PowerPoint-presentatie

Onderzoek na een suïcide
of ernstige poging daartoe
En de rol van de geneesheer-directeur en van de IGZ
Mw Houkje Tamsma,
Geneesheer-directeur GGZ Friesland
en
Mw Wieny Tietema,
Senior Inspecteur Inspectie voor de Gezondheidszorg
Aankondiging workshop:
Een suïcide (of ernstige poging daartoe) is zeer ingrijpend voor
allereerst de naasten, maar ook voor de behandelaren en overig
betrokken hulpverleners.
Het is belangrijk om het proces na de suïcide goed in te richten en
hierbij ruimte te nemen voor opvang van de naasten, opvang van de
medewerkers en eventuele andere patiënten.
Daarnaast is het belangrijk om de geboden zorg zorgvuldig te
onderzoeken: wat is goed gegaan, wat had beter gekund en welke
lering kunnen we er uit trekken. De instelling is sinds mei 2011 zelf
verantwoordelijk voor deze evaluatie en als blijkt dat er sprake is van
een tekortkoming in de zorg of BOPZ dan hoort er gemeld te worden
bij de IGZ.
In deze workshop willen we met elkaar nadenken over deze gang van
zaken, welke afwegingen spelen er, welke moeilijkheden komen we
tegen en wat zijn manieren om hier mee om te gaan.
Waar gaan we het over hebben
Welkom, kennismaking en inleiding
Stukje geschiedenis
Beleid instelling na suïcide
Formele toetsing en rol IGZ
Lastige aspecten
Essentie
We willen mensen helpen en goede zorg bieden
We willen heel graag voorkomen dat iemand zich suïcideert of een
poging daartoe doet
En als het dan onverhoopt toch is gebeurd dan willen we daar van
leren. Dat leren moeten we zo goed mogelijk doen: op casus niveau,
op niveau organisatie en in de keten
Daarbij moeten we natuurlijk niet vergeten het geleerde in beleid om
te zetten
Zodat er steeds minder suïcides voorkomen.
Een stukje recente geschiedenis
2008 – 2011 Veilige zorg, ieders zorg; patiëntveiligheidsprogramma GGZ Nederland
met als speerpunten:
1. Veiligheidsmanagementsysteem (VMS), veilig incidenten melden (VIM)
2. Agressie in de zorg, psychiatrische en somatische comorbiditeit,
suïcidepreventie, medicatieveiligheid, dwang en drang
2010 Kwaliteitsdocument ketenzorg bij suïcidaliteit
1 mei 2011: procedurewijziging m.b.t. melden suïcides en suïcidepoging naar IGZ.
Alleen nog in geval van BOPZ of calamiteit; instelling zelf verantwoordelijk voor
goede evaluatie
13 mei 2011: Handreiking Uniforme meldingsroute bij suïcides en suïcidepogingen
met ernstig letsel : > veiligheidsmanagement: prospectieve risicoanalyse (MDR,
Ketenzorg) en retrospectieve risicoanalyse (Handreiking)
2012: MDR diagnostiek en behandeling suïcidaal gedrag
2103: Leidraad meldingen IGZ
2104: Evaluatie door IGZ van nieuwe procedure
Een suïcide of een ernstige poging, en wat dan…
-
Schrik en reflectie
-
Betrokkenen opvangen: naasten, medewerkers, medepatiënten
-
Onderzoek doen
-
Conclusies trekken, er van leren, zo nodig beleid aanpassen en weer
doorgaan
-
Daar waar aangewezen melden bij IGZ.
Een ander weergegeven in richtlijn beleid na suïcide van de instelling.
Onderzoek na suïcide (op poging met ernstig letsel)
Onderzoek kan op verschillende manieren vormgegeven worden. De
essentie is dat het gaat om een retrospectieve risicoanalyse, zoals mooi is
beschreven in de Handreiking.
Doel
1. Leer- en verbeterpunten
2. Consequenties voor beleid te achterhalen.
3. Bijkomende doel: risicobewustzijn vergroten
4. Afsluiten en weer verder gaan
Voorwaarde hiervoor is voldoende veiligheid en openheid
Melden bij IGZ:
- Meteen als BOPZ of vrijheidsbeperkende maatregel
- Meteen als ogenblikkelijke verdenking calamiteit
- Als na onderzoek calamiteit is gebleken
Burger kan ook melden
Burger meldt:
• Voor de IGZ: Altijd (a priori) hoog risico. Zo nodig nadere info vragen.
• 1. Instelling ook gemeld  afhandeling conform A & informeren burger.
• 2. Instelling niet gemeld  LMO telefonisch contact GD. Afspraak met
GD.
• 2a. Conclusie geen calamiteit  afhandelen richting melder
• 2b. Conclusie (mogelijk) wel calamiteit  alsnog risicoanalyse door
instelling. Mogelijk boetetraject (bijv. Bopz / vrijheidsbeperking). Melder
informeren.
• 2c Afwezigheid suïcideverslag  alsnog risicoanalyse door instelling en
mogelijk boetetraject. Melder informeren.
Wat is een calamiteit
Onder calamiteit wordt verstaan een niet-beoogde of onverwachte
gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de
dood van of een ernstig schadelijk gevolg voor een patiënt of cliënt van de
instelling heeft geleid.
Een incident is een onbedoelde gebeurtenis tijdens het zorgproces die tot
schade aan de patiënt heeft geleid, had kunnen leiden of (nog) kan leiden.
Suïcides of suïcidepogingen worden gezien als een incident.
Pas als er sprake is van een tekortkoming in de zorg wordt er gesproken
over een calamiteit. Dat kan gaan over:
- Onvoldoende toezicht op de patiënt
- Onvoldoende risico-inventarisatie
- Onvoldoende overdracht of communicatie (in de keten)
- Het onvoldoende volgen van de professionele richtlijnen
- Niet naleven van het suïcidepreventiebeleid van de instelling
Toezicht igz suïcide-evaluatie
Vragen:
Casus 1
1. Maakt een evaluatiebespreking deel uit van het onderzoek naar de
suïcide(poging)?
2. Is er gestreefd alle bij de behandeling betrokken
hulpverleners,
inclusief de eventuele ketenpartners, te betrekken bij de evaluatie?
3. Is het aspect ‘risicotaxatie van de suïcidaliteit’ betrokken bij de
evaluatie?
4. Is het aspect ‘rol familie/naasten bij de risicotaxatie’ betrokken bij
evaluatie?
5. Is het aspect ‘functioneren van de ketenzorg’ betrokken bij evaluatie?
6. Wordt er tijdens de evaluatie een eerste aanname gedaan over of er
sprake is van een incident of een calamiteit?
7. Is het onderzoeksverslag ter beoordeling voorgelegd aan de GD?
Casus 2
Casus 3
Vraag:
Dekken de vragen de richtlijn?
Welke vragen roepen discussie op
Hoe afweging maken
Bewustwording risico denken: hoe te bevorderen?
Hoe ervaren de betrokken hulpverleners deze evaluaties
Wat betekent: onvoldoende….
Dilemma’s bij de beoordeling
Ervaringen?
Retrospectieve risicoanalyse
1. Vanuit de casus: zie eerder
2. Jaarlijkse analyse: via VIM; mbt de een analyse van alle suïcides,
via… , om patronen te onderkennen en beleid aan te passen
Welk leerpunt is het meest in het oog springende?
DANK voor het meedoen
[email protected]
[email protected]