Behandelend specialist - Internist

Rapport:
Behandelend specialist - Internist
Diabetes mellitus (DM)
Paragraaf 5.2; Regeling eisen geschiktheid 2000.
artsen en een link naar de Regeling eisen
geschikt­heid 2000. Met vragen kunt u ons
ook bellen: 088 227 63 00.
Het formulier kunt u downloaden op
www.cbr.nl/voorartsen.
Meer informatie
Op www.cbr.nl/voorartsen vindt u meer
informatie, zoals alle formulieren voor
Persoonlijke gegevens
Opsturen
Stuurt u het compleet ingevulde en
ondertekende formulier op naar:
CBR divisie Rijgeschiktheid, postbus 1062,
2280 CB Rijswijk.
Wilt u de vragen met een zwarte of blauwe pen invullen?
Voorletters en achternaam
Burgerservicenummer
Geboortedatum
–
–
–
–
Woonplaats
Telefoonnummer
Kenmerk brief CBR
Datum onderzoek
Gegevens van het onderzoek
Diagnose DM
Welke medicatie wordt hiervoor
gebruikt?
Voldoet de betrokkene aan de
volgende voorwaarden?
Vul het jaartal in van het jaar waarin de diagnose is gesteld.
Insuline
Oraal antidiabeticum zonder kans op hypoglycemie
Oraal antidiabeticum met kans op hypoglycemie
1. Het afgelopen jaar geen ernstige hypoglycemie gehad (een hypoglycemie die de hulp van
een ander persoon behoefde).
2. Op de hoogte van de risico’s van een hypoglycemie.
3. Voelt hypoglycemieën goed aankomen en is in staat daarmee adequaat om te gaan.
4. Minstens tweemaal per dag en op voor het besturen relevante momenten aan zelfcontrole
doen door middel van een bloedglucosetest.
5. Geen ernstige diabetische complicatie.
Ja
Nee
Indien Nee, toelichting
1 van 2
zie volgende pagina
Burgerservicenummer
Vul ook op deze 2e pagina het burgerservicenummer in.
Complicaties
Zijn er complicaties aanwezig?
Ja
Indien Ja, op welk gebied?
Ogen
Nee
Perifere zenuwen
Nieren
eGFR:
Hart/bloedvaten
Relevante comorbiditeit in
relatie tot de rijgeschiktheid
Is dit van toepassing?
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Indien Ja, toelichting
Gebruik klasse III genees­middelen?
Onbekend
Zie voor meer informatie: www.rijveiligmetmedicijnen.nl.
Indien Ja, welke?
(incl. dosering en frequentie)
Gegevens medisch specialist
Inzage- en blokkeringsrecht
besproken?
BIG-registratienummer
Telefoonnummer (voor overleg)
Ondertekening
Naam arts
Adres
Datum
–
–
rijges • 114b • 0216
Handtekening en eventueel
stempel
2 van 2