Vragenlijst beperkt vooronderzoek bodemtoets (behorend bij

Vragenlijst beperkt vooronderzoek bodemtoets
(behorend bij bouwvergunningsaanvraag)
Onderstaande vragen zijn opgesteld om een zo goed mogelijk inzicht te verkrijgen in de
bodemkwaliteit ter plaatse van uw nieuwbouw. Naast de bij de gemeente bekende gegevens omtrent
de bodemkwaliteit, zullen uw gegevens gebruikt worden om de geschiktheid van de bodem voor de
nieuwe gebruiksfunctie te beoordelen. Deze vragenlijst dient u zo volledig mogelijk in te vullen. De
ingevulde vragenlijst kunt u bij uw bouwvergunningsaanvraag voegen.
1.0 Locatiegegevens
1.1 Gegevens aanvrager
Naam : .....................................………………………………………
Adres : .....................................………………………………………
Postcode/woonplaats : .....................................………………………………………
Telefoonnummer : .....................................………………………………………
1.2 Algemene gegevens bouwlocatie
Te realiseren bouwwerk : ………………………………………………………………….
Adres : .....................................………………………………………
Postcode/woonplaats : .....................................………………………………………
Kadastrale gegevens: sectie: ...…… nr(s): .................…………………………….
1.3 Grootte locatie
Terreingrootte : ...................………………………………...
Oppervlakte huidig bebouwd gedeelte : ...................………………………………...
Oppervlak nieuw te bebouwen gedeelte : ...................………………………………...
2.0 Gegevens over het gebruik van de locatie
2.1 Wat is (was) het gebruik van het terrein?
voormalig
huidig
toekomstig
woningbouw
O
O
O
bedrijfsterrein
O
O
O
recreatie
O
O
O
natuurgebied
O
O
O
agrarisch
O
O
O
........………..
O
O
O
evt. toelichting:
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
2.2 Is er sprake van een (voormalig) bedrijfsterrein?
O ja
O neen (door naar vraag 2.5)
2.3 Wat is (was) de aard van het bedrijf?
........................................…………………………………………………………..
2.4 Is bekend met welke stoffen er gewerkt is?
O ja
O neen
Zo ja, met welke stoffen?
.........................................................……………………………………………………...
2.5 Zijn er op het te onderzoeken terrein plaatsen bekend waar de bodem mogelijkerwijs
verontreinigd is ?
O ja
O neen
O misschien
O onbekend
Zo ja (of misschien), welke stoffen zijn hierbij betrokken?
.........................................................……………………………………………………...
Kunt u op een situatietekening de plaats(en) aangeven waar de (mogelijke) verontreiniging heeft
plaatsgevonden.
3.0 Van elders aangevoerde grond of ander materiaal
3.1 Is grond of ander materiaal (zoals puin, slib e.d.) in of op de bodem van het terrein gebracht,
bijvoorbeeld in de vorm van ophogingen (sloot)dempingen of terreinverharding?
O ja
O neen (door naar vraag 4)
O onbekend
Zo ja, wat en waar is dit gelegen?
............................................…………………………………………………………..
3.2 Zijn er aanwijzingen dat het mogelijk verontreinigt materiaal betreft ?
.........................................................……………………………………………………...
4.0 Brandstof- en septic tanks
4.1 Is een tank in of op de bodem aanwezig?
O ja
O neen (door naar vraag 4.4)
Zo ja, wat voor soort tank is het en geef de ligging van de tank aan op een situatietekening.
.........................................................……………………………………………………...
4.2 Is de tank momenteel in gebruik?
O ja
O neen
Zo neen, is de tank schoongemaakt?
O ja
O neen
Schoongemaakt door: ...............………………………………………………………….
d.d.: .................………………………………………………………...
Certificaat bijvoegen.
4.3 Is de bodem ter plaatse van de tank gecontroleerd op eventuele verontreiniging?
O ja
O neen
Zo ja, door wie en aanwezige gegevens bijvoegen.
4.4 Is een tank in of op de bodem aanwezig geweest?
O ja
O neen (door naar vraag 5.1)
Zo ja, wat voor soort tank was het en geef de voormalige ligging van de tank aan op een
situatietekening.
.................................................……………………………………………………………
4.5 Hoe is de tank verwijderd?
.................................................…………………………………………………….……..
Verwijderd door : ...............……………………………………………………………….
d.d : …………………………………………………………………………..
Certificaat bijvoegen.
4.6 Is de bodem ter plaatse van de tank gecontroleerd op eventuele verontreiniging?
O ja
O neen
Zo ja, door wie en aanwezige gegevens bijvoegen.
5.0 Eerder uitgevoerd bodemonderzoek
5.1 Is er op het terrein eerder bodemonderzoek uitgevoerd?
O ja
O neen
Zo ja, gegevens bijvoegen.
6.0 Gegevens over de omgeving van de locatie
6.1 Waaruit bestaat de directe omgeving van het terrein
voormalig
huidig
woningbouw
O
O
bedrijfsterrein
O
O
recreatie
O
O
natuurgebied
O
O
agrarisch
O
O
6.2 Zijn er aanwijzingen dat aangrenzende terreinen mogelijk verontreinigd zijn?
O ja
O neen (door naar vraag 7)
Zo ja, door wat voor bedrijf of activiteit?
.........................................................…………………………………………………….…….
6.3 Welke stoffen kunnen worden verwacht?
.........................................................…………………………………………………….…….
7.0 Overige gegevens
7.1 Is er behalve de bovenstaande informatie nog informatie bekend die van belang is voor de
bodemgesteldheid van het te onderzoeken terrein ?
O ja
O neen
Zo ja, welke ?
...............................................................……………………………………………………...
8. 0 Geraadpleegde informatiebronnen
Voor het beantwoorden van bovenstaande vragen is gebruik gemaakt van:
O bij aanvrager zelf bekende informatie
O gemeentelijk dossier bouwvergunningen
O gemeentelijk dossier milieuvergunningen
O gemeentelijk dossier inzake olietanks
O .............................................................…………………………………………………….
's-Hertogenbosch, ...............…….. .....................………………
(datum) (handtekening aanvrager)
--------------------------------------------------------------------------------
In te vullen door gemeente (afdeling bouwen)
Contactpersoon Afdeling Bouwen: ...........................……………………………………………
Locatie (straatnaam) : .......................................……………………………………
Gaarne reactie voor d.d. : .......................................……………………………………
--------------------------------------------------------------------------------
In te vullen door gemeente (afdeling milieu)
1. Beoordeling aangeleverde historische informatie
Is de door de aanvrager aangeleverde informatie, voor zover bekend volledig en juist? ja / neen
Zo neen, wat ontbreekt er?
...............................................................…………………………………………………….
...............................................................…………………………………………………….
2. Geraadpleegde informatiebronnen
De volgende informatiebronnen zijn door de gemeente geraadpleegd:
O gemeentelijk dossier bouwvergunningen
O gemeentelijk dossier milieuvergunningen
O gemeentelijk dossier inzake olietanks
O ...............................................................
3. Conclusie historisch onderzoek
Op basis van het historisch onderzoek wordt het volgende geconcludeerd:
O de locatie is verdacht, er dient een verkennend veldonderzoek uitgevoerd te worden.
O de locatie is onverdacht, bouwvergunning kan (wat bodem betreft) verleend worden.
's-Hertogenbosch, ….................… .....................……………..
(datum) (naam contactpersoon)