UMCG - Open in de zorg

Zorgcalamiteiten
en het UMCG
Jan van der Iest
december 2015
Zorgcalamiteiten
Voorgeschiedenis UMCG (1)
•
•
•
Voorjaar 2012: opdracht RvB aan 2
hoogleraren:
1. Logistiek en inhoud calamiteitenproces
verbeteren
2. Peer Support opstarten
Najaar 2012: Plan van Aanpak aan RvB,
Stafconvent en CRAZ
Dec. 2012: opdracht RvB PvA uit te voeren
Zorgcalamiteiten
Voorgeschiedenis UMCG (2)
Waarom veranderingen
Wat kan er beter?
1. Onduidelijkheid over definitie Calamiteit
2. Er wordt waarschijnlijk te weinig gemeld
3. De kwaliteit van de PRISMA analyses verbeteren
4. De doorlooptijd van analyses korter (<8 weken)
5. Er ontbreekt overzicht van het verleden
6. Opvang betrokken beroepsgroep (Peer Support)
Zorgcalamiteiten
1. Onduidelijkheid over definitie Calamiteit
Definitie gehanteerd door de IGZ
Geformuleerd in de Kwaliteitswet zorginstellingen
een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die
betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de
dood van of een ernstig schadelijk gevolg voor een
patiënt of cliënt van de instelling heeft geleid‘
Zorgcalamiteiten
1. Onduidelijkheid over definitie Calamiteit
verruimen binnen UMCG mede op basis van
aanvullende criteria IGZ
• Elke onverwachte gebeurtenis die tot dood of ernstige
schade heeft geleid;
ernstig is (naast letsel) b.v.
– Opname op de IC
– Coma
– Een niet beoogde her-operatie, ook als die
vervolgens probleemloos is verlopen
• Elke ‘dood op tafel’, ook als die te verwachten was
• Valcalamiteit met dood of ernstig letsel door het vallen –
ernstig = zie boven
• Elke suïcide of suïcidepoging (op somatische afdeling)
met ernstig letsel voor de patiënt
Zorgcalamiteiten
2. Er wordt waarschijnlijk te weinig gemeld
Wat hebben we daarmee gedaan
Zorgcalamiteiten
Openheid
Procedure PRISMA analyses UMCG
• Team wordt samengesteld door CCP (2-3 leden)
• Concept verslag wordt mede gezien door CCP
• Concept verslag wordt besproken met betrokkenen,
afdelingshoofd(en), PRISMA-team, CCP lid/leden
• Definitief verslag gaat na instemming bovenstaanden naar
RvB voor doorzending naar IGZ
• IGZ beoordeelt kwaliteit en aanbevelingen binnen 6 weken
en rapporteert terug
• Verslag IGZ gaat naar betrokkenen, de afdelingshoofd(en),
Prisma onderzoekers, CCP
• Directeur Medische Zaken bewaakt evt. follow-up van
aanbevelingen/verbeterpunten
2. Er wordt waarschijnlijk te weinig gemeld
Ontwikkeling meldingen sinds 2008
Zorgcalamiteiten
3. De kwaliteit van PRISMA analyses verbeteren
- Subjectief oordeel over de kwaliteit
Veranderingen
- Externe partij geeft instructies
- Standaard rapportages
- Rapportage aan CCP / onafhankelijk
- Iedere rapportage wordt beoordeeld voordat deze
besproken wordt
Resultaat: > 75 % goede beoordeling IGZ
Zorgcalamiteiten
4. doorlooptijd analyses korter
Was soms maanden.
Er is een bureaufunctie ingericht. IGZ heeft werkwijze
veranderd.
Is nu in >75% van de rapportages korter dan 8 weken
Kent nog vertragingen door:
- Beschikbaarheid analisten
- Beschikbaarheid betrokkenen
- Moeilijk te plannen eindbespreking
Zorgcalamiteiten
Analyse oorzaken vlgs PRISMA methodiek
Eindhoven classificatie model
Basisoorzaken calamiteiten 2014 - aantallen
9
9
9
8
7
7
7
6
5
5
4
4
3
3
3
2
0
0
0
0
1
0
1
0
0
0
Grove motoriek
1
Fijne motoriek
1
Bewaken
2
Technisch
Technisch
Organisatorisch
Organisatorisch
Menselijk
Menselijk
Overig
Patientgerelateerd
Interventie
Verificatie
Coordinatie
Kwalificaties
Redeneren
Extern
Cultuur
Managementprioriteiten
Protocollen
Kennisoverdracht
Extern
Materiaal
Constructie
Ontwerp
Extern
0
Overige
Overige
factoren
6. Peer Support
- Scholing door Jo Shapiro
- Eerst medici, nu ook verpleegkundigen
- In principe aan alle betrokkenen
Zorgcalamiteiten
Peer Support team - scholing
• Dr. Jo Shapiro is vast verbonden aan het
UMCG; komt 2 x per jaar 1 week
• 13 oktober 2015 inaugurale rede
• Inmiddels 30-40 medici getraind
• Idem 30 verpleegkundigen getraind
• Follow-up peer supporters circa 2 x per jaar
• Meerdere initiatieven gestart voor onderzoek
Zorgcalamiteiten
Peer Support team
• Emotionele begeleiding betrokken arts,
verpleegkundige of paramedicus
• Taak: pro-actief, steunend & adviserend
– Peer supporter neemt pro-actief contact op &
biedt mogelijkheid tot ondersteuning
– Wens / behoefte van hulpvrager is bepalend hoe
vervolgtraject eruit ziet
– Geen verslaglegging
Zorgcalamiteiten
Peer Support team
• Recrutering
– Elke afdeling levert een of meer Peer Supporters vanuit
diverse beroepsgroepen (model: bij wie zou u te rade gaan
als……)
– In principe geen persoonlijke aanmelding
• Scholing
– 1 dag training
– Jaarlijks vervolgtraining
– Backup vanuit MZ bij problemen
– Mogelijkheid van doorverwijzen
Zorgcalamiteiten
Vervolgstappen / knelpunten
• In hoeverre peer support bij incidenten?
• Ervaring CCP: in 30% van de meldingen wordt er
gebruik gemaakt van het aanbod (casus)
• Per casus 1-2, maar soms ook meer peer supporters
(tot over de 10!)
 Knelpunt:
‘menskracht’, met name bij de prismateams
motivatie bij peersupport
 Plannen: disclosure ondersteuning
Zorgcalamiteiten