Midellenmisbruik / ouderen

Middelenmisbruik bij ouderen
Lieve Lemey ouderenpsychiater AZ St Jan Brugge – Oostende av
Middelenmisbruik bij ouderen
Problematisch alcoholgebruik bij ouderen
Benzodiazepine gebruik / misbruik
Illegaal druggebruik bij ouderen
Ter inleiding…
 vergrijzing van de bevolking / babyboomgeneratie
 age – ism
 DSM IV criteria voor ‘problematisch’ gebruik:
bruikbaar op oudere leeftijd?
Vergrijzing van de bevolking
1900
2006
Afhankelijkheid van een middel (DSM IV)





tolerantie
onthoudingsverschijnselen
in grotere hoeveelheden / langer dan men van plan was
aanhoudende wens om het gebruik te verminderen
groot deel van tijd gaat op aan activiteiten om aan het
middel te komen
 belangrijk impact op sociale / beroepsmatige activiteiten
 gebruik wordt verder gezet ondanks duidelijke sporen van
(o.a. lichamelijke / sociale/ psychologische) problemen
Onaangepast gebruik als 3 of meer van deze criteria zich
op een willekeurig moment in periode van 12 m voordoen
Afhankelijkheid van een middel (DSM IV)
 Bij ouderen: ook zeer milde vormen van
middelenmisbruik kunnen ernstige gevolgen
(kunnen) hebben voor hun fysieke, cognitieve en
mentale gezondheid
 Bij ouderen: DSM IV houdt te weinig rekening met
de specifieke leefomstandigheden van ouderen
(bvb interferentie met professioneel en sociaal
leven)
Ter kennismaking…
 George, 75j, gepensioneerd bediende, gehuwd, wordt door
de HA naar de consultatie psychiatrie gestuurd omwille van
depressieve symptomen en suïcidale uitspraken. Uit de
anamnese blijkt alcoholabusus.
 Maria, 83j, weduwe, 3 k, alleenwonend, komt in ZH na val,
vermoedelijk ikv benzodiazepine ge(mis)bruik.
 Camiel, 70j, gekend met alcoholabusus+++, komt voor de
zoveelste keer op spoed, onder politiebegeleiding en onder
invloed.
 Johan, 68j gepensioneerd architect, consulteert op de
geheugenkliniek omwille van vage cognitieve klachten. Uit
het intake gesprek blijkt dat Johan al ruim 20 j quasi
dagelijks cannabis gebruikt.
Problematisch alcoholgebruik bij ouderen






veroudering en alcohol
alcoholabuse: what’s in a name?
alcoholabuse and age of onset
alcohol en gezondheid
herkennen van alcoholproblemen op oudere leeftijd
alcoholabusus en psycho - sociale stressoren /
psychiatrische co-morbiditeit
 screening
 behandeling: enkele aandachtspunten
Veroudering en alcohol
Ouderen gevoeliger voor effecten van alcohol
 afname totale hoeveelheid lichaamsvocht waardoor hogere
concentratie alcohol bij dezelfde inname
 veranderingen in metabolisme thv maag waardoor minder
alcohol wordt afgebroken (en dus meer in de bloedbaan)
 verminderde klaring thv lever en nier
 ‘eindorganen’ minder goed bestand tegen de toxische
effecten van alcohol (o.a. hersenen)
 interactie met geneesmiddelen
 lichaam ‘kwetsbaarder’ tgv lichamelijke ziekte
 oudere mens ‘fragieler’ (vlugger complicaties na val, …)
 geringere hoeveelheid leidt eerder tot intoxicatie en
orgaanschade
Ouderen en vallen
Vallen
 6e belangrijkste doodsoorzaak bij mensen > 65 j
 jaarprevalentie: 1/3 van de 65-plussers die nog
thuis wonen (hiervan valt 1/2 herhaaldelijk)
 80-plussers 4/10
 gevolgen:
 kleine verwondingen, verstuikingen
 valpartijen  fracturen  bedlegerigheid  embool,
decubitus, …
 heupfractuur  heelkunde met kans op delier
postoperatief
Alcoholabusus… what’s in a name?
Richtlijnen voor gezonde volwassenen:
• mannen: niet meer dan 2 à 3 consumpties/d
• vrouwen: niet meer dan 1 à 2 consumpties/d
• ouderen wordt geadviseerd om zeker niet
meer en bij voorkeur minder te drinken dan
de aanbevolen hoeveelheden voor gezonde
volwassenen
Alcoholabusus… what’s in a name?
National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism
(NIAAA)
Boven de 65 jaar:
• niet meer dan 1 drink per dag
• maximum 2 drinks bij speciale gelegenheden
• lagere hoeveelheden voor vrouwen
Ouderen, alcohol en ‘age of onset’
 bij 70% van de ouderen is alcoholproblematiek
ontstaan voor het 55ste jaar: ‘early onset’
 ‘late onset’: na 55ste problematisch geworden:






meer bij vrouwen
hogere socio – economische status
minder vaak + familiale anamnese
minder psychopathologie
vaker na stressvolle gebeurtenis (o.a. verweduwing)
behandeling vaker succesvol
 ‘sick-quitters’: ‘heavy drinkers’ die zijn gestopt
omwille van (ernstige) gezondheidsproblemen
Alcohol en gezondheid
Alcohol and mortality: U-shaped curve (Lancet, 1981)
 non-drinkers: higher cardiovascular mortality
 moderate drinkers: better health, cognitive functions
 heavy drinkers: higher non-cardiovascular mortality
 licht tot matig alcoholverbruik: risico  op hart - en
vaatziekten, diabetes, osteoporose, dementie  + effect op
levensverwachting
 overmatig alcoholgebruik:  risicovol gedrag, tal van
lichamelijke en psychische gezondheidsproblemen (zie
verder) èn geeft kans op afhankelijkheid
Alcohol en gezondheid
Lichamelijke problemen ikv overmatig alcoholgebruik
 leverfunctiestoornissen (verstoorde leverenzymes, steatose,
alcoholische hepatitis, cirrose)
 gastritis, maagulcera, slokdarmvarices
 diverse GI maligniteiten
 ischemisch hartlijden, hypertensie, hartritmestrn, hartfalen
 vit B12 en foliumzuurdeficiëntie, anemie
 valpartijen, fracturen
 hypoglycemie, lipidenstoornissen, moeilijk controleerbare
diabetes
 aspiratiepneumonie
 diverse interacties met medicatie
 ...
Alcohol en gezondheid
Neurotoxische effecten van alcohol
 cognitieve functies zijn bij ouderen (in vgl met jongere volw)
meer gestoord na 1 standaardglas alcohol
 ouderen die meer dan 21 consumpties / week gebruiken
scoren slechter op cognitieve testing in nuchtere toestand
 chronisch alcoholisme: vnl stoornissen in executieve
functies, verminderde zelfkritiek, stoornissen in
visuospatiële functies (leeftijd is hierbij belangrijker factor dan jaren
alcoholgebruik)




Wernicke – encefalopathie
Korsakov dementie
risicofactor voor dementie op degeneratieve basis (?)
onthoudingsdelier, alcoholgerelateerde cerebellaire
degeneratie, alcoholgerelateerde hallucinose, jaloezie, …
Herkennen van alcoholproblemen
op oudere leeftijd
 onderrapportage (ook door omgeving): schaamte,
ontkenning, minder ‘storend’, minder in contact met
justitie, omgeving toegeeflijker, dat ene pleziertje
niet willen ‘afpakken’, ‘gewoonte’, …
 weinig spontane hulpvragen van de ouderen zelf
 ook na opname in ziekenhuis vaak niet herkend
 slechts 22% van de artsen op 1ste hulp afdeling
blijken alcoholproblemen bij ouderen te herkennen
(Adams ea, 1996)
Herkennen van alcoholproblemen
op oudere leeftijd
 vage lichamelijke klachten: vermoeidheid, malaise,
vermagering, maag- en darmklachten,
hartklachten, … met frequente bezoeken aan
huisarts
 vage psychische klachten: verwardheid depressie,
geheugenproblemen, angst, …
 sociale problemen: verwaarlozing, vervuiling, …
 atypische ontwenningsverschijnselen (met
verwarring met andere psychiatrische
ziektebeelden bvb dementie)
 weinig aandacht voor ‘late onset’ drinkers
Ontwenningsverschijnselen ifv leeftijd
symptomen
ouderen (+60 jaar)
jongeren
angst
77%
89%
cognitieve disfunctie
50%
8%
depressie
65%
50%
slapeloosheid
27%
19%
prikkelbaarheid
40%
25%
12%
25%
psychomotorische opwinding
25%
22%
tremor
92%
86%
algemene zwakheid
48%
8%
arteriële hypertensie
88%
69%
4%
33%
43%
19%
misselijkheid
hoofdpijn
slaperigheid overdag
Problematisch alcoholgebruik en
psychiatrische co-morbiditeit
 relatie stress en alcoholgebruik bij ouderen: niet éénduidig:
problematisch drinken en stress: onderlinge – beïnvloeding
gematigd drinken en stress: ?
 psychiatrische co-morbiditeit hoog
70% van oudere vrouwen en > 50% van oudere mannen met
alcoholproblematiek: ook psychiatrische stoornis
 depressie en alcoholgebruik: sterke  associatie
prevalentie van alcoholabusus 3à4 hoger bij depressieve ouderen
alcohol: – invloed op beloop van depressie
alcohol: + risico op suïcide
 angststoornissen
minder evident verband
Epstein ea, 2007; Blow, 2004; Devanand, 2002; LASA, 2000
Screening: CAGE
 Heeft u ooit behoefte gehad uw alcoholgebruik te minderen?
(= Cut down C)
 Hebben anderen u geërgerd door hun kritiek op uw
alcoholgebruik?
(= Annoy A)
 Hebt u zich ooit slecht of schuldig gevoeld door uw
alcoholgebruik?
(= Guilty G)
 Heeft u ooit ‘s morgens op een nuchtere maag een glas
alcohol gedronken om te kalmeren of om u goed te voelen?
(= Eye opener E)
Elk positief antwoord doet vermoeden dat er een alcoholprobleem is:
1 = 80% - 2 = 89% - 3 = 99% - 4 = 100% afhankelijk
Behandeling van overmatig alcoholgebruik
Enkele aandachtspunten
 psycho-educatie is van cruciaal belang
 detoxificatie principes ≈ jongere volw
 ontwenningssymptomen vaak onduidelijker en van
langere duur
 nodige aandacht voor lichamelijke problemen /
complicaties
 psychotherapie met aandacht voor specifieke
contextuele factoren en aangepast aan de
dynamiek van de levensfase
Benzodiazepine ge(mis)bruik bij ouderen







veroudering en medicatie
benzodiazepines : over welke producten gaat het?
benzodiazepines: voor en tegen…
benzodiazepines: in de praktijk
risicofactoren voor ontstaan chronisch gebruik
ontwenningssymptomen
afbouw benzo’s op oudere leeftijd
Veroudering en medicatie: ter inleiding
 ouderen slikken indrukwekkende hoeveelheden
farmaca
 2700 ouderen, thuiswonend.
20%: onduidelijke indicatiestelling en/of gevaarlijke
interacties (meer uitgesproken in lagere socioeconomische klasse en bij depressie)
Fialova ea, 2005.
 weinig farmacologische studies richten zich naar
welomschreven oudere populaties
 benzodiazepines: bij ouderen bij de meest
voorgeschreven medicijnen; 1/3 van de chronisch
benzo gebruikers is > 65j.
PHEBE: Prescribing in
Homes for the Elderly in Belgium (2005)
Veroudering en medicatie
Individuele grote ≠ in verouderingsproces
 individuele, vaak onvoorspelbare, verschillen in
farmacokinetiek en veranderingen thv receptoren
 vaak onvoorspelbare compliance; interferentie van
cognitie
 multi-problematiek ⇒ polyfarmacie ⇒ interacties!
 fragiele populatie  ernstiger gevolgen (in vgl met
jongeren) cave: vallen!
Benzodiazepines: welke producten?
Kortwerkende benzo’s:
triazolam (Halcion®)
Halflangwerkende benzo’s:
alprazolam (Xanax®); bromazepam (Lexotan®); brotizolam
(Lendormin®); clotiazepam (Clozan®); loprazolam (Dormonoct®);
lorazepam (Temesta®); lormetazepam (Loramet®)
Langwerkende benzo’s:
clobazam (Frisium®); clonazepam (Rivotril®); clorazepaat
(Tranxene®); cloxazolam (Akton®); diazepam (Valium®);
flunitrazepam (Rohypnol®); flurazepam (Staurodorm®); prazepam
(Lysanxia®); nitrazepam (Mogadon®); tetrazepam (Myolastan®)
Al deze middelen worden in 1ste instantie niet op eigen initiatief
gebruikt maar op voorschrift van arts!
Benzodiazepines: voor en tegen…
Angststoornissen, slaapstoornissen
 krachtige angstwerend  ‘aangenaam’ effect
 echte contra indicaties beperkt
 weinig interacties; relatief lage toxiciteit bij overdosering
Maar:
 bij ouderen sterker sedatief  valrisico
 geheugenstoornissen, psychomotore remming,
depressie en functionele achteruitgang++
 paradoxale reacties (met agressie, ontremming)
 versterking van effecten alcohol
 ademhalingsdepressie
 gevaar voor cumulatie op oudere leeftijd
 na abrupt staken: ontwenning
 afhankelijkheid bij ouderen: reeds bij laag-therapeutische
dosissen
Benzodiazepines: in de praktijk




voorkeur relatief korte T½ (bvb: lorazepam)
startdosis: 0,5 mg, evt 2x/d
zo kortdurend mogelijk (max 4 weken)
aandacht voor niet – farmacologische behandeling
Ouderen en benzodiazepines
risico op afhankelijkheid  bij:
 vrouw, sociaal geïsoleerd
 chronisch lichamelijke ziekte
 polyfarmacie
 psychiatrische VG / alcoholabusus
 profiel gemiddelde benzodiazepinegebruiker:
vrouw, depressief, slechte fysieke gezondheid
 vnste voorspellers op chronisch gebruik: leeftijd en
hoeveelheid pillen bij 1ste voorschrift!
Ontwenningssymptomatologie
 acuut stoppen  kans op delier
 kans op delier  bij organisch hersenlijden (o.a.
dementie)
 afbouw wel mogelijk; mogelijks zelfs minder kans
op ernstige ontwenning tgv tragere metabolisatie
 vagere ontwenningssymptomen: prikkelbaarheid,
verwardheid, vage malaise
 cave schaamte omtrent gebruik (bvb in context van
ziekenhuisopname)!
Afbouw benzodiazepines ouderen
 is mogelijk!
 is voor gebruiker èn hulpverlener echter vaak geen
prioriteit
 onderzoek toont wel dat vele ouderen benzo’s
willen afbouwen: slechts 3% denkt niet zonder
benzo’s te kunnen leven!
 voldoende tijd nemen (10% dosisvermindering / week)
 is afbouw wenselijk? steeds opnieuw individueel in
overweging te nemen.
Van Vliet ea, 2009; Olde Klieverink, 2006
Illegaal druggebruik bij ouderen
 huidige perceptie: misbruik / afhankelijkheid van
cannabis, heroïne, cocaïne… ≈ probleem van
jongeren
 op oudere leeftijd: relatief ‘nieuwe’ problematiek
 eerste hard drug verslaafden ondertussen ouder
dan 55 j (betere gezondheidszorg; ‘harm reduction’;
methadonprogramma’s)
 weinig ervaring / kennis met illegaal druggebruik op
oudere leeftijd
Illegaal druggebruik bij ouderen
Hoe groot is het probleem?
 weinig studies focussen specifiek op illegale drugs
 Free Clinic Antwerpen: 11% van cliënten >50j
 VS: schatting aantal cannabisgebruikers >50j: ≈ 700.000
(2001)  3,3 milj in 2020
 VS: aantal ouderen met nood aan therapie omwille van
alcohol en/of illegaal druggebruik: ≈ 1,7 milj in 2001  4,4
milj in 2020
 gebruik van morfinepreparaten (geïnitieerd op medisch
voorschrift)…?
De Standaard, 6-10-12; Colliver ea, 2003; Gfroerer, 2003;
Illegaal druggebruik bij ouderen
Klinische presentatie
 grote ≠ tussen de verschillende types drugs
 oudere gebruikers momenteel in hulpverlening: vnl heroïne;
speed en cocaïne zullen volgen
 jarenlang gebruik laat sporen na:
 verhoogde kans op infecties (hepatitis B, C; AIDS, ..)
 fysieke verzwakking (hart, longen, …); vaak
on(der)behandelde medische problemen
 sociale problematiek
 versneld verouderingsproces mentaal en cognitief
 ouder dan kalenderleeftijd; te jong voor reguliere
ouderenzorg
Illegaal druggebruik bij ouderen
Specifieke problemen
 weinig (geen) vertrouwdheid met o.a.
methadonprogramma’s in reguliere ouderenzorg
 stigma rond illegaal druggebruik  bemoeilijkte integratie in
WZC
 niet alle gebruikers kunnen zich vlot inpassen in de reguliere
structuren van ouderenzorg
 psychiatrische settings vaak beperkt in plaats / duur van
opname
Afsluitend…




veroudering verscherpt complicaties van middelengebruik
veroudering brengt specifieke risicofactoren met zich mee
herkenning gebeurt vaak (verrassend) slecht
gezondheidszorg moet zich voorbereiden op ‘booming’ van
deze problematiek
 expertise moet groeien
 nood aan sensibilisering