GHB- Delier

“Mag het wat kalmer?”
Stoppen met roken:
hopeloos of zinvol???
Trudi Tromp-Beelen,
Verslavingsarts KNMG
Jellinek / Arkin
GO VIRAL
LOVAH congres 2015
Disclosure belangen spreker

Sponsering of onderzoeksgeld: n.v.t.

Honorariun of andere financiële vergoeding:
Nascholingen via PPiP (nascholingsinstituut van Pfizer)
 Lid van kernteam MIRO innovation in smoking cessation een
zorgverbeteringsprgramma met deskundigen in het zorgveld
gericht op succesvolle aanpak van tabaksverslaving


Aandeelhouder: n.v.t.

Andere relatie: n.v.t.
Cliënten in behandeling verslavingszorg met primaire of
secundaire problematiek BZ of overige psychofarmaca
Aanmelding i.v.m. primaire benzodiazepinenafhankelijkheid
van 2002 – 2013 gestegen met 62% !!!
Bron: National Drug Monitor 2013/2014
Klinische opnames alg. ziekenhuizen met hoofdof neven diagnose BZ misbruik
Bron: Natonale Drug Monitor 2013/2014
Sterfgevallen in Nederland door
overdosering medicijnen vanaf 1996
Bron: Nationale Drug Monitor 2013/2014
Gebruikers van slaap- en kalmeringsmiddelen
per leeftijdsgroep
Bron: Nationale Drug Monitor 2013/2014
Benzodiazepinen: enkele cijfers

laatste jaren een van de meest voorgeschreven “geneesmiddel”
Totaal 10,4 miljoen* voorschriften per jaar
1e plaats oxazepam, 4e plaats temazepam
zolpidem en zopiclon toename met 5,5 % per jaar !!!


kosten: apotheek € 80 miljoen* per jaar
(€ 53 miljoen door gebruikers betaald)*
+ kosten tgv femurfracturen geschat op €16,34 miljoen
1,6 miljoen* mensen per jaar krijgen een recept
 1/3 éénmalig
 1/3 kortdurend (4 recepten per jaar)

1/3 chronische gebruikers (12 recepten per jaar of  3 maanden) voor
slaapmiddelen: > 60 dagen afgelopen 3 maanden
* bron: Nationale Drug Monitor 2013/2014 en NHG-standaard slaapstoornissen 2014
en nog meer cijfers:







prevalentie 12,2 % waarvan 1/3 langdurige gebruikers = 75
patiënten per normpraktijk
34% van de gebruikers slikt anxiolytica
37% slikt hypnotica
29% slikt anxiolytica én hypnotica
> 1/3 voorgeschreven aan mensen > 65 jaar*
2/3 aan vrouwen
89 % voorgeschreven door huisartsen inclusief
herhalingsrecepten andere specialisten
(61% herhaalreceptuur via balie)
* Laatste jaren in deze leeftijdsgroep 3% afgenomen
bron: Nationale Drug Monitor 2013/2014
Indicaties benzodiazepinen:







Kortdurende slaapstoornissen waarbij het functioneren overdag
gestoord is
Gegeneraliseerde angststoornissen
Behandeling epilepsie
Koortsconvulsies bij kinderen
Als tijdelijk adjuvans bij de behandeling van een depressie of
een acute psychose met angst of agitatie
Behandeling van alcoholonthoudingsverschijnselen
Eénmalige situaties zoals chirurgische- en tandheelkundige
ingrepen e.d.
Bron: Farmacotherapeutisch Kompas
Indicaties per 01-01-09
die voor vergoeding in aanmerking komen

Epilepsie onderhoud en als ingrijpmedicatie

Angststoornissen waarbij ten minste 2
antidepressiva hebben gefaald

Meervoudige psychiatrische problematiek

Palliatieve terminale zorg

Spierspasmen bij neurologische aandoeningen:
diazepam (per 18-08-09)
Effecten benzodiazepinen:





Angstvermindering
Sedering/ slaapinductie
Spierverslapping
Anticonvulsief
Euforie (m.n. bij drugsgebruikers)
Slaapstoornis = een 24 uurs probleem
NHG-standaard oktober 2014


Slaapklacht met symptomen overdag als gevolg van onvoldoende ervaren slaap.
Subjectief slaaptekort met overdag moeheid, slaperigheid, prikkelbaarheid,
verminderde concentratie en prestatie.
Let op: bij wel een slaapklacht maar weinig hinder overdag spreekt men van
“pseudo-insomnie”


Kortdurende slaapstoornis: < 3 weken minimaal 3x per week slapeloosheid
(insomnia) met gestoord functioneren overdag
Langdurende slaapstoornis: > 3 weken minimaal 3 x per week slapeloosheid
(insomnia) met gestoord functioneren overdag
Oorzaken kortdurende slaapstoornissen:

Somatisch: pijn, jeuk, mictiedrang, dyspnoe etc.

Verstoring slaap-waakritme door jetlag,
ploegendienst,

Psychosociale problematiek.
Bron: Pharmaceutisch Weekblad 2001, nr.49
Oorzaken langdurende slaapstoornissen:

Chronische somatische aandoeningen (pijn, reflux, mictiedrang,
dyspnoe etc.)

Chronische psychosociale problemen

Psychiatrische stoornissen: angst, depressie

Slechte slaapgewoonten: onregelmatig leven, slaaptijden

Intoxicaties en bijwerkingen bijv: alcohol, coffeïne, -blokkers

Restless leggs, slaapapnoe, periodic leg movement disorder
Bron: Pharmaceutisch Weekblad 2001, nr.49
Slaap

NREM-slaap (non-REM)
(= rustige slaap: EEG rustig, ademhaling
hartfreq, RR , spierspanning) onderverdeeld in:
- lichte slaap: stadium 1. doezelig
stadium 2. sluimeren
- diepe slaap: stadium 3. en stadium 4.
afgewisseld met:

REM-slaap
(= onrustige slaap: totale spierontspanning, EEG onrustig, ademhaling,
hartfreqen irreg, RR , oogbewegingen, erecties)
Voorlichting over normale slaap:

normale slaap duurt 5 – 10 uur;

normale slaapduur is persoon- en leeftijdafhankelijk;

ouderen hebben minder diepe slaap, meer onderbrekingen en een
kortere slaap;

kortslapers (5 uur) genieten evenveel diepe slaap als langslapers
(10 uur);

diepe slaap vooral in het eerste deel van de nacht, tweede deel
minder diep en vaker wakker
Medicatie bij slaapstooornissen
NHG standaard M23 (2014) bij voorkeur niet-medicamenteus!!!


Hypnotica alleen incidenteel bij acute psychosociale problemen, passagiére
dag/nachtritme verstoring
Bij kortdurende slapeloosheid: kortdurend 1-2 weken, bij voorkeur intermitterend
(max. 4 weken)

Combineer voorschrijven altijd met slaapadviezen en lichaamsbeweging

Bij chronische slapeloosheid géén benzo’s

Geef maximaal 5 - 10 tabletten en niet herhalen via assistente

NHG standaard:



temazepam 10-20mg (ouderen 10mg)
zolpidem 10mg (ouderen 5mg)
melatonine wordt afgeraden!! Alleen evt. bij jetlag 2 - 3 mg (max. 5 mg)
Chronisch slaapmiddelengebruik: > 60 dagen afgelopen 3 maanden
Herkenning angststoornissen:
NHG-standaard








Frequent spreekuurbezoek
Wisselende klachten
Aanhoudende aspecifieke klachten
“Hyperventilatieklachten”
Aanhoudende functionele klachten
Verzoek slaap- of kalmerende middelen
Alcohol- of drugsproblemen
Depressie
Bron: NHG-standaard Angststoornissen
Richtlijnen beleid
NHG-standaard Angst M62 (2012)
Benzodiazepinen bij angststoornissen:



Behandeling men benzodiazepinen is symptomatisch en alleen
als adjuvans in de eerste weken
max. 2 – 4 weken
Veel angststoornissen zijn chronisch of recidiveren dus grote
kans op verslaving !
Effectiviteit benzodiazepinen bij angststoornissen op lange
termijn twijfelachtig
Richtlijnen medicamenteuze behandeling
NHG standaard Angst M62 (2012)
“Bijwerkingen” benzodiazepinen:










Afhankelijkheid: bij 40% van de gebruikers treedt dit op
Verkeersongevallen: 28-60% verhoogd risico
Valpartijen: 20-48% verhoogd risico
risico op femur # 60% verhoogd (10-15% van de femur # t.g.v. benzo’s = 1450
femur # p/jr)
Urine-incontinentie
Afvlakking
Cognitieve funktiestoornissen met name anterograde amnesie, aandachtsstoornis en
geheugenstoornis
Depressie en suïcidale neigingen. In Nederland ongeveer 35 geslaagde TS-en per
jaar. In combinatie met alcohol ligt dit aantal hoger.
Libidoverlies
Toename eetlust
Paradoxale reacties: agressie (m.n. bij ouderen en kinderen)
bron: Bijblijven 2001, nr.4
Waarschuwingen bij benzodiazepinen:






Meeste benzodiazepinen moeten via de lever worden gemetaboliseerd en
hebben actieve metabolieten
Dosisverhoging geeft tevens verlengde werking
Nooit 2 benzodiazepinen of meer combineren i.v.m. verhoogd risico op
bijwerkingen (bijv. heup #) : bij 2 benzo’s: 3,16x
bij > 2 benzo’s nog veel hoger !!!
Ouderen: advies:
>55 jaar en < 65 jaar: 75% van de dosis voor volwassenen,
> 65 jaar:  50%
i.v.m. grotere kans op valpartijen, verkeersongevallen.
Bovendien verminderde leverfunctie
Combinatie met antidepressiva (en andere psychofarmaca) geeft relatieve
dosisverhoging
Interactie: alcohol, anti-epileptica, anti-histaminica, anaesthetica e.a.
Schema: metabolisme van een aantal benzodiazepinen
CHLOORDIAZEPOXIDE
DESMETHYLCHLOORDIAZEPOXIDE
T ½ =10-18
MEDAZEPAM
demoxepam
desmethylmedazepam
DIAZEPAM
TEMAZEPAM
conjugatie (excretie)
T 1/2 = 28-63
CLORAZEPINEZUUR
NORDAZEPAM
(=desmethyldiazepam)
OXAZEPAM
conjugatie (glucuronidering)
excretie
PRAZEPAM
LORAZEPAM
DSM V
Stoornissen in het gebruik van middelen

Vaker en in grotere hoeveelheden gebruiken dan het plan was

Mislukte pogingen om te minderen of te stoppen

Gebruik en herstel van gebruik kosten veel tijd

Craving

Disfunctioneren

Blijven gebruiken ondanks dat het problemen meebrengt in het relationele vlak

Door gebruik opgeven van hobby’s, sociale activiteiten of werk

Voortdurend gebruik, zelfs wanneer je daardoor in gevaar komt

Voortdurend gebruik ondanks weet hebben dat het gebruik lichamelijke of
psychische problemen met zich mee brengt of verergert

Tolerantieontwikkeling

Onthoudingsverschijnselen
Ernst stoornis in DSM-V



2-3 criteria: milde stoornis
4-5 criteria: gematigde stoornis
6 of meer criteria: ernstige stoornis
Risicogroepen

Bekend met alcohol-, drugs- of medicijnverslaving

Chronische somatische- of psychiatrische aandoeningen

Chronische dysforie

Persoonlijkheidsstoornissen
(m.n. afhankelijke en borderline)

Chronische slaapstoornissen
Behandeling benzodiazepine-afhankelijkheid
in de eerste lijn:




*
MIS:
18% stopt, 67% halvering van de dosering
gereguleerde dosisreductie:
66% succes
gereguleerde dosisreductie + farmaca*:
66% succes
gereguleerde dosisreductie + psychotherapie:
76% succes
β-blokkers, buspiron, carbamazepine, GABA-agonisten, antidepressiva
bron: Bijblijven 2001, nr.4
MIS:

adviserend gesprek: voorlichting over nadelen gebruik,
motiveren op eigen kracht te stoppen

niet meer verstrekken van herhaalrecepten via assistente

brief met advies te stoppen

voorlichtingsbijeenkomsten
bron: NTVG 2001, nr.28
Gereguleerde dosisreductie
STAP 1.

motiveren:
 bespreken
reden inname
 bespreken nadelen
 voorlichten over stopmethode
 mogelijke ontwenningsverschijnselen bespreken
Bron: Bijblijven 2001, nr.4
Mogelijke onttrekkingsverschijnselen bij
benzodiazepinen:
Vaak:

slapeloosheid

angstgevoelens

prikkelbaarheid, gejaagd,
onrustig

hartkloppingen

spiertrekkingen

trillingen
Soms:
• diarree
• duizeligheid
• overgevoeligheid voor
licht, geluid, aanraking
• prikkelingen huid
• misselijkheid
• wazig zien
• vermoeidheid
Zelden:
• epileptische insulten
• verwardheid
• wanen en/of hallucinaties
bron: NTVG 2001, nr.28
Gereguleerde dosisreductie
STAP 2.

omzetten in equivalente dosis diazepam
in tabletten à 2 mg
Bron: Bijblijven 2001, nr.4
bron: Bijblijven 2001, nr.4 + NTVG 2001, nr.28
Omrekenfactor alle benzodiazepinen naar equivalente doseringen diazepam:
generieke
naam
merknaam
generieke
naam
merknaam
alprazolam
xanax ®
10
lorazepam
temesta ®
5
bromazepam
lexotanil ®
1
lormetazepam
loramet ® /noctamid ®
10
brotizolam
lendormin ®
40
medazepam
-
0,5
chloordiazepoxide
-
0,5
midazolam
dormicum ®
1,33
clobazam
frisium ®
0,5
nitrazepam
mogadon ®
1
clonazepam
rivotril ®
12,5
nordazepam
calmday ®
1
chlorazepinezuur
tranxene ®
0,75
oxazepam
seresta ®
0,3
diazepam
valium ®/stesolid ®
1
prazepam
reapam ®
0,5
flunitrazepam
rohypnol ®
10
temazepam
normison ®/normitab ®
0,5
flurazepam
dalmadorm ®
0,33
triazolam
halcion ®
80
ketazolam
unakalm ®
0,16
zolpidem*
stilnoct ®
1
loprazolam
dormonoct ®
10
zoplicon*
imovane ®
1,33
http://wiki.psychiatrienet.nl/index.php/Main_Page
Gereguleerde dosisreductie
STAP 3: afbouwen

omzetten in equivalente dosis diazepam in tabletten à 2 mg

1e instellen op dosis diazepam (week 1)
2e per week 25% reductie (week 2 t/m 5)
3e evt. laatste 25% in 2 weken van 12,5% (week 5 en 6)
4e nooit meer omhoog, eventueel elke stap met 1 week
verlengen

huisvoorraad inleveren

apotheek/ andere voorschrijvers inlichten
Bron: Bijblijven 2001, nr.4
Verwijzing naar de verslavingszorg:

> 40mg diazepam of een equivalente dosering

mislukken ambulante ontwenning

complicaties bij eerdere ontwenning

combinaties met andere verslavingen zoals alcohol en
drugs

ernstige psychiatrische co-morbiditeit
Preventie:

Bij slaapstoornissen nooit langer dan 2 weken

Bij angststoornissen maximaal 2 maanden

Herhaalrecepten bij nieuwe gebruikers niet via assistente

Nooit 2 of meer benzo’s combineren !

Cave de combinatie van benzodiazepinen en antidepressiva

Dosering benzodiazepinen bij ouderen
>55jaar en <65jaar: 75% en bij > 65 jaar: 50%

Patiënt beter informeren

Afspraken maken met apothekers

Vergoeding benzodiazepinen niet langer ter discussie maar een feit.
Belemmeringen:





de verslaving: de (huis)arts wordt onder druk gezet te
verstrekken “(huis)arts = dealer”
negatief beeld: “het valt wel mee”
“onmacht” van de huisarts bij de “tevreden slikker” die niet
wil stoppen, hoe te motiveren
het valt meestal niet erg op doordat de meeste recepten
via de assistente lopen
“angst” dat het bespreken, motiveren en behandelen van
de afbouw erg veel tijd gaat kosten
Take home message

Chronisch gebruik begint met het eerste voorschrift
CONCLUSIES: 3 x B

Benzo
gewaarschuwd !!!

Beperk

Bouw af
https://www.medsys.nl/federatie/slaapstoornissen/index.html
Handige sites

http://benzoschema.knmp.nl/benzos_pt

http://wiki.psychiatrienet.nl/index.php/Main_Page

https://www.medsys.nl/federatie/slaapstoornissen/index.html

http://www.jellinek.nl