Diabetes behandeling bij ouderen

symposium 11/10/14
(On)zin van diabetes
behandeling bij ouderen
Dr. K. Mortelmans
Endocrinologie
RZ HHart Leuven
Belang
•
Toenemende prevalentie type 2 diabetes
•
•
Wijzigende levensgewoonte
Vergrijzing
•
Meer complicaties
•
Meer geriatrische syndromen
depressie, dementie, incontinentie, vallen,
chronische pijn
‘Ouderen’
•
Vaak niet geïncludeerd in de studies
(bv UKPDS tot 65j)
•
•
•
•
Heterogeen
Frail
Co-morbiditeiten
Verminderde functionaliteit
➔ INDIVIDUALISATIE
Klinische praktijk
ACCORD, ADVANCE en VADT trial
•
HbA1c <7% blijft het doel voor de glycemie controle
•
Geïndividualiseerde glycemie targets voor bepaalde
groepen lijkt aangewezen
•
Strengere target van HbA1c
-
•
korte diabetesduur
lange levensverwachting
geen significant cardiovasculair lijden
Minder strenge target van HbA1c
-
VG v hypoglycemie
beperkte levensverwachting
uitgebreide micro- of macrovasculaire complicaties
uitgebreide co-morbiditeiten
Skyler JS, et al. Diabiieites Care. 2009;32:187-92.
HbA1c
streefwaarde bij ouderen
•
Functioneel onafhankelijk:
Goede cognitie, zelfstandig, minimale bijstand.
Streef HbA1c: 7,0-7,5%!
•
Functioneel afhankelijk:
•
Verminderde ADL + MMSE: risico voor institutionalisering.
Streef HbA1c: 7,0 tot 8,0%!
•
Frail: beperkte mobiliteit, valrisico, vermagering,…
Streef HbA1c: tot 8,5%!
•
Dement: dalende cognitie, zelfzorg onmogelijk.
Streef HbA1c: tot 8,5%
HbA1c
streefwaarde bij ouderen (2)
•
Palliatief statuut:
Prognose < 1 jaar.
Streefdoel: vermijden van symptomatische
hyperglycemie/hypoglycemie.
Dieet
Gematigd!
•
•
•
•
Risico op ondervoeding = risico op obesitas
Risico op eiwitmalnutritie
Levenskwaliteit
Gewichtsverlies bij bejaarden -> toename
morbiditeit en mortaliteit
Beweging
Verbetering:
•
•
•
•
•
Diabetes
Valrisico
Depressie
Levenskwaliteit
Mortaliteit
Oraal anti-diabeticum
welk gebruiken bij ouderen
Inuzcchi et al. Diabetologia 2012
Oraal anti-diabeticum
welk gebruiken bij ouderen
Algemene principes:
•
•
•
Bij diagnose: levensstijl veranderingen
Na 3 maand: orale therapie associëren met
behouden van levensstijl aanpassingen
Start low and go slow
Metformine
•
Voordeel:
•
•
•
•
•
Nadeel:
•
•
•
•
Laag risico op hypoglycemie
Goedkoop
Effectief
Gewicht
Hoge gastro-intestinale klachten
Lactaat acidose (zz)
Gewicht ?
Cave nierfunctie, hartfalen
Sulfonylurea
•
Voordeel:
•
•
•
Nadeel:
•
•
•
•
Goedkoop
Effectief
Hypoglycemie
Gewichtstoename
CNI
Bij goed eetpatroon en hypo-awareness
DDP-4 inhibitoren
•
Voordeel:
•
•
•
•
•
Goede tolerantie
Lage kans op hypoglycemie
Geen gastro-intestinale nevenwerkingen
Te gebruiken bij CNI
Nadeel:
•
•
•
•
•
Kost
Minder effectief
(Pancreatitis)
(Cardiovasculair – HF)
(Laattijdige effecten)
Thiazolidinediones
Actos
•
Voordeel:
•
•
•
•
Effectief (HbA1c reductie 1-1,5%)
Lage kans op hypoglycemie
Eenmaal per dag
Nadeel:
•
Veel nevenwerkingen
gewichtstoename, vochtretentie, oedemen,
toename van hartfalen
•
•
•
Toename van fracturen.
AMI (rosiglitazone)
Blaaskanker (pioglitazone)
GLP-1 analogen
•
Voordeel:
•
•
•
•
Effectief
Lage kans op hypoglycemie
Eenmaal per dag/week
Nadeel:
•
•
•
•
•
Subcutaan
Data is gelimiteerd bij ouderen
Kost
GI nevenwerkingen (nausea, braken)
Lange termijn effecten?
Oraal anti-diabeticum
welk gebruiken bij ouderen
IDF, global guidelines. 2013.
Prevalentie hypoglycemie.
Hypoglycemie
verschil ifv leeftijd
Glucose thresholds for change in four-choice reaction time during stepped
hypoglycemia in younger and older man
Matyka et al. Diabetes care 1997.
Hypoglycemie
risicofactoren
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Lange duur diabetes
Behandeling met insuline en sulfonylurea
Polyfarmacie
Voorgeschiedenis van hypoglycemie
Onregelmatig eetpatroon
Verminderde nier/leverfunctie
Cognitieve dysfunctie
Malabsorptie/slikdysfunctie
….
Hypoglycemie
gevolgen
•
Verhoogde kans op geriatrische syndromen
val, depressie, …
•
Cardiovasculaire complicaties
•
Verminderde levenskwaliteit
Hyperglycemie
•
Symptomen, cave atypisch
•
•
•
•
•
Lethargie, vermoeidheid
Vermagering
Polyurie, polydipsie, nycturie, dorst (minder
frequent)
Glucosurie (verhoogde renale drempel)
Diabetische ketoacidose/hyperosmolair coma
Hyperglycemie
risicofactoren
•
Co-morbiditeiten:
Infectie, CV, nierinsufficiëntie, trauma, chirurgie,
brandwonden,…
•
Medicatie:
Steroïden en diuretica
•
Gestoord dorstgevoel
•
Hoge leeftijd, rusthuisbewoner
opvolgen glycemies !!
Complicaties
screening
•
Jaarlijks microalbumine/creatinine-ratio op ochtendstaal
urine
> 30 mg/g: microalbuminurie
> 300 mg/g: macroalbuminurie
!
zo bij herhaling positief (en geen interfererende factoren)
indicatie ACE-inhitor
•
Jaarlijks oogarts
•
•
•
Diabetische retinopathie
Cataract
Glaucoom
Behandeling
cardiovasculaire risicofactoren
•
Rookstop
•
Obesitas: dieet en beweging cf. supra
•
Dyslipidemie: statine
•
Arteriële hypertensie, < 140/85 mmHg
•
Aspirine in secundaire preventie