(on)afhankelijk incidenten melden

(on)afhankelijk incidenten melden
Prof. Dr. S.A. Danner
disclosure
betaalde functies:
• Extern voorzitter Commissie PatientVeiligheid
Tergooiziekenhuizen
• Lid dossiercommissie VUmc
• Examinator/coordinator semi-arts stage AMC
• EMGO/NIVEL: training dossiercommissies
• Virology Education: masterclass HIV infectie
De verschillende casus die in deze presentatie als voorbeeld
genoemd worden zijn afkomstig uit verschillende ziekenhuizen in
Nederland in de afgelopen 10 jaar.
RTL nieuws:
Ziekenhuizen verzwijgen elk jaar
honderden dodelijke medische missers
Honderden ziekenhuispatiënten komen elk jaar om het leven door medische missers
die niet worden aangemeld bij de inspectie.
Dat is af te leiden uit de lijsten van ziekenhuisdoden die de Inspectie voor de Gezondheidszorg
na een jarenlange juridische strijd aan RTL Nieuws heeft gegeven.
Lijst van de IGZ
Schatting EMGO-NIVEL
VIM-/calamiteiten-/incidenten-/dossier-commissies
Waarom wel? Waarom niet?
• De kwaliteit van de zorg zal verbeteren
• Transparantie is goed!
• Het vertrouwen van de patient zal toenemen
• De buitenwereld kan mee-oordelen
• De zorg zal te defensief worden
• De autonomie van de arts wordt aangetast
• Het vertrouwen van de patient zal afnemen
• De buitenwereld kan hierover niet goed oordelen
• So what? De slager keurt zijn eigen vlees.......
definities
• incident: een onbedoelde slechte uitkomst
• complicatie: een onbedoelde slechte uitkomst,
•
•
veroorzaakt door de ziekte waarbij de zorgverlener of
het zorgsysteem goed heeft gefunctioneerd
adverse event: een onbedoelde slechte uitkomst,
veroorzaakt door de zorgverlener of het zorgsysteem
calamiteit: een onbedoelde slechte uitkomst,
veroorzaakt door de zorgverlener of het zorgsysteem,
waarbij de zorgverlener of het zorgsysteem niet goed
heeft gefunctioneerd
Incidenten = onbedoelde, onverwachte uitkomsten
Complicaties
Adverse events
Calamiteiten
Casus
Een vier-jarig jongetje, bekend met een
afweerstoornis, krijgt hoge koorts en klaagt
over keelpijn. Hij wordt opgenomen.
Diagnose: angina tonsillaris.
Therapie: een amoxycilline-bevattend antibioticum
Na enkele dagen: koorts, jeuk en huiduitslag
Typische amoxycilline-overgevoeligheid
Conclusie:
typisch adverse event, niet vermijdbaar
Twee jaar later wordt hij opnieuw opgenomen
in hetzelfde ziekenhuis, nu met een bacteriële
longontsteking.
De dienstdoende assistent behandelt hem met
een amoxycilline-bevattend antibioticum,
waarop hij een levensgevaarlijke allergische
reactie krijgt (Stevens-Johnson syndroom)
Conclusie:
typisch adverse event, vermijdbaar, dus:
calamiteit
Incidenten melden gaat over:
Slechte uitkomsten
Incidenten melden gaat niet over:
Slechte zorg
Casus
•
•
•
•
Een 81-jarige vrouw wordt opgenomen met een
pneumonie en –mede daardoor- ontregelde diabetes
mellitus II.
Ze is matig kortademig, maar wel verward
(gedesoriënteerd in tijd, plaats en persoon), onrustig,
“plukkerig”, schreeuwt af en toe etc. Ze krijgt zuurstof,
antibiotica en insuline.
‘s Nachts is ze extra onrustig en valt ze uit bed. Ze heeft
niets gebroken, alleen een kleine blauwe plek, weet er ‘s
ochtends niets meer van.
Ze blijkt niet gefixeerd te zijn geweest en ook waren de
bed-hekken niet omhoog getrokken.
volgorde der gebeurtenissen bij een “mogelijke
calamiteit”
1) zorgverlener meldt incident aan de RvB
Incidenten melden in een ziekenhuis
zorgverlener
patiënt
klachtenfunctionaris/
klachtencommissie
RvB
IGZ
volgorde der gebeurtenissen bij een “mogelijke
calamiteit”
1) zorgverlener meldt incident aan de RvB
2) RvB besluit al dan niet te onderzoeken; kan de
onderzoeks- of calamiteitencommissie (CC)
inschakelen, en tegelijkertijd het onderzoek melden
bij de IGZ
3) CC onderzoekt incident en rapporteert aan RvB, na
betrokkenen gehoord te hebben
4) RvB kan het rapport wel/niet modificeren en zendt
het door naar IGZ
5) IGZ vindt het rapport wel of niet afdoende
6) RvB communiceert over rapport met patiënt/familie
Medewerker meldt incident aan RvB
Druk op onafhankelijkheid:
• Hiërarchie op de werkplek
• Angst voor carrière-schade
• Angst voor reputatie-schade
• Geen zin in “alle gedoe”
RvB besluit incident als –potentiële- calamiteit
te melden bij IGZ
Druk op besluitvorming:
• Voldoende expertise bij RvB voor besluit?
• Angst voor reputatie-schade bij IGZ, speciaal
bij cumulatie van meldingen
• Angst voor IGZ maatregelen
• Angst voor imago-schade bij publiek
RvB besluit incident ter beoordeling voor te
leggen aan de Commissie Patient Veiligheid
cq. Calamiteitencommissie
Samenstelling calamiteitencommissie
Balans tussen efficiency en onafhankelijkheid:
• Alleen interne medewerkers?
• Gemengd intern/extern?
• Alleen externe medewerkers?
• Externe adviseurs?
Uitdagingen voor een calamiteitencommissie
• “Hindsight-bias”
• (On)afhankelijkheid t.o.v. collegae
• Twee grote grijze gebieden in de definitie van een
calamiteit (Wkkgz: Een calamiteit, is een niet-beoogde of
onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit
van de zorg en die tot de dood van of een ernstig schadelijk
gevolg voor een patiënt heeft geleid):
– in hoeverre heeft een vastgestelde suboptimale zorg
ook daadwerkelijk de slechte uitkomst veroorzaakt?
– wat is een ernstig schadelijk gevolg?
Casus
• 89-jarige vrouw; voorgeschiedenis: 2x hartinfarct,
•
•
•
twee jaar tevoren groot CVA. Nu opgenomen met
dyspneu > hartfalen > diuretica + zuurstof, geen ICindicatie. Reanim.code A (?).
Om 20.30 uur op zaal opeens wegraking.
Verpleging voelt geen pols, start reanimeren.
Na 5 minuten beseft verplk. dat ze vergeten heeft
het reanimatiesein te activeren, doet dit alsnog.
Reanimatieteam arriveert 2’ later, neemt over, pt.
blijkt asystolie te hebben; reanimatie nog
voortgezet gedurende 20’, onsuccesvol.
Casus
•
46-jarige vrouw heeft last van een “trigger-finger” > er wordt
besloten tot operatie: een 10’ durende ingreep onder
plaatselijke verdoving, waarbij de peesschede wordt
ingesneden.
•
Bij poliklinische controle bleek de 3de vinger i.p.v. de 4de vinger
geopereerd te zijn. Schade voor de patient: opnieuw een
afspraak, opnieuw een 10’ durende ingreep.
Fout? Ja. Calamiteit?
•
Bevindingen:
vaak grijs
Uitkomst:
zwart of wit
Geen
calamiteit
Uitkomst:
genuanceerder
Geen
fouten
Fouten*
Wel
calamiteit
Ernstige
fouten*
* Fouten die hebben bijgedragen
aan de slechte uitkomst
Wat te doen met de eindrapportage?
• De RvB kán de inhoud amenderen, maar dat is
•
•
•
doorgaans onverstandig
De RvB zendt de rapportage naar de IGZ
De IGZ laat weten of het haars inziens
afdoende is (het proces van rapporteren, de
inhoud, de conclusie, de voorgestelde verbetermaatregelen), of dat zij een eigen onderzoek
instelt
De RvB licht de patiënt/familie in
Moet de patiënt/familie het volledige rapport ter inzage krijgen?
Moeten alle rapporten via de IGZ openbaar worden?
Totale transparantie lijkt mooi, maar.......
• gevaar voor toenemende onderrapportage
(“ik pas voor naming-and-shaming”)
• rapporten zullen “met meer meel in de mond”
geschreven worden
• sensatiezucht in de (social) media zal niet te
vermijden zijn
Take Home Messages
Voorwaarden voor goed en zinvol (dus
onafhankelijk) incidenten melden
• Alle medewerkers ervan overtuigen dat het niet
•
•
gaat om “de schuld cq. schuldigen” te vinden, laat
staan te brandmerken
Alle medewerkers ervan overtuigen dat het erom
gaat, de zorg te verbeteren door bij incidenten
het proces langs de meetlat van de optimale zorg
te leggen; het gaat tenslotte om een vorm van
intervisie
Rapportage over een incident dient in principe
dan ook te eindigen met verbetermaatregelen