Richtlijnen goede voeding 2015_concept151216

Conceptversie16december2015
Richtlijnengoedevoeding2015
Kritischeblikoprichtlijn
alcoholhoudendedranken
Door:
Dr.Ir.AafjeSierksma,directeurKennisinstituutBier
Dr.HenkHendriks,NutritionSupportforBusinessB.V.(inopdrachtvanSTIVA)
1
Conceptversie16december2015
Inhoudsopgave
INHOUDSOPGAVE ........................................................................................................2
BELANGRIJKSTEBEVINDINGEN.....................................................................................4
1.AANLEIDINGVANDITDOCUMENT ...........................................................................5
2.METHODOLOGISCHEAANPAKALGEMEEN................................................................7
2.1Focusoplageinnameniveaus...................................................................................................................... 7
2.2Intermediaireuitkomstmateninterventieonderzoek........................................................................ 7
2.3Overigekanttekeningen/Reactieopcommentaarronde................................................................... 9
3INTERPRETATIESACHTERGRONDDOCUMENTENALCOHOLENALCOHOLHOUDENDE
DRANKEN ....................................................................................................................9
3.1Onderscheidalcoholhoudendedranken ................................................................................................. 9
3.2Systolischebloeddruk................................................................................................................................. 11
3.3Totalesterfte.................................................................................................................................................. 11
3.4Coronairehartziekten ................................................................................................................................ 14
3.5Beroerte........................................................................................................................................................... 14
3.6Hartfalen ......................................................................................................................................................... 16
3.7Diabetesmellitustype2............................................................................................................................. 16
3.8Longkanker .................................................................................................................................................... 17
3.9Voedingspatronen........................................................................................................................................ 18
4.ALCOHOLVERSUSANDEREVOEDINGSMIDDELEN...................................................19
5.RICHTLIJNEN2006VERSUSRICHTLIJNEN2015........................................................20
5.1.Eenbelangrijkverschiltussen2006en2015ishetuiteindelijkeadvies................................ 20
5.2Werkwijze2006versus2015................................................................................................................... 21
5.3Richtlijn2006versus2015 ....................................................................................................................... 22
2
Conceptversie16december2015
5.4Wetenschappelijkeliteratuur.................................................................................................................. 23
5.5Innameniveaus ............................................................................................................................................. 23
5.6Bingedrinken ................................................................................................................................................ 23
5.7Effectenvanmatigalcoholgebruik2006versus2015..................................................................... 23
6.ALCOHOLRICHTLIJNENINANDERELANDEN............................................................26
7.INTERPRETATIEALCOHOLRICHTLIJNDOORDECOMMISSIE ....................................29
8.SAMENVATTING.....................................................................................................32
3
Conceptversie16december2015
Belangrijkstebevindingen
Derichtlijnalcoholhoudendedranken2015:
“Drinkgeenalcoholofiniedergevalnietmeerdanéénglasperdag.”
iswetenschappelijkdiscutabel:
1.Erzijngeennieuwewetenschappelijkeinzichtendieaanleidinggevenomde2006
richtlijnaantepassen.
2.Focusmoetliggenopalcohol,omdatvertekeninginhetonderzoeknaarwijn,bier
ensterkedranknietkanwordenuitgesloten.Dezemeningwordtgesteunddoor
verschillendepartijenzoalsSTAP,Trimbos,WKOFenSTIVA.
3.Hetrisicoopvroegtijdigstervenislagerbijeenalcoholconsumptietot30g/dten
opzichtevangeheelonthouding.Inditrisicozijnallegunstigeenongunstige
gezondheidseffectenverdisconteerd.
Decombinatievangunstigeenongunstigeeffectenvanalcoholmaakthetdefiniërenvaneen
alcoholrichtlijngecompliceerd.Omdieredenissterftedooralcoholongeachtdoodsoorzaak,
alsvariabelemeegenomen.
4.De‘totalityofevidence’wordtnietmeegewogendoordefocusop3intermediaire
uitkomstmaten(LDL-cholesterol,systolischebloeddrukenlichaamsgewicht).
Dooreenrigideafbakeningvanintermediaireuitkomstmatenwordtde‘totalityofevidence’
nietbenut/genegeerd,terwijlhetzeeraannemelijkisdatereencausaalverbandbestaat
tussenmatigealcoholconsumptieeneenlagerrisicoophart-envaatziektenenmogelijkook
diabetes.
Internationaaluitdepas
Commissiesuitanderelandenadviserenopbasisvandezelfdewetenschappelijke
literatuurtotalcoholmatiging,maarontradenalcoholconsumptieniet.
Land Mannnen Vrouwen
Denemarken tot20g/d tot10g/d
Duitsland
tot20g/d(2dagenniet) tot10g/d(2dagenniet)
Engeland
tot32g/d tot24g/d
USA tot28g/d tot14g/d
Derichtlijnistegenstrijdigenverwarrend
Derichtlijn“Drinkgeenalcoholofiniedergevalnietméérdanéénglasperdag”:
1. Iseentegenstrijdigadviesendusgeeneenduidigerichtlijn,dieverwarrendis
voordeconsument.
2. Wordtindemediadoordecommissiegenuanceerdmaarookverschillend
geïnterpreteerd.
Decommissiegeefteenfeitelijkonjuistepresentatievande
wetenschappelijkedataindeachtergronddocumentenenderichtlijn.
Onderzoeksresultatenuitdeoriginelepaperszijnsomsverkeerd
overgenomen.
4
Conceptversie16december2015
1.Aanleidingvanditdocument
Op4november2015zijndenieuweRichtlijnengoedevoedingverschenen.Bijelk
hoofdstukuitdeRichtlijnengoedevoeding2015horenseparate
achtergronddocumentenwaarindestandvanwetenschapwordtbeschrevenen
beoordeeld.IederhoofdstukindeRichtlijnengoedevoeding2015beschrijftde
conclusiesuitdeachtergronddocumentendierelevantzijnvoordeafleidingvande
richtlijn.Vervolgensformuleertdecommissieeenrichtlijn,aldannietintermenvan
hetwenselijkeniveauvanconsumptie.
Derichtlijnvooralcoholhoudendedranken2015luidt:
“Drinkgeenalcoholofiniedergevalnietmeerdanéénglasperdag.”
BijdeNederlandsealcoholsectorheerstonduidelijkheidhoedeRichtlijngoede
voedingvooralcoholhoudendedrankenteinterpreteren.Ineenreactieopdebrief
opgestelddoorSTIVAenhunleden(briefdd.9november2015)steltprof.Dr.W.A.
vanGool,voorzittervandeGezondheidsraad(briefdd.17november2015):
“Derichtlijnkomtophetvolgendeneer.Decentraleaanbevelingisomgeenalcoholte
gebruikenvoorjegezondheid.Alsiemandwelalcoholgebruikt,isdeaanbevelingin
iedergevalnietmeerdanéénglasperdagtedrinken.
Graagwilikueropwijzendatuwcitaatvanpagina59vanhetadviesnietcompleet
is.Hierisnietalleentelezendatmeerdrinkendaneenglasperdagnietleidttotmeer
gezondheidswinst,maarookdatditongunstigis,vanwegedeverhoogderisico’sop
beroerte,borstkanker,darmkankerenlongkankerdieeendergelijkconsumptieniveau
meebrengt.Bingedrinkenisschadelijk.Naastdebeschrevenchronischeziektenleidt
alcoholgebruikooktoteenverhoogdrisicoopondermeerongelukken,verslaving,
psychosocialeproblematiek,levercirroseenhoofd-enhalstumoren.Voorvrouwendie
zwangerwillenworden,zwangerzijnofborstvoedinggeven,luidtdeaanbevelingom
geenalcoholtegebruiken.”
Wijzijnvanmeningdatditantwoordnietkloptopbasisvandehuidige
wetenschappelijkekennis.Decommissiegeefteenmisleidendepresentatievande
wetenschappelijkedataindeachtergronddocumenten,derichtlijnendebrief.
Inditdocumentisderichtlijnvooralcoholhoudendedrankennaastde
achtergronddocumenten“Alcohol”en“Alcoholhoudendedranken”gelegd.Indit
documentwordtingegaanop:
1. Demethodologischeaanpakvandecommissie(hoofdstuk2)
2. Deinterpretatievandeachtergronddocumenten/gebruikteonderzoekendoor
decommissie(hoofdstuk3)
3. Vergelijkingvandeeffectenvanalcoholtenopzichtevandeandere
voedingsmiddelenbeschreveninderichtlijnen(hoofdstuk4)
5
Conceptversie16december2015
Defocusistweeledig:
A.Watisdewetenschappelijkebasisvanheteerstedeelvanderichtlijn:“Drink
geenalcohol”?
B.Opbasisvanwelkewetenschappelijkebevindingenisderichtlijnvoormannen
vanmaximaal2glazenperdag(richtlijn2006)naarmaximaal1glasperdag
(richtlijn2015)gegaan?
Naasteengrondigeanalysevandenieuwerichtlijnenendedaaraangekoppelde
achtergronddocumenten,zijnookdeNederlandserichtlijnvan2006endievan
anderelandenbekeken,metalsfocus:
• Watzijndewijzigingenindewetenschappelijkekennist.o.v.derichtlijnen
achtergronddocumentenuit2006?(hoofdstuk5)
• Watisdewetenschappelijkebasisvanalcoholrichtlijnenuitanderelanden?
(hoofdstuk6)
Inhoofdstuk7wordtdeinterpretatievanderichtlijnalcoholhoudendedranken
doordecommissieweergegeven.
Hetdocumentsluitafmeteensamenvatting(hoofdstuk8).
6
Conceptversie16december2015
2.Methodologischeaanpakalgemeen
2.1Focusoplageinnameniveaus
Achtergrond
Inparagraaf1.1(pagina4)vanhetachtergronddocumentalcoholstaatbeschreven:
“Ingevalvangunstigeverbandenvanalcoholgebruikmetchronischeziektenricht
decommissiehaarconclusiesophetlaagsteniveauvanalcoholgebruikwaarbijdeze
verbandenzijngevonden.”
Kanttekening
Omdatdefocusligtbijhetoptimumennietophetgehelegebiedwaarbinneneen
lagerekansomteoverlijdenwordtbereikt,wordtderichtlijnopeenrelatieflage
dosisgesteld.Zekerwanneermedeinoverwegingwordtgenomendater
onderrapportageisinvoedingsonderzoek,waarbijonderrapportagegrootisvoor
alcoholinname.Doorhetachterwegelatenvaneenrangevan“bescherming”,zoals
gedaanbijsterfteongeachtdoodsoorzaak,ishetalleenmogelijkhetadvieste
baserenopdegrootsterisicoreductieennietopeenvoordatgezondheidsaspect
relevantconsumptiegebied.Onterechtwordtzogestelddat“Meerdrinkendaneen
glasperdagleidtniettotmeergezondheidswinstenisongunstig,vanwegede
verhoogderisico’sopberoerte,borstkanker,darmkankerenlongkankerdieeen
dergelijkconsumptieniveaumetzichmeebrengt.”(pagina59Richtlijnengoede
voeding2015)Hiervergeetdecommissiedatinhetsterfterisicoalleaandoeningen
verdisconteerdzitten.Tot30g/disereenoveralllagerrisicoopsterftetenopzichte
vangeenalcoholconsumptie.
Verderwordtinderichtlijnbijdebehandelingvanaandoeningenzoalshart-en
vaatziektenendiabetes(pagina56en57)nieteenoptimumweergegevenmaarwel
gesprokenovereenrangevanalcoholconsumptie,teweten>2tot15g/den>0tot
24g/den6-48g/d.
Conclusie
Alshetgaatomhetgunstigeverbandzouhettotaleconsumptiegebiedaangegeven
moetenwordenwaarbijhetrisicoopsterfteofziekteisverlaagdtenopzichtevande
nietdrinker,dusnietalleenhetoptimaleeffectvaneenspecifiekehoeveelheid
alcohol.Alleenopdezemanierkanhetadviesgebaseerdwordenopeenvoorde
gezondheidrelevantconsumptiegebied.
2.2Intermediaireuitkomstmateninterventieonderzoek
Achtergrond
Erisgekozenvoordeintermediaireuitkomstmatensystolischebloeddruk,LDL
cholesterolenlichaamsgewichtzoalsomschreveninhetdocument‘Werkwijzevan
decommissierichtlijnengoedevoeding2015’.
Kanttekeningen
Doordegekozenbenaderingwordenwaardevollerandomizedcontrolledtrials
achterwegegelaten.
7
Conceptversie16december2015
HDLcholesterolverhoging,c.q.HDLgemedieerdecholesterolefflux(1)enandere
HDLfunctieswordennietmeegewogeninhoofdstuk2(Interventieonderzoek)van
hetachtergronddocumentalcohol.Dezekeuzeisgemaaktomdatmedicijnenen
niacinedieHDLcholesterolverhogen,nietaantoonbaarbijdragenaanhet
voorkomenvanhartaanvallen.Erzijnechtereenbeperktaantalgeneesmiddelen
getestdieHDLcholesterolverhogen,c.q.HDLfunctieverbetertenalcohol(netals
lichamelijkeactiviteit)iseenvandeweinigefactorendienietalleenHDLcholesterol
verhoogtmaarookzijnbeschermendefunctiespositiefbeïnvloedt(2-5).
Decommissieerkentoverigensimplicietdatinterventiestudieshebbenaangetoond
datalcoholconsumptieHDLcholesterolverhoogt(6)endatdezeHDLverhoging
nietwaargenomenwordtinonderzoekendiegebruikmakenvanMendelian
randomisatie:daaromwordenonderzoekenopbasisvanMendelianrandomisatie
(overigensterecht)uitgesloten.
Bovendienwordeneenaantalanderebelangrijkefactorendieeencausaalverband
aannemelijkmaken,zoalsfibrinogeenenHbA1cnietgeëvalueerd(7).
Doordezebenaderingkandecommissieslechtsconclusiestrekkenoverdeeffecten
vanalcoholconsumptieophart-envaatziektengebaseerdoptweeintermediaire
uitkomstmatendierespectievelijkgeenduidelijk(LDLcholesterol)ofeen
tegengesteldeffect(bloeddruk)latenzien.Interventieonderzoekmaaktechterzeer
aannemelijkdatereencausaalverbandistussenmatigealcoholconsumptieeneen
lagereincidentievanhart-envaatziekten,zoalsbesprokenineensystematisch
reviewenmeta-analyse(6)encohortstudies(8).
Conclusie
Teveelinterventie-onderzoekisuitgeslotendoorbeperkteinsluitingvan
intermediaireuitkomstmaten(LDLcholesterol,systolischebloeddruken
lichaamsgewicht).Interventieonderzoekmetandereintermediaireuitkomstmaten
maakthetechterzeeraannemelijk(zonietovertuigend)datereencausaalverband
istussenmatigealcoholconsumptieeneenlagerrisicoophart-envaatziektenen
mogelijkookdiabetes.
Referenties
1.Rohatgi,A.etal.HDLcholesteroleffluxcapacityandincidentcardiovascularevents.TheNew
Englandjournalofmedicine371,2383-2393,doi:10.1056/NEJMoa1409065(2014).
2.Sierksma,A.,vanderGaag,M.S.,vanTol,A.,James,R.W.&Hendriks,H.F.KineticsofHDL
cholesterolandparaoxonaseactivityinmoderatealcoholconsumers.Alcoholism,clinicaland
experimentalresearch26,1430-1435,doi:10.1097/01.alc.0000030639.57507.60(2002).
3.Sierksma,A.etal.Effectofmoderatealcoholconsumptiononparametersofreversecholesterol
transportinpostmenopausalwomen.Alcoholism,clinicalandexperimentalresearch28,662-666
(2004).
4.VanderGaag,M.S.etal.Dailymoderatealcoholconsumptionincreasesserumparaoxonase
activity;adiet-controlled,randomisedinterventionstudyinmiddle-agedmen.Atherosclerosis147,
405-410(1999).
5.VanderGaag,M.S.etal.Alcoholconsumptionstimulatesearlystepsinreversecholesterol
transport.Journaloflipidresearch42,2077-2083(2001).
6.Brien,S.E.,Ronksley,P.E.,Turner,B.J.,Mukamal,K.J.&Ghali,W.A.Effectofalcoholconsumption
onbiologicalmarkersassociatedwithriskofcoronaryheartdisease:systematicreviewandmetaanalysisofinterventionalstudies.BMJ(Clinicalresearched.)342,d636,doi:10.1136/bmj.d636
(2011).
8
Conceptversie16december2015
7.Micheel,C.M.&Ball,J.R.EvaluationofBiomarkersandSurrogateEndpointsinChronicDisease.
InstituteofMedicineCommitteeonQualificationsofBiomarkersandSurrogateEndpointsinChronic
Disease(2010).
8.Mukamal,K.J.etal.Drinkingfrequency,mediatingbiomarkers,andriskofmyocardialinfarctionin
womenandmen.Circulation112,1406-1413,doi:10.1161/circulationaha.105.537704(2005).
2.3Overigekanttekeningen/Reactieopcommentaarronde
Achtergrond
‘Alcoholafhankelijkheidhoortniettotdeuitkomstendiedecommissiebeschrijftin
deachtergronddocumenten’isdereactievandecommissieopcommentaarvande
FNLI.En:‘Dezeinformatieoveranderekankersoortendanborstkanker,
darmkankerenlongkankerpastnietbijdewerkwijzediedecommissievolgtbijhet
opstellenvandeachtergronddocumenten’isdereactievandecommissieop
commentaarvanWKOF.
Kanttekening
Oppagina59vanderichtlijnenwordtinéénzingenoemd:
“Naastdebeschrevenchronischeziektenleidtalcoholgebruikooktoteenverhoogd
risicoopondermeerongelukkenverslaving,psychosocialeproblematiek,
levercirroseenhoofd-enhalstumoren.”
Conclusie
Decommissieisnietconsequentinhaarwerkwijze.Aandeenekanthoudtzijzich
striktaande3intermediaireuitkomstmaten(LDLcholesterol,systolische
bloeddrukenBMI)endefocusopdetop10ziektebeeldeninNederland.Aande
anderekantwordenerineenzinnogeens6aandoeningenaantoegevoegdwaar
verdernietindetailopwordtingegaan,maardiekennelijkwelzozwaarwegendat
derichtlijnhierdoorisaangescherpt(mogelijkverklaringvoor“Drinkgeen
alcohol”).Hierbijvergeetdecommissiedatinhetsterfterisicoalleaandoeningen,
dusookde6bovengenoemde(diebuitendeselectievandecommissievallen),
verdisconteerdzitten.Tot30g/disereenoveralllagerrisicoopsterftetenopzichte
vangeenalcoholconsumptie.
3Interpretatiesachtergronddocumentenalcoholen
alcoholhoudendedranken
3.1Onderscheidalcoholhoudendedranken
Achtergrond
Inparagraaf3.1(Methodologischekanttekeningenbijcohortonderzoek),pagina7
en8vanhetachtergronddocumentalcoholhoudendedrankenwordtgemeld:
“Indeanalysesbetreffendedeverbandenmetdeconsumptievanbier,wijnof
sterkedrankmethetrisicoopchronischeziektenwordtdoorgaansgeadjusteerd
voorhetgebruikvananderetypenalcoholhoudendedrank.Uitenkelepublicaties
blijktdathetvoedingspatroonvanwijndrinkersgezonderisdanvanbierdrinkers.
9
Conceptversie16december2015
Tjonnelande.a.rapporterendatDeensewijndrinkersmeerfruit,vis,groenten(rauw
engekookt)enolijfoliegebruikendanDeensebierdrinkers.OokSluike.a.
concluderenopbasisvanbevindingenvandeNederlandseVoedselconsumptie
Peiling2007-2010datbierdrinkerseenmindergezondvoedingspatroonhebben
danwijndrinkers;naadjusteringvoorconfouderswarendeverschillenechter
beperkt.Hoewelonderzoeknaarverschilleninvoedingspatroontussenmensenmet
eenvoorkeurvoorbier,wijnofsterkedrankbeperktis,geeftdebeschikbare
informatievooralsnogaanleidingtotterughoudendheidtenaanzienvan
bevindingenuitcohortonderzoekenoververbandentussenhetgebruikvanbier,
wijnofsterkedrankenhetrisicoopziekten.”
Kanttekening
Opvallendisdatvervolgensinhetheleachtergronddocumentalcoholhoudende
drankenalleenmaaringegaanwordtopcohortonderzoeken,waarbijooknog
termenals“Bewijskracht:groot”wordengebruikt.
Eenvergelijkbareuitspraakkomtteruginderichtlijnzelf(Toelichtingpagina58
onderaan):
“Inderichtlijnwordtgeenonderscheidgemaakttussentypen
alcoholhoudendedrank,omdatvertekeninginhetonderzoeknietkanworden
uitgesloten.”
Ondanksdezeterechteenkrachtigeuitspraakkomenindetabellen12,13en14in
derichtlijnweldespecifiekedrankeffectenterugenzijndezeleidendvoorde
richtlijn,geziendevolgendebewoordingenindetoelichting:
-“Degunstige(verbanden)hebbenbetrekkingopeenlagerrisicoophart-en
vaatziektenentredenopbijhetdrinkenvanwijn.”(pagina58)(overigensonjuiste
conclusiezieparagraaf3.4)
-“Deongunstigeverbandenverschillensomstussenmannenenvrouwen.Zoisbij
mannenvoorbierenbijvrouwenvoorsterkedrankeensamenhanggevondenmet
eenhogerrisicoopdiabetes.Ookzijnersomsverschillentussenmannenen
vrouwenindehoeveelhedenalcoholwaarbijdeverbandenzijngevonden,zoalsde
verbandvanbierconsumptieenwijnconsumptiemetdesterfteongeacht
doodsoorzaak.”(pagina58)
Conclusie
Depresentatievanderichtlijnenismisleidend.Decommissiepresenteertwelde
onderzoekennaartypealcoholhoudendedrankenbaseerthierookderichtlijnen
op.Ditterwijlwordtaangegevendatopbasisvandemethodologische
tekortkomingenvancohortonderzoeknaardeverbandentussenhetgebruikvan
bier,wijnofsterkedrankenhetrisicoopziektendedatanietgebruiktmogen
wordenomderichtlijnoptebaseren.Inconsequentiesvanuitkomstentussen
alcoholenalcoholhoudendedranken(ziediabetes,longkankerensterfte)worden
nietzichtbaaroverwogen.Datheteffectvanalcoholeensomisvanalledranken
wordttotaalgenegeerd.
Dedrankspecifiekedatazoudenomdezeredenenachterwegegelatenmoeten
worden.Daarmeezouhetdanookgeenrichtlijnalcoholhoudendedrankenmoeten
zijn,maareenrichtlijnalcohol,waarbijalleengekekenmoetwordennaarde
alcoholeffectenzoalsbeschreveninhetachtergronddocumentalcohol.
10
Conceptversie16december2015
3.2Systolischebloeddruk
Achtergrond
Debeschikbareonderzoekenhebbenbetrekkingopeenforseverminderingvanhet
alcoholgebruikbijmensenmeteenhoogalcoholgebruik.Ditstaatookbeschrevenin
delimitationsindepublicatievanXinetalwaardezebevindinguitkomt:
“Thereareseverallimitationstoourmeta-analysis.First,only1ofthetrialsthatwe
couldincludehadwomenasstudyparticipants.Therefore,ourstudyprovides
littledirectevidenceregardingtheeffectofalcoholreductiononBPinwomen.
However,experienceinobservationalepidemiologicalstudiesindicatesthatthe
associationbetweenalcoholconsumptionandBPissimilarinmenandwomen.
Anotherlimitationofourmeta-analysisisthattheparticipantsinthe15trials
westudiedtendedtobefairlyheavyalcoholdrinkers(≥3drinks/d).
Therefore,wewerenotabletoexaminetheeffectofmoderatealcohol
consumptiononBP.Prospectiveepidemiologicalstudieshaveindicatedthat
personswithalowtomoderatealcoholconsumptionhaveareducedriskfor
coronaryheartdisease,stroke,andall-causemortalitycomparedwithnondrinkers.
TheeffectofmoderatealcoholconsumptiononBPisnotfullyunderstood.Alinear,
J-shaped,orthresholdassociationbetweenalcoholconsumptionandBPhasbeen
reportedinobservationalepidemiologicalstudies.”
Kanttekening
Demaniervanpresenterenvandedataisonzuiver,aangezienhetsuggereertdatde
bloeddrukverlagingbij10%verminderinginalcoholconsumptiegeldtbijelke
innamevanalcoholvanaf15g/d.HetgingindestudievanXinmetnameomdeecht
zwaredrinkers(44-86gramperdag).Inhetconceptachtergronddocumentwerd
noggeconcludeerdopbasisvanhetonderzoekvanXinetal:
Verminderingvandealcoholinnamemetongeveer40g/dleidttoteengemiddeld
3,3mmHglageresystolischebloeddruk.
Ditbevestigtnogmaalsdathetbloeddrukeffectvanminderingvan
alcoholconsumptiealleenonderzochtisbijzeerhogealcoholinname.
Conclusie
Depresentatiewatbetrefteffectopsystolischebloeddrukintabel12ismisleidend.
Hetfeitdatalleenbijzwaredrinkersdebloeddrukomlaaggaatbijreductievan
alcoholconsumptiemaggeenargumentzijnommatigedrinkerseroptewijzenom
geenalcoholmeertedrinken(Richtlijn“Drinkgeenalcohol…”).Hetisnietbekend
watheteffectis(vanminderen)vanmatigeconsumptieopdebloeddruk,al
suggereertonderzoekdatmatigealcoholconsumptiegeeneffectofzelfseen
bloeddrukverlagendeffectheeft.
3.3Totalesterfte
Achtergrond
InhetconceptachtergronddocumentAlcoholwerdvoortotalesterftezoweleen
optimumeneenrangevoorlagersterfterisicoaangegeven(meerdan0gramper
dagenminderdan30gperdaghangtsamenmeteenongeveer10%lagersterfte,
bij6/dligthetoptimummet15%lageresterfte).
11
Conceptversie16december2015
Toelichtingfiguur:
Rodepijlisdenadir:hetlaagstepuntvandecurve,dushetconsumptieniveau
waarbijhetgunstigeeffecthetgrootstis.
Groenepijl:hetheleconsumptiegebiedwaarbijeenlagerekansomvoortijdigte
overlijdenbestaat.
(Bron:DiCastelnuovo,2006)
Inhetfinaleachtergronddocumentalcoholisdezerangeachterwegegelaten(zie
pagina12),enwordtalleenhetspecifiekeconsumptieniveaugegevenvoorde
grootsterisicoreductie(6g/d15%lagerrisicoopsterfte).Echterinhet
achtergronddocumentwordtwelindetekstgemeld(pagina13):“Eensignificante
verlagingtenopzichtevanniet-gebruikerswerdbijvrouwengevondentoteen
alcoholgebruikvanongeveer20g/denbijmannentotongeveer40g/d.”(zieook
figuurhierboven)(opmerking:bij20g/dbijmannenwashetrisicomet18%
verlaagd,bij40g/dbijvrouwenwashetrisicomet17%verlaagd)
IndetoelichtingindeRichtlijnengoedevoeding2015staatbovenaanpagina59:
“Meerdrinkendaneenglasperdagleidtniettotmeergezondheidswinstenis
ongunstig,vanwegedeverhoogderisico’sopberoerte,borstkanker,
darmkankerenlongkankerdieeendergelijkconsumptieniveaumeebrengt.”
Desterfteongeachtdoodsoorzaakisalleenmeegenomeninde
achtergronddocumentenoveralcoholenvoedingspatronen.Redenhiervoorisdat
alcoholisgerelateerdaaneengrootaantalchronischeziekten,zowelgunstigals
12
Conceptversie16december2015
ongunstig.Voedingspatronenhebbenbetrekkingopdiverseaspectenvande
voeding.(pagina14WerkwijzevandeCommissieRichtlijnengoedevoeding2015).
Kanttekening
Desterftekansishetlaagstbij6gramperdag.Hetisduscorrectgesteldinde
richtlijn2015,datmeerdaneenglasdekansopsterftenietverderverlaagd,maar
hetisnietzodathetdekansopsterftebijmeerdaneenglas(10g)verhoogdisten
opzichtevanniet-drinkersendusongunstigis.
Doorderangeachterwegetelatenishetalleenmogelijkhetadviestebaserenop
eenvoordegezondheid(inditgevalsterfterisico)optimaledosisennietvooreen
relevantconsumptiegebied.Pasbijmeerdan30g/dneemthetrisicoopsterftetoe
t.o.v.deniet-drinker,inhetachtergronddocumentalcoholwordtditnogeens
benadruktdoortestellendatdegrenswaardevan30g/dconsistentisintweemetaanalyses(pagina13).Ditwetendewordterdaaromonterechtindetoelichting
gemelddatmeerdrinkendaneenglas(10galcohol)nietleidttotmeer
gezondheidswinstenongunstigis.Degekozenformuleringismisleidendopdit
punt.Tot30gramalcoholperdagishetrisicoopsterfteongeachtdoodsoorzaak
lagerdangeheelonthouding.
Bovendienwordtinhettweededeelvandezingewezenopdenegatieveeffecten
vanlageconsumptie(verhoogderisico’sopberoerte,borstkanker,darmkankeren
longkankerdieeendergelijkconsumptieniveau(meerdan10g/d)metzich
meebrengen)alsondersteuningvaneenongunstigeffect.Erwordtechtervergeten
dataldezeeffectenalverdisconteerdzijnin‘totalesterfte’endusisookditdeelvan
dezinmisleidendofopzijnminstincorrect.
Deconclusiesoverhetrisicoopsterftekijkendenaardespecifiekealcoholhoudende
drankenzijntegenstrijdig.Matigealcoholconsumptiehangtsamenmeteenlager
risicoopsterfteterwijlbierconsumptiehetrisicoverhoogdenconsumptievanwijn
inlagehoeveelhedengunstigisenbijhogehoeveelhedenongunstig.Heteffectvan
‘alcohol’dateensomisvanalledrankenwordtsimpelweggenegeerd.Ookhier
blijktweerdatvertekeninginhetdrank-specifiekeonderzoeknietkanworden
uitgesloten.Omdaternietgenoegonderzoekisnaarsterkedrankwordthierover
dusooknietsgemeld,waardoorerdusooknogeensgeenvolledigbeeldwordt
gegevenvanallealcoholhoudendedranken.
Conclusie
Hetfeitdatereengunstigverbandisopsterfteongeachtdoodsoorzaakisin
tegenspraakmetderichtlijn“Drinkgeenalcohol”.Debevindingdatinhet
consumptiegebied>0g/dtot30g/dereenlagerrisicoisopsterftetenopzichtevan
geheelonthoudingzoujuisteenargumentzijnommatigedrinkerseroptewijzen
datmatigeconsumptiepastineengezondeleefstijl.
Datsterfteongeachtdoodsoorzaakalleenismeegenomeninde
achtergronddocumentenoveralcoholenvoedingspatronenhadalsredendat
alcoholgerelateerdisaaneengrootaantalchronischeziekten,zowelgunstigals
ongunstig.Datdebalansgunstiguitslaatbijeenconsumptietot30g/dheeft
kennelijkgeeninvloedopderichtlijn,aangeziendezebegintmet“Drinkgeen
alcohol”.Ditkomtwaarschijnlijkomdatnegatieve(drank-specifieke)effecten
zwaarderwordengewogen(bijvoorbeelddiabetes).Maarhiermeewordtvergeten
datinsterfteongeachtdoodsoorzaakalleongunstigebijeffectenalverdisconteerd
13
Conceptversie16december2015
zijn.Bovendienzijneenaantaldrank-specifiekeuitkomstentegenstrijdig,waarbij
dussimpelweggenegeerdwordtdatheteffectvan‘alcohol’eensomisvanalle
dranken,netalshetfeitdatvertekeninginhetdrank-specifiekeonderzoeknietkan
wordenuitgesloten.
3.4Coronairehartziekten
Achtergond
Inhetachtergronddocumentalcoholisdeconclusie:“Eengemiddeldalcoholgebruik
vantenminste2,5gramalcoholperdaghangtinvergelijkingtotgeen
alcoholgebruiksamenmeteenongeveer25procentlagerrisicoopcoronaire
hartziekten.”(ziepagina15).
Oppagina58vandeRichtlijnengoedevoeding2015wordtgemeld:
“Matigalcoholgebruiklaatzowelgunstigealsongunstigeverbandenzienmet
gezondheidsrisico’s.Degunstigehebbenbetrekkingopeenlagerrisicoophart-en
vaatziektenentredenopbijhetdrinkenvanwijn.”
Kanttekening
IndeRichtlijnengoedevoeding2015isditvertaaldnaar:bij>2g/dtot15g/gishet
risicoophart-envaatziekten20%lager(ziepagina56tabel13).Ditisvolgenshet
origineleartikel:2,5–14,9g/d,25%lagerrisico.Bij15-29,9g/dishet-34%en
tussende30-60g/d-33%.Pasbijconsumptiebovende60gperdagisheteffect
weg(overigensnognietsignificantverhoogd).
Inhetachtergronddocumentalcoholhoudendedrankenzijngeenconclusies
getrokkenwatbetreftcoronairehartziektenvanwegekanttekeningenbijhet
onderzoek.
Conclusie
Degegevensintabel13vandeRichtlijnengoedevoeding2015zijnnietcorrect
overgenomenuithetachtergronddocument.Hetrisicoophart-envaatziektenis
25%lagerbijconsumptievan>2tot15g/d,inplaatsvan20%lager.Intabel12
misthetlagererisicoopcoronairehartziekten;dezeis(afgerond)30%lagerbij
consumptietussende15en60galcoholperdag.Dezebevindingenmogengeen
argumentzijnommatigedrinkerseroptewijzenomgeenalcoholmeertedrinken
(Richtlijn“Drinkgeenalcohol…”).Matigedrinkershebbenjuisteenlagerrisicoop
coronairehartziektendanniet-drinkers.
OnterechtwordtindetoelichtingvandeRichtlijnengoedevoeding2015(pagina
58)geconcludeerddatdegunstigeeffectenophart-envaatziekten(alleen?)zouden
optredenbijhetdrinkenvanwijn.Dezeuitspraakisnietwetenschappelijk
gefundeerd.
3.5Beroerte
Achtergrond
Hetachtergronddocumentalcoholgeeftaandat>0tot15g/dalcoholinvergelijking
metgeenalcoholgebruiksamenhangtmeteenongeveer20%lagerrisicoop
beroerte(ziepagina18).
14
Conceptversie16december2015
Kanttekening
Dezebevindingkomtnietterugintabel13vandeRichtlijnengoedevoeding2015,
terwijldebewijskrachttochgrootis.
Misleidendisdewijzevanpresentatievanberoerteintabel12.Detitelvantabel12
geeftaandatdezetabelzichtrichtopconsumptievanmeerdan15gramperdagten
opzichtevangeenalcoholgebruik.Alleenbijberoertewordtdealcoholconsumptie
vergelekenmetdegroepdie>0-15g/dalcoholdrinkt,terwijlindepublicatieals
referentiegroep0g/dwordtgenomen.Doorbijberoerteniettevergelijkenmet0
g/dalcoholmaarmet>0-15g/dgeeftditeenvertekendbeeld,aangezienzode
onderkantvandeJ-curvewordtvergelekenmetconsumptievan>30g/d.Alsde
publicatie(endereferentiegroepvantabel12)wordtgevolgd,dusmetde0g/dals
referentiegroep,danziethetplaatjeerheelandersuit.DerelatieiseenJ-curve
waarbijhetrisicotot15g/dsignificantverlaagdis(-20%)enpasvanaf60g/d
significanttoeneemt(+62%)(zieonderstaandefiguur).
Toelichtingfiguur:
Groenepijlen:correctevergelijkingvoorrelatiefrisicoopberoerte.
Rodepijlen:vergelijkinggemaaktdoordeGezondheidsraad.
Conclusie
Depresentatievandeberoertegegevensintabel12ismisleidend.Pasvanaf60g
alcoholperdagneemthetrisicoopberoertesignificanttoetenopzichtevandenietdrinkers.
Consumptietot15gramperdagverlaagthetrisicoopberoertemet20%ten
opzichtevangeheelonthouding.Dezedatazijnnietvermeldintabel13.
Dezebevindingenmogengeenargumentzijnommatigedrinkerseroptewijzenom
geenalcoholmeertedrinken(Richtlijn“Drinkgeenalcohol…”).Matigedrinkers
hebbenjuisteenlagerrisicoopberoertedanniet-drinkers.
15
Conceptversie16december2015
3.6Hartfalen
Achtergrond
Inhetachtergronddocumentwordtgeconcludeerddatgebruikvanongeveer2tot
28gramalcoholperdaginvergelijkingtot0gramperdagsamenhangtmeteen
ongeveer20%lagerrisicoophartfalen.Debewijskrachtisgroot.
Kanttekening
Dezeinformatiekomtnietterugintabel13.
Conclusie
Tabel13isonvolledig,aangezienhet20%lagererisicoophartfalenbijeen
consumptietussende2en28g/dnietisweergegeven.Dezebevindingmaggeen
argumentzijnommatigedrinkerseroptewijzenomgeenalcoholmeertedrinken
(Richtlijn“Drinkgeenalcohol…”).Matigedrinkershebbenjuisteenlagerrisicoop
hartfalendanniet-drinkers.
3.7Diabetesmellitustype2
Achtergrond
Inhetachtergronddocumentalcohol(pagina23)wordtgeconcludeerd:“Gebruik
vanmeerdan0tot24gramalcoholperdagbijvrouwenen6tot48gramperdagbij
mannenhangtsamenmeteenongeveer20%lagerrisicoopdiabetesmellitustype
2.”
Inhetachtergronddocumentalcoholhoudendedrankenwordtgeconcludeerd:
“Mannendiebierdrinkenhebbeneenongeveer15%hogerrisicoopdiabetes
mellitustype2danmannendiegeenbierdrinken.”(pagina13)
“Bijvrouwenhangthetgebruikvan0,1tot12gramalcoholuitsterkedrankperdag
tenopzichtevanmensendiegeensterkedrankdrinken,samenmeteenongeveer
10%hogerrisicoopdiabetesmellitustype2.”(pagina17).
Kanttekening
Deconclusiesvanhetachtergronddocumentalcoholzijngebaseerdophetartikel
vanKoppesetal(2005).Inditartikelstaatbeschreven:
“Asignificantsexdifferencewasfoundonlyforthealcoholconsumptionrange
between6and12g/day.TheRRsforwomenthatwerefoundintheotherdrinking
categorieswerenotsignificantlysmallerthanthoseformen.Thesestratified
analysesshowthatthelowerriskoftype2diabetesofmoderatealcohol
consumptionissignificantinbothmenandwomen.”
Endaaromwordterdevolgendeconclusiegegeven:
“ItshowsaU-shapedrelationshipwithahighlysignificant30%reducedriskoftype
2diabetesinalcoholconsumersof6–48g/daycomparedwithheavierconsumers
orabstainers.”
Hiermeeisdepresentatievanderesultatenvandeeffectenopdiabetesintabel13
misleidend.
Inhetonderzoekwaardedrankspecifiekeconclusiesopwordengebaseerdworden
conclusiesgetrokkenovermoderatealcoholconsumptionennietoverdrankspecifiekeeffecten.Deauteursschrijven:
16
Conceptversie16december2015
“Thespecificriskreductionassociatedwithwineconsumption,however,appearsto
contradictthefindingsofseveralmechanisticstudies.Itwaspreviouslyshownthat
thereducedriskofdiabeteswithmoderatealcoholconsumptioncanbeexplained
byincreasedadiponectinconcentrationsfor25–30%.However,randomizedtrialsin
studypopulationsconsumingavarietyofalcoholicbeveragescouldnotdetecta
differenceintheeffectsonadiponectinconcentrations.Thissuggeststhatthe
underlyingbiologicalmechanismismostprobablyexplainedbyalcoholitself.The
specificriskreductionobservedwithwinecouldthusbeattributedtootherfactors
associatedwithwineconsumption.Previousstudieshaveshownthatwinedrinkers
differfromdrinkersofotherbeveragesbyconsumingahealthierdietandbeingless
likelytosmoke.Asmenandwomenmayalsodifferwithregardtosuchhealthrelatedbehaviours,asisseeninthedifferentstructureofconfoundersamongstmen
andwomen,thiscouldinpartexplainthespecificassociationobservedforwine
consumptionandthedifferenteffectsbetweenmenandwomen.”
Voorcohortenexperimenteelonderzoekisgestelddatstudiesmetprimaireen
secundaireuitkomstmatenbelangrijkerwordengeachtdanstudiesdiepost-hoc
analysesbetreffen(lees:Dekansopbevindingendiehetgevolgzijnvantoevallige
omstandighedenendietotverkeerdeconclusiesleiden,ishetkleinstbij
uitkomstmatenwaaropdeonderzoeksopzetgerichtwas(primaireensecundaire
uitkomstmaten)enhetgrootstbijdepost-hocanalyses.Omdieredenkentde
commissieaanprimaireensecundaireuitkomstmatenvaneen
interventieonderzoekdemeestewaardetoe).Eenvandebelangrijkestudiesnaar
denegatieveeffectenvan‘bier’en‘gedistilleerd’opdediabetestype2betrefteen
post-hocanalyse(Beulensetal.EPIC:EuropeanProspectiveInvestigationinto
CancerandNutritionCohort).Hiermeeisdecommissiedusinconsequentinhaar
benadering.
Conclusie
Depresentatievanheteffectvanalcoholconsumptieopdiabetesintabel13is
misleidend.Volgensdeonderzoekersisereen30%lagerrisicoopdiabetesbij
alcoholconsumptietussende6-48g/d(geenonderscheidtussenmannenen
vrouwen).
Deconclusiesoverhetrisicoopdiabetestype2zijntegenstrijdig.Matige
alcoholconsumptiehangtsamenmeteenlagerrisicoterwijlbierconsumptiebij
mannenenconsumptievansterkedrankbijvrouwensamenhangtmeteen
verhogingvanhetrisicoopdiabetestype2.Heteffectvan‘alcohol’dateensomis
vanalledrankenwordtsimpelweggenegeerd.
Geziendebevindingdatalcoholconsumptiehetrisicoopdiabetesmellitustype2
kanverlagenmagditgeenargumentzijnommatigedrinkerseroptewijzenom
geenalcoholmeertedrinken(Richtlijn“Drinkgeenalcohol…”).
3.8Longkanker
Achtergrond
Opbasisvanhetachtergronddocumentalcohol(pagina31)wordtgeenconclusie
getrokkenoverderelatiealcoholconsumptieenlongkanker.Inhet
17
Conceptversie16december2015
achtergronddocumentalcoholhoudendedrankenwordtgeconcludeerddateenlage
consumptievanbierenwijnsamenhangtmeteenlagerrisicooplongkanker(pagina
26en28),terwijlconsumptievanmeerdan15g/dindevormvanbierbijvrouwen
(pagina26)ensterkedrankbijmannen(pagina29)samenhangtmeteen
respectievelijk90%en35%hogerrisicooplongkanker.
Oppagina59vandeRichtlijnengoedevoeding2015wordtgesteld:“Meerdrinken
daneenglasperdagleidtniettotmeergezondheidswinstenisongunstig,vanwege
deverhoogderisico’sopberoerte,borstkanker,darmkankerenlongkanker.”
Kanttekening
TheEuropeanCodeagainstCancer4theditiongeeftaandatergeenverschillenzijn
tussenalcoholischedrankenenhetrisicoopkanker.Dekeuzeomderichtlijnenop
longkankerterichtenisopmerkelijkaangezienandereinstanties,zoalsWCRFzich
hiernietopfocussenendelinkmetalcoholansichnognieteenduidiglijkttezijn.
OnterechtsteltdecommissieindetoelichtingvandeRichtlijnengoedevoeding
2015datmeerdrinkendaneenglashetrisicooplongkankerverhoogd(pagina59).
Dezeconclusieisnietwetenschappelijkegefundeerd,aangezieninderichtlijngeen
onderscheidwordtgemaakttussentypenalcoholhoudendedrank(pagina58
onderaan:“Inderichtlijnwordtgeenonderscheidgemaakttussentypen
alcoholhoudendedrank,omdatvertekeninginhetonderzoeknietkanworden
uitgesloten.”)enerdusalleennaarheteffectvanalcoholgekekenmoetworden.
Conclusie
Deconclusieoverhetrisicooplongkankeristegenstrijdig.Alcoholconsumptieis
nietgeassocieerdmethetrisicooplongkanker,terwijllageconsumptievanbieren
wijnhetrisicoverlaagdenconsumptievan>15g/dindevormvanbieren
sterkedrankhetrisicoverhoogd.Heteffectvan‘alcohol’dateensomisvanalle
drankenwordtsimpelweggenegeerd.
Onterechtwordtindetoelichtingvanderichtlijnengeconcludeerdmeerdrinken
daneenglashetrisicooplongkankerverhoogd(pagina59).Dezeuitspraakisniet
wetenschappelijkegefundeerd,althansnietalsinogenschouwwordtgenomendat
inderichtlijngeenonderscheidwordtgemaakttussentypenalcoholhoudende
drank.
Risicooplongkankermagdanookgeenargumentzijnomalcoholconsumptieafte
raden(“Drinkgeenalcohol”).
3.9Voedingspatronen
Achtergrond
Oppagina69vandeRichtlijnengoedevoeding2015komenvoedingspatronenaan
bod.Indetekststaat:“Dezepatronenscorenhoogophetgebruikvangroente,fruit,
volkorenproducten,noten,peulvruchten,oliënrijkaancis-onverzadigdevetzuren,
halfvolleenmagerezuivel,gevogelteenvis;bevattenweinigroodenbewerktvlees,
vollezuivel,hardevetten,keukenzoutendranken(enandereproducten)met
toegevoegdsuiker;enzijnmatigmetalcohol.”
18
Conceptversie16december2015
Kanttekening
Datvoedingspatronenmatigzijnmetalcoholisopvallend,erwordtdusnietgezegd:
zonderalcohol.Ditbevestigtnogmaalsdatmatigealcoholconsumptienietontraden
hoeftteworden.
Conclusie
Sterfteongeachtdoodsoorzaakbijvoedingspatronenis20%lager.Vooralcoholligt
hetoptimumbij6g/d(15%lageresterfte)waarbijconsumptietussende>0g/den
30g/dsamenhangtmeteen10%lageresterfte.Ditgeeftaandatalcoholerwel
terdegetoedoet,ooklosvaneengezondvoedingspatroon.Hetmaggeenargument
zijnomteadviseren:“Drinkgeenalcohol”.
4.Alcoholversusanderevoedingsmiddelen
Achtergrond
Gunstigeeffectenvanvoedingsmiddelen:
Watbetreftdegunstigeeffectendoetmatigealcoholconsumptienietondervoor
anderevoedingsmiddelen.Sterkernog,deeffectenzijnzogrootdatalcoholtwee
maalopdeeersteplekstaat(coronairehartziektenendiabetes)eneenmaalopde
tweedeplek(beroerte).
Daarnaastisalcoholhetenigevoedingsmiddelwaarbijookmetgrotebewijskracht
isgevondendathethetrisicoophartfalen(-20%bij2-28g/d)endementie(-25%
>0-30g/d)kanverlagentenopzichtevangeheelonthouding.
Ongunstigeeffectenvanvoedingsmiddelen:
Kanttekening
Decombinatievangunstigeenongunstigeeffectenvanalcoholmaakthetdefiniëren
vaneenrichtlijngecompliceerd.Echter:
1.Hetsimpelwegafraden(“Drinkgeenalcohol”)kloptwetenschappelijkgezienniet
(risicoopvroegtijdigstervenislagerbijconsumptietussende0-30g/d).
2.Uitdeanalysevanhetachtergronddocumentalcoholblijktooknietdatmatige
alcoholconsumptiemoetwordenafgeraden.
19
Conceptversie16december2015
3.Dehuidigerichtlijn(hetafradenvanalcoholconsumptieenhetverlagenvande
aanbevelingvoormannen)bouwtnietvoortopderichtlijnuit2006die‘grosso
modo’gebaseerdisopdezelfdewetenschappelijkeargumentenalsinderichtlijnen
van2015(zieparagraaf5.7).
Alcoholconsumptieverhoogdhetrisicoopdarmkankerbijmeerdan30g/den
beroertebijmeerdan60g/d.Ditzijnhoeveelhedendienietgeadviseerdwordenin
dehuidigerichtlijn,enooknietwerdeninderichtlijnvan2006.Hetenigerisicobij
matigeconsumptieishetrisicoopborstkanker(vrouwen),welkeoverigensomlaag
isgegaanvan10%perglasin2006naar5%>5-15g/din2015(zieparagraaf5.7).
Overallishetrisicoopsterftebijvrouwenlagerbijconsumptietot20g/dten
opzichtevannietdrinken.Inditlageresterfterisicozitookhethogererisicoop
borstkankerverdisconteert.
Ondanksdatroodvleesalleenmaarongunstigeeffecten(rodebalken)laatzienisde
richtlijn:“Beperkdeconsumptievanroodvleesenmetnamebewerktvlees”.
Letterlijkstaatoppagina30/31vanderichtlijnen:“Derichtlijnbeoogteen
verminderingvandevleesconsumptietebewerkstelligenenisgeenoproepom
helemaalgeenvleesteeten;vleesbevatimmersnuttigevoedingsstoffen.”
Hetisonduidelijkwaaromroodvleesondanksdealleenmaarnegatieveeffecten
tochnogzo’nmilderichtlijnkrijgt.Hetzelfdegeldtvoorsuikerhoudendedranken
(“Drinkzominmogelijksuikerhoudendedranken”).Derichtlijnvoor
alcoholhoudendedrankendaarentegenbegintmeteenoproepomniettedrinken
(“Drinkgeenalcohol”).Ditisintegenspraakmethetverlaagderisicoopsterftebij
matigeconsumptie.
Conclusie
Voorderichtlijn“Drinkgeenalcohol”isgeenwetenschappelijkebasisopgrondvan
deachtergronddocumenten.Erlijktspraketezijnvaninterpretatiezondereen
wetenschappelijkebewijsvoering(zieookhoofdstuk7Interpretatiealcoholrichtlijn
doordecommissie).
5.Richtlijnen2006versusrichtlijnen2015
5.1.Eenbelangrijkverschiltussen2006en2015ishetuiteindelijkeadvies
a.Opbasisvaneenachtergronddocument(p141-170)metdetitel‘Matig
alcoholgebruik’,heeftdeanalysevandewetenschappelijkeliteratuurin2006geleid
toteenaanbevelingvoormatigingvandealcoholconsumptie:1glasvoorvrouwen
en2voormannen.In2015zijn2separateachtergronddocumentenopgesteld;één
voor‘alcohol’enéénvoor‘alcoholhoudendedranken’(van42en38pagina’s).Dit
heeftechtergeleidtotdeaanbeveling:“Drinkgeenalcoholofiniedergevalniet
meerdanéénglasperdag”.Deaanbevelingbetreftdusalleen‘alcohol’,evenalsin
2006,maarisnaarbenedentoebijgesteld.
20
Conceptversie16december2015
b.De2achtergronddocumentenwordenin2015gepubliceerdom
productspecifiekeaanbevelingentekunnenformuleren.Inhetgevalvan
alcoholhoudendedranken,echter,heefthetnietgeleidtoteenaanbevelingten
aanzienvanbier,wijnofgedistilleerd,aangeziendecommissieformuleert:“Inde
richtlijnwordtgeenonderscheidgemaakttussentypenalcoholhoudendedrank,
omdatvertekeninginhetonderzoeknietkanwordenuitgesloten.”.Tochisde
aanbevelingvoor‘alcohol’naarbenedentoebijgesteld,metnameopbasisvande
analysesuithethoofdstuk‘alcoholhoudendedranken’,blijktuitdeschriftelijkeen
mondelingetoelichtingophetnieuweadvies(ziehoofdstuk1enhoofdstuk7).Eris
dusinconsequentgebruikgemaaktvandeeigenanalysesvoorhetadvies.
c.In2006wasderichtlijnverschillendvoormannenenvrouwen(resp.2en1glas
perdag),terwijlin2015derichtlijnvoormannenenvrouwengelijkisgesteld(voor
beidegeldtnietmeerdan1glasperdag).Verrassendomdathetrisicoop
borstkankerbijvrouwendooralcoholgebruikjuistisgedaald.Dein2006
beschikbareliteratuurleiddetoteen10%hogerrisicotenopzichtevanhet
bestaanderisicoperextragedronkenglasalcohol,terwijlditpercentagein2015
slechts5%bedroeg(zieparagraaf5.7).Voormannenisergeenduidelijk
aanwijsbareredenopbasisvandewetenschappelijkeliteratuurvoorvermindering
vandebestaanderichtlijn,ookomdatdewaargenomeneffectenvanmatig
alcoholgebruikophart-envaatziekten,diabetesetc.nietessentieelanderszijnop
basisvandeliteratuurverzameldin2006enin2015(zieparagraaf5.7).
d.In2006isconsequentdeaanbevelingvoor‘alcohol’,geleiddoorde
wetenschappelijkebevindingenmetbetrekkingtotalcoholalleen.Ditisin2015
verwardofbeïnvloeddoorwetenschappelijkebevindingentenaanzienvan
‘alcoholhoudendedranken’.Blijkbaariseronvoldoendewetenschappelijke
onderbouwingomtevoldoenaandewensvandeGezondheidsraadommeer
drankspecifiekeaanbevelingentekunnendoen.Dezelfdeconclusieisookalin2006
getrokkenendeGezondheidsraadheefttoenookafgezienvandrankspecifieke
aanbevelingen.
5.2Werkwijze2006versus2015
a.Allereerstishetdomeinvanhetadviesveranderd.In2006richttede
Gezondheidsraadzichop“hetvoorkomenvandetraditioneledeficiëntieziektenen
hieldrekeningmetdepreventievanchronischeziekten”.DeGezondheidsraadricht
zichin2015op“preventievan(demeestbelastende)chronischeziekteninde
algemenebevolking”.Erisin2015veelminderofonvoldoendeooggeweestvoorde
positieveeffectendiematigealcoholconsumptieheeftopchronischeziektenen
mortaliteitinhetalgemeen.
b.In2006isgebruikgemaaktvanrecenterapportenvergelijkbarebuitenlandse
adviezen(hoofdstuk9.3vanhetachtergronddocument,p153-p162),de
overeenkomstmetdezerichtlijnenwastoengroot.In2015zijndierapportenalleen
gebruiktomrelevantepublicatiestevinden,menheeftzichnietopdehoogte
gesteldvandenationaleeninternationalestandpunten.Mogelijkleidtdittoteen
minderheidsstandpunt.
21
Conceptversie16december2015
c.Daarwaarin2006meerisgekekennaarde‘totaliteitvanhetbewijs’,isin2015
dewetenschappelijkeinventarisatiegestandaardiseerdenbeperkt.De
gestandaardiseerdeenbeperktewerkwijzeisvoor2015beschrevenineenseparaat
document.Belangrijkeaspectenzijn:
i.eenkeuzeenbeperkingvoorspecifiekesoortenepidemiologischen
experimenteelonderzoek
ii.eenkeuzeenbeperkingvandetoptienchronischeziekten.Derelatieof
hetbelangvanstudiesnaartotalesterftewordtbeperktmeegenomen.Er
achtergronddocumentenoveralcoholenvoedingspatronen.Redenhiervoor
alsongunstig.Voedingspatronenhebbenbetrekkingopdiverseaspectenvan
devoeding.”
Inhetachtergronddocumentvanderichtlijn2006iseenaparteparagraaf
overderelatiemetsterfterisicoopgesteld(p141-143).Onduidelijkisdus
hoe‘sterfteongeachtdoodsoorzaak’eenrolheeftgespeeldbijhettotstand
komenvanderichtlijnalcoholhoudendedrankenin2015.Hetlijkteropdat
hetbelangvanderelatiemettotalesterfteondergeschiktisgesteldten
opzichtevanderelatiemetchronischeziekten.
iii.Voorexperimenteelonderzoekisin2015eenkeuzegemaaktvoor
specifiekeintermediaireuitkomstmaten.In2006zijnalleintermediaire
uitkomstmatenoverwogenensamengevatineenparagraafbetreffende
mechanisme.Inhetwerkwijzedocumentwordtopgemerkt:Intermediaire
uitkomstmatenwordenbelangrijkeninteressantgeacht,omdat
experimenteelonderzoekmetziekteofsterftealsuitkomstmaatmoeilijk
uitvoerbaarzijnendaardoorschaars.Dekeuzein2015voorslechtszeer
beperktaantalintermediaireuitkomstmatenmaaktdatzogoedalsalhet
experimenteleonderzoeknaardecausalerelatietussenalcoholconsumptie
enchronischeziektewordtuitgeslotenvandeevaluatie.
5.3Richtlijn2006versus2015
In2006isgezocht‘naareenrechtvaardigingomderichtlijnenaantepassen’.Die
bleekertoentezijn,omdatdehoeveelheidbewijsterondersteuningvanhet
beschermendeeffectvanmatigealcoholconsumptieopcoronairehartziekten
overtuigendwastoegenomen.Eenreductievansterfterisicoiseveneenserkend,
alsmedeeenplausibelbiologischmechanismevooreenhart-envaatziekten
risicoreductie.
In2015,echter,iseenopzichstaandeanalysegemaaktendeaanpassingvande
ouderichtlijnnietdirectgemotiveerd.Waterovergeschrevenwordtis:meer
drinkendanéénglasperdagleidtniettotmeergezondheidswinstenisongunstig
vanwegedeverhoogderisico’sopberoerte,borstkanker,darmkankeren
longkanker,dieeendergelijkconsumptieniveaumeebrengt.
22
Conceptversie16december2015
5.4Wetenschappelijkeliteratuur
Dewetenschappelijkeliteratuurgeraadpleegdvoorderichtlijnen2006betreftalle
literatuurtotvoorjaar2006.Inhet2015achtergronddocumentzijnrecenteen
minderrecentereferentiesopgenomen.Onduidelijkisdusofhetcontrolebetreft
vanhetbestaandeadviesofeengeheelnieuweanalysedooreenanders
samengesteldeGezondheidsraad.
5.5Innameniveaus
Inderichtlijneninhetachtergronddocument2006heeftmenzichgerichtoplage
innameniveaus,omdatduidelijkisdatalcoholmisbruikleidttotgezondheidsnadeel.
Inderichtlijnenachtergronddocumenten2015isonduidelijkwaarmenzichop
richt.Zelfswordenwetenschappelijkegegevensdiealcoholmisbruikbetreffen
opgenomenindeoverwegingenomtoteenadviestekomen.
5.6Bingedrinken
Inderichtlijn2015wordtdenieuwecategorie‘bingedrinken’geïntroduceerd.Voor
decommissiebetreftdithetdrinkenvanmeer60galcoholpergelegenheid,terwijl
decommissieookaangeeftdatdezedefinitieinhetcohortonderzoekdiversis.Hetis
allangerduidelijkdatalcoholmisbruik,zoalsbingedrinkenslechtisvoorde
gezondheid.
5.7Effectenvanmatigalcoholgebruik2006versus2015
Dewaargenomeneffectenvanmatigalcoholgebruikophart-envaatziekten,
diabetesetceterazijnnietessentieelverschillendopbasisvandeliteratuur
verzameldin2006enin2015(zieonderstaandetabel).Tochisdeaanbeveling
drastischaangepast.Belangrijkisdatdekansomteoverlijden,eenuitkomstmaat
diedeeffectenvanalleziektensamenvat,ooknietisveranderd.Eris
wetenschappelijkgeziendusgeenenkeleaanleidingomalcoholconsumptiete
ontraden(“Drinkgeenalcohol”)endeaanbevelingvoormannennaarbenedentoe
bijtestellen.
23
Conceptversie16december2015
Tabel:Overzichtvanderisicoveranderingendoormatigealcoholconsumptie
voorsterfteenspecifiekeziektengebaseerdopdeRichtlijnen2006en2015
(gebruikmakendvandebelangrijksteartikelenuitdeachtergronddocumenten)
2006
Hoeveelheid
alcohol
(g/dag)
Totalesterfte
2015
Risicoreducties
ofrisicotoename
(%*)
Risicoreducties
ofrisicotoename
(%*)
15–30
minus15–20
11
onderkantJ-curve
Castelnuovo4
0–30
minus17
Jayasekara3
0–30
minus10
Thun1
Poikolainen2
CHZ
Corrao5
Mukamal6
Holman7
0–25
minus25
>50
minus40
10-20
minus16
2.5->60
minus25
0–15
minus20
30-60
plus35
>30
minus23
Ronksley8
Beroerte
Ronksley8
Hartfalen
Padilla9
Howard10
10–30
minus34–55
Koppes11
6-48
minus30
6–48
minus30
Beulens12
0–12/60
minus18/12
Baliunas13
22-<50
minus13/40
DM2
Hoeveelheid
alcohol
(g/dag)
24
Conceptversie16december2015
>25–100
plus300–500
Borstkanker
Smith-Warner15
per10meer
plus9
per10meer
plus9
Tjonneland16
per10meer
plus3
Bagnardi17
per10meer
plus5
30-60
plus20
Hoofd/hals
kanker
Bagnardi14
Darmkanker
Moskal18
Osteoporose
Rapuri19
Dementie
4-8
plus5–8BMD
Nietgeëvalueerd
Anstey20
Depressie
tot30
minus25
teweinigonderzoek
bij‘/’geldt:man/vrouw
*tenzijeenandereeenheidwordtvermeld
CHZ=coronairehartziekten
DM2=diabetesmellitustype2
BMD=bonemineraldensity
Referentiesindetabeluitderichtlijnachtergronddocumenten2006en2015:
1.ThunM,etal.Alcoholconsumptionandmortalityamongmiddle-agedandelderlyUSadults.NEngl
JMed(1997)337:1705-1714.
2.PoikolainenK.Alcoholandmortality:areview.JClinEpidemiol(1995)48:455-465.
3.JayasekaraH,etal.Alcoholconsumptionovertimeandriskof979death:asystematicreviewand
meta-analysis.AmJEpidemiol(2014)179:1049-1059.
4.DiCastelnuovoA,etal.Alcoholdosingandtotalmortalityinmenandwomen:anupdatedmetaanalysisof34prospectivestudies.ArchInternMed(2006)166:2437-2445.
5.CorraoG,etal.Alcoholandcoronaryheartdisease:ameta-analysis.Addiction(2000)95:1505-23.
6.MukamalKJ,etal.Rolesofdrinkingpatternandtypeofalcoholconsumedincoronaryheart
diseaseinmen.NEnglJMed(2003)348:109-118.
7.HolmanCD,etal.Meta-analysisofalcoholandall-causemortality:avalidationofNHMRC
recommendations.MedJAust(1996)164:141-145.
8.RonksleyPE,etal.Associationofalcoholconsumptionwithselectedcardiovasculardisease
outcomes:asystematicreviewandmeta-analysis.BMJ(2011)342:d671.
9.PadillaH,etal.Alcoholconsumptionandriskofheartfailure:ameta-analysis.PhysSportsmed
(2010)38:84-89.
10.HowardAA,etal.Effectofalcoholconsumptionondiabetesmellitus:asystematicreview.Ann
InternMed(2004)140:211-219.
25
Conceptversie16december2015
11.KoppesLLJ,etal.Moderatealcoholconsumptionlowerstheriskoftype2diabetes.Ametaanalysisofprospectiveobservationalstudies.DiabetesCare(2005)28:719-725.
12.BeulensJW,etal.Alcoholconsumptionandriskoftype2diabetesinEuropeanmenandwomen:
influenceofbeveragetypeandbodysizeTheEPIC-InterActstudy.JInternMed(2012)272:358-370.
13.BaliunasDO,etal.Alcoholasariskfactorfortype2diabetes:Asystematicreviewandmetaanalysis.DiabetesCare(2009)32:2123-2132.
14.BagnardiV,etal.Ameta-analysisofalcoholdrinkingandcancerrisk.BrJCancer(2001)85:17001705.
15.Smith-WarnerSA,etal.Alcoholandbreastcancerinwomen:apooledanalysisofcohortstudies.
JAMA(1998)279:535-40.
16.TjonnelandA,etal.Alcoholintakeandbreastcancerrisk:theEuropeanProspectiveInvestigation
intoCancerandNutrition(EPIC).CancerCausesControl(2007)18:361-373.
17.BagnardiV,etal.Lightalcoholdrinkingandcancer:ameta-analysis.AnnOncol(2013)24:301308.
18.MoskalA,etal.Alcoholintakeandcolorectalcancerrisk:adose-responsemeta-analysisof
publishedcohortstudies.IntJCancer(2007)120:664-671.
19.RapuriPB,etal.Alcoholintakeandbonemetabolisminelderlywomen.AmJClinNutr(2000)
72:1206-1213.
20.AnsteyKJ,etal.Alcoholconsumptionasariskfactorfordementiaandcognitivedecline:metaanalysisofprospectivestudies.AmJGeriatrPsychiatry(2009)17:542-555.
6.Alcoholrichtlijneninanderelanden
Achtergrond
Alcoholrichtlijnen(ingrammenperdag;omdatergeendefinitiebestaatvan
standaardglas)indiverselanden:
Land Mannnen Vrouwen
Denemarken tot20g/d tot10g/d
Duitsland
tot20g/d(2dagenniet) tot10g/d(2dagenniet)
Engeland
tot24-32g/d
tot16-24g/d
USA tot28g/d tot14g/d
NordicNutritionRecommendations2012
(http://norden.diva-portal.org/smash/get/diva2:704251/FULLTEXT01.pdf)
Basedonestimatesofthemaximalmortalityriskreductionassociatedwith
moderatealcoholconsumption,theintakeshouldnotexceed10gperdayfor
womenand20gperdayformen.
IndeNordicNutritionRecommendations2012wordenveelaldezelfde
wetenschappelijkereferentiesaangehaaldalsinhetachtergronddocumentalcohol
vandeGezondheidsraad:
-Sterfterisico:DiCastelnuovo2006
-Coronairehartziekten:Ronksley2011
-Beroerte:Ronskley2011
-Hartfalen:Padilla2010
Voordeintermediareuitkomstmatenvanrandomizedclinicaltrialsligtdefocusbij
HDL,adiponectine,insulinegevoeligheid,insuline,fibrinogeen.
26
Conceptversie16december2015
Bijkankerrisicoligtdefocusopkankersvan:mouth,pharynx,larynx,oesophagus,
colorectalenbreast.Erwordtbenadrukt:Theeffectisfromethanolirrespectivethe
typeofdrink.
Duitsland
HetachtergronddocumentvoordeDuitsealcoholrichtlijnendateertuit2000:
AlkoholkonsumundKrankheiten:AbschlussberichtzumForschungsvorhabenim
AuftragdesBundesministeriumsfürGesundheit.M.Burger,AnjaBrönstrup,Klaus
Pietrzik,Nomos-Verlag-Ges.,2000,202Seiten
Inditdocumentwordtgestelddatdebeschermendewerkingvanmatige
alcoholconsumptieophart-envatenwaarschijnlijkdoordealcoholkomtenniet
gerelateerdisaaneenspecifiekealcoholhoudendedrankzoalswijn.
Watbetreftbloeddrukiseenverhogingtezienvanaf30g/dbijmannenen20g/d
bijvrouwen.
Bijkankerrisicoligtdefocusopkankersvandelever,galblaas,pancreas,mondholte,
pharynx,larynx,slokdarm,maag,colorectumenborst.
Engeland
VoordeEngelserichtlijnendateerthetachtergronddocumentuit1995(Sensible
drinking1995):
http://webarchive.nationalarchives.gov.uk/20130107105354/http://www.dh.gov.
uk/prod_consum_dh/groups/dh_digitalassets/@dh/@en/documents/digitalasset/
dh_4084702.pdf)
InditachtergronddocumentwordenHDLcholesterol,blood
clotting/thrombosis/fibrinogenenbloeddruk(verlagingbijmatigeconsumptie)
genoemdalsintermediaireuitkomstmaten.
Bijkankerrisicoligtdefocusopdevolgendekankersoorten:oralcavity,pharynx,
larynx,oesophagus,liver,rectum,colonenbreast.
Erwordtbenadrukt:Overallcurrentresearchindicatesthatthemajorfactor
concerningbenefit(CHD)isprobablyalcoholratherthantheotherconstituentsof
wine.
In2016wordennieuweEngelsealcoholrichtlijnenverwacht.Hetisnogniet
duidelijkwaterzalveranderen,maarerwordtgesuggereerddatderichtlijnvoor
mannengelijkgetrokkenwordtaandievoorvrouwen(nietmeerdan2-3units(1624galcohol)perdag).
DietaryGuidelinsforAmericans2010
(http://www.cnpp.usda.gov/sites/default/files/dietary_guidelines_for_americans/2
010DGACReport-camera-ready-Jan11-11.pdf)
Anaveragedailyintakeofonetotwoalcoholicbeveragesisassociatedwiththe
lowestall-causemortalityandalowriskofdiabetesandCHDamongmiddle-aged
andolderadults.
27
Conceptversie16december2015
IndeDietaryGuidelinesforAmericans2010wordenveelaldezelfde
wetenschappelijkereferentiesaangehaaldalsinhetachtergronddocumentalcohol
vandeGezondheidsraad:
-Sterfterisico:DiCastelnuovo2006
-Diabetes:Baliunas2009
Voorkankerligtdefocusop:colon,breastenliver.
In2015wordennieuweDietaryGuidelinesforAmericansverwacht.Hieroverwordt
hetvolgendegeschreven:
http://health.gov/dietaryguidelines/2015-scientific-report/PDFs/07-Part-DChapter-2.pdf
Page44:
Asalcoholisauniqueaspectofthediet,theDGACconsideredevidencefromseveral
sourcestoinformrecommendations.Asnotedabove,moderatealcoholintake
amongadultswasidentifiedasacomponentofahealthydietarypattern
associatedwithsomehealthoutcomes,whichreaffirmsconclusionsrelatedto
moderatealcoholconsumptionbythe2010DGAC.TheCommitteealsoconcurs
withtheconclusionsreachedbythe2010DGAContherelationshipbetweenalcohol
intakeandunintentionalinjuryandlactation.However,evidencealsosuggeststhat
alcoholicdrinksareassociatedwithincreasedriskforcertaincancers,including
pre-andpost-menopausalbreastcancer.Afterconsiderationofthiscollective
evidence,theCommitteeconcurswiththe2010DGACthatifalcoholisconsumed,it
shouldbeconsumedinmoderationandonlybyadults.However,itisnot
recommendedthatanyonebegindrinkingordrinkmorefrequentlyonthebasisof
potentialhealthbenefitsbecausemoderatealcoholintakealsoisassociatedwith
increasedriskofviolence,drowning,andinjuriesfromfallsandmotorvehicle
crashes.Womenshouldbeawareofamoderatelyincreasedriskofbreastcancer
evenwithmoderatealcoholintake.Therearemanycircumstancesinwhichpeople
shouldnotdrinkalcohol:
·Individualswhocannotrestricttheirdrinkingtomoderatelevels.
·Anyoneyoungerthanthelegaldrinkingage.
·Womenwhoarepregnantorwhomaybepregnant.
·Individualstakingprescriptionorover-the-countermedicationsthatcaninteract
withalcohol.
·Individualswithcertainspecificmedicalconditions(e.g.,liverdisease,
hypertriglyceridemia,pancreatitis).
·Individualswhoplantodrive,operatemachinery,ortakepartinotheractivities
thatrequireattention,skill,orcoordinationorinsituationswhereimpaired
judgmentcouldcauseinjuryordeath(e.g.,swimming).
Finally,becauseofthesubstantialevidenceclearlydemonstratingthehealth
benefitsofbreastfeeding,occasionallyconsuminganalcoholicdrinkdoesnot
warrantstoppingbreastfeeding.However,womenwhoarebreastfeedingshouldbe
verycautiousaboutdrinkingalcohol,iftheychoosetodrinkatall.
28
Conceptversie16december2015
Conclusie
TenopzichtevanomliggendeEuropeselanden,maarooktenopzichtevande
AmerikaanserichtlijnenheeftNederlanddestrengstealcoholrichtlijnenooknogals
enigeeenzelfdeaanbevelingvoorzowelmannenalsvrouwen(10g/d).Daarbij
komtdatNederlandookhetenigelandiswaaralcoholconsumptiealseerstewordt
afgeraden(“Drinkgeenalcohol”).
OpvallendisdatindeachtergronddocumentenvandeNordicNutrition
RecommendationsenvandeDietaryGuidelinesforAmericansdezelfde
wetenschappelijkebronnenwordenaangehaaldalsinhetachtergronddocument
alcoholvandeGezondheidsraad.Daarnaastwordtgeenlongkankergenoemdinde
achtergronddocumentenvandeDenenenAmerikanen,maarwordenwelandere
intermediaireuitkomstmatengenoemd(HDL,insulinsensitivity,fibrinogen)diede
relatiemethart-envaatziektenendiabetesversterken.
7.Interpretatiealcoholrichtlijndoordecommissie
DiversemediakoptennadepublicatievandeRichtlijnengoedevoedingmet“Geen
alcohol”.Sommigehebbendecommissieledenomeenreactiegevraagd,deze
wordenindithoofdstukbeschrevenenkanttekeningenbijgeplaatst.
Achtergrond
Prof.Dr.Ir.DaanKromhout(VoorzittervandeCommissieVoedingvande
Gezondheidsraad)
“Nuttigjemeeralcohol,danziejedatterugindegezondheid.Delinkishetsterkst
bijborstkanker.Vanaféénglasalcoholperdagneemthetrisicoopborstkankermet
5procenttoe.Tegelijkwetenweuitnieuweonderzoekendatéénkeerpertwee
dagengunstigis.Datgeeftjeeen15procentlagerekansopsterfteaaneenhelerits
ziektes.Drinkjemeerdanvaltdateffectgelijkweg.”
http://www.trouw.nl/tr/nl/4516/Gezondheid/article/detail/4178792/2015/11/0
5/Hoe-zit-het-nou-met-alcohol-koffie-en-vette-vis.dhtml
Kanttekening
Onterechtwordtgezegddatalsjemeerdaneenglasdrinktdelagerekansop
sterfte/ziektesgelijkwegis.Hetisnietzodathetdekansopsterftebijmeerdan
eenglas(10g)verhoogdistenopzichtevanniet-drinkersendusongunstigis.Pas
bijmeerdan30g/dneemthetrisicoopsterftetoet.o.v.deniet-drinken(zie
hoofdstuk3/paragraaf3.3).
Achtergrond
Prof.Dr.Ir.DaanKromhout(VoorzittervandeCommissieVoedingvande
Gezondheidsraad)
“Bijongeveereenhalfglasperdagisjesterftekans5procentlager.Ietsmeer
alcoholenheteffectisweg.Alcoholisdusgezondinergkleinehoeveelheden.Alsje
adviseertoméénglasperdagtedrinkenkunjeervergifopinnemendatmensen
vrolijkwordenennogeenglasnemen.Dusdaaromhebbenwebedacht:doemaar
helemaalniet.”
29
Conceptversie16december2015
http://www.nrc.nl/next/2015/11/05/we-moeten-eten-zoals-vroeger-aan-demediterranee-1554104
Kanttekening
Hetpercentageisonjuist,moet15%lagerzijn.Onterechtwordtgezegddatbijiets
meeralcoholheteffectwegis.Hetisnietzodathetdekansopsterftebijmeerdan
eenglas(10g)verhoogdistenopzichtevanniet-drinkersendusongunstigis.Pas
bijmeerdan30g/dneemthetrisicoopsterftetoet.o.v.deniet-drinken(zie
hoofdstuk3/paragraaf3.3).Deuitspraak“Alsjeadviseertomeenglasperdagte
drinkenkunjeervergifopinnemendatmensenvrolijkwordenennogeenglas
nemen.Dusdaaromhebbenwebedacht:doemaarhelemaalniet”suggereertdatde
commissieopbasisvaneigen(endussubjectieve)interpretatiederichtlijn(“Drink
geenalcohol”)heeftopgesteldennietopbasisvanwetenschappelijkekennis.
Achtergrond
Prof.Dr.Ir.JaapSeidell(Hoogleraarvoedingengezondheid,VU,Amsterdamen
commissielidvandeGezondheidraad)
“Degezondheidseffectenvanalcoholzijnzokleindatgeheelonthoudersniet
omwillevanhungezondheidaandedrankmoetengaan.Maarjehoeftookniette
stoppenalsjegraageenglaswijnlust.”
(Volkskrant7november2015)
Kanttekening
Onterechtwordtgezegddatdegezondheidseffectenvanalcohol(zo)kleinzijn.De
effectenvanalcoholconsumptiedoennietondervoordievanandere
voedingsmiddelen(ziehoofdstuk4).
Derichtlijn“Drinkgeenalcohol”wordtgenuanceerddoortezeggendatjeniethoeft
testoppen(zieookreactieGezondheidsraadhieronder),watimpliceertdat“Drink
geenalcohol”nietdejuistebewoordingisvoorderichtlijnendatdebewoordingin
detoelichting(pagina58vanderichtlijnen:“Degunstigeverbandengevenechter
geenaanleidingommensendienietdrinkenaanteradenomgezondheidsredenen
weltegaandrinken.”)endeSlotbeschouwing(“Mensendiealcoholdrinkenzouden
ditmoetenbeperkentoteenglasperdag”)eenbetereisvoorderichtlijn
alcoholhoudendedranken.
Datspecifiekeenglaswijngenoemdwordt,iswellichttoevalofzoukunnen
verwijzennaardetoelichtingbijderichtlijnwaarin(onterecht;zieparagraaf3.4)
wordtgesuggereerddatdegunstigeeffectenophart-envaatziekenoptredenbijhet
drinkenvanwijn.
Achtergrond
NaaraanleidingvantelefonischcontactmetdeGezondheidsraadoverderichtlijn
alcoholhoudendedrankenzijndevolgendepuntennaarvorengekomen:
1.Derichtlijnalcoholhoudendedrankenmoetgeïnterpreteerdwordenals:
- Mensendiealcoholdrinken,zoudenditmoetenbeperkentoteenglasper
dag(letterlijketekstuitSlotbeschouwing,pagina74),metalstoevoeging:
Mensendienietdrinkenwordtnietaangeradenomom
gezondheidsredenentegaandrinken(n.a.v.detoelichtingoppagina58).
30
Conceptversie16december2015
2.Deoverallrichtlijnism.n.gebaseerdopsterfterisicowaarhetlaagsterisicobij6
g/dligt(-15%).
3.Debasisvoor“Drinkgeenalcohol”is:
- Hetverhoogderisicoopberoertebijmeerdan30g/d,ditis+35%.We
gaanervanuitdathetrisicobijlageredoseringenookwelhardomhoog
zalgaan.
- Hetschokkendhogerisico,methogebewijskracht,opdiabetesbijlage
doseringenbierensterkedrank.
Kanttekening
Derichtlijn“Drinkgeenalcohol”wordtgenuanceerddoortezeggendatjeniethoeft
testoppen.Ditimpliceertdat“Drinkgeenalcohol”nietdejuistebewoordingisvoor
derichtlijnendatdebewoordingindetoelichting(pagina58vanderichtlijnen:“De
gunstigeverbandengevenechtergeenaanleidingommensendienietdrinkenaan
teradenomgezondheidsredenenweltegaandrinken.”)endeSlotbeschouwing
(“Mensendiealcoholdrinkenzoudenditmoetenbeperkentoteenglasperdag”)
eenbetereisvoorderichtlijnalcoholhoudendedranken.
Deargumentenwaar“Drinkgeenalcohol”opgebaseerdzijn(beroerteendiabetes)
zijnonterecht(zieparagraaf3.5en3.7).Doordebewoordingvande
Gezondheidsraadwatbetrefthetrisicoopberoerte(“…duszalhetbijlagere
doseringenookwelhardomhooggaan.”)wordtgesuggereerddatereenlineair
verbandbestaattussenalcoholconsumptieenberoerte,terwijlditeenJ-curveis(die
overigenspasvanaf60g/deenongunstigverbandlaatzien).
Conclusie
Dekernvanhethuidigeadviesiseenvertaalslagtemakenvandehuidige
wetenschappelijkekennis,naaraanbevelingengerichtopbevorderingvangezond
gedrag(derichtlijnen).Ditomduidelijktemakenwatmensenmoetendoenofjuist
laten,alszegezondwilleneten.Hetblijktdatderichtlijnalcoholhoudendedranken
eenonduidelijkedubbelzinnigeboodschapis,welkeleidttotverwarring.Ookonder
deledenvandecommissie.
Deargumentatievoorderichtlijn“Drinkgeenalcohol”isnietwetenschappelijkte
noemen,maareerdereenincorrecteinterpretatieen/ofvertaalslagvande
commissie.Derichtlijn“Drinkgeenalcohol”wordtdooreenaantalcommissieleden
genuanceerddoortezeggendatjeniethoefttestoppen.Ditimpliceertdat“Drink
geenalcohol”nietdejuistebewoordingisvoorderichtlijnendatdebewoordingin
detoelichting(pagina58vanderichtlijnen:“Degunstigeverbandengevenechter
geenaanleidingommensendienietdrinkenaanteradenomgezondheidsredenen
weltegaandrinken.”)endeSlotbeschouwing(“Mensendiealcoholdrinkenzouden
ditmoetenbeperkentoteenglasperdag”)eenbetereisvoorderichtlijn
alcoholhoudendedranken.
31
Conceptversie16december2015
8.Samenvatting
Tekortkomingenindemethodiek
• Teveelinterventie-onderzoekisuitgeslotendoorbeperkteinsluiting
intermediaireuitkomstmaten(LDLcholesterol,systolischebloeddruken
lichaamsgewicht).Dooreenrigideafbakeningvanintermediaireuitkomstmaten
wordtde‘totalityofevidence’nietbenut/genegeerd.Interventieonderzoekmet
andereintermediaireuitkomstmatenmaakthetechterzeeraannemelijkdater
eencausaalverbandistussenmatigealcoholconsumptieeneenlagerrisicoop
hart-envaatziektenenmogelijkookdiabetes.
• Dewerkwijzevandecommissiegeeftnietaanhoeomtegaanmetcombinaties
vangunstige(groene)enongunstige(rode)verbanden.Hierdoorisde
werkwijzevanhetmakenvaneenuiteindelijkeconclusieniettransparant.
Inconsequentiesvanuitkomstentussenalcoholenalcoholhoudendedranken
(ziediabetes,longkankerensterfte)wordennietzichtbaaroverwogen.Dathet
effectvanalcoholeensomisvanalledrankenwordttotaalgenegeerd.Vanwege
demethodologischetekortkomingenvancohortonderzoeknaardeverbanden
tussenhetgebruikvanbier,wijnofsterkedrankenhetrisicoopziektenzouden
dezedatanietgebruiktmogenwordenomderichtlijnoptebaseren.De
commissieheeftdezegegevensechterwelleidendlatenzijndoorzete
presenterenenletterlijktebenoemen.Deuitkomstenopsterfte,waarinalle
ziektesverdisconteerdzitten,wordtnietalsbasisgebruiktvoorderichtlijn.
• Decommissieisinconsequentinhaarwerkwijze.Aandeenekanthoudtzijzich
striktaande3intermediaireuitkomstmaten(LDLcholesterol,systolische
bloeddrukenBMI)endefocusopdetop10ziektebeeldeninNederland.Aande
anderekantwordenerineenzinindetoelichtingvanderichtlijnnogeens6
aandoeningenaantoegevoegdwaarverdernietindetailopwordtingegaan
(ongelukken,verslaving,psychosocialeproblematiek,levercirroseenhoofd-en
halstumoren).
Misleidendepresentatie
32
Conceptversie16december2015
•
•
•
Depresentatievanbloeddrukintabel12doetsuggererendatconsumptievanaf
15g/deeneffectheeftopdebloeddruk.Endatafnamevande
alcoholconsumptievanaf15g/deeneffectheeftopdesystolischebloeddruk,
terwijlditpashetgevalisbijzwareconsumptie(44-86g/d).
Depresentatievandeberoertegegevensintabel12ismisleidend.Pasvanaf60g
alcoholperdagneemthetrisicoopberoertesignificanttoetenopzichtevande
niet-drinkers.
Intabel12misthetlagererisicoopcoronairehartziekten(>15-60g/d-33%ten
opzichtevangeheelonthouding).
•
•
•
Intabel13ishetlagererisicoophart-envaatziektenniet20%maar25%.
Intabel12ishetlagererisicoopdiabetesniet20%maar30%(6-48g/d;
algemeneconclusievolgensdeonderzoekers).
Intabel13missendelagererisico’sopberoerte(>0-15g/d-20%)enhartfalen
(2-28g/d-20%).
•
Doorintabel14derangeachterwegetelatenishetalleenmogelijkhetadvieste
baserenopeenvoordegezondheid(inditgevalsterfterisico)optimaledosisen
nietvooreenrelevantconsumptiegebied.Pasbijmeerdan30g/dneemthet
risicoopsterftetoet.o.v.deniet-drinker.Ditwetendewordterdaarom
onterechtindetoelichtinggemelddatmeerdrinkendaneenglas(10g)niet
leidttotmeergezondheidswinstenongunstigis.Tot30gramalcoholperdagis
hetrisicoopsterfteongeachtdoodsoorzaaklagerdanbijgeheelonthouding.
33
Conceptversie16december2015
•
•
Onterechtwordtindetoelichtingvanderichtlijnengeconcludeerddatde
gunstigeeffectenophart-envaatziekten(alleen?)zoudenoptredenbijhet
drinkenvanwijn.Dezeuitspraakisnietwetenschappelijkgefundeerd.
Onterechtwordtindetoelichtingvanderichtlijnengeconcludeerddatmeer
drinkendaneenglasperdagleidtniettotmeergezondheidswinstenongunstig
is,vanwegedeverhoogderisico’sopberoerte,borstkanker,darmkankeren
longkankerdieeendergelijkconsumptieniveaumeebrengt.Ditgeldtalleenvoor
borstkankerbijvrouwenenbijconsumptievanmeerdan30g/dwathetrisico
opdarmkankerverhoogd.Voorberoerteishetrisicopasverhoogdbij
consumptievanmeerdan60g/d.Erisgeenrisicooplongkankerbij
alcoholconsumptie.
Alcoholversusanderevoedingsmiddelen
• Alcoholheeftzowelgunstige(groene)alsongunstige(rode)verbandenmet
ziekten.Daarmeeisditeenuitzonderlijkesituatiediealleenvooralcoholgeldt.
Omdezeredenisookgekozenomtekijkennaarsterfte.Doordatdecommissie
inhaarwerkwijzenietaangeefthoeomtegaanmetcombinatiesvangunstige
(groene)enongunstige(rode)verbanden(somszelfsbinneneenaandoening),is
hetonduidelijkhoedeinterpretatieinzijnwerkisgegaan.Idealiterzou
uitgegaanmoetenwordenvansterfte-risico,aangezienhierinalleziektes
verdisconteerdzitten.
• Degunstigegezondheidseffectenvanmatigealcoholconsumptiezijngroot(en
veelzijdig)t.o.v.anderevoedingsmiddelen.Alcoholstaatopdeeerste(coronaire
hartziektenendiabetes)entweedeplek(beroerte)alshetgaatomverlaagd
risico.Alcoholishetenigevoedingsmiddelmeteen(overigensbeschermend)
effectophartfalenendementie.
Richtlijnen2006versusrichtlijnen2015
Dewaargenomeneffectenvanmatigalcoholgebruikophart-envaatziekten,
diabetesetceterazijnnietessentieelverschillendopbasisvandeliteratuur
verzameldin2006enin2015.Tochisdeaanbevelingdrastischaangepast.
Belangrijkisdatdekansomteoverlijden,eenuitkomstmaatdiedeeffectenvanalle
ziektensamenvat,ooknietisveranderd.Eriswetenschappelijkgeziendusgeen
enkeleaanleidingomalcoholconsumptieteontradenofdeaanbeveling(voor
mannen)naarbenedentoebijtestellen.
Alcoholrichtlijneninanderelanden
TenopzichtevanandereEuropeselanden,maarooktenopzichtevande
AmerikaanserichtlijnenheeftNederlanddestrengstealcoholrichtlijnvan10g/d
voorzowelmannenalsvrouwen.DaarbijkomtdatNederlandookhetenigelandis
waaralcoholconsumptiealseerstewordtontraden(“Drinkgeenalcohol”).
34
Conceptversie16december2015
Interpretatiealcoholrichtlijndoordecommissie
Indemediawordtdoorcommissieleden:
• derichtlijn“Drinkgeenalcohol”genuanceerddoortezeggendatjeniethoeftte
stoppen.Ditimpliceertdat“Drinkgeenalcohol”nietdejuistebewoordingis
voorderichtlijn.
• onterechtgezegddatalsjemeerdaneenglasdrinktdelagerekansop
sterfte/ziektesgelijkwegis(negerenvandeJ-curve).
• onterechtgezegddatdeeffectenvanalcoholzokleinzijn.
Devoorzittersuggereertmetzijnuitspraak“Dusdaaromhebbenwebedacht:doe
maarhelemaalniet”datderichtlijn(“Drinkgeenalcohol”)nietgebaseerdisop
wetenschappelijkekennismaaropeigen(endussubjectieve)interpretatie.
Tekortkomingenindeinterpretatie/conclusiesvanhetonderzoek:
• Drank-specifiekeeffectenzijntezwakvooreenadvies(vertekeninginhet
onderzoekkannietwordenuitgesloten),enbovendienintegenspraakmetde
uitkomstenvooralcohol.Dedrankspecifiekedatazoudenachterwegegelaten
moetenwordenomdevolgenderedenen:
o Methodologischzwak
o Minderonderzoeken
o Tegenspraakmetalcoholonderzoek
o Vertekeningdoorleefstijlkannietwordenuitgesloten
• Opbasisvandehuidigestandvandewetenschapisergeenredenom
alcoholconsumptieteontradenendeaanbevelingvoormannennaarbeneden
toebijtestellen.Geziendebalanstussengunstigeversusongunstigeeffecten,
bevestigddoorhetlagererisicoopsterftebijmatigealcoholconsumptie,zouhet
advieseenmatigeoflichtealcoholconsumptiemoetentoelaten.
35