Zwangerschapsdiabetes en de zwangere type2 bij

4/13/2010
Prof. Rottiers: UZGent
Zwangerschapsdiabetes
en de zwangere type2
bij allochtonen
Geert De Backer
Vroedvrouw-diabeteseducator
UZGent
NVKVV lente 2010
1
4/13/2010
De diabetesepidemie in de wereld van 2000 tot
2010 en verder: prevalentie van diabetes
26,5
14,2
84,5
32,9
17,5
132,3
+24%
+23%
+57%
9,4
15,6
14,1
22,5
+50%
1,0
2000: 151 miljoen
+44%
Wild, S. et al., Diabetes Care 2004 ; 27 : 1047-1053.
Zimmet, P. et al., Nature 2001 ; 414 : 782-787.
2010: 220 miljoen
1,3
2025: 300 miljoen
+33%
2030: 366 miljoen
3
Wereldwijde toename van diabetes (2010-2030)
26.6 Mio
51.7 Mio
↑ 94 %
37.4 Mio
53.2 Mio
↑ 42 %
55.2 Mio
66.2 Mio
↑ 20 %
76.7 Mio
112.8 Mio
↑ 47 %
58.7 Mio
101.0 Mio
↑ 72 %
12.1 Mio
23.9 Mio
↑ 98 %
18.0 Mio
29.6 Mio
↑ 65 %
2010 Aantal personen
2030 Aantal personen
% Groei
Wereld
284.6 Mio
438.4 Mio
↑ 54 %
IDF Diabetes Atlas (2009). Beschikbaar op: www.diabetesatlas.org
2
4/13/2010
Oorzaken?
 Voeding
 Beweging
Erfelijkheid
Voeding
3
4/13/2010
4
4/13/2010
Beweging
5
4/13/2010
6
4/13/2010
7
4/13/2010
Prognose toekomst

Van elke nieuwgeborene in de USA zal
meer dan 30% diabetes krijgen.(*)
(*)Narajam KM, Boyle JP, ea:Jama 2003
5000 Generaties
5 generaties
8
4/13/2010
Prevalentie

Zwangerschapsdiabetes

2% tot 4%


Waarschijnlijk 4 % tot 8 %
Type 2 in de zwangerschap
?
 Type 1 & 2: 0,5%

Prevalentieverandering
zwangerschappen T1 tov T2*
*Prof. A. Napoli; Sorrento 2009
9
4/13/2010
Prevalentieverandering
zwangerschappen T1 tov T2*
1980: - T2 = 25%
- T1 = 75%
*Prof. A. Napoli; Sorrento 2009
Prevalentieverandering
zwangerschappen T1 tov T2*
1980: - T2 = 25%
- T1 = 75%
2008: - T2 = 75%
- T1 = 25%
*Prof. A. Napoli; Sorrento 2009
10
4/13/2010
Stijging van congenitale afwijkingen
en mortaliteit bij de neonatus (T2)
Perinatale outcome

ZWD
T1
8,8%
12,5%
T2
46%
T2 slechtere neonatale uitkomst ondanks lagere HbA1c tov T1



 Neuraal buisdefecten
 congenitale hartaandoeningen
… alle congenitale afwijkingen stijgen
prof:. A. Napoli: Sorrento 2009
Clinical Evidence (T2)

Meer ernstige congenitale afwijkingen: ernstig met
mortaliteit

40% Cardiaal

T2 meer problemen dan Type 1!

Hoe hoger de insulineresistentie hoe slechter de
uitkomst (T2)
11
4/13/2010
Preconceptioneel
Preconceptioneel
Fertiliteit
12
4/13/2010
Miskramen en fertiliteit


Screening bij frequente miskramen
Met OAD vaak niet alert op belang
preconceptionele zorg vanuit :
Huisartsen
 Thuisverpleegkundigen (zorgtrajectbegeleiders)

medicatie



Stop statines en ACE
Stop OAD
Methformine kan


1° trimester doorgeven bij PCOS
Nakijken Foliumzuurinname
13
4/13/2010
Folium zuur

Vermijden neuraal buisdefecten
4 mg/dag tot 14 weken zwangerschap

Opgelet: vitamine B 12 deficiëntie :

bij vegetariërs
 methformine gebruik (PCOS).

HbA1c < 5.6%

HbA1c < 5,6% bij Type 2 geeft zelfde
uitkomst als niet diabetespatiënten
Jovanovic: 2009
14
4/13/2010
Glycemiebeleid preconceptioneel




Nuchter: < 100 mg/dl
Preprandiaal: < 100 mg/dl
Postprandiaal 2 uur: < 120 mg/dl
HbA1c: < 5.6% ( gemiddelde glycemie:
110 mg/dl)
Goedgekeurde insulines tijdens
de zwangerschap
- Novo Rapid ®, Humalog®
- Actrapid ®, H.Regular®
- Insulatard ®, Nph®
08:00
10:00
12:00
14:00
16:00
18:00
20:00
22:00
00:00
NovoRapid,Humalog®
Actrapid, H Regular
Insulatard, NPH® HM
15
4/13/2010
Niet goedgekeurde
insulines

Pennaalden:
best 8 mm
 Apidra®
 Lantus®
 Levemir®
 Minder
geschikt:
menginsulines
Zwangerschap
16
4/13/2010
Congenitale afwijkingen
door hyperglycemie
ontstaan enkel tijdens de
embryonale ontwikkeling !
ZWANGERSCHAPSDUUR
AKTIES
Preconceptioneel: consult elke 4-6 weken
tot HbA1c 6.5% bereikt (3 maanden)
Labo:
HbA1c, fructosamine,
Ev. nefroloog
Vanaf conceptie
Hba1c/fructosamine
4–8
Fructosamine, schildklier,
oogfundus, urine oz
X
9 – 10 weken
Intake+ anamnese + labo +
PAP-A
X
12
weken
Nekplooimeting
X
14
weken
HbA1c
weken
Fructosamine
16
18
weken
weken
Structurele echo
GYNAECO
X
22
weken
24
weken
28
weken
Fructosamine, levertesten
30
weken
Labo + groei echo
32
weken
HbA1c, schildklier,
levertesten, urine oz
34
weken
Echo
36
weken
Fructosamine, levertesten
GBS
37
weken
CTG
X
38
weken
CTG
X
ECHO
ENDOCRIENO
VROED_
EDUCATOR
DIETISTE
X Poli 9
1-2 maanden
X Poli 9
2 - 4 weken
X poli 9
Samen met educator
X
X
Elke 2 weken
X
X
X
Elke 2 weken
X
X Poli 3
X
X
X
X
X Poli 3
X
X
X
HbA1c, schildklier, urine oz,
levertesten
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X Poli3
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
17
4/13/2010
ZWANGERSCHAPSDUUR
AKTIES
Preconceptioneel: consult elke 4-6 weken
tot HbA1c 6.5% bereikt (3 maanden)
ENDOCRIENO
VROED_
EDUCATOR
DIETISTE
Labo:
HbA1c, fructosamine,
Ev. nefroloog
X Poli 9
1-2 maanden
X Poli 9
2 - 4 weken
X poli 9
Samen met educator
Vanaf conceptie
Hba1c/fructosamine
X
X
Elke 2 weken
X
4–8
Fructosamine, schildklier,
oogfundus, urine oz
X
X
X
Elke 2 weken
9 – 10 weken
Intake+ anamnese + labo +
PAP-A
X
12
weken
Nekplooimeting
X
14
weken
HbA1c
weken
Fructosamine
16
18
weken
weken
GYNAECO
Structurele echo
X
22
weken
24
weken
28
weken
Fructosamine, levertesten
30
weken
Labo + groei echo
32
weken
HbA1c, schildklier,
levertesten, urine oz
34
weken
Echo
36
weken
Fructosamine, levertesten
GBS
37
weken
CTG
X
38
weken
CTG
X
ECHO
X
X Poli 3
X
X
X
X
X Poli 3
X
X
X
HbA1c, schildklier, urine oz,
levertesten
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X Poli3
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Streefdoelen glycemie prenataal
Glycemie :
nuchter :
preprandiaal :
postprandiaal 1h:
postprandiaal 2h:
60 - 90 mg/dl
60 - 90 mg/dl
<140 mg/dl (120 mg/dl)
<120 mg/dl
Fructosamine: < 280 µmol/L
HbA1c :
4 – 5.6%
18
4/13/2010
Weetje
Nieuwe standaard voor HbA1c
HbA1c vanaf 1 april 2010 in mmol/mol
7%  53 mmol/mol
per % : + 11 ( 8%= 64 mmol/mol)
Heeft een Type 2 minder rechten?
19
4/13/2010
Type 2 van MDI naar CSII
180 mgdl
Start CSII
70 mg/dl
Zwangere Type 2 op CSII
20
4/13/2010
Type 1 met CSII (HbA1c: 6.0%)
conceptie
Start educatie
Weetje

Analoge snelwerkende insuline:
-Werkingsduur normaal 2-3 uur
Tijdens de zwangerschap
4 uur
08:00
10:00
12:00
14:00
16:00
18:00
20:00
22:00
00:00
NovoRapid,Humalog®
21
4/13/2010
Zwangerschapsdiabetes
2 de helft Zwangerschap
24 – 28 weken
Definitie zwangerschapsdiabetes
Elke vorm van hyperglycemie die in de
zwangerschap ontdekt wordt, ongeacht of
deze na de zwangerschap verdwijnt.
(ADA, workshop Gestational Diabetes, 2006)
22
4/13/2010
Fysiologie



Placentahormonen zorgen voor
insulineresistentie
Zwangeren reageren door verhoogde
insulineproductie (hyperinsulinemie)
2 – 4 % kan hyperproductie van insuline niet
aan => zwangerschapsdiabetes!
23
4/13/2010
Screening
zwangerschapsdiabetes

Wie screenen ( ADA)








BMI > 25 (buikomtrek ter hoogte navel > 88cm) voor
zwangerschap
Familiaal belast ( diabetes eerste graadsverwantschap)
Leeftijd > 25 jaar (  met 4% per jaar tov beginsituatie)
Meerlingzwangerschap
Glucosurie ( opgelet glomerulaire filtratie en resorptie)
Vroegere zwangerschapsdiabetes
Kinderen met hoog geboortegewicht (≥ 4,2 Kg)
Bepaalde etnische groepen

Bij aanwezigheid van 1 risicofactor:
challengetest
Weetje: kleine mensen zijn vaker
insulineresistenter
24
4/13/2010
Screeningtest
zwangerschapsdiabetes

Sreening met
challengetest: veneus
bloed



Tussen 24 – 28 weken
Belasting met 50g
glucose
Positief bij ≥ 140 mg/dl
: 1 uur na het drinken
van 50 g glucose
Challingstest

Drempelwaarde
130 mg/dl: 20 - 25 % positief → 90 % GDM
 140 mg/dl: 14 - 18 % positief → 80 % GDM

Belang van screenen bij risicogroepen
→ 50% blijft nog steeds ongediagnostiseerd
Ferrara A, Kahn HS; ea;
Obst.Gynecol.2004;103:526
25
4/13/2010
Diagnose zwangerschapsdiabetes


Diagnose best bevestigen met OGTT. Dit met 100 g
glucose nuchter.
De afkappunten zijn:
 Nuchter ≥ 95 mg/dl
 1 uur
≥ 180 mg/dl
 2 uur
≥ 155 mg/dl
 3 uur
≥ 140 mg/dl
De test is positief indien twee of meer waarden
overschreden worden
American Diabetes Association. Diabetes Care.
2004;27(suppl 1):S88-S90
Behandeling
zwangerschapsdiabetes
Dieet
Beweging
Insuline
26
4/13/2010
Dieet bij allochtonen

Moeilijk in de schatten waar Kh inzitten

Eten vaak verschillende Kh samen




Vb: aardappelen (groente?) met brood
Niet klassieke voeding: Sorgo, manniok,
enz…
Krijgen vaak voeding als geschenk (zoet)
Ramadan
Opstarten insuline bij
zwangerschapsdiabetes op geleide
van dagprofiel
Target: DAGCURVE: 7 puntsmetingen
: voor maaltijd
100 mg/dl
: na maaltijd 1h
140mg/dl
: na maaltijd 2h
120 mg/dl
Twee of meer verhoogde waarden over 1 à 2 weken
ovanoviJc L, ed in chief. Medical Management of Pregnancy Complicated by Diabetes. 3rd ed. Alexandria,
Va: American Diabetes Association; 2000:111-132
27
4/13/2010
Waarom behandelen tav foetus



Grote baby’s zorgen voor  Toekomst:  obesitas,
dystocia
insulineresistentie,
Neonatale hypoglycemie
type 2 (50%)
Stijging RDS
Hypertrofisch cardiomyopathie
Macrosomie
Pedersen theorie
Maternele hyperglycemie
Fetal pancreas stimulated
Placenta

Insuline
foetaal
hyperinsulinemie
groeistimulatie foetus (macrosomie)
Foetus
Moeder
Pedersen J.: copenhagen 1977
28
4/13/2010
Redenen behandel moeder met
zwangerschapsdiabetes




Pre-eclampsie ( 2 tot 3 X )
Hydramnios met preterme contracties
Urineweg infecties
vroeggeboorte
Vaker dystocie
Partusbeleid
29
4/13/2010
Inductie




Inductie Type 2 voor 38 weken
Zwangerschapsdiabetes:
inductie voor 40 weken
Steeds sectio bij vermoeden > 4.500 g
Diabetes is steeds
‘HOOG RISICO BEVALLING’
* Robert MF, Neff bRK,.. N Engl J Med 1976;294:357-360
Partus

Glycemiebewaking zeer streng
Target 60-110 mg/dl
Vermijden neonatale hypoglycemie!!!
Balsells M et al. Diab. Nutr. Metab. 2000;13:1257
30
4/13/2010
Sectio
50%
: diabetes 2
22-30 % : zwangerschapsdiabetes
17%
: normale zwangerschap
Postpartum
31
4/13/2010
Neonataal
- 24 uurs opname op neo bij
insulinegebruik
- Dieet: blijft bij moeder
- Eerste 4 uur elk uur
glycemie. Nadien elke 4 uur
- Minder dan 45 mg/dl:dextro
- Hypo: < 35 mg/dl
Onbehandelde
neonatale hypo
veroorzaakt
hersenbeschadiging!!!
Beleid na
zwangerschapsdiabetes







Stop onmiddellijk met de insulinetherapie
Stop dieetvoeding en geef terug conventionele voeding
4 x /dag de glycemie bepalen en dit voor minimum 5
dagen ( Nuchter en 2 u PP)
Voor ontslag moeten de glycemiewaarden
geïnterpreteerd worden door de endocrinoloog of
educator
OGGT na 6 - 8 weken postpartum ( 6% type 2)
Nadien jaarlijkse screening: 30-60% op ontwikkelen T2
binnen de 10 jaar
Motiveren om zich te laten registreren bij ‘Zoet zwanger’
van de VDV
32
4/13/2010
Info ivm borstvoeding

Minimaal 2 maanden borstvoeding kan de
kans op ontstaan van diabetes type 2 op
kinderleeftijd verlagen
(Taylor et al, J Am Coll Nutr 2005)

Graag borstvoeding, minimaal 4-6
maanden
Biedt mogelijk bescherming tegen
diabetes type 2 en obesitas later
(Malcolm et al, Diabetic Medicine 2006)
The U-Shaped Curve
Birth Weight and Risk of Future Type 2
Diabetes
Percent
25
20
15
10
5
0
1500 g
2500 g
3500 g
4500 g
3 lb, 5 oz
5 lb, 8 oz
7 lb, 11 oz
9 lb, 14 oz
Birth weight
Jovanovic L. Diabetes Care. 2000;23:1219-1220; McCance DR et al. BMJ. 1994;308:942-945
33
4/13/2010
VRAGEN?
34
4/13/2010
DANK AAN







Dr. Giri M.
UZ Gent
Dr. Ruige J.
UZ Gent
Dr. Sleurs E.
UZ Gent
Dr. Van Pottelbergh I.
OLV Aalst
Prof. Vanhole
KU Leuven
Mevr. Hensbergen J.
VU Amsterdam
Croes Samuel meester in de tekenfilmanimatie
35