober 2009
30
Medische Directie
VERKLARING SOCIALE DERDE BETALENDE
Verklaring op eer door de patiënt
VERKLARING SOCIALE DERDE BETALENDE
Rechthebbenden die zich in een individuele financiële noodsituatie
bevinden.
(K.B. 10.10.1986 Art. 6 tweede lid, 5°)
• Steeds volledig ingevuld bij de betrokken getuigschriften te voegen.
• De verklaring kan ofwel door de patiënt, ofwel door de arts afgelegd
worden.
Verklaring op eer door de patiënt :
Ik ondergetekende,
……………………………………………………………………………………………
Verklaar hierbij op eer dat ik me in een situatie bevind waar de verplichte
verzekering in het kader van de ziekte- en invaliditeitswetgeving het
gebruik van de regeling betalende derde toelaat (de zorgverstrekker
rekent mijn geneeskundige zorgen onmiddellijk met mijn ziekenfonds af).
Datum + handtekening patiënt,
VAS-symposium - 17 oktober 2009
31
Medische Directie
VERKLARING SOCIALE DERDE BETALENDE
Verklaring op eer door de zorgverstrekker
VERKLARING SOCIALE DERDE BETALENDE
Rechthebbenden die zich in een individuele financiële noodsituatie
bevinden.
(K.B. 10.10.1986 Art. 6 tweede lid, 5°)
• Steeds volledig ingevuld bij de betrokken getuigschriften te voegen.
• De verklaring kan ofwel door de patiënt, ofwel door de arts afgelegd worden.
Verklaring op eer door de zorgverstrekker
Ik, ondergetekende zorgverstrekker, verklaar hierbij op eer dat mijn patiënt, de
heer/mevrouw
……………………………………………………………………………………………………………
……………………
mij meldde zich in een situatie te bevinden waar de verplichte verzekering in het
kader van de ziekte- en invaliditeitswetgeving hem/haar het gebruik van de
regeling betalende derde toelaat.
Datum + handtekening
+ stempel zorgverstrekker :
VAS-symposium - 17 oktober 2009
32
Medische Directie
Sociale derdebetaler – Voorwaarden (3)
2. De patiënt geniet de verhoogde
verzekeringstegemoetkoming (« Klassieke
RVV », « Omnio »)
De arts wordt ingelicht via de SIS-kaart of via het attest dat
de VI moet uitreiken aan de verzekerde
3. De patiënt werd vrijgesteld van de bijdrage als
gerechtigde ingezetene in het vorige jaar
(inkomsten van zijn gezin, lager dan het leefloon)
De arts wordt op de hoogte gebracht via de SIS-kaart of via
het attest dat de VI moet uitreiken aan de verzekerde
VAS-symposium - 17 oktober 2009
33
Medische Directie
Sociale derdebetaler – Voorwaarden (4)
4. De patiënt is een volledig werkloze die
gecontroleerde werkloze is sinds ten minste 6
maand
De arts wordt ingelicht via de SIS-kaart of via het attest dat
de VI moet uitreiken aan de verzekerde
5. De patiënt beantwoordt aan de medische en
sociale voorwaarden om aanspraak te maken op
verhoogde kinderbijslag
De arts wordt ingelicht via de SIS-kaart of via het attest dat
de VI moet uitreiken aan de verzekerde
VAS-symposium - 17 oktober 2009
34
Medische Directie
Sociale derdebetaler – Administratieve
ontwikkelingen (5)
• De arts verstuurt de betrokken getuigschriften voor
verstrekte hulp naar de VI’s in een afzonderlijke
zending, max. één keer per maand
• Hij voegt een overzicht bij (model op de website van
het RIZIV), dat het volgende vermeldt :
– Het aantal bijgevoegde getuigschriften voor
verstrekte hulp
– Zijn naam, voornaam, inschrijvingsnummer
– Bankrekeningnummer
VAS-symposium - 17 oktober 2009
35
Medische Directie
Sociale derdebetaler
Sociale derdebetaler
Verstrekkingen waarvoor, in het kader van de derdebetalersregeling, de betaling door
de verzekeringsinstelling dient te gebeuren binnen de maand volgend op het versturen
van de stukken aan de VI
Krachtens het artikel 2 , tweede lid , van het KB van 10 oktober 1986 tot uitvoering van
het artikel 53, § 1, negende lid , van de wet betreffende de verplichte verzekering voor
geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994, dient de
verzekeringsinstelling de zorgverlener te betalen uiterlijk binnen de maand na het einde
van de maand tijdens dewelke hij de stukken aan de verzekeringsinstelling heeft
overgemaakt, indien het gaat om verstrekkingen verleend door huisartsen, bedoeld in
het hoofdstuk II van de nomenclatuur en waarvoor de derdebetalersregeling werd
toegepast op grond van de “sociale “ uitzonderingen.
Ik voeg ….. getuigschriften voor verstrekte hulp toe die slaan op dergelijke
verstrekkingen.
De storting dient te gebeuren op de volgende rekening :………………….
Naam en voornaam:…………………………
Inschrijvingsnummer RIZIV :………………..
Handtekening Datum
VAS-symposium - 17 oktober 2009
36
Medische Directie
Derde betaler en sociale derde
betaler : toepassing
VAS-symposium - 17 oktober 2009
37
Medische Directie
DBR: GMD
• Het huisbezoek of de consultatie,
en het bijkomend honorarium dat overeenkomt met de
verstrekking 102771,
op verschillende getuigschriften attesteren
• Op het getuigschrift met de prestatie 102771: naam,
voornaam van de patiënt als de vermelding
“die de toepassing van de derdebetalersregeling vraagt”
• Laat de patiënt onder deze tekst tekenen
• Op het getuigschrift voor de prestatie 102771: kleefbriefje
van het ziekenfonds
VAS-symposium - 17 oktober 2009
38
Medische Directie
% Uitgaven tandverzorging in derde betalende
(Art. 5 nomenclatuur – exclusief stomatologen)
Vlaams Gewest
2003
2004
9,05%
9,65%
2005
2006
2007
10,12% 10,53% 10,38%
Brussels
Hoofdstedelijk 33,23% 36,64% 39,73% 40,18% 39,50%
Gewest
Waals Gewest
VAS-symposium - 17 oktober 2009
19,96% 20,96% 21,60% 23,59% 24,42%
39
Medische Directie
Derde betaler en sociale derde betaler:
knelpunten en opportuniteiten
VAS-symposium - 17 oktober 2009
40
Medische Directie
Actueel : knelpunten
• Aantal rechthebbenden versus reëel
gebruik?
• Knelpunten
– Voor de zorgverlener
• Administratieve werklast
• Tijdstip van uitbetaling
• Weigering terugbetaling
– Mogelijke rol tarificatiediensten
– Voor de verzekeringsinstelling
VAS-symposium - 17 oktober 2009
41
Medische Directie
Knelpunten voor de artsen
– Hoe communiceren de VI’s de sociale toestand
van de verzekerde
• SIS-kaart, kleefbriefje, attest ZF
• Hoe de geldigheid van de informatie waarborgen: bij
wijziging situatie hoe wordt de arts verwittigd, welke
betalingsgaranties zijn er?
– Berekening van het remgeld
• Het honorarium = 1 prijs
• Het remgeld = soms 11 verschillende tarieven: hoe weet
men dat?
– Rekening opsturen naar het ZF
• Welk bedrag? Remgeld geïnd of niet?
• Naar welk ZF opsturen? Navragen
– Betalingstermijn: 1 maand te lang?
VAS-symposium - 17 oktober 2009
42
Medische Directie
Knelpunten VI’s
• Problemen bij de VI’s
– Uitvoeren van een snelle uitbetaling:
• Papieren circuit
• DBR of sociale DBR (moeilijk te onderscheiden
door de VI’s)
VAS-symposium - 17 oktober 2009
43
Medische Directie
Toekomst : opportuniteiten
• Beleidsmatige vraagstukken
– Algemeen versus specifiek? / Verplicht versus
vrijwillig?
• Algemene (verplichte of vrijwillige) toepassing
derdebetaler via My CareNet?
• Specifieke (verplichte) doelgroepgerichte toepassing?
– Responsabilisering?
– Risico’s op misbruik/fraude
– Complexiteit van de remgelden: berekening via
software
VAS-symposium - 17 oktober 2009
44
Medische Directie
Toekomst : integratie in My CareNet
• Integratie in My CareNet
– Raadplegingen artsen
– Tandheelkunde
– Kinesitherapie
• Gevolg VI
– Sterke vermindering van loketwerk
• Gevolg burger
– Transparanter?
VAS-symposium - 17 oktober 2009
45
Medische Directie
Besluit
3BR
• Verplicht
• Verboden  Uitz.  HA = Soc. 3BR
• Toegestaan  Aanvragen Techn. Verstrekk.
VAS-symposium - 17 oktober 2009
46
Medische Directie
Besluit
VAS-symposium - 17 oktober 2009
47