Functionele Ontwerpen per controlepunt

Functionele Ontwerpen
per controlepunt
Zelfonderzoek cGGZ 2015
Definitief 1.0
Definitieve versie d.d. 01-05-2017
Inhoudsopgave
Inleiding................................................................................................................................................................... 4
Totale Onderzoeksmassa 2015 ............................................................................................................................... 5
A-1.1 – Verwijsregistratie gGGZ, aanwezigheid en tijdigheid ................................................................................. 8
A-1.2 – Verwijsregistratie gGGZ, bevoegdheid verwijzer ...................................................................................... 10
A-2.1 – Hoofdbehandelaarschap gGGZ, directe tijd en bevoegdheid, Publiek ..................................................... 12
A-2.2 – Hoofdbehandelaarschap gGGZ, directe tijd en bevoegdheid, Privaat ...................................................... 14
A-2.3 – Hoofdbehandelaarschap gGGZ, diagnostiekfase, Publiek ........................................................................ 16
A-2.4 – Hoofdbehandelaarschap gGGZ, tijdsbesteding initiële DBC’s, Publiek ..................................................... 18
A-2.5 – Hoofdbehandelaarschap gGGZ, tijdsbesteding vervolg DBC’s, Publiek .................................................... 21
A-3.1 – Onverzekerde diagnose ............................................................................................................................ 24
A-3.2 – Onverzekerde interventies ....................................................................................................................... 25
A-3.3 – Onverzekerde zorg bij overgang vanuit Jeugdwet .................................................................................... 27
A-4 – Vulling van minutenstaffels ......................................................................................................................... 29
A-5 – Feitelijke levering van >6 uur directe tijd per dag binnen één DBC ............................................................. 30
A-6 – Feitelijke levering van activiteiten > 2,5 uur per behandelaar .................................................................... 32
A-7 – Gepast gebruik bij activiteiten >3 uur én > 2 behandelaren........................................................................ 34
A-8.1 – Tijdschrijven conform beroepentabel ...................................................................................................... 36
A-8.2 – Tijdschrijven onder categorie.overig in de beroepentabel ....................................................................... 38
A-9 – Registratie verblijf zonder overnachting (VZO) conform voorwaarden ...................................................... 40
A-10 – Dagbesteding die geen relatie heeft met de behandeling ........................................................................ 42
B-1 – Noodzaak klinische opname en passende verblijfszwaarte ......................................................................... 43
B-2 – Registratie verblijf met overnachting .......................................................................................................... 45
B-3 – Verblijf op E, F en G-bedden ........................................................................................................................ 47
C-1 – Serialiteit crisis-DBC's ................................................................................................................................... 49
2
Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2015 Definitieve Versie 1.0 01-05-2017
Disclaimer: Algemene vragen of onduidelijkheden kunnen gesteld worden via [email protected].
Voor ggz-aanbieder specifieke vragen kunt u contact opnemen met uw reviewende zorgverzekeraar.
C-2 – Crisissituatie ................................................................................................................................................. 50
D-1 – Parallelliteit ZZP-GGZ i.c.m. DBC-GGZ.......................................................................................................... 52
D-2 – Feitelijke levering van behandeling binnen een ZZP-GGZ ........................................................................... 54
D-3 – Feitelijke levering van dagbesteding binnen een ZZP-GGZ.......................................................................... 56
E-1 – Consultatieve psychiatrie ............................................................................................................................. 58
F-1.1 – Verwijsregistratie gbGGZ, aanwezigheid en tijdigheid.............................................................................. 59
F-1.2 – Verwijsregistratie gbGGZ, bevoegdheid verwijzer .................................................................................... 61
F-2.1 – Hoofdbehandelaarschap gbGGZ, directe tijd en bevoegdheid, Publiek ................................................... 63
F-2.2 – Hoofdbehandelaarschap gbGGZ, directe tijd en bevoegdheid, Privaat .................................................... 65
F-3.1 – Onverzekerde diagnose............................................................................................................................. 66
F-3.2 – Onverzekerde interventies ........................................................................................................................ 67
F-3.3 - Onverzekerde zorg bij overgang vanuit Jeugdwet .................................................................................... 69
F-4 – Cliëntprofiel .................................................................................................................................................. 70
F-5 – Onvolledig behandeltraject .......................................................................................................................... 72
F-6 – Seriële prestaties .......................................................................................................................................... 74
Bijlage 1 – Definitielijst .......................................................................................................................................... 75
Bijlage 2 – Voorbeeldberekening financiële afwikkeling 2% bij tijdigheidverwijzing, controlepunt A-1.1 ........... 86
Bijlage 3 – Onverzekerde diagnoses en interventies ............................................................................................ 87
3
Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2015 Definitieve Versie 1.0 01-05-2017
Disclaimer: Algemene vragen of onduidelijkheden kunnen gesteld worden via [email protected].
Voor ggz-aanbieder specifieke vragen kunt u contact opnemen met uw reviewende zorgverzekeraar.
Inleiding
In dit document vindt u de Functionele ontwerpen (FO’s) voor alle controlepunten die deel uitmaken van het
Zelfonderzoek cGGZ 2015. Deze dient u te hanteren bij de uitvoer van het onderzoek.
Wat is er veranderd?
Ten opzichte van het zelfonderzoek 2014 zijn er een aantal wijzigingen in dit document doorgevoerd. Natuurlijk
zijn de vervallen controlepunten verwijderd en zijn er enkele nieuwe controlepunten naar aanleiding van
wijzigingen in de wet- en regelgeving voor 2015 toegevoegd. Op velerlei verzoek is de nummering en volgorde
van de controlepunten geheel herzien. Ook zijn de namen van de controlepunten hier en daar gewijzigd om de
inhoud beter te weerspiegelen. Onder de nieuwe titel is aangegeven welk nummer de controle voor het
Zelfonderzoek 2014 had, dit betekent niét dat het Functioneel Ontwerp inhoudelijk ongewijzigd is en de query
altijd kan worden overgenomen.
In 2014 kon bij een aantal controlepunten gebruik gemaakt worden van homogene groepen. Deze mogelijkheid
is voor 2015 vervallen omdat hier geen gebruik van is gemaakt. Voor 2015 blijft het wel mogelijk om impact
geïsoleerd te extrapoleren (voor meer informatie zie controleplan).
Voor het merendeel van de controlepunten geldt dat het functioneel ontwerp alleen tekstueel is gewijzigd. Dit
betekent dat het toetsingskader veelal uitgebreid is met voorbeelden en aanscherpingen om
interpretatieverschillen te voorkomen. De benodigde informatie voor verantwoording in het rapportageformat
is voornamelijk in naamgeving gewijzigd. Bij een aantal controlepunten wordt aanvullende informatie
opgevraagd.
Voor een klein aantal controlepunten geldt dat het functioneel ontwerp is aangepast. Dit zijn in ieder geval de
controlepunten met betrekking tot verwijzing, hoofdbehandelaarschap en verblijf. Voor sommige
controlepunten is ook de financiële impact gewijzigd.
Nieuw in 2015 is het algemene tabblad in het rapportageformat waar aanvullend op de totale
onderzoeksmassa extra informatie wordt uitgevraagd over de geleverde zorg om een breder perspectief van
uw organisatie te verkrijgen. Door deze uitvraag konden bepaalde controlepunten vervallen.
Welke controlepunten dient u uit te voeren?
 Levert u Gespecialiseerde GGZ (gGGZ)? Dan zijn de punten A_1 t/m A_8 vereist. Mocht u daarnaast
Verblijf zonder Overnachting en/of Dagbesteding hebben geregistreerd, dan zijn respectievelijk A_9 en
A_10 ook verplicht.
 Levert u verblijf binnen de gGGZ? Dan zijn de drie controlepunten in categorie B voor u eveneens van
toepassing.
 Heeft u in 2015 prestaties in de langdurige GGZ (lGGZ) geregistreerd? Vul dan ook de controlepunten
onder C in.
 Had u een crisis-convenant in 2015? De functionele ontwerpen hiervoor treft u in de categorie D aan.
 Valt er onder uw instelling een PAAZ of PUK? In dat geval is hiervoor een punt opgenomen onder E.
 Levert u ook of uitsluitend Generalistische basis GGZ (gbGGZ)? Binnen de categorie F vindt u hiervoor
de controles. Let goed op de eventuele uitzonderingen weergegeven bovenaan de functionele
ontwerpen. Er gelden namelijk uitzonderingen voor aanbieders die zowel gbGGZ als gGGZ leveren ten
opzichte van aanbieders die alleen gbGGZ aanbieden.
Bijlagen
Na de functionele ontwerpen volgen enkele bijlagen.
 Bijlage 1 bevat een lijst met relevante terminologie, waar in de functionele ontwerpen (FO’s) per
controlepunt naar wordt verwezen. Het is belangrijk deze definitielijst bij de uitvoering van de
controlepunten bij de hand te houden zodat het controlepunt op basis van de juiste definities wordt
uitgevoerd.
 Bijlage 2 is een voorbeeld berekening voor de 2% afspraak voor de financiële afwikkeling van de
tijdigheid van de verwijzing, controlepunt A-1.1.
 Bijlage 3 bevat de lijst met onverzekerde diagnoses en interventies
4
Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2015 Definitieve Versie 1.0 01-05-2017
Disclaimer: Algemene vragen of onduidelijkheden kunnen gesteld worden via [email protected].
Voor ggz-aanbieder specifieke vragen kunt u contact opnemen met uw reviewende zorgverzekeraar.
Totale Onderzoeksmassa 2015
Het onderzoek heeft betrekking op:
 Alle DBC’s geopend in 2015 (inclusief bijbehorende deelprestaties en verrichtingen)
 Alle ZZP-GGZ prestaties binnen de langdurige GGZ (lGGZ), dit betekent alle ZZP dagen die vallen
binnen kalenderjaar 2015
 Alle prestaties Generalistische basis GGZ (gbGGZ) geopend in 2015
Het gaat voor bovenstaande om zowel aan zorgverzekeraars gefactureerde als nog te factureren prestaties
binnen de Zvw.
Let op: bij een aantal controles zijn de gegevens nodig van prestaties die buiten bovenstaande totale
onderzoeksmassa 2015 vallen (bijv. voor controles m.b.t. parallelliteit/serialiteit). Ten behoeve van het juist en
volledig uitvoeren van de controles dienen deze prestaties dus wel meegenomen te worden in de query’s. Als
van bovenstaande sprake is, wordt dit in het Functioneel Ontwerp van die controle benoemd. Financiële
impact wordt slechts bepaald voor de posten binnen de Totale Onderzoeksmassa 2015.
Let op: het Zelfonderzoek cGGZ 2015 betreft controles op de registratie van zorg binnen één en dezelfde
instelling. Als op dit moment meerdere AGB’s vallen onder één deelnemende instelling, maken de AGBoverstijgende controles binnen deze instelling wel onderdeel uit van het onderzoek. De overige instelling
overstijgende controles maken geen deel uit van het Zelfonderzoek cGGZ 2015.
Buiten de scope van het onderzoek vallen:

Onverzekerde cliënten

Gemoedsbezwaarden (niet zijnde cliënten met een restitutiepolis)

Asielzoekers (UZOVI 2650)

Buitenlands verzekerden (UZOVI 7125/UZOVI 9991)

DBC’s met een definitieve facturatiestatus niet-declarabel of uitgesloten

Krijgsmacht (UZOVI 212)

WLZ-zorg (ZZP)

Forensische zorg (DBBC), Jeugdstrafrecht

Zorg aan minderjarigen (Jeugdwet, WMO)
Vaststellen totale onderzoeksmassa
De peildatum die u dient te hanteren voor het vaststellen van de totale onderzoeksmassa ligt in de periode 1
mei 2017 tot en met 2 juni 2017
Als u de totale onderzoeksmassa 2015 niet binnen deze periode kunt vaststellen (freeze), stemt u dit tijdig af
met uw reviewende zorgverzekeraar. De volgende zaken worden in dat geval tussen u en uw reviewende
zorgverzekeraar besproken:
 U geeft aan waarom het bevriezen van de totale onderzoeksmassa 2015 niet binnen de gestelde
termijn heeft plaatsgevonden.
 U geeft een toelichting op de activiteiten die na 2 juni 2017 en moment van daadwerkelijke
bevriesdatum hebben plaatsgevonden met betrekking tot de declaraties die vallen binnen de totale
onderzoeksmassa 2015.
 U kwantificeert de onderbouwing door een freeze op/vóór peildatum te vergelijken met de definitieve
freeze.
De afgesproken tijdslijnen (zie controleplan hoofdstuk 10) blijven van toepassing, wat betekent dat als u uw
totale onderzoeksmassa 2015 na 2 juni 2017 vaststelt, u een toelichting moet geven op de haalbaarheid van
uw uit te voeren activiteiten (inclusief de werkzaamheden van de accountant) in relatie tot de geldende
deadline.
Aanvullende informatie onderzoeksmassa
In het rapportageformat wordt aanvullende informatie over de opbouw van de totale onderzoeksmassa
opgevraagd. Door het opvragen van deze informatie konden bepaalde controlepunten vervallen. Deze
informatie levert daarnaast meer inzicht in de administratie van uw organisatie en biedt aanvullend perspectief
voor de controlepunten in het onderzoek.
5
Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2015 Definitieve Versie 1.0 01-05-2017
Disclaimer: Algemene vragen of onduidelijkheden kunnen gesteld worden via [email protected].
Voor ggz-aanbieder specifieke vragen kunt u contact opnemen met uw reviewende zorgverzekeraar.
De volgende gegevens zijn benodigd voor het tabblad algemene gegevens. Zie het rapportageformat voor
eenheden en wijze van rapporteren.
 gGGZ
o DBC’s (gesplitst in ambulant, klinisch, crisis zonder opname en crisis met opname)
 Aantal
 Waarde
o Alle tijdschrijfactiviteiten
 Aantal
o Direct patiëntgebonden tijdschrijfactiviteiten
 Aantal
o Deelprestaties (zowel verblijfsdagen als verrichtingen, per type verblijfsdag/verrichting)
 Aantal
 Waarde
o Dagbesteding
 Aantal gedeclareerde uren (zoals doorgevallen op de DBC: 10 minuten per geleverd
uur)
 lGGZ
o ZZP-dagen (gesplitst naar verblijfszwaarte en met/zonder dagbesteding)
 Aantal
 Waarde
 gbGGZ
o Prestaties (per type prestatie)
 Aantal
 Waarde
Controlemassa
De controlemassa is het deel van de totale onderzoeksmassa dat per controlepunt onderzocht wordt. Onder
het kopje ‘Controlemassa’ is in het functioneel ontwerp per controlepunt stapsgewijs aangegeven hoe de
controle
Tekstuele toelichting Zorgaanbieder op de uitgevoerde afpel en analyse
Bij ieder controlepunt is beschreven hoe de controlemassa moet worden opgebouwd (of afgepeld). Het blijkt
echter dat, ondanks zorgvuldig opgestelde kaders, enige interpretatieruimte onvermijdelijk is. Om zicht te
krijgen in de door aanbieders uitgevoerde analyses, vragen wij u in het document (zie bijlage
rapportageformat: Toelichting op uitgevoerde onderzoek) de manier waarop u het controlepunt heeft
onderzocht toe te lichten. Zonder deze informatie is uw Zelfonderzoek niet navolgbaar voor de
zorgverzekeraars en kan de review niet uitgevoerd worden.
U kunt denken aan de onderstaande punten. In de bijlage ‘Toelichting op uitgevoerde onderzoek’ wordt hier
nader op ingegaan.
 Beschrijf welke stappen er zijn genomen in uw analyse van dit controlepunt;
 Welke aannames heeft u in dit proces gemaakt t.a.v. bepalen rechtmatigheid/gepast gebruik/private
juistheid (doelmatigheid) van de declaraties;
 Welke overige afwijkingen/uitzonderingen op de FO zijn er geconstateerd en welke
aannames/beslissingen heeft u hierbij gemaakt (plus onderbouwing).
 Wanneer een controlepunt niet van toepassing is voor uw instelling, licht toe hoe u tot deze conclusie
bent gekomen (middels data-analyse bepaald, of levert u de specifieke zorgsoort niet).
Toelichting op regelniveau
Bij meerdere controlepunten wordt gevraagd om toelichting op regelniveau. Deze toelichtingen dienen in
tegenstelling tot de toelichting over de uitvoering van het controlepunt wel in het rapportageformat
opgenomen te worden. In elk tabblad is hiervoor de mogelijkheid gecreëerd in de kolom ‘toelichting
zorgaanbieder’.
6
Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2015 Definitieve Versie 1.0 01-05-2017
Disclaimer: Algemene vragen of onduidelijkheden kunnen gesteld worden via [email protected].
Voor ggz-aanbieder specifieke vragen kunt u contact opnemen met uw reviewende zorgverzekeraar.



Bij een integrale controle en deelwaarneming moeten zowel de rechtmatig als de onrechtmatig
beoordeelde regels toegelicht worden. Het gaat hierbij om een duidelijke, veelal inhoudelijke,
toelichting over hoe u tot het oordeel bent gekomen. Probeer zo goed mogelijk de situatie van de
patiënt toe te lichten passend bij het controlepunt.
Bij een data-analyse hoeft u alleen de rechtmatig beoordeelde regels toe te lichten. U mag ook de
onrechtmatig beoordeelde regels in het rapportageformat opnemen. Dit is echter niet verplicht.
Bij een Toelichting op beleid dient het betreffende beleid als bijlage / aanvullend document
meegestuurd te worden met de rapportage. Bij sommige punten volgt na de Toelichting op beleid een
vervolgstap. Afhankelijk van de vervolgstap volgt toelichting op regelniveau.
Verbetermaatregelen
Bij controlepunten met structurele fouten is het belang dat u als organisatie nadenkt over hoe u dit binnen uw
organisatie kunt verbeteren. Zorgverzekeraars kunnen in de gesprekken naar uw verbetermaatregelen vragen
en met u meedenken hoe u dit het beste kunt oppakken.
7
Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2015 Definitieve Versie 1.0 01-05-2017
Disclaimer: Algemene vragen of onduidelijkheden kunnen gesteld worden via [email protected].
Voor ggz-aanbieder specifieke vragen kunt u contact opnemen met uw reviewende zorgverzekeraar.
A-1.1 – Verwijsregistratie gGGZ, aanwezigheid en tijdigheid
Nummering onderzoek cGGZ 2014: 16a
Doelstelling van het controlepunt
Stel vast dat er sprake is van een rechtmatige en tijdige verwijzing.
Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid
Relevante wet- en regelgeving
Zorgverzekeringswet
Artikel 14: De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat geneeskundige zorg zoals medischspecialisten die plegen te bieden, met uitzondering van acute zorg, slechts toegankelijk is na verwijzing.
Plan van Aanpak Jaarrekeningen GGZ audit alert 31
Controlemassa
Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:
 Alle DBC’s
 Waarbij het zorgtype 1xx is (initiële DBC’s)
 Waarbij DBC’s waarvan de primaire diagnose is gewijzigd als de cliënt al in een behandeltraject zit
uitgesloten dienen te worden. Hierbij dient ook gekeken te worden naar DBC’s gestart voor 2015.
Controlemethodiek: Deelwaarneming
Toetsingskader
1. Controle op afgifte verwijzing (aanwezigheid)
a. Er moet aantoonbaar een digitale/schriftelijke verwijzing aanwezig zijn
i.
Verwijsbrief óf
ii.
In het dossier is gedateerd vastgelegd dat een verwijzer contact met de zorgaanbieder heeft
gehad, en daarbij heeft verwezen naar gGGZ of gbGGZ. Binnen één instelling is het
toegestaan om cliënten die zijn verwezen naar gbGGZ na diagnose/behandeling, zonder
aparte verwijzing te laten doorstromen naar gGGZ (er is een verwijzing voor een van beide)
b. Uitzonderingsituaties: Er moet aantoonbaar een digitale/schriftelijke verwijzing of terugkoppeling
aan de huisarts aanwezig zijn
Als de verwijzing of de terugkoppeling aan de huisarts ontbreekt, dan is de gehele DBC onrechtmatig.
2. Controle op tijdigheid verwijzing
a. Dagtekening verwijzing moet liggen op of voor de startdatum van de DBC
b. Uitzonderingssituaties: op zorginhoudelijke gronden is het mogelijk dat zorg aanvangt voordat de
verwijsbrief er is. Als er sprake is van een dergelijke situatie moet in het cliëntendossier toetsbaar
worden vastgelegd dat er sprake is van de betreffende situatie:
i.
Spoedzorg
ii.
Gestart met (ambulante) crisis DBC
iii.
Gestart met gedwongen opname/behandeling
iv.
Cliënt komt uit justitieel traject
v.
Zorginhoudelijke reden aanwezig waarom op dat moment de verwijzing niet tijdig aanwezig
kon zijn (zorgaanbieder dient op casusniveau toe te lichten wat de zorginhoudelijke reden
betrof, waarbij de inspanningsverplichting van de zorgaanbieder een belangrijke rol speelt).
Het feit dat de cliënt zorg nodig heeft is geen reden voor het niet hebben van een verwijzing
(BO 16-06-2016).
vi.
Cliënt is in behandeling bij de aanbieder en zet behandeling voort nadat hij of zij 18 jaar is
geworden. Cliënt moet verwezen zijn door wijkteam, bureau jeugdzorg (alleen voor
verwijzing uit 2014 van toepassing) of huisarts. Dit moet blijken uit het cliëntdossier (BO 1606-2016). Bij overgang jeugd is het verstandig dit goed toe te lichten op regelniveau.
vii.
Cliënt is in behandeling bij de aanbieder en zet behandeling voort na het beëindigen van de
WLZ indicatie. De WLZ indicatie wordt gezien als verwijzing. Dit moet blijken uit het
cliëntendossier(BO 16-06-2016).
Dagtekening verwijzing dan wel terugkoppeling huisarts moet maximaal circa 30 dagen na de
startdatum van de DBC liggen.
8
Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2015 Definitieve Versie 1.0 01-05-2017
Disclaimer: Algemene vragen of onduidelijkheden kunnen gesteld worden via [email protected].
Voor ggz-aanbieder specifieke vragen kunt u contact opnemen met uw reviewende zorgverzekeraar.
c.
Voor DBC’s tot aan 2% van de initiële omzet (initiële DBC’s) geldt dat de behandeling vanaf
dagtekening verwijzing alsnog rechtmatig is. Hierbij wordt bij correcties naar boven afgerond en
wordt boven de 2% gestart o.b.v. openingsdatum van de DBC’s (vanaf de eerste DBC na
overschrijding wordt de gehele DBC afgewezen). De volloop van de 2% wordt bepaald door de
volgorde van de DBC's op binnenkomst van kalenderdagen. Zie bijlage 2 voor de
voorbeeldberekening.
3. Controle op geldigheid van de verwijzing: dagtekening verwijzing mag maximaal 9 maanden voor of op de
startdatum van de DBC liggen. Als de termijn van 9 maanden verstreken is dan is de verwijzing ongeldig.
Bij het beoordelen van de deelwaarnemingen kan, indien er sprake is van een elektronische verwijzing,
geautomatiseerd gekeken worden naar aanwezigheid en tijdigheid van de verwijzing. Onder elektronische
verwijzingen wordt verstaan een geautomatiseerde koppeling tussen het verwijssysteem (zoals Zorgdomein)
en uw EPD.
Niet-elektronische verwijzingen dienen getoetst te worden op basis van dossiercontrole.
Als sprake is van een uitzonderingssituatie uit het Plan van aanpak en er is geen melding of verwijzing of deze
is na meer dan 30 dagen vanaf start DBC afgegeven/gedaan, dan is de rechtmatigheid vooraf niet vast te
stellen maar wordt die casuïstiek beoordeeld.
Definities relevante terminologie
 Verwijzing
 Gedwongen opname/behandeling
 Spoedzorg
 Elektronische verwijzing
Benodigde informatie
 Uniek geanonimiseerd DBC-nummer
 Startdatum DBC
 Einddatum DBC
 Bedrag DBC
 Zorgverzekeraar
 Prestatiecode (zorgtype, diagnose hoofdgroep, 000, behandeldeel)
 Zorgtype-omschrijving
 Productgroep-omschrijving
 Verwijsdatum
 Functie verwijzer (optioneel)
 AGB-code verwijzer (optioneel)
 Primaire diagnose-code
 Primaire diagnose-omschrijving
Financiële afwikkeling resultaten
De financiële impact is de waarde van de DBC’s waarvoor de verwijzing niet aantoonbaar aanwezig is;
én/óf
De dagtekening van de verwijzing meer dan 9 maanden voor de startdatum van de DBC ligt.
én/óf
De financiële impact is de waarde van de geregistreerde onrechtmatige DBC. Voor DBC’s tot aan 2% van de
initiële omzet (initiële DBC’s) gerekend vanaf 1 januari 2015, geldt dat de behandeling vanaf dagtekening
verwijzing alsnog rechtmatig is. Hierbij wordt bij correcties naar boven afgerond en wordt boven de 2% gestart
(o.b.v. openingsdatum van de DBC’s) vanaf de eerste DBC na overschrijding, de gehele DBC afgewezen).
Bij de berekening van de financiële impact dient rekening te worden gehouden met de 2% regeling conform
toetsingskader. De waarde van de DBC waar een fout geconstateerd wordt (ongeacht of er wel of geen
financiële impact uit volgt) telt mee in de volloop van de 2%. Zie bijlage 2 voor de voorbeeldberekening.
Alle fouten dienen op macroniveau gecorrigeerd te worden.
9
Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2015 Definitieve Versie 1.0 01-05-2017
Disclaimer: Algemene vragen of onduidelijkheden kunnen gesteld worden via [email protected].
Voor ggz-aanbieder specifieke vragen kunt u contact opnemen met uw reviewende zorgverzekeraar.
A-1.2 – Verwijsregistratie gGGZ, bevoegdheid verwijzer
Nummering onderzoek cGGZ 2014: 16c
Doelstelling van het controlepunt
Stel vast dat de verwijzer bevoegd is.
Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid en doelmatigheid
Relevante wet- en regelgeving
Zorgverzekeringswet
Artikel 14: De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat geneeskundige zorg zoals medischspecialisten die plegen te bieden, met uitzondering van acute zorg, slechts toegankelijk is na verwijzing door in
die overeenkomst aangewezen categorieën zorgaanbieders, waaronder in ieder geval de huisarts.
Verder geldt hier het Plan van Aanpak Jaarrekeningen GGZ audit alert 31
Controlemassa
Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:
 Alle DBC’s
 Waarbij het zorgtype 1xx is (initiële DBC’s)
 Waarbij DBC’s waarvan de primaire diagnose is gewijzigd als de cliënt al in een behandeltraject zit
uitgesloten dienen te worden
Controlemethodiek: Data-analyse
Toelichting op de data-analyse
Lever de lijst aan waarin de als verwijzer bevoegde beroepen per zorgverzekeraar zijn opgenomen. Het gaat
hier niet om een lijst met personen maar om lijst die is gebruikt voor de toetsing van de afspraken met
betrekking tot de beroepen die mogen verwijzen.
LET OP: Daar waar gesproken wordt over verwijzer wordt steeds bedoeld: een natuurlijk persoon en niet de
verwijzende instantie.
Toetsingskader
Controle op kwalificatie en/of beroep van de verwijzer. Dit betreft een combinatie van een publieke en private
norm.
Geldend voor 2015:
 Huisarts, medisch specialist (inbegrepen zijn: de psychiater van een GGZ instelling of PAAZ, specialist
ziekenhuis, specialist ouderengeneeskunde) en straatdokter= Publiek = rechtmatig
 Bedrijfsarts, arts verstandelijk gehandicapten en/of eventuele andere verwijzers = zijn privaat juist als
ze in de individuele contracten tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar zijn opgenomen
LET OP: deze afspraken kunnen per zorgverzekeraar verschillen.


Als de verwijzer niet voldoet aan de vereiste kwalificatie en/of beroep binnen de wet- en regelgeving,
contracten en of addenda, dan is de gehele DBC onrechtmatig.
Als er is verwezen vanuit het ziekenhuis of een collega-instelling en deze verwijsbrief is niet
ondertekend door een medisch specialist, dan moet in ieder geval uit het dossier (verwijsbrief,
intakeverslag, MDO-verslag of opgevraagde behandelinformatie van de vorige aanbieder) blijken dat
de medisch specialist van de vorige instelling heeft verwezen. Indien dit niet de medisch specialist
betreft dan dient de huisarts schriftelijk te worden geïnformeerd.
Definities relevante terminologie
 Privaat juist
Benodigde informatie
 Uniek geanonimiseerd DBC-nummer
 Startdatum DBC
10
Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2015 Definitieve Versie 1.0 01-05-2017
Disclaimer: Algemene vragen of onduidelijkheden kunnen gesteld worden via [email protected].
Voor ggz-aanbieder specifieke vragen kunt u contact opnemen met uw reviewende zorgverzekeraar.











Einddatum DBC
Bedrag DBC
Zorgverzekeraar
Prestatiecode (zorgtype, diagnose hoofdgroep, 000, behandeldeel)
Zorgtype-omschrijving
Productgroep-omschrijving
Verwijsdatum
Functie verwijzer
AGB-code verwijzer
Primaire diagnose-code
Primaire diagnose-omschrijving
Financiële afwikkeling resultaten
 De financiële impact betreft de waarde van de gehele DBC’s die niet voldoen aan de private of
publieke afspraken.
 Financiële consequenties worden gecorrigeerd op microniveau.
11
Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2015 Definitieve Versie 1.0 01-05-2017
Disclaimer: Algemene vragen of onduidelijkheden kunnen gesteld worden via [email protected].
Voor ggz-aanbieder specifieke vragen kunt u contact opnemen met uw reviewende zorgverzekeraar.
A-2.1 – Hoofdbehandelaarschap gGGZ, directe tijd en bevoegdheid, Publiek
Nummering onderzoek cGGZ 2014:17a
Doelstelling van het controlepunt
Stel vast dat de initiële DBC direct patiëntgebonden tijd bevat van een bevoegd hoofdbehandelaar.
Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid
Relevante wet- en regelgeving
NR/CU-556
1.3 Begripsbepaling
p. hoofdbehandelaar: de hoofdbehandelaars in de gespecialiseerde GGZ zijn BIG-geregistreerd en hebben een
GGZ-specifieke opleiding gevolgd te weten: psychiater, klinisch psycholoog, klinisch neuropsycholoog,
psychotherapeut, specialist ouderengeneeskunde, verslavingsarts in profielregister KNMG, klinisch geriater,
verpleegkundig specialist GGZ en GZ-psycholoog. De Minister heeft deze beroepen aangewezen als
hoofdbehandelaar.
Brief Hoofdbehandelaarschap GGZ van 2 juli 2013, door minister Schippers
Controlemassa
Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:
 Alle DBC’s
 Waarbij het zorgtype niet is 2xx of 301.
 Waarbij DBC’s waarvan de primaire diagnose is gewijzigd als de cliënt al in een behandeltraject zit
uitgesloten dienen te worden
Controlemethodiek: Data-analyse
Toetsingskader
De DBC is rechtmatig wanneer binnen de DBC directe tijd door een bevoegd hoofdbehandelaar is geschreven
conform taken en verantwoordelijkheden hoofdbehandelaar in brief Schippers.
LET OP: Een sociaal geriater kan slechts na een aanvullende opleiding specialist ouderengeneeskunde worden.
Een sociaal geriater is dus niet gelijk aan een specialist ouderengeneeskunde en kan dus ook niet
publiekrechtelijk worden goedgekeurd als hoofdbehandelaar.
Definities relevante terminologie
 Bevoegd hoofdbehandelaar
 Direct patiëntgebonden tijd
Benodigde informatie
 Uniek geanonimiseerd DBC-nummer
 Startdatum DBC
 Einddatum DBC
 Bedrag DBC
 Zorgverzekeraar
 Prestatiecode (zorgtype, diagnose hoofdgroep, 000, behandeldeel)
 Productgroep-omschrijving
 Primaire diagnose-code
 Primaire diagnose-omschrijving
 Uniek geanonimiseerd personeelsnummer
 Beroep hoofdbehandelaar
 Direct patiëntgebonden tijd hoofdbehandelaar
 Indirect patiëntgebonden tijd hoofdbehandelaar
12
Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2015 Definitieve Versie 1.0 01-05-2017
Disclaimer: Algemene vragen of onduidelijkheden kunnen gesteld worden via [email protected].
Voor ggz-aanbieder specifieke vragen kunt u contact opnemen met uw reviewende zorgverzekeraar.
Financiële afwikkeling resultaten
 De financiële impact betreft de waarde van de gehele DBC’s die niet voldoen aan de publieke norm.
 Financiële consequenties worden gecorrigeerd op microniveau.
13
Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2015 Definitieve Versie 1.0 01-05-2017
Disclaimer: Algemene vragen of onduidelijkheden kunnen gesteld worden via [email protected].
Voor ggz-aanbieder specifieke vragen kunt u contact opnemen met uw reviewende zorgverzekeraar.
A-2.2 – Hoofdbehandelaarschap gGGZ, directe tijd en bevoegdheid, Privaat
Nummering onderzoek cGGZ 2014: 17b
Doelstelling van het controlepunt
Stel vast dat de initiële DBC direct patiëntgebonden tijd bevat van een bevoegde hoofdbehandelaar conform
private afspraken of polisvoorwaarden.
Deze doelstelling is gericht op: Doelmatigheid
Relevante wet- en regelgeving
NR/CU-556
1.3 Begripsbepaling
p. hoofdbehandelaar: de hoofdbehandelaars in de gespecialiseerde GGZ zijn BIG-geregistreerd en hebben een
GGZ-specifieke opleiding gevolgd te weten: psychiater, klinisch psycholoog, klinisch neuropsycholoog,
psychotherapeut, specialist ouderengeneeskunde, verslavingsarts in profielregister KNMG, klinisch geriater,
verpleegkundig specialist GGZ en GZ-psycholoog. De Minister heeft deze beroepen aangewezen als
hoofdbehandelaar.
Onder private afspraken vallen de inkoopvoorwaarden en addenda met afspraken over de beroepen inclusief
aanvullende voorwaarden gerelateerd aan de beroepen (bijv. alleen toegestaan met structurele MDO
constructie, alleen toegestaan met betrokkenheid van wel een in het contract bevoegd hoofdbehandelaar of
alleen toegestaan voor bepaalde doelgroepen). De aanvullende inkoopvoorwaarden omtrent verdeling
tijdsbesteding tussen hoofdbehandelaar en medebehandelaren worden niet meegenomen.
Mocht u met een of meerdere zorgverzekeraars geen contract hebben voor het jaar 2015 dan gelden voor
DBC’s van die betreffende zorgverzekeraar de polisvoorwaarden. Dit is conform regelgeving.
Controlemassa
Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:
 Alle DBC’s
 Waarbij het zorgtype niet is 2xx of 301.
 Waarbij DBC’s waarvan de primaire diagnose is gewijzigd als de cliënt al in een behandeltraject zit
uitgesloten dienen te worden
Controlemethodiek: Data-analyse
Toelichting op data-analyse
Lever de lijst aan waarin de als hoofdbehandelaar bevoegde beroepen per zorgverzekeraar zijn opgenomen
aan de hand waarvan de controle is uitgevoerd.
Licht bij dit controlepunt toe welke aanvullende voorwaarden u per zorgverzekeraar heeft getoetst en op
welke wijze u dit heeft getoetst. De toetsing van deze voorwaarden kunt u tijdens de uitvoering van het
onderzoek bespreken met de reviewende zorgverzekeraar.
Toetsingskader
De DBC is privaat juist wanneer binnen de DBC directe tijd door een bevoegd hoofdbehandelaar conform de
private afspraken met de individuele zorgverzekeraars (zie kader wet en regelgeving voor betekenis private
afspraken) is geschreven.
Definities relevante terminologie
 Bevoegd hoofdbehandelaar
Benodigde informatie
 Uniek geanonimiseerd DBC-nummer
 Startdatum DBC
 Einddatum DBC
 Bedrag DBC
14
Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2015 Definitieve Versie 1.0 01-05-2017
Disclaimer: Algemene vragen of onduidelijkheden kunnen gesteld worden via [email protected].
Voor ggz-aanbieder specifieke vragen kunt u contact opnemen met uw reviewende zorgverzekeraar.









Zorgverzekeraar
Prestatiecode (zorgtype, diagnose hoofdgroep, 000, behandeldeel)
Productgroep-omschrijving
Primaire diagnose-code
Primaire diagnose-omschrijving
Uniek geanonimiseerd personeelsnummer
Beroep hoofdbehandelaar
Direct patiëntgebonden tijd hoofdbehandelaar
Indirect patiëntgebonden tijd hoofdbehandelaar
Financiële afwikkeling resultaten
 De financiële impact betreft de waarde van de gehele DBC’s die niet voldoen aan de private norm. Zie
het controleplan voor meer toelichting over afwikkeling private afspraken.
 Financiële consequenties worden gecorrigeerd op microniveau.
15
Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2015 Definitieve Versie 1.0 01-05-2017
Disclaimer: Algemene vragen of onduidelijkheden kunnen gesteld worden via [email protected].
Voor ggz-aanbieder specifieke vragen kunt u contact opnemen met uw reviewende zorgverzekeraar.
A-2.3 – Hoofdbehandelaarschap gGGZ, diagnostiekfase, Publiek
Nummering onderzoek cGGZ 2014: 17c
Doelstelling van het controlepunt
Stel vast dat de DBC direct patiëntgebonden tijd in de diagnosefase bevat van een bevoegd hoofdbehandelaar.
Deze doelstelling is gericht op: Inzicht verschaffen met mogelijk vervolg op basis van gepast gebruik
Relevante wet- en regelgeving
NR/CU-556
1.3 Begripsbepaling
p. hoofdbehandelaar: de hoofdbehandelaars in de gespecialiseerde GGZ zijn BIG-geregistreerd en hebben een
GGZ-specifieke opleiding gevolgd te weten: psychiater, klinisch psycholoog, klinisch neuropsycholoog,
psychotherapeut, specialist ouderengeneeskunde, verslavingsarts in profielregister KNMG, klinisch geriater,
verpleegkundig specialist GGZ en GZ-psycholoog. De Minister heeft deze beroepen aangewezen als
hoofdbehandelaar.
Brief Hoofdbehandelaarschap GGZ van 2 juli 2013, door minister Schippers
Controlemassa
Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:
 Alle DBC’s
 Waarbij het zorgtype niet is 2xx of 301
 Waarbij DBC’s zonder direct patiëntgebonden tijd van een bevoegd hoofdbehandelaar (conform A2.1) worden uitgesloten DBC’s
 Waarbij DBC’s waarvan de primaire diagnose is gewijzigd als de cliënt al in een behandeltraject zit
uitgesloten dienen te worden
Controlemethodiek: Data-analyse
Toelichting op data-analyse
 Bepaal na hoeveel minuten een hoofdbehandelaar voor het eerst direct patiëntgebonden tijd schrijft
in de DBC
 Categoriseer deze momenten per DBC over de gedefinieerde staffels (1-399, 400-799, 800-1199, etc.)
 Bepaal hoeveel procent van de DBC’s binnen elke staffel (van 400 minuten) valt
 Maak hiervan een staafdiagram (X-as is de tijd uitgedrukt in staffels; Y-as is het aantal DBC’s
uitgedrukt in percentages). Boven de staaf wordt het percentage weergegeven
 Geef altijd een toelichting op de grafiek, waarbij je o.a. aansluit op het zorgaanbod, het logistieke
zorgproces, doelgroepen
 Op te leveren grafiek conform voorbeeld
16
Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2015 Definitieve Versie 1.0 01-05-2017
Disclaimer: Algemene vragen of onduidelijkheden kunnen gesteld worden via [email protected].
Voor ggz-aanbieder specifieke vragen kunt u contact opnemen met uw reviewende zorgverzekeraar.
Toetsingskader
Het controlepunt is in eerste instantie zoals de doelstelling weergeeft inzicht gevend. Hiermee wordt bedoeld
dat als eerste de grafiek en de gevraagde toelichting in gezamenlijkheid worden beoordeeld. Een duidelijke
toelichting die ingaat op het percentage in relatie tot de geleverde zorg verkleint de kans op vervolgvragen
Wat maakt nu dat dit percentage passend is bij uw organisatie?
Als tweede stap bepalen de zorgverzekeraars op basis van de benchmark een signaleringsgrens.
Valt u buiten deze signaleringsgrens of is uw toelichting onvoldoende dan kunt u aanvullende vragen
verwachten.
Geven uw antwoorden voldoende inzicht in de inzet van de hoofdbehandelaar dan zal de controle worden
afgerond. Bestaat er bij de reviewende zorgverzekeraar twijfel over deze inzet dan zal verder onderzoek op
gepast gebruik worden ingezet.
Definities relevante terminologie
 Bevoegd hoofdbehandelaar
 Direct patiëntgebonden tijd
Benodigde informatie
 Uniek geanonimiseerd DBC-nummer
 Startdatum DBC
 Einddatum DBC
 Bedrag DBC
 Zorgverzekeraar
 Prestatiecode (zorgtype, diagnose hoofdgroep, 000, behandeldeel)
 Hoeveelheid minuten voor eerste direct patiëntgebonden contact hoofdbehandelaar
Financiële afwikkeling resultaten
De financiële impact binnen het zelfonderzoek kan voorafgaand aan het onderzoek niet bepaald worden. Het
controlepunt is in eerste instantie inzicht gevend en kan alleen na vervolg onderzoek op gepast gebruik op
basis van casuïstiek tot financiële impact leidden.
De financiële impact wordt op macroniveau gecorrigeerd.
17
Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2015 Definitieve Versie 1.0 01-05-2017
Disclaimer: Algemene vragen of onduidelijkheden kunnen gesteld worden via [email protected].
Voor ggz-aanbieder specifieke vragen kunt u contact opnemen met uw reviewende zorgverzekeraar.
A-2.4 – Hoofdbehandelaarschap gGGZ, tijdsbesteding initiële DBC’s, Publiek
Nummering onderzoek cGGZ 2014: 17d
Doelstelling van het controlepunt
Stel vast hoeveel direct patiëntgebonden tijd is geschreven door een bevoegd hoofdbehandelaar (conform
Schipperslijst).
Deze doelstelling is gericht op: Inzicht verschaffen met mogelijk vervolg op basis van gepast gebruik
Relevante wet- en regelgeving
NR/CU-556
1.3 Begripsbepaling
p. hoofdbehandelaar: de hoofdbehandelaars in de gespecialiseerde GGZ zijn BIG-geregistreerd en hebben een
GGZ-specifieke opleiding gevolgd te weten: psychiater, klinisch psycholoog, klinisch neuropsycholoog,
psychotherapeut, specialist ouderengeneeskunde, verslavingsarts in profielregister KNMG, klinisch geriater,
verpleegkundig specialist GGZ en GZ-psycholoog. De Minister heeft deze beroepen aangewezen als
hoofdbehandelaar.
Brief Hoofdbehandelaarschap GGZ van 2 juli 2013, door minister Schippers
Controlemassa
Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:
 Alle DBC’s
 Waarbij het zorgtype niet is 2xx of 301
 Waarbij DBC’s waarvan de primaire diagnose is gewijzigd als de cliënt al in een behandeltraject zit
uitgesloten dienen te worden
Controlemethodiek: Data-analyse
Toelichting op data-analyse
Grafiek 1:
 Bepaal hoeveel direct patiëntgebonden tijd hoofdbehandelaars gezamenlijk conform Schippers lijst
hebben geschreven op de DBC’s binnen de controlemassa
 Maak minimaal tot 60 minuten staffels van 10 minuten (0-9, 10-19, 20-29 etc.) Daarna mogen de
staffels groter gemaakt worden conform voorbeeldgrafiek hieronder
 Categoriseer deze tijd per DBC over de gedefinieerde staffels
 Bepaal hoeveel procent van de DBC’s binnen elke staffel valt
 Maak hiervan een staafdiagram (X-as is de tijd uitgedrukt in staffels; Y-as is het aantal DBC’s uitgedrukt
in procenten) Boven de staaf wordt het percentage weergegeven
 Geef altijd een toelichting op de DBC’s die vallen in de eerste staffel van 0-9 minuten, waarbij je o.a.
aansluit op de duur van de DBC, het type DBC, het zorgaanbod, het logistieke zorgproces, doelgroepen
 Op te leveren grafiek conform voorbeeld
Grafiek 2:
1. Bepaal hoeveel direct patiëntgebonden tijd hoofdbehandelaars gezamenlijk conform Schippers lijst
hebben geschreven op de DBC’s binnen de controlemassa
 Maak een puntenwolk door de totale direct patiëntgebonden tijd van een hoofdbehandelaar af te
zetten tegen de totale tijd van de DBC (X-as de totale tijd van de DBC; Y-as de totale patiëntgebonden
tijd door de hoofdbehandelaar, beide uitgedrukt in minuten). Iedere DBC vertegenwoordigd een punt.
18
Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2015 Definitieve Versie 1.0 01-05-2017
Disclaimer: Algemene vragen of onduidelijkheden kunnen gesteld worden via [email protected].
Voor ggz-aanbieder specifieke vragen kunt u contact opnemen met uw reviewende zorgverzekeraar.



Voeg in de puntenwolk een trendlijn toe
Geef altijd een toelichting op de puntenwolk, waarbij u o.a. aansluit op de duur van de DBC, het type
DBC, het zorgaanbod, het logistieke zorgproces, doelgroepen
Op te leveren grafiek conform onderstaand voorbeeld
Totale direct patiëntgebonden tijd
hoofdbehandelaar
3.000
2.500
2.000
1.500
1.000
500
0
0
5.000
10.000
15.000
20.000
25.000
30.000
Totale tijd DBC
Toetsingskader
Als de toelichting niet het benodigde inzicht in de grafiek en de situatie van de zorginstelling geeft, zullen er
vervolgvragen worden gesteld.
Het controlepunt is in eerste instantie zoals de doelstelling weergeeft inzicht gevend. Hiermee wordt bedoeld
dat als eerste de grafiek en de gevraagde toelichting in gezamenlijkheid worden beoordeeld. Een duidelijke
toelichting die ingaat op het percentage in relatie tot de geleverde zorg verkleint de kans op vervolgvragen
Wat maakt nu dat dit percentage passend is bij uw organisatie?
Als tweede stap bepalen de zorgverzekeraars op basis van de benchmark een signaleringsgrens.
Valt u buiten deze signaleringsgrens of is uw toelichting onvoldoende dan kunt u aanvullende vragen
verwachten.
De tweede grafiek wordt standaard opgevraagd. De verwachting is dat hiermee het aantal vervolgvragen
beperkt kan worden.
Geven uw antwoorden voldoende inzicht in de inzet van de hoofdbehandelaar dan zal de controle worden
afgerond. Bestaat er bij de reviewende zorgverzekeraar twijfel over deze inzet dan zal verder onderzoek op
gepast gebruik worden ingezet.
Definities relevante terminologie
 Bevoegd hoofdbehandelaar
 Directe patiëntgebonden tijd
Benodigde informatie
 Uniek geanonimiseerd DBC-nummer
 Startdatum DBC
 Einddatum DBC
 Bedrag DBC
 Zorgverzekeraar
 Prestatiecode (zorgtype, diagnose hoofdgroep, 000, behandeldeel)
 Direct patiëntgebonden tijd hoofdbehandelaar
 Totale tijd DBC
19
Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2015 Definitieve Versie 1.0 01-05-2017
Disclaimer: Algemene vragen of onduidelijkheden kunnen gesteld worden via [email protected].
Voor ggz-aanbieder specifieke vragen kunt u contact opnemen met uw reviewende zorgverzekeraar.
Financiële afwikkeling resultaten
De financiële impact binnen het zelfonderzoek kan voorafgaand aan het onderzoek niet bepaald worden. Het
controlepunt is in eerste instantie inzicht gevend en kan alleen na vervolg onderzoek op gepast gebruik op
basis van casuïstiek tot financiële impact leidden.
Financiële impact wordt op macroniveau gecorrigeerd.
20
Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2015 Definitieve Versie 1.0 01-05-2017
Disclaimer: Algemene vragen of onduidelijkheden kunnen gesteld worden via [email protected].
Voor ggz-aanbieder specifieke vragen kunt u contact opnemen met uw reviewende zorgverzekeraar.
A-2.5 – Hoofdbehandelaarschap gGGZ, tijdsbesteding vervolg DBC’s, Publiek
Nummering onderzoek cGGZ 2014: 17d
Doelstelling van het controlepunt
Stel vast hoeveel direct patiëntgebonden tijd is geschreven door een bevoegd hoofdbehandelaar (conform
Schipperslijst).
Deze doelstelling is gericht op: Inzicht verschaffen met mogelijk vervolg op basis van gepast gebruik
Relevante wet- en regelgeving
NR/CU-556
1.3 Begripsbepaling
p. hoofdbehandelaar: de hoofdbehandelaars in de gespecialiseerde GGZ zijn BIG-geregistreerd en hebben een
GGZ-specifieke opleiding gevolgd te weten: psychiater, klinisch psycholoog, klinisch neuropsycholoog,
psychotherapeut, specialist ouderengeneeskunde, verslavingsarts in profielregister KNMG, klinisch geriater,
verpleegkundig specialist GGZ en GZ-psycholoog. De Minister heeft deze beroepen aangewezen als
hoofdbehandelaar.
Brief Hoofdbehandelaarschap GGZ van 2 juli 2013, door minister Schippers
Controlemassa
Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:
 Alle DBC’s
 Waarbij het zorgtype 1xx is, mits gestart n.a.v. wijziging primaire diagnose
of
 Waarbij het zorgtype 2xx is
Controlemethodiek: Data-analyse
Toelichting op data-analyse
Grafiek 1:
 Bepaal hoeveel direct patiëntgebonden tijd hoofdbehandelaars gezamenlijk conform Schippers lijst hebben
geschreven op de DBC’s binnen de controlemassa
 Maak minimaal tot 60 minuten staffels van 15 minuten (0-14, 15-29, 30-44 etc.). Daarna mogen de staffels groter
gemaakt worden conform voorbeeldgrafiek hieronder
 Categoriseer deze tijd per DBC over de gedefinieerde staffels
 Bepaal hoeveel procent van de DBC’s binnen elke staffel valt
 Maak hiervan een staafdiagram (X-as is de tijd uitgedrukt in staffels; Y-as is het aantal DBC’s uitgedrukt in
procenten) Boven de staaf wordt het percentage weergegeven
 Geef altijd een toelichting op de DBC’s die vallen in de eerste staffel van 0-14 minuten, waarbij je o.a. aansluit op de
duur van de DBC, het type DBC, het zorgaanbod, het logistieke zorgproces, doelgroepen
 Op te leveren grafiek conform voorbeeld
Grafiek 2:
 Bepaal hoeveel direct patiëntgebonden tijd hoofdbehandelaars gezamenlijk conform Schippers lijst hebben
21
Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2015 Definitieve Versie 1.0 01-05-2017
Disclaimer: Algemene vragen of onduidelijkheden kunnen gesteld worden via [email protected].
Voor ggz-aanbieder specifieke vragen kunt u contact opnemen met uw reviewende zorgverzekeraar.



Totaal direct patiëntgebonden tijd
hoofdbehandelaar

geschreven op de DBC’s binnen de controlemassa
Maak een puntenwolk door de totale direct patiëntgebonden tijd van een hoofdbehandelaar af te zetten tegen de
totale tijd van de DBC (X-as de totale tijd van de DBC; Y-as de totale patiëntgebonden tijd door de
hoofdbehandelaar, beide uitgedrukt in minuten). Iedere DBC vertegenwoordigd een punt
Voeg in de puntenwolk een trendlijn toe
Geef altijd een toelichting op de puntenwolk, waarbij u o.a. aansluit op de duur van de DBC, het type DBC, het
zorgaanbod, het logistieke zorgproces, doelgroepen
Op te leveren grafiek conform onderstaand voorbeeld
3.750
3.500
3.250
3.000
2.750
2.500
2.250
2.000
1.750
1.500
1.250
1.000
750
500
250
0
0
2.500 5.000 7.500 10.000 12.500 15.000 17.500 20.000 22.500 25.000 27.500 30.000 32.500 35.000
Totale tijd DBC
Toetsingskader
Het controlepunt is in eerste instantie zoals de doelstelling weergeeft inzicht gevend. Hiermee wordt bedoeld
dat als eerste de grafiek en de gevraagde toelichting in gezamenlijkheid worden beoordeeld. Een duidelijke
toelichting die ingaat op het percentage in relatie tot de geleverde zorg verkleint de kans op vervolgvragen
Wat maakt nu dat beeld dat te zien is in de grafieken passend is bij uw organisatie?
Als tweede stap bepalen de zorgverzekeraars op basis van de benchmark een signaleringsgrens.
Valt u buiten deze signaleringsgrens of is uw toelichting onvoldoende dan kunt u aanvullende vragen
verwachten.
De tweede grafiek wordt standaard opgevraagd. De verwachting is dat hiermee het aantal vervolgvragen
beperkt kan worden.
Geven uw antwoorden voldoende inzicht in de inzet van de hoofdbehandelaar dan zal de controle worden
afgerond. Bestaat er bij de reviewende zorgverzekeraar twijfel over deze inzet dan zal verder onderzoek op
gepast gebruik worden ingezet.
Definities relevante terminologie
 Bevoegd hoofdbehandelaar
 Direct patiëntgebonden tijd
Benodigde informatie
 Uniek geanonimiseerd DBC-nummer
 Startdatum DBC
 Einddatum DBC
 Bedrag DBC
 Zorgverzekeraar
 Prestatiecode (zorgtype, diagnose hoofdgroep, 000, behandeldeel)
 Direct patiëntgebonden tijd hoofdbehandelaar
 Totale tijd DBC
22
Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2015 Definitieve Versie 1.0 01-05-2017
Disclaimer: Algemene vragen of onduidelijkheden kunnen gesteld worden via [email protected].
Voor ggz-aanbieder specifieke vragen kunt u contact opnemen met uw reviewende zorgverzekeraar.
Financiële afwikkeling resultaten
De financiële impact binnen het zelfonderzoek kan voorafgaand aan het onderzoek niet bepaald worden. Het
controlepunt is in eerste instantie inzicht gevend en kan alleen na vervolg onderzoek op gepast gebruik op
basis van casuïstiek tot financiële impact leidden.
Financiële impact wordt op macroniveau gecorrigeerd.
23
Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2015 Definitieve Versie 1.0 01-05-2017
Disclaimer: Algemene vragen of onduidelijkheden kunnen gesteld worden via [email protected].
Voor ggz-aanbieder specifieke vragen kunt u contact opnemen met uw reviewende zorgverzekeraar.
A-3.1 – Onverzekerde diagnose
Nummering onderzoek cGGZ 2014: 10a
Doelstelling van het controlepunt
Stel vast dat er geen DBC’s met een onverzekerde primaire diagnose in rekening zijn gebracht bij de
zorgverzekeraar.
Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid
Relevante wet- en regelgeving
NR/CU-556
5.1:
Het is zorgaanbieders niet toegestaan om zorg die niet tot het basispakket behoort, in rekening te brengen als
zorg die tot het basispakket behoort.
Lijst onverzekerde diagnoses ZiNL (zie bijlage 3).
Controlemassa
Selecteer uit de totale onderzoeksmassa
 Alle DBC’s
 Waarvan het zorgtype niét is 301, 302 (Crisis), of 110, 111, 116, 206, 211 (BOPZ).
 Waarvan de productgroep (behandeldeel) níet is 007 t/m 009, 162, 307, 508 t/m 514 (Diagnostiek)
 Waarvan de geregistreerde primaire diagnose voorkomt op de lijst ‘onverzekerde diagnoses’ zie
bijlage 3.
Controlemethodiek: Data-analyse
Toetsingskader
Als de primaire diagnose van de DBC voorkomt op de lijst van onverzekerde diagnoses, dan is de DBC
onrechtmatig. Een uitzondering geldt voor enkele diagnoses waarvoor in de tabel een conditie is opgenomen.
Er dient getoetst te worden of aan deze lijst en de condities wordt voldaan.
Als u van mening bent dat desondanks sprake is van verzekerde zorg, dient u dit op regelniveau inhoudelijk
toe te lichten zodat een medisch adviseur dit kan beoordelen. Dat er sprake is van comorbiditeit (diagnoses op
de andere assen) is geen afdoende reden. Wij gaan ervan uit dat zorgvuldig is geclassificeerd.
Definities relevante terminologie
 Lijst onverzekerde diagnoses (zie bijlage 3)
 Onverzekerde primaire diagnose / onverzekerde zorg
Benodigde informatie
 Uniek geanonimiseerd DBC-nummer
 Startdatum DBC
 Einddatum DBC
 Bedrag DBC
 Zorgverzekeraar
 Prestatiecode (zorgtype, diagnose hoofdgroep, 000, behandeldeel)
 Zorgtype-omschrijving
 Productgroep-omschrijving
 Primaire diagnose-code
 Primaire diagnose-omschrijving
Financiële afwikkeling resultaten
 De financiële impact is de volledige waarde van de onrechtmatige DBC waarbij de geleverde
diagnostiek als herdeclaratie (diagnostiek DBC) ingediend mag worden mits ten tijde van de
verwijzing niet al bekend was dat het om een onverzekerde diagnose ging.
 Financiële consequenties worden gecorrigeerd op microniveau.
24
Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2015 Definitieve Versie 1.0 01-05-2017
Disclaimer: Algemene vragen of onduidelijkheden kunnen gesteld worden via [email protected].
Voor ggz-aanbieder specifieke vragen kunt u contact opnemen met uw reviewende zorgverzekeraar.
A-3.2 – Onverzekerde interventies
Nummering onderzoek cGGZ 2014: 10b
Doelstelling van het controlepunt
Stel vast dat er geen onverzekerde interventies in rekening worden gebracht bij de zorgverzekeraar.
Deze doelstelling is gericht op: Gepast gebruik
Relevante wet- en regelgeving
NR/CU-556
5.1:
Het is zorgaanbieders niet toegestaan om zorg die niet tot het basispakket behoort, in rekening te brengen als
zorg die tot het basispakket behoort.
Controlemassa
Selecteer uit de totale onderzoeksmassa
 Alle DBC’s
Controlemethodiek: Toelichting op beleid
Toetsingskader
Als sprake is van een interventie die voorkomt op de rode of oranje lijst of van de ‘overige interventies’, dan is
mogelijk sprake van onrechtmatigheid.
In de bijlage van het rapportageformat ‘toelichting op uitgevoerde onderzoek’ dient u de volgende punten
uitgebreid toe te lichten. Dit in aanvulling op de algemene toelichting per controlepunt zoals in de inleiding is
benoemd.

Rode lijst
U verklaart dat u deze zorg niet levert (of in ieder geval niet in rekening brengt bij de zorgverzekeraar). Dit
kunt u aantonen aan de hand van bijvoorbeeld intake- en ontslag- /uitstroomcriteria en de omschrijving van
behandelprogramma's.
Als de behandeling wel deel uitmaakt van de geleverde zorg, maar dit wordt niet ten laste gebracht van de
ZVW, wordt dit aangetoond met bijvoorbeeld de AO.

Oranje lijst
U verklaart of, en zo ja wanneer deze behandelingen worden toegepast (a.d.h.v. voorbeelden uit de praktijk).
Geef voldoende toelichting en onderbouwing.
Licht in ieder geval die situaties toe waar een interventie wordt ingezet voor een andere diagnose dan
genoemd op de oranje lijst. Waarom is er gekozen voor de inzet van deze interventie? Wat is de
achterliggende gedachte?
 Voorbeelden van overige interventies (niet uitputtend)
Beantwoordt in toelichting in ieder geval de volgende vragen:
Levert u bemoeizorg?
Levert u preventie?
Levert u bemoeizorg en/of preventie binnen de Zvw?
Kunt u toelichten hoe u voorkomt dat deze vormen van zorg niet binnen de Zvw geleverd en gefinancierd
worden?

Algemeen
U verklaart hoe deze "onverzekerde zorg" een plaats heeft binnen het beleid, dus hoe behandelaren van
ontwikkelingen op dit gebied op de hoogte worden gehouden. Hoe speelt de stand van wetenschap en
praktijk? Worden standpunten van bijvoorbeeld het Zorginstituut Nederland structureel besproken/gedeeld?
25
Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2015 Definitieve Versie 1.0 01-05-2017
Disclaimer: Algemene vragen of onduidelijkheden kunnen gesteld worden via [email protected].
Voor ggz-aanbieder specifieke vragen kunt u contact opnemen met uw reviewende zorgverzekeraar.
Definities relevante terminologie
 Lijst “Psychologische interventies binnen de GGZ” – ZiNL ofwel oranje/rode lijst
 Preventie
 Bemoeizorg
 Onverzekerde zorg
Benodigde informatie
 Beleid van de aanbieder op het gebied van conditioneel (oranje lijst) en/of niet verzekerde (rode lijst)
en overige behandelvormen. De beleidsstukken dienen als bijlage aan Rapportageformat toegevoegd
te worden)
Financiële afwikkeling resultaten
 De financiële consequenties volgend uit het zelfonderzoek (betreffende gepast gebruik) kunnen vooraf
niet bepaald worden, maar kunnen achteraf op casusniveau worden afgestemd.
26
Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2015 Definitieve Versie 1.0 01-05-2017
Disclaimer: Algemene vragen of onduidelijkheden kunnen gesteld worden via [email protected].
Voor ggz-aanbieder specifieke vragen kunt u contact opnemen met uw reviewende zorgverzekeraar.
A-3.3 – Onverzekerde zorg bij overgang vanuit Jeugdwet
Nieuw controlepunt t.o.v. onderzoek cGGZ 2014
Doelstelling van het controlepunt
Stel vast dat voor verzekerden waarbij de behandeling overgaat vanuit de jeugdwet bij de voortzetting in de
Zvw sprake is van verzekerde zorg binnen de reikwijdte van de Zvw.
Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid
Relevante wet- en regelgeving
Binnen de jeugdwet geldt andere regelgeving dan binnen de Zvw. Hierdoor is het mogelijk dat binnen de
jeugdwet diagnoses behandeld worden die binnen de Zvw onverzekerde zorg zijn. Bij de overgang van de
jeugdwet naar de Zvw is het mogelijk dat de jongeren voor deze diagnose wordt doorbehandeld.
De zorg geleverd moet passend zijn binnen de reikwijdte van de Zvw.
Controlemassa
Selecteer uit de totale onderzoeksmassa
 Alle DBC’s
 Waarbij zorgtype valt in de 100-serie (initiële DBC’s)
 Waarbij DBC’s met een onverzekerde primaire diagnose niet meegenomen hoeven te worden (zie A3.1)
 Waarbij voorafgaand binnen de zelfde inschrijving zorg is geleverd vanuit de Jeugdwet
 Waarbij er maximaal 45 dagen tussen de 18e verjaardag en de startdatum van de DBC ligt
Controlemethodiek: Deelwaarneming
Toetsingskader
Het gaat om het risico dat een cliënt die onder de 18 jaar wordt behandeld binnen jeugdwet na de 18 de
verjaardag verder wordt behandeld binnen de Zvw waarbij de geleverde zorg niet passend is binnen de
reikwijdte van de Zvw. Bijv. de cliënt wordt voor aanpassingsstoornissen behandeld binnen de jeugdwet en
deze behandeling wordt binnen Zvw voorgezet onder de noemer van een andere primaire diagnose.
Als er een eigenstandige nieuwe verwijzing vanuit de huisarts wordt afgegeven dan is de DBC akkoord, mits
die verwijzing aan alle gestelde eisen voldoet.
Als de geleverde zorg niet past binnen de reikwijdte van de Zvw, is de DBC onrechtmatig.
Definities relevante terminologie
 Jeugdwet
Benodigde informatie
 Uniek geanonimiseerd DBC-nummer
 Startdatum DBC
 Einddatum DBC
 Bedrag DBC
 Zorgverzekeraar
 Prestatiecode (zorgtype, diagnose hoofdgroep, 000, behandeldeel)
 Zorgtype-omschrijving
 Productgroep-omschrijving
 Primaire diagnose-code
 Primaire diagnose-omschrijving
 Verwijsdatum
 Functie verwijzer
Financiële afwikkeling resultaten
27
Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2015 Definitieve Versie 1.0 01-05-2017
Disclaimer: Algemene vragen of onduidelijkheden kunnen gesteld worden via [email protected].
Voor ggz-aanbieder specifieke vragen kunt u contact opnemen met uw reviewende zorgverzekeraar.


De financiële impact is de waarde van de onverzekerde DBC’s
Financiële consequenties worden gecorrigeerd op macroniveau
28
Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2015 Definitieve Versie 1.0 01-05-2017
Disclaimer: Algemene vragen of onduidelijkheden kunnen gesteld worden via [email protected].
Voor ggz-aanbieder specifieke vragen kunt u contact opnemen met uw reviewende zorgverzekeraar.
A-4 – Vulling van minutenstaffels
Nummering onderzoek cGGZ 2014: 9
Doelstelling van het controlepunt
Signaleren wanneer opvallend vaak in het begin van de staffel wordt gedeclareerd
Deze doelstelling is gericht op: Gepast gebruik
Relevante wet- en regelgeving
Het betreft een signaleringsnorm waarbij op casusniveau gepast gebruik beoordeeld kan worden.
Controlemassa
Selecteer uit de totale onderzoeksmassa
 Alle DBC's
 Waarbij het zorgtype níét is 301 of 302 (crisis)
Controlemethodiek: Data-analyse
Toetsingskader
Als de signaleringsgrenzen op totaalniveau worden overschreden, kan dit aanleiding zijn om vervolgvragen te
stellen of de geleverde zorg het beste past bij de gezondheidstoestand van de cliënt en daarmee voldoet aan
de vereisten van gepast gebruik.
Als bij dit controlepunt de signaleringsgrens wordt overschreden, dient een algemene zorginhoudelijke
toelichting hiervoor gegeven te worden (o.b.v. o.a. specifieke behandelmethoden en behandelprogramma’s
die dit patroon bij bepaalde productgroepen kunnen verklaren.
Binnen elke productgroep (bijvoorbeeld 1800-2999) is een driedeling gemaakt (begin, midden, eind). Als over
alle productgroepen meer dan 25% in de categorie ‘begin’ valt én minder dan 9% in de categorie ‘eind’, dan
dient dit verklaard te worden (bijvoorbeeld inrichting van zorgpaden).
De categorie ‘eind’ zal vergeleken worden met de categorie ‘begin’ van de volgende productgroep mits u
boven de signaleringsnorm uitkomt.
Definities relevante terminologie
Zie rapportageformat voor de driedeling van de productgroepen.
Benodigde informatie
 Uniek geanonimiseerd DBC-nummer
 Startdatum DBC
 Einddatum DBC
 Prestatiecode (zorgtype, diagnose hoofdgroep, 000, behandeldeel)
 Totaal aantal minuten
 Totaal aantal DBC’s per “bakje”
Financiële afwikkeling resultaten
 De financiële consequenties volgend uit het zelfonderzoek kunnen vooraf niet bepaald worden, maar
kunnen achteraf op casusniveau worden afgestemd.
 Financiële consequenties worden op macroniveau gecorrigeerd.
29
Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2015 Definitieve Versie 1.0 01-05-2017
Disclaimer: Algemene vragen of onduidelijkheden kunnen gesteld worden via [email protected].
Voor ggz-aanbieder specifieke vragen kunt u contact opnemen met uw reviewende zorgverzekeraar.
A-5 – Feitelijke levering van >6 uur directe tijd per dag binnen één DBC
Nummering onderzoek cGGZ 2014: 6
Uitzondering
De deelwaarneming mag i.t.t. de in het controleplan beschreven methodiek beperkt worden tot maximaal 150
DBC’s.
Doelstelling van het controlepunt
Stel vast dat bij dagen waarop meer dan 6 uur (360 minuten) direct patiëntgebonden tijd op een kalenderdag,
de geregistreerde zorg daadwerkelijk geleverd is.
Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid
Relevante wet- en regelgeving
NR/CU-556
3.1.4 Registreren
1. Een behandelaar mag alleen de patiëntgebonden tijd registreren die hij daadwerkelijk heeft besteed aan die
activiteit. Niet patiëntgebonden activiteiten, zoals scholing, het lezen van vakliteratuur, algemene
vergaderingen en intervisiebijeenkomsten, mag de (hoofd)behandelaar niet op een DBC registreren.
Besluit Zorgverzekering Paragraaf 2.1 lid 2:
De inhoud en omvang van de vormen van zorg of diensten worden mede bepaald door de stand van de
wetenschap en praktijk en, bij ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken
vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten.
Controlemassa
Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:
 Alle DBC’s
 Waarvan het zorgtype níet is 301 of 302 (crisis)
 Waarop binnen één DBC (kalender)dagen voorkomen waarbij de som van geregistreerde direct
patiëntgebonden tijd meer is dan 360 minuten.
Controlemethodiek: Deelwaarneming
Toelichting deelwaarneming
Dagen met meer dan 6 uur direct patiëntgebonden tijd moeten gecontroleerd worden op feitelijke levering.
Als binnen één DBC sprake is van meerdere dagen waarop meer dan 6 uur direct patiëntgebonden tijd is
geschreven, zal de eerste, middelste en laatste dag binnen die DBC inhoudelijk beoordeeld worden.
Als de voorgaande controle resulteert in onrechtmatigheden, dienen alle dagen met meer dan 6 uur direct
patiëntgebonden tijd binnen die DBC gecontroleerd te worden.
Toetsingskader
 De in de DBC geregistreerde direct patiëntgebonden tijd komt overeen met de feitelijk geleverde
hoeveelheid direct patiëntgebonden tijd. Beoordeel niet alleen óf een activiteit heeft
plaatsgevonden, maar dus ook of de duur van deze activiteit(en) in overeenstemming is met de
verslaglegging.
 Activiteiten waarvan geen verslag is gelegd of aantekening is gemaakt, kunnen niet worden
beoordeeld op feitelijke levering en zijn onrechtmatig. Het feit dat er een aantekening is gemaakt,
bewijst op zichzelf nog niet dat de tijd is geleverd; er kan immers ook zijn vermeld dat de cliënt
afwezig was. Vandaar dat de controle niet middels een data-analyse mag worden uitgevoerd.
 Dubbele contactregistratie (uit de registratie blijkt dat de cliënt op meer dan één plek tegelijkertijd
aanwezig zou zijn geweest) is onrechtmatig.
 Typefouten in de tijdregistratie zijn onrechtmatig.
Bij de review van dit controlepunt kijken zorgverzekeraars naar de combinatie van activiteiten(codes) en de
duur hiervan. Daarbij wordt uitgegaan van de registratie van de juiste activiteit bij de inhoud ervan.
30
Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2015 Definitieve Versie 1.0 01-05-2017
Disclaimer: Algemene vragen of onduidelijkheden kunnen gesteld worden via [email protected].
Voor ggz-aanbieder specifieke vragen kunt u contact opnemen met uw reviewende zorgverzekeraar.
De ervaring leert dat er soms voor wordt gekozen verschillende activiteiten samen te voegen onder één
activiteitcode. Dit kan een vertekend beeld geven van de geschreven tijd op een activiteit. Ook gebeurt het dat
korte contacten (bijvoorbeeld door een psychiater op een opnameafdeling) worden gesommeerd en onder
één code worden verantwoord (bulkregistratie). Mocht hiervan sprake zijn dient u dit op te nemen in uw
toelichting.
Wanneer u bij de registratie gebruik maakt van normtijden, licht u toe bij welke activiteiten hiervan sprake is,
hoe deze tijden zijn bepaald, hoe vaak en hoe deze worden herijkt en hoe u kunt garanderen dat normtijden
worden aangepast aan de daadwerkelijk geleverde tijd.
Maakt u gebruikt van plantijden of normtijden voor de agendaplanning maar wordt dit aangepast aan de
daadwerkelijk geleverde tijd dan is deze vraag niet relevant.
Geef in de toelichting op regelniveau aan bij zowel onrechtmatigheden als rechtmatigheden de reden/oorzaak
van de (on)rechtmatigheid aan. Denk hierbij aan het soort afspraak, waarom de afspraak zoveel tijd in beslag
nam, hoeveel behandelaren erbij aanwezig zijn geweest etc.
Feitelijke levering kan onder andere blijken uit:
 Zichtbare aansluiting tussen de agenda van de behandelaar(s) én vastlegging in dossier/EPD én de
registratie van directe tijd in de DBC.
Definities relevante terminologie
 Direct patiëntgebonden tijd
 Productgroep
Benodigde informatie
 Uniek geanonimiseerd DBC-nummer
 Startdatum DBC
 Einddatum DBC
 Bedrag productgroep
 Zorgverzekeraar
 Prestatiecode (zorgtype, diagnose hoofdgroep, 000, behandeldeel)
 Kalenderdag
 Som van direct patiëntgebonden tijd per dag
 Activiteitencodes (conform de notatie van DBC-activiteitencodes, bijv. act_2.1)
 Directe tijd per activiteit
 Het aantal behandelaren inclusief beroepscode (conform beroepentabel) (per contact)
 Status facturatie (gefactureerd, nog te factureren)
Financiële afwikkeling resultaten
 De financiële impact is het verschil in waarde tussen de productgroep van de DBC waarbij sprake is
van onrechtmatigheid en de productgroep waarin de DBC gezien het daadwerkelijke aantal geleverde
minuten zou moeten vallen (rechtmatige DBC).
 Het foutpercentage en extrapolatie worden bepaald op basis van enkel de waarde van de
productgroepen (dus zonder waarde deelprestaties)
 Financiële consequenties worden gecorrigeerd op macroniveau
31
Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2015 Definitieve Versie 1.0 01-05-2017
Disclaimer: Algemene vragen of onduidelijkheden kunnen gesteld worden via [email protected].
Voor ggz-aanbieder specifieke vragen kunt u contact opnemen met uw reviewende zorgverzekeraar.
A-6 – Feitelijke levering van activiteiten > 2,5 uur per behandelaar
Nummering onderzoek cGGZ 2014: 7a
Doelstelling van het controlepunt
Stel vast dat bij activiteiten met meer dan 2,5 uur (150 minuten) geregistreerde tijd per behandelaar (direct
en/of indirect patiëntgebonden tijd), de zorg daadwerkelijk is geleverd.
Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid
Relevante wet- en regelgeving
NR/CU-556
3.1.4 Registreren
1. Een behandelaar mag alleen de patiëntgebonden tijd registreren die hij daadwerkelijk heeft besteed
aan die activiteit. Niet patiëntgebonden activiteiten, zoals scholing, het lezen van vakliteratuur,
algemene vergaderingen en intervisiebijeenkomsten, mag de (hoofd)behandelaar niet op een DBC
registreren.
Besluit Zorgverzekering Paragraaf 2.1 lid 2:
De inhoud en omvang van de vormen van zorg of diensten worden mede bepaald door de stand van de
wetenschap en praktijk en, bij ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken
vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten.
Controlemassa
Selecteer uit de totale onderzoeksmassa
 Alle DBC’s
 Waarbinnen activiteiten waarvan de som van geregistreerde direct en/of indirect patiëntgebonden
tijd (exclusief reistijd) per behandelaar meer is dan 150 minuten.
 Waarbij de activiteitcode níet begint met:
o act_2.* (Intake & diagnostiek)
o act_6.* (Crisis)
o act_9.* (Dagbesteding).
Controlemethodiek: Deelwaarneming
Toelichting deelwaarneming
 Activiteiten met meer dan 150 minuten per behandelaar direct en/of indirect patiëntgebonden tijd
(exclusief reistijd) dienen gecontroleerd te worden op feitelijke levering.
 Als binnen één DBC sprake is van meerdere activiteiten waarop meer dan 150 minuten direct en/of
indirect patiëntgebonden tijd (exclusief reistijd) is geschreven, zal de eerste, middelste en laatste
activiteit binnen die DBC inhoudelijk beoordeeld worden.
 Als de voorgaande controle resulteert in onrechtmatigheden, dienen alle activiteiten met meer dan
150 minuten direct en/of indirect patiëntgebonden tijd (exclusief reistijd) binnen die DBC
gecontroleerd te worden.
Toetsingskader
 De in de DBC geregistreerde direct en indirect patiëntgebonden tijd (exclusief reistijd) komt overeen
met de feitelijk geleverde hoeveelheid direct en indirect patiëntgebonden tijd. Beoordeel niet alleen
of een activiteit heeft plaatsgevonden, maar dus ook of de duur van deze activiteit in
overeenstemming met de registratie.
 Activiteiten waarvan geen verslag is gelegd of aantekening is gemaakt, kunnen niet worden
beoordeeld op feitelijke levering en zijn onrechtmatig. Voor indirecte tijd geldt dat als niet met een
behoorlijke mate van zekerheid aannemelijk kan worden gemaakt dat de activiteit heeft
plaatsgevonden deze onrechtmatig is.
 Beoordeel niet alleen óf een activiteit heeft plaatsgevonden, maar ook of de duur van deze activiteit
in overeenstemming is met de verslaglegging.
 Dubbele contactregistratie (uit de registratie blijkt dat de cliënt op meer dan één plek tegelijkertijd
aanwezig zou zijn geweest) is onrechtmatig
32
Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2015 Definitieve Versie 1.0 01-05-2017
Disclaimer: Algemene vragen of onduidelijkheden kunnen gesteld worden via [email protected].
Voor ggz-aanbieder specifieke vragen kunt u contact opnemen met uw reviewende zorgverzekeraar.

Typefouten in de tijdregistratie zijn onrechtmatig.
Bij de review van dit controlepunt kijken zorgverzekeraars naar de combinatie van activiteiten(codes) en de
duur hiervan. Daarbij wordt uitgegaan van de registratie van de juiste activiteit bij de inhoud ervan.
De ervaring leert dat er soms voor wordt gekozen verschillende activiteiten samen te voegen onder één
activiteitcode. Dit kan een vertekend beeld geven van de geschreven tijd op een activiteit. Ook gebeurt het dat
korte contacten (bijvoorbeeld door een psychiater op een opnameafdeling) worden gesommeerd en onder
één code worden verantwoord (bulkregistratie). Mocht hiervan sprake zijn dient u dit op te nemen in uw
toelichting.
Wanneer u bij de registratie gebruik maakt van normtijden, licht u toe bij welke activiteiten hiervan sprake is,
hoe deze tijden zijn bepaald, hoe vaak en hoe deze worden herijkt en hoe u kunt garanderen dat normtijden
worden aangepast aan de daadwerkelijk geleverde tijd.
Maakt u gebruikt van plantijden of normtijden voor de agendaplanning maar wordt dit aangepast aan de
daadwerkelijk geleverde tijd dan is deze vraag niet relevant.
Geef in de toelichting op regelniveau aan bij zowel onrechtmatigheden als rechtmatigheden de reden/oorzaak
van de (on)rechtmatigheid aan. Denk hierbij aan het soort afspraak, waarom de afspraak zoveel tijd in beslag
nam, hoeveel behandelaren erbij aanwezig zijn geweest etc.
Feitelijke levering kan onder andere aantoonbaar gemaakt worden door:
 Zichtbare aansluiting tussen de agenda van de behandelaar én vastlegging in dossier/EPD én de
tijdregistratie in de DBC voor direct patiëntgebonden tijd.
 Zichtbare registratie in agenda van de behandelaar en/of verslaglegging in het dossier/EPD voor
indirect patiëntgebonden tijd.
Definities relevante terminologie
 Direct patiëntgebonden tijd
 Indirect patiëntgebonden tijd
 Productgroep
Benodigde informatie
 Uniek geanonimiseerd DBC-nummer
 Startdatum DBC
 Einddatum DBC
 Bedrag productgroep
 Zorgverzekeraar
 Prestatiecode (zorgtype, diagnose hoofdgroep, 000, behandeldeel)
 Kalenderdag
 Activiteitencodes (conform de notatie van DBC-activiteitencodes, bijv. act_2.1)
 Tijd per activiteit
Financiële afwikkeling resultaten
 De financiële impact is het verschil in waarde tussen de productgroep van de geregistreerde
onrechtmatige DBC en de productgroep waarin de DBC gezien het daadwerkelijke aantal geleverde
minuten zou moeten vallen (rechtmatige DBC).
 Het foutpercentage en extrapolatie worden bepaald op basis van enkel de waarde van de
productgroepen (dus zonder waarde deelprestaties)
 Financiële consequenties worden gecorrigeerd op macroniveau
33
Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2015 Definitieve Versie 1.0 01-05-2017
Disclaimer: Algemene vragen of onduidelijkheden kunnen gesteld worden via [email protected].
Voor ggz-aanbieder specifieke vragen kunt u contact opnemen met uw reviewende zorgverzekeraar.
A-7 – Gepast gebruik bij activiteiten >3 uur én > 2 behandelaren
Nummering onderzoek cGGZ 2014: 7b
Doelstelling van het controlepunt
Stel vast dat bij activiteiten waarop meer dan 3 uur (180 minuten) direct en/of indirect patiëntgebonden tijd
(exclusief reistijd) door meer dan twee behandelaren is geregistreerd, de zorg redelijkerwijs was aangewezen
voor de cliënt
Deze doelstelling is gericht op: Gepast gebruik
Relevante wet- en regelgeving
Het betreft een signaleringsnorm voor de toetsing van gepast gebruik.
Controlemassa
Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:
 Alle DBC’s
 Waarbinnen gelijktijdig op activiteiten door drie of meer behandelaren tijd is geregistreerd
 Waarbij de som van de geregistreerde direct en indirect patiëntgebonden tijd (exclusief reistijd) de
180 minuten overschrijdt
 Waarbij de activiteitcode níet begint met:
o act_2.* (Intake & diagnostiek)
o act_6.* (Crisis)
Controlemethodiek: Deelwaarneming
Toelichting deelwaarneming
 Activiteiten met drie of meer behandelaren èn met in totaal meer dan 180 minuten direct en/of
indirect patiëntgebonden tijd (exclusief reistijd) moeten gecontroleerd worden op gepast gebruik.
 Als binnen één DBC sprake is van meerdere contacten met drie of meer behandelaren die
gezamenlijk totaal meer dan 180 minuten direct en/of indirect patiëntgebonden tijd (exclusief
reistijd) hebben geschreven, zal de eerste, middelste en laatste activiteit binnen die DBC inhoudelijk
beoordeeld worden.
 Als de voorgaande controle resulteert in onrechtmatigheden, dienen alle contacten met drie of meer
behandelaren waarop in totaal meer dan 180 minuten direct en/of indirect patiëntgebonden tijd is
geschreven binnen die DBC, gecontroleerd te worden.
Toetsingskader
 De aantoonbare in het dossier geregistreerde direct en/of indirect patiëntgebonden tijd (exclusief
reistijd) voldoet aan gepaste zorg.
Beoordeel niet alleen of een activiteit heeft plaatsgevonden, maar dus ook of de duur van deze
activiteit in overeenstemming is met de registratie.
 De zorgaanbieder onderbouwt zorginhoudelijk per gecontroleerde activiteit in de DBC waarom hij
van mening is dat de geregistreerde zorg past binnen de kaders van gepast gebruik. De inhoudelijke
beoordeling vindt plaats op basis van stand van wetenschap en praktijk.
Bij de review van dit controlepunt kijken zorgverzekeraars naar de combinatie van activiteiten(codes) en de
duur hiervan. Daarbij wordt uitgegaan van de registratie van de juiste activiteit bij de inhoud ervan.
De ervaring leert dat er soms voor wordt gekozen verschillende activiteiten samen te voegen onder één
activiteitcode. Dit kan een vertekend beeld geven van de geschreven tijd op een activiteit. Ook gebeurt het dat
korte contacten (bijvoorbeeld door een psychiater op een opnameafdeling) worden gesommeerd en onder
één code worden verantwoord (bulkregistratie). Mocht hiervan sprake zijn dient u dit op te nemen in uw
toelichting.
Wanneer u bij de registratie gebruik maakt van normtijden, licht u toe bij welke activiteiten hiervan sprake is,
hoe deze tijden zijn bepaald, hoe vaak en hoe deze worden herijkt en hoe u kunt garanderen dat normtijden
worden aangepast aan de daadwerkelijk geleverde tijd.
Maakt u gebruikt van plantijden of normtijden voor de agendaplanning maar wordt dit aangepast aan de
34
Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2015 Definitieve Versie 1.0 01-05-2017
Disclaimer: Algemene vragen of onduidelijkheden kunnen gesteld worden via [email protected].
Voor ggz-aanbieder specifieke vragen kunt u contact opnemen met uw reviewende zorgverzekeraar.
daadwerkelijk geleverde tijd dan is deze vraag niet relevant.
Geef in de toelichting op regelniveau aan bij zowel onrechtmatigheden als rechtmatigheden de reden/oorzaak
van de (on)rechtmatigheid aan. Denk hierbij aan het soort afspraak, waarom de afspraak zoveel tijd in beslag
nam, hoeveel behandelaren erbij aanwezig zijn geweest etc.
Definities relevante terminologie
 Direct patiëntgebonden tijd
 Indirect patiëntgebonden tijd
Benodigde informatie
 Uniek geanonimiseerd DBC-nummer
 Startdatum DBC
 Einddatum DBC
 Bedrag productgroep
 Zorgverzekeraar
 Prestatiecode (zorgtype, diagnose hoofdgroep, 000, behandeldeel)
 Kalenderdag
 Activiteitencodes (conform de notatie van DBC-activiteitencodes, bijv. act_2.1)
 Tijd per activiteit
 Het aantal behandelaren inclusief beroepscode (conform beroepentabel)
Financiële afwikkeling resultaten
 De financiële impact is het verschil in waarde tussen de productgroep van de geregistreerde
onrechtmatige DBC en de productgroep waarin de DBC gezien het daadwerkelijke aantal geleverde
minuten zou moeten vallen (rechtmatige DBC).
 De financiële impact volgend uit het zelfonderzoek betreffende gepast gebruik kan voorafgaand aan
het zelfonderzoek niet ingeschat worden. De impact is in sterke mate afhankelijk van casuïstiek en
zorginhoudelijke onderbouwing.
 Het foutpercentage en extrapolatie worden bepaald op basis van enkel de waarde van de
productgroepen (dus zonder waarde deelprestaties)
 Eventuele financiële consequenties worden gecorrigeerd op macroniveau.
35
Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2015 Definitieve Versie 1.0 01-05-2017
Disclaimer: Algemene vragen of onduidelijkheden kunnen gesteld worden via [email protected].
Voor ggz-aanbieder specifieke vragen kunt u contact opnemen met uw reviewende zorgverzekeraar.
A-8.1 – Tijdschrijven conform beroepentabel
Nummering onderzoek cGGZ 2014: 11a
Uitzondering
In tegenstelling tot het controleplan mag de deelwaarneming voor dit controlepunt beperkt worden tot 10
DBC’s
Doelstelling van het controlepunt
Stel vast dat er alleen tijd is geschreven op activiteiten binnen DBC’s door personen waarvan het beroep
voorkomt op de beroepentabel.
Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid
Relevante wet- en regelgeving
NR/CU-556
1.3 Begripsbepaling
f. behandelaar DBC: zorgaanbieder die op de DBC-beroepentabel voorkomt en activiteiten, verrichtingen en
verblijfsprestaties kan registreren.
3.1.4 Registreren
9. Alle behandelaren waarvan het beroep op de openingsdatum van de DBC is opgenomen in de DBCberoepentabel, kunnen op de DBC diagnostiek en behandeling registreren.
11. Als behandelaren nog bezig zijn met een vervolgopleiding registreren zij onder het beroep van de opleiding
die zij op het moment van behandelen hebben afgerond. Als er nog géén opleiding is afgerond, mag er niet
geregistreerd worden op het beroep waarvoor iemand nog in opleiding is.
Controlemassa
Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:
 Alle DBC’s
 Waarop tijd is geschreven door behandelaren zonder BIG-registratie en die hun tijd niet binnen de
categorie.overig (SF) in de beroepentabel verantwoorden.
 De activiteit dagbesteding (act_9.*) wordt hier buiten beschouwing gelaten.
LET OP: Wanneer de BIG-registratie van behandelaren in het EPD van uw instelling niet ingaat op de precieze
datum van BIG-registratie (maar bijvoorbeeld op 1 januari) dienen ook BIG-geregistreerde beroepen
meegenomen te worden.
Controlemethodiek: Deelwaarneming
Toelichting deelwaarneming
1. Toets of u een systeem heeft waarbij de datum van de BIG registratie ook de ingangsdatum in het systeem
is. Als in het systeem de ingangsdatum van de BIG registratie afwijkt van de officiële ingangsdatum dan dient u
voor deze DBC ook deze behandelaren te controleren. Dus stel dat een basispsycholoog halverwege de
looptijd van de DBC als BIG-geregistreerd GZ-psycholoog is ingeschreven, mag pas vanaf dat moment onder dit
beroep tijd worden geregistreerd.
Neem in de toelichting voor dit controlepunt mee of u beschikt over een systeem waarin de ingangsdatum BIG
registratie wordt vastgelegd.
2. Toets of de niet BIG geregistreerde medewerkers die tijd hebben geschreven op een DBC een diploma
hebben van een beroep dat voorkomt op de beroepenlijst (de ingangsdatum / datum behalen van het diploma
dient hierbij vastgesteld te worden).
Toetsingskader
Als (niet-BIG-geregistreerde) behandelaren tijd hebben geschreven op een DBC zonder dat ze voldaan hebben
aan bovenstaande toelichting, dan is alle door hen geschreven tijd onrechtmatig.
36
Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2015 Definitieve Versie 1.0 01-05-2017
Disclaimer: Algemene vragen of onduidelijkheden kunnen gesteld worden via [email protected].
Voor ggz-aanbieder specifieke vragen kunt u contact opnemen met uw reviewende zorgverzekeraar.
Definities relevante terminologie
 BIG-geregistreerde beroepen
Benodigde informatie
 Uniek geanonimiseerd DBC-nummer
 Startdatum DBC
 Einddatum DBC
 Bedrag productgroep
 Zorgverzekeraar
 Prestatiecode (Zorgtype, diagnose hoofdgroep, 000, behandeldeel)
 Productgroep-omschrijving
 Uniek geanonimiseerd personeelsnummer
 BIG-registratie
 Beroepencode
 Soort diploma
 Diplomadatum
 Activiteitencodes
 Datum activiteit
Financiële afwikkeling resultaten
De financiële impact van dit controlepunt wordt op de volgende manier vastgesteld:
 Controleer van alle behandelaren die tijd hebben geschreven op de DBC’s uit de deelwaarneming de
rechtmatigheid van het tijd schrijvende beroep.
 Bereken een foutpercentage door het totaal aantal minuten tijd door onrechtmatige behandelaren
die binnen de deelwaarneming zijn aangetroffen op alle DBC’s uit de controlemassa te delen door het
totaal aantal minuten tijd door alle behandelaren die binnen de deelwaarneming zijn aangetroffen op
alle DBC’s uit de controlemassa.
 Het foutpercentage wordt bepaald op basis van enkel de waarde van de productgroepen (dus zonder
waarde deelprestaties).
 Extrapoleer dit percentage over de totale waarde van het behandeldeel (productgroepen) van de
controlemassa
 Bevindingen worden op macroniveau gecorrigeerd.
37
Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2015 Definitieve Versie 1.0 01-05-2017
Disclaimer: Algemene vragen of onduidelijkheden kunnen gesteld worden via [email protected].
Voor ggz-aanbieder specifieke vragen kunt u contact opnemen met uw reviewende zorgverzekeraar.
A-8.2 – Tijdschrijven onder categorie.overig in de beroepentabel
Nummering onderzoek cGGZ 2014: 11b
Doelstelling van het controlepunt
Stel vast dat de geregistreerde tijd op activiteiten binnen DBC’s door behandelaren met een niet BIGgeregistreerd beroep binnen de categorie.overig (SF) in de beroepentabel rechtmatig is.
Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid
Relevante wet- en regelgeving
NR/CU-556
Bijlage VI DBC-beroepentabel
De opgenomen lijst van beroepen op de DBC-beroepentabel is uitputtend, met uitzondering van de genoemde
beroepen in categorie 3 (specialisatie/functiedifferentiatie (SF)). Hierin is, vooruitlopend op de erkenning van
bepaalde functies tot beroep, een aantal voorbeelden van functies genoemd die een specifieke ggzspecialisatie vereisen én dus door partijen als beroep worden gezien. Een voorbeeld hiervan bij het
verpleegkundige beroepencluster is de SPV-er. De instelling of praktijk kan onder eigen verantwoordelijkheid
vergelijkbare beroepen laten registreren onder de noemer ‘overig [naam betreffend beroepencluster]’.
Controlemassa
Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:
 Alle DBC’s
 Waarop tijd is geregistreerd door behandelaren met een niet BIG-geregistreerd beroep in de
categorie.overig in de beroepentabel.
 De activiteit dagbesteding (act_9.*) wordt hier buiten beschouwing gelaten.
Controlemethodiek: Integrale controle
Toelichting integrale controle
Toets of het beroep van deze behandelaren die tijd hebben geregistreerd op een DBC voldoen aan de richtlijn
in de Regeling NR/CU-556. In deze regeling is opgenomen dat “vooruitlopend op de erkenning van bepaalde
functies tot beroep, een aantal voorbeelden van functies genoemd, die een specifieke ggz-specialisatie vereisen
én dus door partijen als beroep worden gezien.”
LET OP: van alle unieke medewerkers in de categorie .overig moeten het beroep en het behaalde diploma
worden opgenomen
Toetsingskader
Als behandelaren met een niet BIG-geregistreerd beroep tijd hebben geregistreerd op een DBC zonder dat ze
voldaan hebben aan bovenstaande toelichting, dan is de door hen geregistreerde tijd onrechtmatig.
Benodigde informatie
 Uniek geanonimiseerd DBC-nummer
 Startdatum DBC
 Einddatum DBC
 Bedrag DBC
 Zorgverzekeraar
 Prestatiecode (Zorgtype, diagnose hoofdgroep, 000, behandeldeel)
 Productgroep-omschrijving
 Uniek geanonimiseerd personeelsnummer
 BIG-registratie (datum)
 Beroepencode
 Soort diploma
 Diplomadatum
 Activiteitencodes
 Datum activiteit
38
Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2015 Definitieve Versie 1.0 01-05-2017
Disclaimer: Algemene vragen of onduidelijkheden kunnen gesteld worden via [email protected].
Voor ggz-aanbieder specifieke vragen kunt u contact opnemen met uw reviewende zorgverzekeraar.
Financiële afwikkeling resultaten
 De financiële impact is het verschil in waarde tussen de productgroep van de DBC en de
productgroep waarin de DBC bij correctie van minuten door niet-toegestane beroepen zou moeten
vallen
 Bevindingen worden op microniveau gecorrigeerd
39
Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2015 Definitieve Versie 1.0 01-05-2017
Disclaimer: Algemene vragen of onduidelijkheden kunnen gesteld worden via [email protected].
Voor ggz-aanbieder specifieke vragen kunt u contact opnemen met uw reviewende zorgverzekeraar.
A-9 – Registratie verblijf zonder overnachting (VZO) conform voorwaarden
Nummering onderzoek cGGZ 2014: 20a
Doelstelling van het controlepunt
Stel vast dat de VZO conform voorwaarden is geregistreerd en gedeclareerd.
Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid
Relevante wet- en regelgeving
NR/CU-556
3.1.4 Registreren
Verblijfsdag zonder overnachting
Een verblijfsdag zonder overnachting wordt geregistreerd, als er sprake is van de aanwezigheid van een cliënt
gedurende een groot deel van de dag (gemiddeld tussen 09.00 en 17.00 uur), omdat de cliënt
behandeling dan wel diagnostiek ontvangt.
22. Verblijf zonder overnachting mag alleen geregistreerd worden als aan de volgende voorwaarden is
voldaan:
1. er is niet meer dan 4 uur direct cliëntgebonden activiteiten geleverd;
2. ondersteuning van personeel met een VOV-functie is noodzakelijk voor een goed verloop van de
diverse behandelen/of diagnostiekactiviteiten;
3. er is geen sprake van een aaneenschakeling van behandelingen in één dagdeel en;
4. er zijn minimaal twee direct cliëntgebonden activiteiten geleverd op dezelfde kalenderdag, die onder
de hoofdgroep diagnostiek en/of behandeling of in combinatie met de verrichting ECT geregistreerd
worden.
23. De op de dag uitgevoerde behandel- en/of diagnostiekactiviteiten maken geen onderdeel uit van de
verblijfsdag zonder overnachting en moeten ook geregistreerd worden op de DBC.
Controlemassa
Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:
 Alle DBC’s
 Waarbinnen minimaal één VZO is geregistreerd (act_8.9.01)
Alle VZO-dagen binnen de DBC worden vervolgens afzonderlijk gecontroleerd conform toetsingskader
Controlemethodiek: Data-analyse
Toetsingskader
Een geregistreerde VZO is rechtmatig, indien:
 er op de dag van de VZO niet meer dan 4 uur direct cliëntgebonden activiteiten (bruto aanwezigheid,
geen doorval DBC) zijn geleverd
én
 er geen sprake is van een aaneenschakeling van behandelingen in één dagdeel (wanneer er sprake is
van aaneenschakeling binnen een dagdeel en er een afspraak later op de dag volgt met een aantal
uur ertussen dan zal de VZO hier niet op afgekeurd worden mits aan de overige eisen wel wordt
voldaan).
én
 er minimaal twee direct cliëntgebonden activiteiten op dezelfde kalenderdag geleverd zijn, die onder
de hoofdgroep diagnostiek en/of behandeling of in combinatie met de verrichting ECT geregistreerd
worden
In het kader van dit controlepunt betreft de ondersteuning van het personeel met een VOV-functie de netto
fte’s (ingeroosterd zorg verlenend VOV-personeel).
Er kan alleen sprake zijn van VZO indien de cliënt gedurende een groot deel van de dag aanwezig is (gemiddeld
tussen 9:00 en 17:00 uur).
De output van de data-analyse is onrechtmatig. Uitzonderingen kunnen (op regelniveau) toegelicht worden.
40
Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2015 Definitieve Versie 1.0 01-05-2017
Disclaimer: Algemene vragen of onduidelijkheden kunnen gesteld worden via [email protected].
Voor ggz-aanbieder specifieke vragen kunt u contact opnemen met uw reviewende zorgverzekeraar.
Definities relevante terminologie
 Aaneenschakeling van behandeling in één dagdeel
 VZO-dagen
 Tijdschrijfactiviteiten (incl. agendaregistratie: begin en eindtijd)
 ECT-verrichting
 VOV personeel
Benodigde informatie
 Uniek geanonimiseerd DBC-nummer
 Startdatum DBC
 Einddatum DBC
 Bedrag DBC
 Zorgverzekeraar
 Prestatiecode (Zorgtype, diagnose hoofdgroep, 000, behandeldeel)
 VZO kalenderdagen
 Tijdschrijfactiviteiten
 Agendaregistratie begintijd
 Agendaregistratie eindtijd
 ECT-verrichtingen
 VOV-personeel
Financiële afwikkeling resultaten
 De financiële impact is de waarde van alle onrechtmatig geregistreerde VZO-dagen op de DBC.
 Als er financiële impact gevonden wordt, dienen fouten gecorrigeerd te worden op microniveau.
41
Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2015 Definitieve Versie 1.0 01-05-2017
Disclaimer: Algemene vragen of onduidelijkheden kunnen gesteld worden via [email protected].
Voor ggz-aanbieder specifieke vragen kunt u contact opnemen met uw reviewende zorgverzekeraar.
A-10 – Dagbesteding die geen relatie heeft met de behandeling
Nummering onderzoek cGGZ 2014: 21
Doelstelling van het controlepunt
Stel vast dat de dagbesteding in het kader staat van de behandeling.
Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid
Relevante wet- en regelgeving
NR/CU-556
Bijlage V - DEFINITIES ACTIVITEITEN EN VERRICHTINGEN
Dagbesteding
Het doel van dagbesteding is het bevorderen, behouden of compenseren van de zelfredzaamheid van de
cliënt. Binnen de gespecialiseerde GGZ is het van belang dat de dagbesteding:
a. altijd in het kader is van de (psychiatrische) behandeling en;
b. terug te vinden is in het behandelplan van de cliënt dat is opgesteld door de hoofdbehandelaar.
Controlemassa
Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:
 Alle DBC’s
 Waarop dagbesteding is geregistreerd (act_9.*)
Controlemethodiek: Deelwaarneming
Toetsingskader
De geregistreerde dagbesteding is rechtmatig, indien:
 uit het dossier van de cliënt blijkt dat dagbesteding nodig was in het kader van de geneeskundige
behandeling
én
 de dagbesteding terug te vinden is in het behandelplan dat opgesteld is door de behandelaar
Definities relevante terminologie
 Dagbesteding: act_9.*
Benodigde informatie
 Uniek geanonimiseerd DBC-nummer
 Startdatum DBC
 Einddatum DBC
 Bedrag productgroep
 Zorgverzekeraar
 Prestatiecode (Zorgtype, diagnose hoofdgroep, 000, behandeldeel)
 Activiteitencodes dagbesteding
Financiële afwikkeling resultaten
 De financiële impact is de mogelijke waardevermindering van de DBC als gevolg van het verwijderen
van alle onrechtmatige dagbestedingsactiviteiten.
 Het foutpercentage en extrapolatie worden bepaald op basis van enkel de waarde van de
productgroepen (dus zonder waarde deelprestaties)
 Bevindingen worden op macroniveau gecorrigeerd
42
Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2015 Definitieve Versie 1.0 01-05-2017
Disclaimer: Algemene vragen of onduidelijkheden kunnen gesteld worden via [email protected].
Voor ggz-aanbieder specifieke vragen kunt u contact opnemen met uw reviewende zorgverzekeraar.
B-1 – Noodzaak klinische opname en passende verblijfszwaarte
Nummering onderzoek cGGZ 2014: 36
Uitzondering
Als het opnamebeleid wordt aangeleverd en daadwerkelijk is geïmplementeerd mag de deelwaarneming i.t.t.
de in het controleplan beschreven methodiek beperkt worden tot 25 DBC’s om de werking te controleren.
Doelstelling van het controlepunt
Stel vast dat de initiële zorgzwaarte overeenkomt met de gedeclareerde klinische setting en dat de klinische
opname medisch noodzakelijk was.
Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid en gepast gebruik
Relevante wet- en regelgeving
NR/CU-556
Bijlage V – Verblijf: Artikel 2.10 Bzv
1. Verblijf omvat verblijf gedurende een ononderbroken periode van ten hoogste 365 dagen, dat medisch
noodzakelijk is in verband met de geneeskundige zorg, bedoeld in artikel 2.4, al dan niet gepaard gaande met
verpleging, verzorging of paramedische zorg.
Spelregels 2015
Bijlage 4: Deelprestaties 24 uurs verblijf
De kenmerken van de deelprestaties 24 uurs verblijf zijn in deze bijlage uitgeschreven.
Controlemassa
Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:
 Alle DBC’s
 Waarbinnen één of meer verblijfsdagen met overnachting zijn geregistreerd
Controlemethodiek: Deelwaarneming
Toelichting op de deelwaarneming
Op basis van een deelwaarneming van 25 posten moet worden aangetoond of het opnamebeleid in de praktijk
wordt toegepast. Per DBC in de deelwaarneming dient vermeld te worden of klinische opname(s) noodzakelijk
was, waren gezien de gezondheidssituatie van de cliënt en of de verblijfszwaarte passend was (welke
afwegingen werden gemaakt bij de keuze van de deelprestatie bij aanvang van het verblijf).
Licht toe waarom er gekozen is voor opname en waarom dit het best passend was bij de situatie van de
patiënt.
Als blijkt dat het beleid niet is toegepast of er is geen sprake van beleid, moet de deelwaarneming worden
uitgebreid conform beslisboom deelwaarnemingsmethodiek.
Toetsingskader
Voor de toetsing van dit controlepunt moet het opnamebeleid, mits dit bestond in 2015 binnen uw instelling,
als bijlage bij het rapportageformat opgeleverd worden. In het beleid verwachten wij bijvoorbeeld de
volgende aspecten; het indelen naar type prestatie o.b.v. cliëntprofiel/indicatiestelling, het evalueren van het
cliëntprofiel per cliënt en hoe bepaald wordt of een klinische opname medisch noodzakelijk was.
Als blijkt dat de instelling geen beleid (2015) heeft t.a.v. opname dan dient de instelling een deelwaarneming
(conform beslisboom deelwaarneming) uit te voeren, waarbij vanuit dossier wordt onderbouwd dat de
opname binnen de DBC terecht is gedeclareerd.
Het heeft voorkeur om dit op basis van beleid te toetsen maar het ontbreken van beleid is op zichzelf geen
reden om deelprestaties als onrechtmatig te beoordelen. Het is dan van belang om binnen de
deelwaarneming een duidelijke toelichting op regelniveau te geven over de situatie van de cliënt.
43
Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2015 Definitieve Versie 1.0 01-05-2017
Disclaimer: Algemene vragen of onduidelijkheden kunnen gesteld worden via [email protected].
Voor ggz-aanbieder specifieke vragen kunt u contact opnemen met uw reviewende zorgverzekeraar.
Als uit het dossier blijkt dat er geen sprake is van beleid en het verblijf bij opname medisch niet noodzakelijk
was dan zijn de betreffende verblijfsdagen onrechtmatig.
Als uit het dossier blijkt dat het beleid niet is toegepast en verblijfszwaarte niet overeen komt met de
gedeclareerde klinische setting bij opname, dan moeten de verblijfsdagen worden afgeschaald of opgeschaald
naar de klinische setting passend bij de situatie van de cliënt.
Definities relevante terminologie
 Medisch noodzakelijk
 Specifieke kenmerken per deelprestatie
 Beleid
 Opnameperiode
Benodigde informatie
 Uniek geanonimiseerd DBC-nummer
 Startdatum DBC
 Einddatum DBC
 Bedrag som van alle VMO prestaties binnen DBC
 Zorgverzekeraar
 Prestatiecode (zorgtype, diagnose hoofdgroep, 000, behandeldeel)
 Startdatum opnameperiode
 Einddatum opnameperiode
 Aantal deelprestaties VMO per opnameperiode
 Activiteitencode VMO (act_8.8.01 t/m act_8.8.07)
Financiële afwikkeling resultaten
1. De financiële impact is de waarde van de deelprestaties verblijf met overnachting die deel uitmaken
van een niet-medisch-noodzakelijke opnameperiode
en/of
2. Het waardeverschil tussen de deelprestaties verblijf met overnachting die zijn geregistreerd en de
deelprestaties verblijf met overnachting die gezien de specifieke eisen geregistreerd hadden moeten
worden
3. Het foutpercentage en de extrapolatie worden bepaald op basis van enkel de waarde van de
deelprestaties VMO (dus zonder waarde productgroep).
4. Financiële consequenties worden gecorrigeerd op macroniveau.
44
Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2015 Definitieve Versie 1.0 01-05-2017
Disclaimer: Algemene vragen of onduidelijkheden kunnen gesteld worden via [email protected].
Voor ggz-aanbieder specifieke vragen kunt u contact opnemen met uw reviewende zorgverzekeraar.
B-2 – Registratie verblijf met overnachting
Nummering onderzoek cGGZ 2014: samenvoeging van 35b en 37
Uitzondering
De deelwaarneming mag i.t.t. de in het controleplan beschreven methodiek beperkt worden tot maximaal 100
DBC’s.
Doelstelling van het controlepunt
Stel vast dat verblijfsdagen met overnachting terecht zijn geregistreerd.
Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid
Relevante wet- en regelgeving
NR/CU-556
3.1.4 lid 19
Een verblijfsdag met overnachting kan alleen geregistreerd worden als de cliënt voor 20:00 uur is opgenomen
(zowel bij eerste opname als bij heropname) en ’s nachts in de instelling verblijft. De dag van opname en de
daarop volgende nacht gelden als één verblijfsdag.
3.1.4 lid 20
Dagen dat de cliënt afwezig is, mogen niet worden geregistreerd als verblijfsprestatie.
Bijlage V:
1. Verblijf met overnachting (24-uurs verblijf)
Verblijf inclusief overnachtingen wordt geregistreerd in aanwezigheidsdagen. Afwezigheidsdagen
(bijvoorbeeld voor weekend- of vakantieverlof) worden niet geregistreerd op de DBC van de cliënt.
Controlemassa
Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:
 Alle DBC’s
 Waarbinnen méér dan 28 verblijfsdagen met overnachtingen zijn geregistreerd
Controlemethodiek: Deelwaarneming
Toelichting op de deelwaarneming
Bepaal de deelwaarneming zoals beschreven in het controleplan tot maximaal 100 DBC’s.
Vervolgens moeten per DBC op basis van het dossier maximaal zeven verblijfsdagen met overnachting
gecontroleerd worden op terechte registratie van de verblijfsdag.
Deze 7 dagen worden per DBC op de volgende wijze bepaald:
1a: Selecteer de laatst gedeclareerde verblijfsdag van elke klinische periode die eindigt binnen de DBC.
1b: Selecteer van die betreffende verblijfsdagen de éérste dag.
2a: Selecteer de laatst gedeclareerde verblijfsdag voorafgaand aan elke verlofperiode binnen de DBC.
2b: Selecteer van die betreffende verblijfsdagen de éérste drie dagen.
3a: Selecteer binnen de DBC alle verblijfsdagen met overnachting die na stap 1a en 2a overblijven (oftewel:
alle verblijfsdagen die niet het einde vormen van een klinische periode of de dag voor een verlofperiode).
3b: Sorteer per DBC de in 3a geselecteerde dagen op datum oplopend.
3c: Selecteer per DBC drie van de geselecteerde dagen op basis van systematiek deelwaarneming in het
controleplan. Voorbeeld: bij 58 geselecteerde dagen moet u de 1ste, 20ste en 40ste dag controleren.
Het aantal per DBC te controleren dagen is minimaal 3 en maximaal 7 verblijfsdagen.
Toetsingskader
 Stel vast dat de laatst gedeclareerde verblijfsdag van een klinische periode terecht als verblijfsdag is
gedeclareerd. Wanneer er binnen de DBC geen klinische periode beëindigd wordt, vervalt deze stap.
45
Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2015 Definitieve Versie 1.0 01-05-2017
Disclaimer: Algemene vragen of onduidelijkheden kunnen gesteld worden via [email protected].
Voor ggz-aanbieder specifieke vragen kunt u contact opnemen met uw reviewende zorgverzekeraar.


Stel vast dat de laatst gedeclareerde verblijfsdag voorafgaand aan een verlofperiode terecht is
gedeclareerd als verblijfsdag. Afhankelijk van het aantal verlofperioden worden er maximaal drie
verblijfsdagen gecontroleerd.
Stel vast dat enkele willekeurige verblijfsdagen terecht zijn gedeclareerd. Als uit het dossier niet blijkt
dat de cliënt in de instelling aanwezig was gedurende de dag en de nacht (opvolgend aan de dag),
terwijl een verblijfsdag met overnachting is geregistreerd, dan is de betreffende verblijfsdag
onrechtmatig.
Als uit het dossier niet blijkt dat de client in de instelling aanwezig was gedurende de nacht (opvolgend aan de
dag), terwijl een verblijfsdag met overnachting is gedeclareerd, dan is de betreffende verblijfsdag
onrechtmatig.
Definities relevante terminologie
 Verblijfsdagen met overnachting
 Verlof
Benodigde informatie
 Uniek geanonimiseerd DBC-nummer
 Startdatum DBC
 Einddatum DBC
 Bedrag som van alle VMO prestaties binnen DBC
 Totale waarde verblijfsdagen VMO stap 1a (op basis van controlemassa)
 Totale waarde verblijfsdagen VMO stap 2a (op basis van controlemassa)
 Totale waarde verblijfsdagen VMO stap 3a (op basis van controlemassa)
 Zorgverzekeraar
 Prestatiecode (zorgtype, diagnose hoofdgroep, 000, behandeldeel)
 Activiteitencode VMO (act_8.8.01 t/m act_8.8.07)
 Bedrag betreffende verblijfsdag met overnachting
 Kalenderdag verblijfsdag met overnachting
 Type dag (ontslagdag, dag van verlof, overige VMO)
Financiële afwikkeling resultaten
 De financiële impact is de waarde van de onrechtmatige verblijfsdagen met overnachting.
 De foutpercentage en de extrapolatie worden bepaald op basis van het bedrag behorend bij de
deelprestaties VMO (dus zonder waarde productgroepen)
 Extrapolatie vindt per stap apart plaats
 Bevindingen worden op macroniveau gecorrigeerd
Hanteer voor extrapolatie van alle drie de typen verblijfsdagen de volgende stappen (zie rapportageformat voor
gevraagde informatie):
Stap 1: Bepaal de waarde van de netto fout.
Stap 2: Bepaal de waarde van alle soortgelijke dagen in de deelwaarneming.
Stap 3: Bepaal het foutpercentage (stap 1/stap2).
Stap 4: Vermenigvuldig het foutpercentage met de totale waarde van de soortgelijke dagen binnen de
controlemassa.
46
Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2015 Definitieve Versie 1.0 01-05-2017
Disclaimer: Algemene vragen of onduidelijkheden kunnen gesteld worden via [email protected].
Voor ggz-aanbieder specifieke vragen kunt u contact opnemen met uw reviewende zorgverzekeraar.
B-3 – Verblijf op E, F en G-bedden
Nummering onderzoek cGGZ 2014: 38
Doelstelling van het controlepunt
Stel vast dat als een cliënt afwezig is geweest, de zorgzwaarte van het verblijf ná verlof passend was gezien de
gezondheidstoestand van de cliënt.
Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid en gepast gebruik
Relevante wet- en regelgeving
NR/CU-556 Bijlage VII en Spelregels ggz 2015 │ v20141216 Bijlage 4 Deelprestaties E, F, G:
In de tabel voor Deelprestatie verblijf E, Deelprestatie verblijf F en Deelprestatie verblijf G is bij bedbezetting
opgenomen:
Bedbezetting: de cliënten blijven tijdens de duur van de behandeling in de kliniek.
Controlemassa
Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:
 Alle DBC’s
 Waarbinnen één of meer verblijfsdagen met overnachting op E, F en G zijn geregistreerd
 Waarbij per cliënt sprake is geweest van meer dan 5% (t.o.v. totaal aantal verblijfsdagen E, F of G per
opnameperiode) én meer dan 4 dagen (op totaal E, F of G per opnameperiode) geoorloofd verlof
(afwezigheidpercentage op DBC/cliëntniveau bepalen)
NB: de definities van geoorloofd en ongeoorloofd verlof zijn terug te vinden in de definitielijst.
Ziekenhuisopnames worden niet meegenomen in de berekening. Elke dag verlof wordt gezien als geoorloofd
tenzij op basis van specifieke afwezigheidscodering is op te maken dat het ongeoorloofd verlof betreft.
LET OP: Opnameperiodes op lichtere bedden (deelprestaties) en verlof tijdens die periodes maken geen
onderdeel uit van de berekening.
Controlemethodiek: Deelwaarneming
Toetsingskader
Cliënten worden geacht doorgaans tijdens de duur van de behandeling op de kliniek te verblijven. Als een
cliënt met verlof kan als hij verblijft op een E, F, of G-bed, is het aannemelijk dat de zorgzwaarte ná verlof kan
worden afgeschaald. De reden voor en aard/frequentie/duur van verlof zijn van belang bij de inschatting
welke zorgzwaarte van verblijf gepast is ná verlof (onderbouwing waarom zorgzwaarte verblijf na verlof niet
afneemt). De inzet van VOV- en behandelend personeel (tijdens en ná verlof) zijn eveneens van belang voor de
inschatting van de zorgzwaarte.
Als de cliënt niet voldoet aan de specifieke eisen die zijn gesteld aan het verblijf op een E, F of G-bed (bijv. dat
de cliënt gedurende de behandeling de kliniek doorgaans niet verlaat en dat de cliënt gedurende het verblijf in
een (overwegend) gesloten setting verblijft), moet de verblijfsprestatie worden afgeschaald.
De toelichting op cliëntniveau is zeer belangrijk voor de toetsing van dit controlepunt. Neem in de uitwerking
van de toelichting in ieder geval de vraag mee waarom ervoor gekozen is de deelprestatie verblijf na verlof
niet af te schalen. En beschrijf in de toelichting het verloop van de opname op een E, F en G bed (bijv. 40
dagen aaneen opgenomen op F, 2 dagen verlof, 10 dagen aaneen op F opgenomen, 2 dagen verlof, 20 dagen
op E aaneen opgenomen, 1 dag verlof).
Definities relevante terminologie
 Opnameperiode
 Geoorloofd verlof
 Ongeoorloofd verlof
 Afschalen verblijf
Benodigde informatie
 Uniek geanonimiseerd DBC-nummer
47
Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2015 Definitieve Versie 1.0 01-05-2017
Disclaimer: Algemene vragen of onduidelijkheden kunnen gesteld worden via [email protected].
Voor ggz-aanbieder specifieke vragen kunt u contact opnemen met uw reviewende zorgverzekeraar.














Startdatum DBC
Einddatum DBC
Bedrag som van alle VMO prestaties binnen DBC
Zorgverzekeraar
Prestatiecode (Zorgtype, diagnose hoofdgroep, 000, behandeldeel)
Startdatum opnameperiode
Einddatum opnameperiode
Aantal deelprestaties E
Aantal deelprestaties F
Aantal deelprestatie G
Aantal dagen geoorloofd verlof E
Aantal dagen geoorloofd verlof F
Aantal dagen geoorloofd verlof G
Financiële afwikkeling resultaten
 De financiële impact is het waardeverschil tussen de deelprestaties verblijf met overnachting die zijn
geregistreerd en de deelprestaties verblijf met overnachting die geregistreerd hadden moeten
worden.
 Het foutpercentage en de extrapolatie worden bepaald op basis van enkel de waarde van de
deelprestaties VMO (dus zonder waarde productgroep).
 Bevindingen worden op macroniveau gecorrigeerd.
48
Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2015 Definitieve Versie 1.0 01-05-2017
Disclaimer: Algemene vragen of onduidelijkheden kunnen gesteld worden via [email protected].
Voor ggz-aanbieder specifieke vragen kunt u contact opnemen met uw reviewende zorgverzekeraar.
C-1 – Serialiteit crisis-DBC's
Nummering onderzoek cGGZ 2014: 42
Doelstelling van het controlepunt
Stel vast dat een seriële crisis-DBC terecht is geopend.
Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid
Relevante wet- en regelgeving
NR/CU-556
3.1.5.2 In de volgende gevallen dient een nieuwe crisis-DBC geopend te worden:
2e. Wanneer het niet duidelijk is dat de crisiszorg in het kader van de primaire diagnose van een al geopende
crisis-DBC is.
3.1.5.3 In de volgende gevallen dient er een crisis-DBC heropend te worden:
a. Wanneer de DBC gesloten is, maar de behandelaar nog indirecte tijd wil registreren op de crisis-DBC. Dit kan
alleen als er minder dan 28 dagen zijn verstreken sinds het openen van de crisis-DBC.
b. Wanneer de crisis-DBC is gesloten, maar de cliënt binnen 28 dagen na het openen van de crisis-DBC terug in
crisis komt.
Controlemassa
Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:
 Alle DBC’s
 Waarvan het zorgtype 301 of 302
 Waarbij de DBC is geopend binnen 28 dagen na opening van een voorgaande crisis DBC. Hierbij moet
ook gekeken worden naar DBC’s met een begindatum in 2014.
Controlemethodiek: Integrale controle
Toetsingskader
Als uit de registratie blijkt dat beide DBC’s geopend zijn in het kader van dezelfde primaire diagnose, dan is de
crisis-DBC die het laatst in de tijd geopend is onrechtmatig.
LET OP: Bij een crisis DBC is het mogelijk dat er geen primaire diagnose is geregistreerd. Dit betekent echter
niet dat er geen diagnose bekend was in het dossier. Voor deze seriële DBC’s dient in het dossier naar de
diagnose gekeken te worden om de serialiteit te kunnen bepalen.
Definities relevante terminologie
 Primaire diagnose
 Zorgtype crisis
Benodigde informatie
 Uniek geanonimiseerd DBC-nummer
 Startdatum DBC
 Einddatum DBC
 Bedrag DBC
 Zorgverzekeraar
 Prestatiecode (Zorgtype, diagnose hoofdgroep, 000, behandeldeel)
 Productgroep-omschrijving
 Primaire diagnose-code
 Primaire diagnose-omschrijving
Financiële afwikkeling resultaten
 Financiële impact wordt bepaald op casusniveau, gezien de veelheid aan herdeclaratie- en
correctiemogelijkheden.
 Alle fouten dienen gecorrigeerd te worden op microniveau
49
Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2015 Definitieve Versie 1.0 01-05-2017
Disclaimer: Algemene vragen of onduidelijkheden kunnen gesteld worden via [email protected].
Voor ggz-aanbieder specifieke vragen kunt u contact opnemen met uw reviewende zorgverzekeraar.
C-2 – Crisissituatie
Nummering onderzoek cGGZ 2014: 43
Doelstelling van het controlepunt
Stel vast dat er bij crisis-DBC’s daadwerkelijk sprake is van een crisissituatie.
Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid
Relevante wet- en regelgeving
NR/CU-556
Paragraaf 1.3, lid g
crisis-DBC: een crisis-DBC wordt geopend in een acute situatie die direct ingrijpen noodzakelijk maakt
teneinde direct gevaar voor de persoon of de omgeving af te wenden, dan wel om ernstige overlast
te beëindigen. De acute situatie kan het gevolg zijn van een geestesstoornis d.w.z. een ernstige stoornis van
het oordeelsvermogen, in het bijzonder een psychotische toestand waarbij het handelen voortkomt uit
hallucinaties of waanvoorstellingen, acute dreiging van suïcide of ernstige verwardheid als gevolg van een
organische hersenaandoening.
Controlemassa
Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:
 Alle DBC’s
 Waarvan het zorgtype 301 of 302
Controlemethodiek: Deelwaarneming
Toetsingskader
Als uit de registratie blijkt dat het crisisteam niet is ingezet, dan is de crisis-DBC onrechtmatig.
Als uit de registratie blijkt dat het crisisteam is opgeroepen, maar op locatie blijkt dat er geen sprake is van
een crisissituatie, dan geldt het volgende:
Kon de crisisdienst weten of er geen sprake is van een crisissituatie? Als er zorg geleverd is conform de eisen
uit de nadere regel is er sprake van een crisis-DBC. Als de crisisdienst wel uitgerukt is, maar uiteindelijk geen
zorg heeft geleverd (geen direct patiëntgebonden contact) is er geen sprake van een crisis-DBC.
Voorbeeld: De situatie waarbij de huisartsenpost belt met de crisisdienst voor advies en de crisisdienst
aangeeft dat er geen sprake is van crisissituatie, is een situatie waarin men vooraf weet dat er geen sprake is
van crisiszorg conform de nadere regel. In dergelijke gevallen kan uiteraard geen crisis-DBC gedeclareerd
worden.
Er kan geen sprake zijn van een crisis-DBC als de betreffende cliënt ten tijde van de opening van de crisis-DBC
binnen de klinische setting. Per cliënt dient de vraag beantwoord te worden of cliënt was opgenomen bij het
openen van een crisis-DBC.
LET OP: voor het openen van een reguliere DBC ter vervanging van de crisis-DBC moet voldaan worden aan de
gestelde voorwaarden ten aanzien van verwijzing. De beschikbaarheidscomponent crisis vervalt bij omzetting
naar een reguliere DBC.
Definities relevante terminologie
 Crisissituatie
50
Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2015 Definitieve Versie 1.0 01-05-2017
Disclaimer: Algemene vragen of onduidelijkheden kunnen gesteld worden via [email protected].
Voor ggz-aanbieder specifieke vragen kunt u contact opnemen met uw reviewende zorgverzekeraar.
Benodigde informatie
 Uniek geanonimiseerd DBC-nummer
 Stardatum DBC
 Einddatum DBC
 Bedrag DBC
 Zorgverzekeraar
 Prestatiecode (Zorgtype, diagnose hoofdgroep, 000, behandeldeel)
 Productgroep-omschrijving
 Gelijktijdige reguliere DBC met deelprestatie verblijf
Financiële afwikkeling resultaten
 De financiële impact is de waarde van de onrechtmatig gedeclareerde crisis-DBC
óf
 Het waardeverschil tussen de crisis-DBC en de reguliere DBC die onder bepaalde voorwaarden ter
vervanging gedeclareerd kan worden
 De financiële impact wordt op macroniveau gecorrigeerd
51
Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2015 Definitieve Versie 1.0 01-05-2017
Disclaimer: Algemene vragen of onduidelijkheden kunnen gesteld worden via [email protected].
Voor ggz-aanbieder specifieke vragen kunt u contact opnemen met uw reviewende zorgverzekeraar.
D-1 – Parallelliteit ZZP-GGZ i.c.m. DBC-GGZ
Nieuw controlepunt
Doelstelling van het controlepunt
Stel vast dat een ZZP-GGZ niet parallel loopt aan een DBC-GGZ.
Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid
Relevante wet- en regelgeving
NR/CU 556
2.3 Samenloop DBC-GGZ, ZZP-GGZ en OVP
Een zorgaanbieder mag niet tegelijkertijd een ZZP GGZ en een DBC GGZ registreren en in rekening brengen
voor één en dezelfde cliënt. Na 365 dagen aaneengesloten verblijf met behandeling worden dus alle DBC’s
GGZ gesloten. Dit geldt alleen voor de DBC-GGZ. Een zorgaanbieder mag wel een DBC in het kader van
medisch specialistische zorg gelijktijdig met een DBC-GGZ of een ZZP-GGZ registreren en in rekening brengen.
Controlemassa
Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:
 Alle DBC’s
 Waarbij tijdens de looptijd één of meerdere ZZP-GGZ dagen zijn geregistreerd
LET OP: voor dit controlepunt moeten de ZZP-GGZ dagen uit kalenderjaren 2015 en 2016 meegenomen
worden.
Controlemethodiek: Integrale controle
Toetsingskader
Overlap tussen een DBC-GGZ en ZZP-GGZ is onrechtmatig. Op casusniveau wordt bekeken of de
onrechtmatigheid voorkomt in de DBC-GGZ dan wel de ZZP-GGZ. De volgens het dossier daadwerkelijk
geleverde zorg is hierbij leidend.
Na 365 dagen aaneengesloten verblijf moet de DBC-GGZ gesloten worden en moet een ZZP-GGZ geopend
worden. Hiervoor dient de beschikbare checklist doorlopen te zijn.
Definities relevante terminologie
 ZZP-GGZ (ZZP-B) code Z232 t/m Z273
Benodigde informatie
 Uniek geanonimiseerd DBC-nummer
 Startdatum DBC
 Einddatum DBC
 Bedrag DBC
 Zorgverzekeraar
 Prestatiecode (Zorgtype, diagnose hoofdgroep, 000, behandeldeel)
 Prestatiecode ZZP-GGZ
 Aantal ZZP-GGZ kalenderdagen (die binnen de looptijd van de DBC vallen)
 Totaalwaarde per dag ZZP-GGZ (die binnen de looptijd van de DBC vallen)
Financiële afwikkeling resultaten
 Bij overlap tussen het GGZ ZZP-B-pakket en de DBC, is de financiële impact:
o De eventuele waardevermindering van de DBC die ontstaat bij het verwijderen van alle
patiëntgebonden activiteiten die tijdens ZZP-B-dagen zijn geregistreerd, alsmede
verblijfsdagen en verrichtingen
Óf
o
52
De waarde van de onterecht geregistreerde GGZ ZZP-B dagen minus de eventuele
Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2015 Definitieve Versie 1.0 01-05-2017
Disclaimer: Algemene vragen of onduidelijkheden kunnen gesteld worden via [email protected].
Voor ggz-aanbieder specifieke vragen kunt u contact opnemen met uw reviewende zorgverzekeraar.

waardevermeerdering van de DBC die ontstaat bij het toevoegen van alle patiëntgebonden
activiteiten die tijdens ZZP-B-dagen zijn geregistreerd, alsmede verblijfsdagen en
verrichtingen
Als er financiële impact gevonden wordt, dienen fouten gecorrigeerd te worden op microniveau
53
Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2015 Definitieve Versie 1.0 01-05-2017
Disclaimer: Algemene vragen of onduidelijkheden kunnen gesteld worden via [email protected].
Voor ggz-aanbieder specifieke vragen kunt u contact opnemen met uw reviewende zorgverzekeraar.
D-2 – Feitelijke levering van behandeling binnen een ZZP-GGZ
Nieuw controlepunt
Doelstelling van het controlepunt
Stel vast dat behandeling feitelijk geleverd is conform de gedeclareerde ZZP-GGZ en er sprake is van op
behandeling gerichte GGZ.
Deze doelstelling is gericht op: Inzicht verschaffen over feitelijke levering
Relevante wet- en regelgeving
NR/CU-556 - Toelichting
Indien behandeling niet meer in combinatie met verblijf nodig is, zal de zorg vanuit de Wet maatschappelijke
ondersteuning (Wmo) of ambulant (Zvw) bekostigd worden.
3.1.4.1 Een behandelaar mag alleen de patiëntgebonden tijd registreren die hij daadwerkelijk heeft besteed
aan die activiteit.
Controlemassa
Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:
 Alle ZZP’s GGZ (code Z232 t/m Z273)
Controlemethodiek: Data-analyse, inclusief kwalitatieve toets
Toelichting op de uitvoering
Inzicht verstrekken op basis van data-analyse:
 Het gemiddeld aantal uur geleverde behandeling per dag (gerelateerd aan aanwezige dagen binnen
een zzp) wordt in kaart gebracht. Met het gemiddeld aantal uur behandeling wordt bedoeld: de tijd
die de cliënt feitelijk aanwezig was bij directe contacten en de indirecte tijd besteed aan de cliënt. De
tijd van het VOV-personeel en dagbesteding moeten niet meegenomen worden in deze bepaling.
Maak het gemiddelde inzichtelijk voor de verschillende profielen.
 Indien er binnen de lGGZ in het geheel geen tijd wordt geregistreerd, wordt het gemiddeld aantal uur
behandeling per dag ingeschat op basis van de aanwezigheid van behandelaren / de behandelsetting.
Kwalitatieve toets op feitelijk geleverde behandeling en gepast gebruik:
 De zorgaanbieder geeft een kwalitatieve beschrijvende verantwoording over de interne
beheersmaatregelen over de geleverde behandeling (niet op cliëntniveau). Voorbeelden van interne
beheersmaatregelen zijn: aanwezigheid zorgplannen (met periodieke evaluaties), periodieke
afstemming van de bezetting met de beschikbare capaciteit, de aanwezigheid van behandelaren op
de afdeling, het bieden van een behandelsetting, verstrekte vergoedingen, fysieke
aanwezigheidscontrole of klachtenregistraties.
Toetsingskader
In de review van de zorgverzekeraar zal sprake zijn van professional judgement over de door de zorgaanbieder
aangeleverde kwalitatieve beschrijvende verantwoording. Het is logisch dat de reviewende zorgverzekeraar in
zijn professional judgement eventuele signalen dat de zorg mogelijk niet geleverd is, meeneemt.
Als er op basis van professioneel judgement vragen naar voren komen worden deze in een fysiek overleg
besproken.
Op basis van de kwalitatieve beschrijvende verantwoording over de geleverde behandeling (niet op
cliëntniveau) wordt beoordeeld of sprake is van onrechtmatig gedeclareerde ZZP’s. Totaal aantal
dagdelen/aanwezige dagen binnen het ZZP.
Definities relevante terminologie
 Behandelactiviteiten
 ZZP-B
54
Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2015 Definitieve Versie 1.0 01-05-2017
Disclaimer: Algemene vragen of onduidelijkheden kunnen gesteld worden via [email protected].
Voor ggz-aanbieder specifieke vragen kunt u contact opnemen met uw reviewende zorgverzekeraar.
Benodigde informatie
 Uniek geanonimiseerd lGGZ-nummer
 Datum ZZP GGZ dag
 Bedrag som ZZP prestaties
 Zorgverzekeraar
 ZZP (gedeclareerd profiel)
 Totaal aantal uren behandeling
 Totaal aantal aanwezigheids-dagen ZZP
 Gemiddeld aantal uren behandeling per dag
Financiële afwikkeling resultaten
 De uitgevoerde werkzaamheden t.b.v. het inzicht voor de zorgverzekeraars zullen alleen leiden tot
een financiële consequentie als er sprake is van evident niet feitelijk geleverde zorg (er kan geen
kwalitatieve beschrijvende verantwoording worden geleverd of in de kwalitatieve beschrijving kan de
feitelijke levering niet aangetoond worden) is deze 100% onrechtmatig en worden de ZZP GGZ
prestaties gecorrigeerd naar de juiste ZZP GGZ prestatie of geheel teruggevorderd. Dit wordt
gecorrigeerd op macroniveau.
55
Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2015 Definitieve Versie 1.0 01-05-2017
Disclaimer: Algemene vragen of onduidelijkheden kunnen gesteld worden via [email protected].
Voor ggz-aanbieder specifieke vragen kunt u contact opnemen met uw reviewende zorgverzekeraar.
D-3 – Feitelijke levering van dagbesteding binnen een ZZP-GGZ
Nieuw controlepunt
Doelstelling van het controlepunt
Stel vast dat binnen een gedeclareerde “ZZP GGZ met dagbesteding” daadwerkelijk dagbesteding zoals in de
ZZP-GGZ-profielen beschreven, wordt geleverd.
Deze doelstelling is gericht op: Inzicht verschaffen over feitelijke levering
Relevante wet- en regelgeving
NR/CU-556 – Toelichting:
Artikel 4 ZZP GGZ-zorgproducten ZZP GGZ inclusief en exclusief dagbesteding
Er wordt een onderscheid gemaakt tussen ZZP’s GGZ waarbij de dagbesteding een onlosmakelijk onderdeel is
van het ZZP en de ZZP’s GGZ waarbij dit niet het geval is. Als de cliënt in aanmerking komt voor en gebruik
maakt van dagbesteding, dan wordt het ZZP GGZ inclusief dagbesteding in rekening gebracht. Wanneer er
geen sprake is van dagbesteding geldt het ZZP GGZ exclusief dagbesteding.
Bijlage VIII – Profielen Zorgzwaartepakketten GGZ
ZZP 3B GGZ: Indien dagbesteding, gem. aantal dagdelen per week: 4
ZZP 4B GGZ: Indien dagbesteding, gem. aantal dagdelen per week: 4
ZZP 5B GGZ: Indien dagbesteding, gem. aantal dagdelen per week: 5
ZZP 6B GGZ: Indien dagbesteding, gem. aantal dagdelen per week: 4
ZZP 7B GGZ: Indien dagbesteding, gem. aantal dagdelen per week: 5
Controlemassa
Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:
 Alle ZZP’s GGZ met dagbesteding
Controlemethodiek: Data-analyse (op totaal instellingsniveau), inclusief kwalitatieve toets
Toelichting op de uitvoering
Inzicht te verstrekken op basis van data-analyse.
 Het gemiddeld aantal geleverde dagdelen dagbesteding per dag (totaal aantal geleverde
dagdelen/aanwezige dagen binnen het zzp. In het rapportageformat wordt dit omgezet per week
door te vermenigvuldigen keer 7) wordt in kaart gebracht, o.b.v. geautomatiseerde registratie. Maak
hierbij de verschillende profielen inzichtelijk.
Indien geen sprake is van geautomatiseerde registratie, wordt het gemiddeld geleverde aantal
dagdelen dagbesteding per dag ingeschat op basis van de in- en externe aanwezigheid van
dagbestedingsfaciliteiten voor deze doelgroep.
Kwalitatieve toets op feitelijk geleverde dagbesteding
 De zorgaanbieder geeft een kwalitatieve beschrijvende verantwoording over de interne
beheersmaatregelen over de geleverde dagbesteding (niet op cliëntniveau). Voorbeelden van interne
beheersmaatregelen zijn: aanwezigheid zorgplannen (met periodieke evaluaties), periodieke
afstemming van de bezetting met de beschikbare capaciteit, de aanwezigheid van
dagbestedingsfaciliteiten, verstrekte vergoeding aan externe dagbesteding, fysieke
aanwezigheidscontrole of klachtenregistraties.
56
Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2015 Definitieve Versie 1.0 01-05-2017
Disclaimer: Algemene vragen of onduidelijkheden kunnen gesteld worden via [email protected].
Voor ggz-aanbieder specifieke vragen kunt u contact opnemen met uw reviewende zorgverzekeraar.
Toetsingskader
In de review van de zorgverzekeraar zal sprake zijn van professional judgement over de door de zorgaanbieder
aangeleverde kwalitatieve beschrijvende verantwoording. Het is logisch dat de reviewende zorgverzekeraar in
zijn professional judgement eventuele signalen dat de zorg mogelijk niet geleverd is, meeneemt.
Als er op basis van professioneel judgement vragen naar voren komen worden deze in een fysiek overleg
besproken.
Op basis van de kwalitatieve beschrijvende verantwoording over de geleverde gemiddelde dagbesteding
wordt beoordeeld of sprake is van onrechtmatig gedeclareerde dagbesteding.
Definities relevante terminologie
 ZZP-B
 Dagbesteding
Benodigde informatie
 Uniek geanonimiseerd lGGZ-nummer
 Datum ZZP GGZ dag
 Bedrag som ZZP prestaties
 Zorgverzekeraar
 ZZP (gedeclareerd profiel)
 Totaal aantal dagdelen dagbesteding
 Totaal aantal aanwezigheids-dagen ZZP
 Gemiddeld aantal dagdelen per dag
Financiële afwikkeling resultaten
 De uitgevoerde werkzaamheden t.b.v. het inzicht voor de zorgverzekeraars zullen alleen leiden tot
een financiële consequentie als er sprake is van evident niet feitelijk geleverde dagbesteding obv de
kwalitatieve beschrijvende controleverantwoording (niet op cliëntniveau) is deze 100% onrechtmatig
en worden de ZZP GGZ prestaties met dagbesteding afgeschaald naar ZZP GGZ prestaties zonder
dagbesteding Dit wordt gecorrigeerd op macroniveau.
57
Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2015 Definitieve Versie 1.0 01-05-2017
Disclaimer: Algemene vragen of onduidelijkheden kunnen gesteld worden via [email protected].
Voor ggz-aanbieder specifieke vragen kunt u contact opnemen met uw reviewende zorgverzekeraar.
E-1 – Consultatieve psychiatrie
Nummering onderzoek cGGZ 2014: 45
Doelstelling van het controlepunt
Stel vast dat de betreffende DBC’s terecht ten laste van de GGZ zijn gedeclareerd (m.a.w. het valt niet onder
consultatieve psychiatrie).
Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid
Relevante wet- en regelgeving
NR/CU-556
3.1.1 Algemene bepalingen
1. De registratie van het zorgtraject start op het moment dat een cliënt zich met een nieuwe zorgvraag
aanmeldt.
DBC Onderhoud Instructie DBC-registratie Consultatieve psychiatrie v20110701
Controlemassa
Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:
 Alle DBC’s
 Waarbij er gelijktijdig verblijf in de MSZ heeft plaatsgevonden met type verwijzer 2 of 4
 Waarvan de productgroep binnen de categorie behandeling kort valt en binnen het zorgtype 1xx.
LET OP: voor dit controlepunt zijn gegevens ten aanzien van verblijf nodig vanuit de Medisch Specialitische
zorg (MSZ).
Controlemethodiek: Deelwaarneming
Toetsingskader
Als er geen zelfstandige zorgvraag bestaat voor de DBC, dan is de DBC onrechtmatig.
Definities relevante terminologie
 Consultatieve psychiatrie
 Zelfstandige zorgvraag
Benodigde informatie
 Uniek geanonimiseerd DBC-nummer
 Startdatum DBC
 Einddatum DBC
 Bedrag DBC
 Zorgverzekeraar
 Prestatiecode (Zorgtype, diagnose hoofdgroep, 000, behandeldeel)
 Productgroep-omschrijving
 Hoofdgroep diagnose-omschrijving
 Primaire diagnose-code
 Primaire diagnose-omschrijving
MSZ



Startdatum Verpleegdag/IC-dag/Dagverpleging/Langdurige-observatie MSZ
Einddatum Verpleegdag/IC-dag/Dagverpleging/Langdurige-observatie MSZ
Aantal consulten van psychiater (binnen MSZ)
Financiële afwikkeling resultaten
 Financiële impact is de waarde van de onrechtmatige DBC’s
 De financiële impact wordt op microniveau gecorrigeerd
58
Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2015 Definitieve Versie 1.0 01-05-2017
Disclaimer: Algemene vragen of onduidelijkheden kunnen gesteld worden via [email protected].
Voor ggz-aanbieder specifieke vragen kunt u contact opnemen met uw reviewende zorgverzekeraar.
F-1.1 – Verwijsregistratie gbGGZ, aanwezigheid en tijdigheid
Nummering onderzoek cGGZ 2014: 23a
Doelstelling van het controlepunt
Stel vast dat er sprake is van een rechtmatige en tijdige verwijzing.
Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid
Relevante wet- en regelgeving
Zorgverzekeringswet
Artikel 14: De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat geneeskundige zorg zoals medischspecialisten die plegen te bieden, met uitzondering van acute zorg, slechts toegankelijk is na verwijzing door in
die overeenkomst aangewezen categorieën zorgaanbieders, waaronder in ieder geval de huisarts.
Controlemassa
Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:
 Alle prestaties gbGGZ
Controlemethodiek: Deelwaarneming
Toetsingskader
1. Controle op afgifte verwijzing (aanwezigheid)
Er moet aantoonbaar een digitale/schriftelijke verwijzing aanwezig zijn:
i.
Verwijsbrief
óf
ii.
In het dossier is gedateerd vastgelegd dat een verwijzer contact met de zorgaanbieder heeft gehad,
en daarbij heeft verwezen naar gGGZ of gbGGZ. Binnen één instelling is het toegestaan om cliënten
die zijn verwezen naar gGGZ na diagnose/behandeling, zonder aparte verwijzing te laten
doorstromen naar gbGGZ (er is een verwijzing voor een van beide)
Als de verwijzing ontbreekt, dan is de gehele prestatie onrechtmatig.
2. Controle op tijdigheid verwijzing
Dagtekening verwijzing moet liggen op of voor de startdatum van de prestatie én
Dagtekening verwijzing mag maximaal negen maanden voor stardatum prestatie liggen.
Uitzonderingssituaties genoemd in het Plan van Aanpak zijn niet van toepassing op de gbGGZ.
Wanneer de dagtekening verwijzing na de startdatum prestatie ligt of de dagtekening meer dan 9 maanden
voor de startdatum prestatie is, is de prestatie geheel onrechtmatig.
Bij het beoordelen van de deelwaarnemingen kan, indien er sprake is van een elektronische verwijzing,
geautomatiseerd gekeken worden naar aanwezigheid en tijdigheid van de verwijzing. Onder elektronische
verwijzingen wordt verstaan een geautomatiseerde koppeling tussen het verwijssysteem (zoals Zorgdomein)
en uw EPD.
Niet-elektronische verwijzingen dienen getoetst te worden op basis van dossiercontrole.
LET OP: Als de verwijsdatum in de verwijzing na de startdatum ligt, maar vóór of óp de datum van het eerste
directe contact, zal de verwijzing geaccepteerd worden als tijdig.
Wanneer een verwijsbrief na de startdatum van de prestatie gbGGZ is gedateerd, kan op casusniveau worden
toegelicht waarom de verwijzing te laat is. De zorgverzekeraars zullen deze toelichtingen beoordelen.
Definities relevante terminologie
 Elektronische verwijzing
Benodigde informatie
 Uniek geanonimiseerd prestatie-nummer
59
Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2015 Definitieve Versie 1.0 01-05-2017
Disclaimer: Algemene vragen of onduidelijkheden kunnen gesteld worden via [email protected].
Voor ggz-aanbieder specifieke vragen kunt u contact opnemen met uw reviewende zorgverzekeraar.









Startdatum prestatie
Einddatum prestatie
Bedrag prestatie
Zorgverzekeraar
Prestatiecode gbGGZ
Datum verwijzing
Datum eerste direct patiëntgebonden tijd
Functie verwijzer (optioneel)
AGB-code verwijzer (optioneel)
Financiële afwikkeling resultaten
 Financiële impact is de volledige waarde van de onrechtmatige prestatie gbGGZ
 Bevindingen worden op macroniveau gecorrigeerd
60
Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2015 Definitieve Versie 1.0 01-05-2017
Disclaimer: Algemene vragen of onduidelijkheden kunnen gesteld worden via [email protected].
Voor ggz-aanbieder specifieke vragen kunt u contact opnemen met uw reviewende zorgverzekeraar.
F-1.2 – Verwijsregistratie gbGGZ, bevoegdheid verwijzer
Nummering onderzoek cGGZ 2014: 23b
Doelstelling van het controlepunt
Stel vast dat de verwijzer bevoegd is.
Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid en doelmatigheid
Relevante wet- en regelgeving
Zorgverzekeringswet
Artikel 14: De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat geneeskundige zorg zoals medischspecialisten die plegen te bieden, met uitzondering van acute zorg, slechts toegankelijk is na verwijzing door in
die overeenkomst aangewezen categorieën zorgaanbieders, waaronder in ieder geval de huisarts.
Controlemassa
Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:
 Alle prestaties gbGGZ
 Waarbij de verwijzer níét is huisarts of medisch specialist
Controlemethodiek: Data-analyse
Toelichting op de data-analyse
Lever de lijst aan waarin de als verwijzer bevoegde beroepen per zorgverzekeraar zijn opgenomen. Het gaat
hier niet om een lijst met personen maar om lijst die is gebruikt voor de toetsing van de afspraken met
betrekking tot de beroepen die mogen verwijzen.
LET OP: Daar waar gesproken wordt over verwijzer wordt steeds bedoeld: een natuurlijk persoon en niet de
verwijzende instantie.
Toetsingskader
Controle op kwalificatie en/of beroep van de verwijzer. Dit betreft een combinatie van een publieke en private
norm.
Geldend voor 2015:

Huisarts, medisch specialist (inbegrepen zijn: de psychiater van een GGZ instelling of PAAZ,
specialist ziekenhuis, specialist ouderengeneeskunde) en straatdokter= Publiek = rechtmatig

Bedrijfsarts, arts verstandelijk gehandicapten en/of eventuele andere verwijzers = zijn privaat
juist als ze in de individuele contracten tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar zijn
opgenomen
LET OP: deze afspraken kunnen per zorgverzekeraar verschillen.
Als de verwijzer niet voldoet aan de vereiste kwalificatie en/of beroep binnen de wet- en regelgeving,
contracten en of addenda, dan is de gehele DBC onrechtmatig.
Definities relevante terminologie
 Privaat juist
Benodigde informatie
 Uniek geanonimiseerd prestatie-nummer
 Startdatum prestatie
 Einddatum prestatie
 Bedrag prestatie
 Zorgverzekeraar
 Prestatiecode gbGGZ
 Verwijsdatum
 Functie verwijzer
61
Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2015 Definitieve Versie 1.0 01-05-2017
Disclaimer: Algemene vragen of onduidelijkheden kunnen gesteld worden via [email protected].
Voor ggz-aanbieder specifieke vragen kunt u contact opnemen met uw reviewende zorgverzekeraar.

AGB-code verwijzer
Financiële afwikkeling resultaten


De financiële impact is de waarde van de gehele prestatie gbGGZ die niet voldoet aan de private en
publieke normen.
Financiële consequenties worden gecorrigeerd op microniveau.
62
Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2015 Definitieve Versie 1.0 01-05-2017
Disclaimer: Algemene vragen of onduidelijkheden kunnen gesteld worden via [email protected].
Voor ggz-aanbieder specifieke vragen kunt u contact opnemen met uw reviewende zorgverzekeraar.
F-2.1 – Hoofdbehandelaarschap gbGGZ, directe tijd en bevoegdheid, Publiek
Nummering Onderzoek cGGZ 2014: 24a
Doelstelling van het controlepunt
Stel vast dat de prestatie gbGGZ directe tijd bevat van een bevoegd hoofdbehandelaar.
Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid
Relevante wet- en regelgeving
BR/CU-7114 art. 3.10 en NR/CU-726 art. 3.3
De hoofdbehandelaars in de GGZ hebben een GGZ-specifieke opleiding gevolgd, zijnde:
1. Psychiater
2. Klinisch psycholoog
3. Klinisch neuropsycholoog
4. Psychotherapeut
5. Specialist ouderengeneeskunde
6. Verslavingsarts in profielregister KNMG
7. Klinisch geriater
8. Verpleegkundig specialist GGZ
9. GZ-psycholoog
10. Orthopedagoog generalist
11. Kinder- & Jeugdpsycholoog
De hoofdbehandelaars zijn BIG-geregistreerd met uitzondering van de orthopedagoog generalist en de kinder& jeugdpsycholoog. De orthopedagoog generalist is ingeschreven in het register van de NVO. De kinder- &
jeugdpsycholoog is ingeschreven in het register van de NIP. Voor wat betreft de taken en
verantwoordelijkheden wordt verwezen naar de brief van de minister van VWS aan de Tweede Kamer der
Staten-Generaal van 2 juli 2013 betreffende het Hoofdbehandelaarschap GGZ (kenmerk 129353-106301-CZ).
Toelichting:
In de brief van de minister van VWS aan de NZa van 9 september 2014 (kenmerk 656048-123192-MEVA)
wordt de NZa verzocht de bestaande situatie van 2014 met als hoofdbehandelaars Orthopedagoog generalist
en Kinder- & jeugdpsycholoog te verlengen voor de duur van één jaar, en de regelgeving voor 2015 hierop aan
te passen. Voor het jaar 2016 neemt de minister van VWS een besluit over het Hoofdbehandelaarschap op
basis van het advies van commissie Meurs.
Controlemassa
Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:
 Alle prestaties gbGGZ
 Waarbinnen géén directe tijd door een bevoegd hoofdbehandelaar is geschreven.
Controlemethodiek: Data-analyse
Toetsingskader
Wanneer een prestatie gbGGZ geen directe tijd van een bevoegd hoofdbehandelaar bevat, voldoet deze niet
aan de beleidsregels en is deze onrechtmatig.
Definities relevante terminologie
 Hoofdbehandelaar
 Direct patiëntgebonden tijd
Benodigde informatie
 Uniek geanonimiseerd prestatie-nummer
 Startdatum prestatie
 Einddatum prestatie
 Bedrag prestatie
 Zorgverzekeraar
 Prestatiecode gbGGZ
63
Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2015 Definitieve Versie 1.0 01-05-2017
Disclaimer: Algemene vragen of onduidelijkheden kunnen gesteld worden via [email protected].
Voor ggz-aanbieder specifieke vragen kunt u contact opnemen met uw reviewende zorgverzekeraar.



Beroep hoofdbehandelaar
Direct patiëntgebonden tijd hoofdbehandelaar
Indirect patiëntgebonden tijd hoofdbehandelaar
Financiële afwikkeling resultaten
 Financiële impact is de volledige waarde van de onrechtmatige prestatie gbGGZ
 Financiële consequenties worden gecorrigeerd op microniveau.
64
Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2015 Definitieve Versie 1.0 01-05-2017
Disclaimer: Algemene vragen of onduidelijkheden kunnen gesteld worden via [email protected].
Voor ggz-aanbieder specifieke vragen kunt u contact opnemen met uw reviewende zorgverzekeraar.
F-2.2 – Hoofdbehandelaarschap gbGGZ, directe tijd en bevoegdheid, Privaat
Nummering Onderzoek cGGZ 2014: 24b
Doelstelling van het controlepunt
Stel vast dat de prestatie gbGGZ directe tijd bevat van een bevoegd hoofdbehandelaar.
Deze doelstelling is gericht op: Doelmatigheid
Relevante wet- en regelgeving
Onder private afspraken vallen de inkoopvoorwaarden en addenda met afspraken over de beroepen inclusief
aanvullende voorwaarden gerelateerd aan de beroepen (bijv. alleen toegestaan met structurele MDO
constructie, alleen toegestaan met betrokkenheid van wel een in het contract bevoegd hoofdbehandelaar of
alleen toegestaan voor bepaalde doelgroepen). De aanvullende inkoopvoorwaarden omtrent verdeling
tijdsbesteding tussen hoofdbehandelaar en medebehandelaren worden niet meegenomen.
Mocht u met een of meerdere zorgverzekeraars geen contract hebben voor het jaar 2015 dan gelden voor
prestaties van die betreffende zorgverzekeraar de polisvoorwaarden. Dit is conform regelgeving.
Controlemassa
Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:
 Alle prestaties gbGGZ
Controlemethodiek: Data-analyse
Toelichting op data-analyse
Lever de lijst aan waarin de als hoofdbehandelaar bevoegde beroepen per zorgverzekeraar zijn opgenomen
aan de hand waarvan de controle is uitgevoerd.
Licht bij dit controlepunt toe welke aanvullende voorwaarden u per zorgverzekeraar heeft getoetst en op
welke wijze u dit heeft getoetst. De toetsing van deze voorwaarden kunt u tijdens de uitvoering van het
onderzoek bespreken met de reviewende zorgverzekeraar.
Toetsingskader
De prestatie is privaat juist wanneer binnen de prestatie directe tijd door een bevoegd hoofdbehandelaar
conform de private afspraken met de individuele zorgverzekeraars (zie kader wet en regelgeving voor
betekenis private afspraken) is geschreven.
Definities relevante terminologie
Bevoegd hoofdbehandelaar
Benodigde informatie
 Uniek geanonimiseerd prestatie-nummer
 Startdatum prestatie
 Einddatum prestatie
 Bedrag prestatie
 Zorgverzekeraar
 Prestatiecode gbGGZ
 Beroep hoofdbehandelaar
 Direct patiëntgebonden tijd hoofdbehandelaar
 Indirect patiëntgebonden tijd hoofdbehandelaar
Financiële afwikkeling resultaten
 De financiële impact betreft de waarde van de gehele prestatie die niet voldoen aan de private norm.
Zie het controleplan voor meer toelichting over afwikkeling private afspraken.
 Financiële consequenties worden gecorrigeerd op microniveau.
65
Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2015 Definitieve Versie 1.0 01-05-2017
Disclaimer: Algemene vragen of onduidelijkheden kunnen gesteld worden via [email protected].
Voor ggz-aanbieder specifieke vragen kunt u contact opnemen met uw reviewende zorgverzekeraar.
F-3.1 – Onverzekerde diagnose
Nummering onderzoek cGGZ 2014: 32a
Doelstelling van het controlepunt
Stel vast dat de prestaties gbGGZ geen onverzekerde primaire diagnose bevat.
Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid
Relevante wet- en regelgeving
NR/CU-726
3.16 DSM stoornis
Een stoornis als bedoeld in de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (kortweg DSM), versie
DSM-IV-TR. Een vermoeden van een in tot het verzekerde pakket behorende DSM stoornis is een
noodzakelijke voorwaarde voor toegang tot de Basis GGZ. Voor behandeling in de Basis GGZ dient een stoornis
aanwezig te zijn.
Lijst onverzekerde diagnoses ZiNL (zie bijlage 3)
Controlemassa
Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:
 Alle prestaties gbGGZ
 Waarbij de primaire diagnose voorkomt op de lijst met ‘onverzekerde diagnoses’ zie bijlage 3.
Controlemethodiek: Data-analyse
Toetsingskader
Als de primaire diagnose van de prestatie voor komt op de lijst van onverzekerde diagnoses, dan is de
prestatie onrechtmatig. Een uitzondering geldt voor enkele diagnoses waarvoor in de tabel een conditie is
opgenomen. Er dient getoetst te worden of aan deze lijst en de condities wordt voldaan.
Als u van mening bent dat desondanks sprake is van verzekerde zorg, dient u dit op regelniveau inhoudelijk
toe te lichten zodat een medisch adviseur dit kan beoordelen. Dat sprake is van comorbiditeit (diagnoses op
de andere assen) is geen afdoende reden. Wij gaan er vanuit dat zorgvuldig is geclassificeerd.
Definities relevante terminologie
 Lijst onverzekerde diagnoses
 Onverzekerde diagnose / onverzekerde zorg
Benodigde informatie
 Uniek geanonimiseerd prestatie-nummer
 Startdatum prestatie
 Einddatum prestatie
 Bedrag prestatie
 Zorgverzekeraar
 Prestatiecode gbGGZ
 Diagnoseomschrijving
Financiële afwikkeling resultaten
 Financiële impact is de waarde van de prestatie met de onverzekerde diagnose.
 Financiële consequenties worden gecorrigeerd op microniveau.
66
Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2015 Definitieve Versie 1.0 01-05-2017
Disclaimer: Algemene vragen of onduidelijkheden kunnen gesteld worden via [email protected].
Voor ggz-aanbieder specifieke vragen kunt u contact opnemen met uw reviewende zorgverzekeraar.
F-3.2 – Onverzekerde interventies
Nummering onderzoek cGGZ 2014:32b
Doelstelling van het controlepunt
Stel vast dat onverzekerde interventies niet in rekening worden gebracht bij de zorgverzekeraar.
Deze doelstelling is gericht op: Gepast gebruik
Relevante wet- en regelgeving
NR/CU-726
8.11.1:
Het is zorgaanbieders niet toegestaan om zorg die niet tot het basispakket behoort, in rekening te brengen als
zorg die tot het basispakket behoort.
Controlemassa
Selecteer uit de totale onderzoeksmassa
 Alle prestatie gbGGZ
Controlemethodiek: Toelichting op beleid
Toetsingskader
Als sprake is van een interventie die voorkomt op de rode of oranje lijst of van de ‘overige interventies’, dan is
mogelijk sprake van onrechtmatigheid.
In het rapport ‘toelichting op uitgevoerde onderzoek’ dient u de volgende punten uitgebreid toe te lichten. Dit
in aanvulling op de algemene toelichting per controlepunt zoals in de inleiding is benoemd.
 Rode lijst
U verklaart dat u deze zorg niet levert (of in ieder geval niet in rekening brengt bij de zorgverzekeraar). Dit
kunt u aantonen aan de hand van bijvoorbeeld intake- en ontslag- /uitstroomcriteria en de omschrijving van
behandelprogramma's.
Als de behandeling wel deel uitmaakt van de geleverde zorg, maar dit wordt niet ten laste gebracht van de
ZVW, wordt dit aangetoond met bijvoorbeeld de AO.

Oranje lijst
U verklaart of, en zo ja wanneer deze behandelingen worden toegepast (a.d.h.v. voorbeelden uit de praktijk).
Geef voldoende toelichting en onderbouwing.
Licht in ieder geval die situaties toe waar een interventie wordt ingezet voor een andere diagnose dan
genoemd op de oranje lijst. Waarom is er gekozen voor de inzet van deze interventie? Wat is de
achterliggende gedachte?

Voorbeelden van overige interventies (niet uitputtend)
Beantwoordt in toelichting in ieder geval de volgende vragen:
Levert u bemoeizorg?
Levert u preventie?
Levert u bemoeizorg en/of preventie binnen de Zvw?
Kunt u toelichten hoe u voorkomt dat deze vormen van zorg niet binnen de Zvw geleverd en gefinancierd
worden?

Algemeen
U verklaart hoe deze "onverzekerde zorg" een plaats heeft binnen het beleid, dus hoe behandelaren van
ontwikkelingen op dit gebied op de hoogte worden gehouden. Hoe speelt de stand van wetenschap en
praktijk? Worden standpunten van bijvoorbeeld het Zorginstituut Nederland structureel besproken/gedeeld?
Definities relevante terminologie
 (rode en oranje) lijst “Psychologische interventies binnen de GGZ” – ZiNL
67
Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2015 Definitieve Versie 1.0 01-05-2017
Disclaimer: Algemene vragen of onduidelijkheden kunnen gesteld worden via [email protected].
Voor ggz-aanbieder specifieke vragen kunt u contact opnemen met uw reviewende zorgverzekeraar.



Preventie
Bemoeizorg
Onverzekerde zorg
Benodigde informatie
 Beleid van de aanbieder op het gebied van conditioneel (oranje lijst) en/of niet verzekerde (rode lijst)
en overige behandelvormen (NB. beleid dient als bijlage aan Rapportageformat toegevoegd te
worden)
Financiële afwikkeling resultaten
 De financiële consequenties volgend uit het zelfonderzoek (betreffende gepast gebruik) kunnen vooraf
niet bepaald worden, maar kunnen achteraf op casusniveau worden afgestemd.
68
Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2015 Definitieve Versie 1.0 01-05-2017
Disclaimer: Algemene vragen of onduidelijkheden kunnen gesteld worden via [email protected].
Voor ggz-aanbieder specifieke vragen kunt u contact opnemen met uw reviewende zorgverzekeraar.
F-3.3 - Onverzekerde zorg bij overgang vanuit Jeugdwet
Nieuw controlepunt t.o.v. onderzoek cGGZ 2014
Doelstelling van het controlepunt
Stel vast dat wanneer verzekerden waarbij de behandeling gestart is binnen de jeugdwet en deze voortgezet
wordt binnen de Zvw, sprake is van passende zorg binnen de reikwijdte van de Zvw.
Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid
Relevante wet- en regelgeving
NR/CU-726
8.11.3 Behandelcomponenten die niet onder de reikwijdte van het begrip ‘zorg’ als omschreven in de Wmg
behoren, worden niet via prestaties of OVP’s in rekening gebracht.
Controlemassa
Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:
 Alle prestaties gbGGZ
 Waarbij prestaties met een onverzekerde primaire diagnose niet meegenomen hoeven te worden
(zie F-3.1)
 Waarbij voorafgaand binnen de zelfde inschrijving zorg is geleverd vanuit de Jeugdwet
 Waarbij er maximaal 45 dagen tussen de 18e verjaardag en de startdatum van de DBC ligt
Controlemethodiek: Deelwaarneming
Toetsingskader
Het gaat om het risico dat een cliënt die onder de 18 jaar wordt behandeld binnen jeugdwet na de 18 de
verjaardag verder wordt behandeld binnen de Zvw waarbij de geleverde zorg niet passend is binnen de
reikwijdte van de Zvw. Bijv. de cliënt wordt voor aanpassingsstoornissen behandeld binnen de jeugdwet en
deze behandeling wordt binnen Zvw voorgezet onder de noemer van een andere primaire diagnose.
Als er een eigenstandige nieuwe verwijzing vanuit de huisarts wordt afgegeven dan is de prestatie akkoord,
mits die verwijzing aan alle gestelde eisen voldoet.
Als de geleverde zorg niet past binnen de reikwijdte van de Zvw, is de prestatie gbGGZ onrechtmatig.
Definities relevante terminologie
 Jeugdwet
Benodigde informatie
 Uniek geanonimiseerd prestatie-nummer
 Startdatum prestatie
 Einddatum prestatie
 Bedrag prestatie
 Zorgverzekeraar
 Prestatiecode gbGGZ
 Diagnoseomschrijving
 Verwijsdatum
 Functie verwijzer
Financiële afwikkeling resultaten
 Financiële impact is de waarde van de onverzekerde prestaties
 Financiële consequenties worden gecorrigeerd op macroniveau
69
Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2015 Definitieve Versie 1.0 01-05-2017
Disclaimer: Algemene vragen of onduidelijkheden kunnen gesteld worden via [email protected].
Voor ggz-aanbieder specifieke vragen kunt u contact opnemen met uw reviewende zorgverzekeraar.
F-4 – Cliëntprofiel
Nummering onderzoek cGGZ 2014: 29
Uitzondering
Als het beleid wordt aangeleverd, aansluit bij de regelgeving en daadwerkelijk is geïmplementeerd mag de
deelwaarneming i.t.t. de in het controleplan beschreven methodiek beperkt worden tot 25 DBC’s om de
werking te controleren.
Doelstelling van het controlepunt
Stel vast dat de gedeclareerde prestatie conform het cliëntprofiel is.
Deze doelstelling is gericht op: Gepast gebruik
Relevante wet- en regelgeving
NR/CU-726 art. 3.5, 3.7, 5, 8.3
De zorgaanbieder declareert de prestatie met het cliëntprofiel dat aansluit bij de zorgvraagzwaarte van de
cliënt.
BR/CU-7114
4.2 Cliëntprofielen
Elk van de in het vorige lid bedoelde prestaties is gebaseerd op een afzonderlijk cliëntprofiel.
Toelichting:
Daar het cliëntprofiel is gebaseerd op vijf objectieve criteria (DSM stoornis, ernst problematiek, risico,
complexiteit en beloop klachten) betekent dit dat de prestatie niet alleen iets zegt over de ernst van de
stoornis maar over de mate van score op alle vijf de criteria.
A Basis GGZ Kort (BK)
Het cliëntprofiel dat hoort bij deze prestatie is:
1) Er is sprake van een DSM stoornis.
2) De gemiddelde zorgvraagzwaarte betreft problematiek van lichte ernst. 3) Er is sprake van een laag risico.
4) Er is sprake van een enkelvoudig beeld tot lage complexiteit.
5) Er zijn aanhoudende/persisterende klachten. Eerdere interventies hebben onvoldoende effect
bewerkstelligd.
B Basis GGZ Middel (BM)
1) Er is sprake van een DSM stoornis.
2) De gemiddelde zorgvraagzwaarte betreft problematiek van matige ernst.
3) Er is sprake van een laag tot matig risico.
4) Er is sprake van een enkelvoudig beeld tot lage complexiteit.
5) De duur van de klachten beantwoordt aan de criteria uit de DSM richtlijn voor het betreffende ziektebeeld.
C Basis GGZ Intensief (BI)
1) Er is sprake van een DSM stoornis
2) De gemiddelde zorgvraagzwaarte betreft ernstige problematiek
3) Er is sprake van een laag tot matig risico.
4) Er is sprake van een enkelvoudig beeld tot lage complexiteit.
5) De duur van de klachten beantwoordt aan de criteria uit de richtlijn voor het betreffende ziektebeeld.
D Basis GGZ chronisch (BC)
1) Er is sprake van een DSM stoornis
2) De gemiddelde zorgvraagzwaarte betreft risicogevoelige stabiele of instabiele chronische problematiek of
ernstige problematiek in remissie.
3) Er is sprake van een laag tot matig risico.
Controlemassa
Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:
 Alle prestaties gbGGZ
70
Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2015 Definitieve Versie 1.0 01-05-2017
Disclaimer: Algemene vragen of onduidelijkheden kunnen gesteld worden via [email protected].
Voor ggz-aanbieder specifieke vragen kunt u contact opnemen met uw reviewende zorgverzekeraar.

Prestatiecode is níét 18005 (onvolledig behandeltraject)
Controlemethodiek: Deelwaarneming
Toelichting op de deelwaarneming
Op basis van een deelwaarneming van 25 posten moet worden aangetoond of het beleid in de praktijk wordt
toegepast. Het beleid moet minimaal beschrijven hoe wordt omgegaan met de verschillende toetsingscriteria
uit regelgeving over het cliëntprofiel. Dit wordt ook meegenomen in de toetsing van dit controlepunt.
Als blijkt dat het beleid niet aansluit bij de regelgeving of het beleid is niet toegepast (blijkt uit één of
meerdere fouten) of er is geen sprake van beleid, moet de deelwaarneming worden uitgebreid conform
beslisboom deelwaarnemingsmethodiek.
Toetsingskader
Inzichtelijk maken van het beleid m.b.t. het indelen naar type prestatie o.b.v. cliëntprofiel
LET OP: beleid dient door u als bijlage aan het Rapportageformat toegevoegd te worden
én
toetsen of beleid de verschillende toetsingscriteria uit regelgeving over cliëntprofiel bevat
én
o.b.v. 25 deelwaarnemingen aantonen of het beleid ook in de praktijk wordt toegepast.
Als blijkt dat de instelling geen beleid (2015) heeft t.a.v. in behandeling nemen cliënten binnen de gbGGZ in
relatie tot cliëntprofiel, dient de instelling een deelwaarneming (conform beslisboom deelwaarneming) uit te
voeren, waarbij vanuit dossier wordt onderbouwd dat de prestatie terecht is gedeclareerd.
Het heeft voorkeur om dit op basis van beleid te toetsen maar het ontbreken van beleid is op zichzelf geen
reden om alle prestaties als onrechtmatig te beoordelen. Het is dan van belang om binnen de deelwaarneming
een duidelijke toelichting op regelniveau te geven hoe het cliëntprofiel is bepaald.
Definities relevante terminologie
 Cliëntprofiel
Benodigde informatie
 Uniek geanonimiseerd prestatie-nummer
 Startdatum prestatie
 Einddatum prestatie
 Bedrag prestatie
 Zorgverzekeraar
 Prestatiecode gbGGZ
 Afsluitreden
 Tijdsbesteding (totaal aantal directe en indirecte minuten)
Financiële afwikkeling resultaten
 Financiële impact is het waardeverschil tussen de gedeclareerde prestatie en de prestatie die gezien
het patiëntprofiel gedeclareerd had moeten worden
 Financiële consequenties worden gecorrigeerd op macroniveau.
71
Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2015 Definitieve Versie 1.0 01-05-2017
Disclaimer: Algemene vragen of onduidelijkheden kunnen gesteld worden via [email protected].
Voor ggz-aanbieder specifieke vragen kunt u contact opnemen met uw reviewende zorgverzekeraar.
F-5 – Onvolledig behandeltraject
Nieuw controlepunt t.o.v. onderzoek cGGZ 2014
Doelstelling van het controlepunt
Stel vast dat er geen prestaties gbGGZ (alle prestaties niet zijnde ‘onvolledig behandeltraject’) vergoed
worden terwijl er sprake is van een onvolledig behandeltraject.
Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid
Relevante wet- en regelgeving
NR/CU-726:
Artikel 5: Minimale Dataset Basis GGZ
5.2 In uitzondering op artikel 5.1 wordt voor de prestatie ‘Onvolledig behandeltraject’ in plaats van onderdeel
5 geregistreerd:
Afsluitreden:
a. Vermoeden van DSM-stoornis niet bevestigd
b. Cliëntprofiel cliënt te zwaar voor Basis GGZ
c. Voortijdige beëindiging behandeling op initiatief van cliënt
Artikel 8: Declaratiebepalingen
8.5 Indien blijkt dat er geen sprake is van een DSM stoornis, wordt het behandeltraject afgesloten en wordt
uitsluitend de prestatie Onvolledig behandeltraject in rekening gebracht.
8.6 Indien tijdens de behandeling in de Basis GGZ blijkt dat de problematiek en klachten verergeren waardoor
de cliënt niet meer binnen de cliëntprofielen van de Basis GGZ past, vindt overdracht plaats aan de verwijzer.
In dat geval wordt het behandeltraject in de Basis GGZ afgesloten en de geleverde prestatie in rekening
gebracht. Ingeval de behandeling net is gestart (behandelinzet van maximaal 120 minuten directe en indirecte
cliëntgebonden tijd) en blijkt dat het cliëntprofiel van de cliënt te zwaar is voor de Basis GGZ, wordt de
prestatie ‘Onvolledig behandeltraject’ in rekening gebracht.
8.7 Indien de behandeling voortijdig op initiatief van de cliënt wordt beëindigd, wordt het behandeltraject in
de Basis GGZ afgesloten en de geleverde prestatie in rekening gebracht. Ingeval de behandeling net is gestart
(behandelinzet van maximaal 120 minuten directe en indirecte cliëntgebonden tijd) wordt de prestatie
‘Onvolledig behandeltraject’ in rekening gebracht.
Controlemassa
Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:
 Alle prestaties gbGGZ
 Waarbij de prestatiecode níét is 18005 (Onvolledig behandeltraject).
 Prestatie is afgesloten met één van de volgende afsluitredenen:
o Vermoeden van DSM-stoornis niet bevestigd;
o Cliëntprofiel cliënt te zwaar voor gbGGZ en er is sprake van maximaal 120 minuten directe
en indirecte cliëntgebonden tijd;
o Voortijdige beëindiging behandeling op initiatief van cliënt en er is sprake van maximaal 120
minuten directe en indirecte cliëntgebonden tijd.
Controlemethodiek: Data-analyse
Toetsingskader
Output uit de data-analyse is onrechtmatig. Uitzonderingen kunnen met casuïstiek (op regelniveau) worden
toegelicht.
Definities relevante terminologie
 Type prestaties
Benodigde informatie
 Uniek geanonimiseerd prestatie-nummer
 Startdatum prestatie
 Einddatum prestatie
72
Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2015 Definitieve Versie 1.0 01-05-2017
Disclaimer: Algemene vragen of onduidelijkheden kunnen gesteld worden via [email protected].
Voor ggz-aanbieder specifieke vragen kunt u contact opnemen met uw reviewende zorgverzekeraar.





Bedrag prestatie
Zorgverzekeraar
Prestatiecode gbGGZ
Totaal aantal minuten directe en indirecte tijd
Afsluitreden
Financiële afwikkeling resultaten
 De financiële impact is het waardeverschil tussen de onrechtmatig in rekening gebrachte prestatie
gbGGZ en de waarde van een prestatie Onvolledig behandeltraject.
 Financiële consequenties worden gecorrigeerd op microniveau.
73
Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2015 Definitieve Versie 1.0 01-05-2017
Disclaimer: Algemene vragen of onduidelijkheden kunnen gesteld worden via [email protected].
Voor ggz-aanbieder specifieke vragen kunt u contact opnemen met uw reviewende zorgverzekeraar.
F-6 – Seriële prestaties
Nummering onderzoek cGGZ 2014: 27
Doelstelling van het controlepunt
Stel vast dat terecht een nieuwe prestatie gbGGZ binnen 60 dagen na het sluiten van de voorgaande prestatie
is geopend.
Deze doelstelling is gericht op: Doelmatigheid
Relevante wet- en regelgeving
NR/CU-726
4. Registratieverplichtingen
4.2 De registratie van het behandeltraject start op het moment dat een cliënt zich met een (nieuwe) zorgvraag
bij de zorgaanbieder in de Basis GGZ meldt voor de intake en diagnostiek of in geval van een vervolgprestatie
chronisch.
4.3 De registratie van het behandeltraject eindigt nadat het behandeltraject is afgerond.
Controlemassa
Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:
 Alle prestaties gbGGZ
 Waarbij de prestatiecode níét is 18004 (Basis GGZ Chronisch).
 Openingsdatum van de prestatie ligt binnen 60 dagen na sluiting van voorgaande prestatie
LET OP: hierbij moeten ook de prestatie gbGGZ geopend in 2014 worden meegenomen.
Controlemethodiek: Integrale controle
Toetsingskader
U onderbouwt waarom de voorgaande prestaties gesloten is en de nieuwe prestatie is geopend. Seriële
prestaties dienen in onderlinge samenhang bekeken te worden.
Een wijziging van primaire diagnose is in tegenstelling tot binnen de gGGZ geen reden voor het openen van
een nieuwe prestatie in de gbGGZ. Ook een nieuwe zorgvraag en / of een terugval zijn niet zonder meer
redenen om een nieuwe prestatie te openen.
Definities relevante terminologie
 Nieuwe zorgvraag
 Terugval
Benodigde informatie
 Uniek geanonimiseerd prestatie-nummer
 Startdatum prestatie
 Einddatum prestatie
 Bedrag prestatie
 Zorgverzekeraar
 Prestatiecode gbGGZ
 Diagnose omschrijving
 Afsluitreden
Financiële afwikkeling resultaten
 De financiële impact volgend uit het zelfonderzoek betreffende doelmatigheid kan voorafgaand aan
het zelfonderzoek niet ingeschat worden. Als inhoudelijk geen overeenstemming wordt gevonden,
dan kan een zorgverzekeraar in bilateraal overleg binnen privaatrechtelijke afspraken tot een
financiële impact komen.
 Bevindingen worden op macroniveau gecorrigeerd
74
Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2015 Definitieve Versie 1.0 01-05-2017
Disclaimer: Algemene vragen of onduidelijkheden kunnen gesteld worden via [email protected].
Voor ggz-aanbieder specifieke vragen kunt u contact opnemen met uw reviewende zorgverzekeraar.
Bijlage 1 – Definitielijst
Inhoudsopgave bijlage 1
365-dagengrens ........................................................................................................................................................
Aaneenschakeling van behandelingen in één dagdeel .............................................................................................
Aanwezigheidsdagen ................................................................................................................................................
Acute zorg .................................................................................................................................................................
Afschalen verblijf .......................................................................................................................................................
Begeleiding ................................................................................................................................................................
Behandelcomponent .................................................................................................................................................
Bemoeizorg ...............................................................................................................................................................
Beschikbaarheidscomponent 24-uurs crisiszorg .......................................................................................................
Bevoegd hoofdbehandelaar ......................................................................................................................................
BIG-register ...............................................................................................................................................................
Code tabellen ............................................................................................................................................................
Consultatieve psychiatrie ..........................................................................................................................................
Crisissituatie ..............................................................................................................................................................
Dagbesteding ............................................................................................................................................................
DBC ............................................................................................................................................................................
Diagnosefase .............................................................................................................................................................
Diagnostiek................................................................................................................................................................
Direct patiëntgebonden tijd ......................................................................................................................................
DSM-IV classificatie ...................................................................................................................................................
Electroconvulsietherapie (ECT) .................................................................................................................................
Elektronische verwijzing............................................................................................................................................
gbGGZ – Generalistische basis-ggz ............................................................................................................................
Gedwongen opname / behandeling .........................................................................................................................
Geregistreerde tijd ....................................................................................................................................................
Hoofdbehandelaar ....................................................................................................................................................
Indirect patiëntgebonden reistijd .............................................................................................................................
Indirect patiëntgebonden tijd ...................................................................................................................................
Initiële DBC ................................................................................................................................................................
Interne patiëntbespreking (MDO) .............................................................................................................................
Jeugdwet ...................................................................................................................................................................
Laatste verblijfsdag bij overlijden cliënt....................................................................................................................
Langdurige GGZ (lGGZ) ..............................................................................................................................................
Medisch noodzakelijk ................................................................................................................................................
Nieuwe patiënt ..........................................................................................................................................................
Nieuwe zorgvraag .....................................................................................................................................................
Onrechtmatig ............................................................................................................................................................
Onrechtmatig maar privaat goed ..............................................................................................................................
Onverzekerde (primaire)diagnose / onverzekerde zorg ...........................................................................................
Onvolledig behandeltraject .......................................................................................................................................
Opnameperiode ........................................................................................................................................................
Oranje lijst .................................................................................................................................................................
Overige prestatie.......................................................................................................................................................
Parallelliteit ZZP-GGZ i.c.m. DBC-GGZ .......................................................................................................................
Patiëntprofiel ............................................................................................................................................................
Prestatie basis GGZ ...................................................................................................................................................
Preventie ...................................................................................................................................................................
Primaire diagnose .....................................................................................................................................................
Privaat onjuist ...........................................................................................................................................................
Privaat juist ...............................................................................................................................................................
Productgroep DBC .....................................................................................................................................................
Professioneel judgement ..........................................................................................................................................
Rode lijst....................................................................................................................................................................
Seriële (crisis) DBC.....................................................................................................................................................
75
Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2015 Definitieve Versie 1.0 01-05-2017
Disclaimer: Algemene vragen of onduidelijkheden kunnen gesteld worden via [email protected].
Voor ggz-aanbieder specifieke vragen kunt u contact opnemen met uw reviewende zorgverzekeraar.
Seriële prestatie ........................................................................................................................................................
Spoedzorg .................................................................................................................................................................
Terugval.....................................................................................................................................................................
Tijdschrijfactiviteiten .................................................................................................................................................
Verblijf met overnachting – VMO ............................................................................................................................
Verblijf zonder overnachting – VZO ..........................................................................................................................
Verlof .........................................................................................................................................................................
Verpleging .................................................................................................................................................................
Vervolg-DBC ..............................................................................................................................................................
Verwijzing ..................................................................................................................................................................
VOV-functie ...............................................................................................................................................................
Wet Bopz ...................................................................................................................................................................
Wlz ............................................................................................................................................................................
Wmo .........................................................................................................................................................................
Zelfstandige zorgvraag ..............................................................................................................................................
Zorgtype ....................................................................................................................................................................
Zorgtraject .................................................................................................................................................................
ZZP-GGZ.....................................................................................................................................................................
76
Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2015 Definitieve Versie 1.0 01-05-2017
Disclaimer: Algemene vragen of onduidelijkheden kunnen gesteld worden via [email protected].
Voor ggz-aanbieder specifieke vragen kunt u contact opnemen met uw reviewende zorgverzekeraar.
365-dagengrens
Een onderbreking van ten hoogste dertig dagen wordt niet als onderbreking beschouwd, maar deze dagen
tellen niet mee voor de berekening van de 365 dagen. In afwijking hiervan tellen onderbrekingen wegens
weekend- en vakantieverlof wel mee voor de berekening van de 365 dagen.
Aaneenschakeling van behandelingen in één dagdeel
Meer dan één opeenvolgende behandelingen geregistreerd op één dagdeel.
Aanwezigheidsdagen
Verblijf inclusief overnachtingen wordt geregistreerd in aanwezigheidsdagen. Afwezigheidsdagen (bijvoorbeeld
voor weekend- of vakantieverlof) worden niet geregistreerd op de DBC van de cliënt.
Een verblijfsdag met overnachting kan alleen geregistreerd worden als de cliënt voor 20:00 uur is opgenomen
(zowel bij eerste opname als bij heropname) en ’s nachts in de instelling verblijft. De dag van opname en de
daarop volgende nacht gelden als één verblijfsdag.
Afschalen verblijf
Als de cliënt niet voldoet aan de specifieke eisen die zijn gesteld aan het verblijf op een E, F of G-bed (bijv. dat
de cliënt gedurende de behandeling de kliniek doorgaans niet verlaat en dat de cliënt gedurende het verblijf in
een (overwegend) gesloten setting verblijft), moet de verblijfsprestatie worden afgeschaald.
Met afschalen wordt hier bedoeld dat de verblijfsprestatie moet worden verlaagd naar een verblijfsprestatie
die passend is bij de (gewijzigde) zorgvraag van de cliënt.
Begeleiding
Begeleiding betreft methodisch verantwoorde beïnvloeding (doelgericht, bewust, procesmatig en
systematisch) van een patiënt of patiëntsysteem, waarbij de verantwoording ligt bij de patiënt. In tegenstelling
tot behandeling is het niet gericht op fundamentele verbetering maar op emotionele opvang, herstel of
verbetering in sociaal functioneren geplaatst tegen de achtergrond van een reëel perspectief.
Behandelcomponent
De behandelcomponenten zijn de bouwstenen van de prestatie. De behandelcomponenten bestaan uit
zorgactiviteiten en worden niet afzonderlijk in rekening gebracht maar via één van de vier integrale prestaties
BK, BM, BI of BC.
Bemoeizorg
Bemoeizorg is een vorm van preventieve OGGZ gericht op mensen met complexe psychische en/of
psychosociale problemen die hulp afwijzen en geen hulpvraag hebben, echter waarbij het gezien de ernst van
de situatie geen optie is om af te wachten tot de patiënt zelf om hulp vraagt.
Beschikbaarheidscomponent 24-uurs crisiszorg
Deze verrichting vergoedt de extra kosten voor de beschikbaarheidsfunctie van de crisisdienst en de
salaristoeslagen voor het werk van behandelaar buiten kantooruren te vergoeden. De verrichting mag maar
één keer per crisis-DBC geregistreerd worden en alleen door instellingen met een 24-uurs crisisdienst met een
regionale functie. Een beschikbaarheidscomponent voor 24-uurs crisiszorg kan enkel geregistreerd worden op
een crisis-DBC die directe tijd bevat. Een crisis-DBC bevat altijd de activiteiten van de categorie “crisisopvang”
én de verrichting ‘Beschikbaarheidscomponent voor 24-uurs crisiszorg. Is dat niet het geval, dan valt de DBC uit
in de validatie.
Bevoegd hoofdbehandelaar
Een hoofdbehandelaar is de zorgverlener die, in reactie op de zorgvraag van een patiënt, de diagnose stelt, in
overleg met de patiënt het behandelplan vaststelt en door wie of onder wiens verantwoordelijkheid de
behandeling plaatsvindt. De hoofdbehandelaar moet zich ervan vergewissen dat de overige behandelaren
voldoende bevoegd en bekwaam zijn. Een hoofdbehandelaar kan zowel in een instelling werken of
vrijgevestigd zijn. Dit houdt in dat de hoofdbehandelaar verantwoordelijk is voor alle acties die in het kader van
de behandeling van een patiënt gedurende het gehele DBC-traject (openen / typeren / registreren / sluiten)
plaatsvinden. Die verantwoordelijkheid kan zich dus ook uitstrekken tot gedragingen van andere zorgverleners.
Een hoofdbehandelaar kan bevoegd zijn volgens wet- en regelgeving. Dit betreft publieke regelgeving. Deze
beroepsgroepen staan benoemd onder de definitie hoofdbehandelaar.
77
Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2015 Definitieve Versie 1.0 01-05-2017
Disclaimer: Algemene vragen of onduidelijkheden kunnen gesteld worden via [email protected].
Voor ggz-aanbieder specifieke vragen kunt u contact opnemen met uw reviewende zorgverzekeraar.
In contractafspraken en polisvoorwaarden wordt beschreven hoe bevoegdheid vanuit de private afspraken
wordt vormgegeven. Dit betreft veelal een beperking van de beroepen die als bevoegd worden gezien vanuit
de publieke regelgeving. Dit is zorgverzekeraar en contract specifiek.
BIG-register
Het BIG-register verleent duidelijkheid over de bevoegdheid van een zorgverlener. Alleen zorgverleners die in
het BIG-register staan, mogen een beschermde medische titel voeren.
Code tabellen
De beroepentabel, de productgroepen, de diagnosehoofdgroepen, de activeitencodes en andere codelijsten
voor 2015 zijn te vinden op de site werkenmetdbcs.nl.
Consultatieve psychiatrie
‘Consultatieve psychiatrie’ is in Nederland de meest gebruikte term om de werkzaamheden aan te duiden van
psychiaters die consulten verrichten op somatische afdelingen van algemene of academische ziekenhuizen, in
categorale instellingen. Deze intercollegiale psychiatrische ‘consulten’ worden verricht op aanvraag van de daar
werkzame specialisten, of op verzoek van de huisarts in de eerste lijn.
Crisissituatie
Een crisis-DBC wordt geopend in een acute situatie die direct ingrijpen noodzakelijk maakt teneinde direct
gevaar voor de persoon of de omgeving af te wenden, dan wel om ernstige overlast te beëindigen. Alleen
instellingen met convenant voor een 24-uurs crisisdienst met een regionale functie kunnen deze activiteiten
registreren. De crisiszorg die deze crisisdiensten leveren wordt onder andere gekenmerkt door de niet
planbaarheid van zorg. De geleverde crisiszorg heeft het doel de crisissituatie van de patiënt zo spoedig
mogelijk te stabiliseren. Een patiënt kan vervolgens (1) geen (tweedelijns)zorg meer nodig hebben; (2) een
regulier zorgtraject starten; (3) een regulier zorgtraject vervolgen.
Een crisis-DBC kan het zorgtype 301 of 302 hebben. Zorgtype 301 wordt geregistreerd als er sprake is van een
crisis zonder opname, 302 bij een crisis met opname.
Er is sprake van crisissituatie indien:
 spoedeisende hulp noodzakelijk is (binnen 24 uur) en er sprake is van onverwachte en onvoorspelbare
gebeurtenissen waardoor sprake is van dreigende suïcide, ernstige gedragsproblemen, problemen met
openbare orde, wegvallende steunfactoren, Bopz-opname;
 er sprake is van kortstondigheid; het is vooral van belang dat de patiënt zo snel mogelijk stabiel wordt
 het niet mogelijk is de patiënt op reguliere wijze te behandelen; er is primair sprake van een
opvangende/beschermende voorziening en niet een individueel behandelaanbod.
Dagbesteding
Activiteiten onder begeleiding in groepsverband gericht op het bevorderen, behouden of compenseren van de
zelfredzaamheid van de patiënt. Dagbesteding vindt altijd plaats in het kader van de (psychiatrische)
behandeling en is terug te vinden in het behandelplan van de patiënt.
DBC
DBC staat voor Diagnose Behandeling Combinatie. Een DBC omvat het traject dat een patiënt doorloopt als hij
zorg nodig heeft voor een specifieke diagnose, vanaf het eerste contact bij een gespecialiseerde GGZ-aanbieder
tot en met de behandeling die hier eventueel uit volgt. De DBC vormt de basis voor de declaratie van deze
geleverde zorg. Een DBC loopt maximaal 365 dagen.
Diagnosefase
De periode waarbinnen een (voorlopige) diagnose wordt gesteld. Deze diagnose vormt de basis voor de
behandeling in de curatieve GGZ. De diagnosefase is niet verder gedefinieerd in de regelgeving. De
hoofdbehandelaar heeft voor het stellen van de diagnose direct patiëntgebonden tijd besteed aan de patiënt
waarvoor wordt gedeclareerd.
Diagnostiek
Dit onderdeel omvat alle activiteiten gericht op verduidelijking van de klachten en van de zorgvraag. Onder
diagnostiek onderscheiden we de volgende activiteiten:
78
Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2015 Definitieve Versie 1.0 01-05-2017
Disclaimer: Algemene vragen of onduidelijkheden kunnen gesteld worden via [email protected].
Voor ggz-aanbieder specifieke vragen kunt u contact opnemen met uw reviewende zorgverzekeraar.
Intake/screening: alle (gespreks-)activiteiten gericht op verduidelijking van de klachten en van de zorgvraag.
Verwerven informatie van eerdere behandelaars.
Anamnese: het verzamelen van alle noodzakelijke diagnostische informatie bij de patiënt middels
gesprekken en vragenlijsten.
- Hetero-anamnese: het verzamelen van alle noodzakelijke diagnostische informatie bij de partner, familie of
andere relaties van de patiënt middels gesprekken en vragenlijsten.
- Psychiatrisch onderzoek.
- Psychodiagnostisch onderzoek (intelligentie, neuropsychologisch, persoonlijkheid).
- Orthodidactisch onderzoek.
- Vaktherapeutisch onderzoek.
- Contextueel onderzoek (gezin, school, et cetera): inschatten van de invloed/beperkingen/mogelijkheden
van gezin, school of andere voor het kind/de jeugdige betekenisvolle milieus.
- Lichamelijk onderzoek.
- Aanvullend onderzoek (laboratorium, radiologie, klinische neurofysiologie, nucleaire geneeskunde). De
behandelaar registreert de patiëntgebonden tijd die hij besteedt aan het aanvragen en (laten) uitvoeren
van aanvullend onderzoek.
- Advisering: diagnostische bevindingen en beleidsadvies bespreken met betrokkenen en in gezamenlijkheid
bepalen van het verdere beleid.
- Overige diagnostische activiteiten.
Op deze activiteiten wordt alle daarmee samenhangende direct en indirect patiëntgebonden tijd geschreven.
-
Direct patiëntgebonden tijd
De tijd waarin een behandelaar in het kader van de diagnostiek, behandeling, begeleiding of crisiszorg contact
heeft met de patiënt of met familieleden, gezinsleden, ouders, partner of andere naasten (het systeem) van de
patiënt. Hier valt face-to-face, telefonisch en elektronisch contact via e-mail of internet (chatten, skype) onder.
DSM-IV classificatie
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. De DSM is een classificatiesysteem voor psychische
aandoeningen. Het doel van de DSM is om onderlinge vergelijking van (groepen) patiënten mogelijk te maken
door ondubbelzinnige definities op te stellen waaraan iemand moet voldoen om in een bepaalde groep te
vallen. De DSM-IV diagnosetypering bepaalt in welke diagnosehoofdgroep de DBC terechtkomt.
Electroconvulsietherapie (ECT)
Een therapie waardoor een convulsie opgewekt wordt onder gehele anesthesie (zowel narcose als
spierverslapping). Een ECT duurt gemiddeld 20 minuten, die een patiënt doorbrengt in de behandelkamer. Na
de therapie verblijft de patiënt gemiddeld 20 minuten in de verkoeverkamer. De materiële kosten en de inzet
van behandelaren die niet voorkomen op de beroepentabel (zoals de anesthesist) worden in kaart gebracht via
de registratie van het aantal behandelingen ECT.
Elektronische verwijzing
Elektronische aanmelding via een huisartsinformatiesysteem (HIS) zoals bijvoorbeeld Zorgdomein. Een
gescande verwijsbrief of e-mail wordt niet beschouwd als elektronische verwijzing.
gbGGZ – Generalistische basis-ggz
De (generalistische) basis-ggz behandelt lichte tot matige stoornissen. Op basis van stoornis, ernst,
complexiteit, eventuele risico’s en klachtenverloop bepaalt de behandelaar het patiëntprofiel. Let op: het
aantal behandelminuten is hierbij niet bepalend. Het uit het profiel afgeleide behandeltraject heet ‘kort’,
‘middel’, ‘intensief’ of ‘chronisch’. Alleen als het patiëntprofiel verandert, kan in overleg met de patiënt van
behandeling gewisseld worden. De behandelaar kan alleen het laatste behandeltraject declareren.
Gedwongen opname / behandeling
Als iemand een gevaar vormt voor zichzelf of zijn omgeving kan hij of zij gedwongen worden opgenomen en
behandeld in een psychiatrische instelling (GGZ-instelling). De procedure voor gedwongen
opname/behandeling staat in de Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Wet Bopz).
Geregistreerde tijd
79
Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2015 Definitieve Versie 1.0 01-05-2017
Disclaimer: Algemene vragen of onduidelijkheden kunnen gesteld worden via [email protected].
Voor ggz-aanbieder specifieke vragen kunt u contact opnemen met uw reviewende zorgverzekeraar.
Optelling van alle minuten tijdsbesteding die doorvallen binnen de DBC, dus de indirect patiëntgebonden tijd
(inclusief reistijd) en de direct patiëntgebonden tijd.
Hoofdbehandelaar
Een hoofdbehandelaar is de zorgverlener die, in reactie op de zorgvraag van een patiënt, de diagnose stelt, in
overleg met de patiënt het behandelplan vaststelt en door wie of onder wiens verantwoordelijkheid de
behandeling plaatsvindt. De hoofdbehandelaar moet zich ervan vergewissen dat de overige behandelaren
voldoende bevoegd en bekwaam zijn. Een hoofdbehandelaar kan zowel in een instelling werken of
vrijgevestigd zijn. Dit houdt in dat de hoofdbehandelaar verantwoordelijk is voor alle acties die in het kader van
de behandeling van een patiënt gedurende het gehele DBC-traject (openen / typeren / registreren / sluiten)
plaatsvinden. Die verantwoordelijkheid kan zich dus ook uitstrekken tot gedragingen van andere zorgverleners.
Alleen de volgende zorgaanbieders kunnen een hoofdbehandelaar zijn:
- psychiater
- klinisch psycholoog
- klinisch neuropsycholoog
- psychotherapeut
- specialist ouderengeneeskunde
- verslavingsarts in profielregister KNMG
- klinisch geriater
- verpleegkundig specialist GGZ
- GZ-psycholoog
Indirect patiëntgebonden reistijd
De tijd die de behandelaar besteedt aan het reizen van en naar de patiënt die buiten de instelling behandeling,
begeleiding of verpleging ontvangt. De reistijd moet in het teken staan van direct patiëntgebonden activiteiten.
Indirect patiëntgebonden tijd
De tijd die de behandelaar besteedt aan zaken rondom een contactmoment (de direct patiëntgebonden tijd in
het kader van de diagnostiek of behandeling), maar waarbij de patiënt (of het systeem van de patiënt) zelf niet
aanwezig is. Onder indirect patiëntgebonden tijd valt bijvoorbeeld: het voorbereiden van een activiteit,
verslaglegging in het kader van een activiteit of hersteltijd na een intensieve behandelsessie. Puur
administratieve taken (zoals het maken van een afspraak) vallen niet onder indirect patiëntgebonden tijd.
Initiële DBC
Een initiële DBC is de DBC die wordt geopend voor een eerste of nieuwe zorgvraag van een patiënt. De initiële
DBC is altijd de eerste DBC binnen een zorgtraject. De datum van aanmelding van de patiënt - en daarmee de
startdatum van het zorgtraject – ligt gelijk of vóór de datum van opening van de initiële DBC.
Interne patiëntbespreking (MDO)
Onder een interne patiëntbespreking verstaan we de tijdsbesteding van een behandelaar aan het voeren van
overleg met collega-behandelaren (dus binnen de eigen instelling) over de hulpverlening aan patiënten ter
voorbereiding of naar aanleiding van de uitvoering van een activiteit of verrichting. Ten aanzien van de interne
patiëntenbespreking (het multidisciplinair overleg/MDO) geldt dat veelal sprake is van een groepsgewijze
bespreking. Meerdere behandelaren bespreken meerdere patiënten tijdens een overleg. Alle behandelaren
registreren de totale bestede tijd (totale duur van het MDO) op deze activiteit. Deze tijd wordt verdeeld over
de DBC’s van alle tijdens het MDO besproken patiënten.
Jeugdwet
Per 1 januari 2015 financiert de gemeente de jeugd GGZ (Geneeskundige GGZ onder de 18 jaar) op grond van
de Jeugdwet en financieren de zorgverzekeraars de geneeskundige GGZ voor volwassenen op grond van de
Zorgverzekeringswet (Zvw). Een jongere die in behandeling is bij een zorgaanbieder ten tijde van zijn 18 e
verjaardag gaat dus ‘over’ van de GGZ die door de gemeente wordt bekostigd naar de GGZ die door de
verzekeraar wordt bekostigd.
Laatste verblijfsdag bij overlijden patiënt
80
Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2015 Definitieve Versie 1.0 01-05-2017
Disclaimer: Algemene vragen of onduidelijkheden kunnen gesteld worden via [email protected].
Voor ggz-aanbieder specifieke vragen kunt u contact opnemen met uw reviewende zorgverzekeraar.
Indien een klinische patiënt na 24.00 uur overlijdt dan is de voorliggende dag als laatste verblijfsdag declarabel
(patiënt is de nacht verbleven). Indien een klinische patiënt voor 24:00 uur overlijdt dan is de voorliggende dag
als laatste verblijfsdag niet declarabel.
lGGZ – Langdurige GGZ
Met ‘Langdurige GGZ’ bedoelen we de geestelijke gezondheidszorg voor volwassenen die langere tijd in een
zorginstelling verblijven. Hun behandeling is gericht op herstel. Per 2015 is voor patiënten vanaf 18 jaar de
langdurige op behandeling gerichte intramurale geestelijke gezondheidszorg (lGGZ) voor de eerste 1095 dagen
overgeheveld van de AWBZ naar de Zvw. Deze termijn geldt niet voor de mensen die op 31 december 2014 al
een ZZP GGZ B hebben in de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten. Deze patiënten gaan rechtstreeks over
naar de Wet langdurige zorg.
Voor het registreren en declareren van verblijfsdagen gelden de DBC’s GGZ als prestatie tot en met 365 dagen.
Na 365 dagen gelden de ZZP’s GGZ als prestatie voor langdurig verblijf en mogen er géén verblijfsdagen
geregistreerd worden op een DBC. Het aantal verblijfsdagen is gebaseerd en wordt berekend op basis van
artikel 2.12 van het Besluit zorgverzekering (Bzv).
Medisch noodzakelijk
In de regel geldt dat indien zorgvragen redelijkerwijs ambulant behandeld kunnen worden, een klinische
opname overbodig is. De vraag is hier of een klinische opname medisch noodzakelijk was gezien de situatie van
de patiënt.
Nieuwe patiënt
Een patiënt die nog niet bekend is bij de zorgaanbieder. Deze patiënt is nog niet in behandeling bij de
zorgaanbieder en heeft er ook geen zorgverleden.
Nieuwe zorgvraag
Een zorgvraag waarvoor de patiënt niet eerder een behandeling heeft gekregen.
Onrechtmatig
Prestatie valt buiten de wet- en regelgeving.
Onrechtmatig maar privaat juist
Wanneer je als zorgverzekeraar ruimere afspraken hebt gemaakt dan volgens de wet- en regelgeving
toegestaan.
Onverzekerde (primaire) diagnose / onverzekerde zorg
Een DBC met behandeling van een DSM-IV classificatie waarvan de primaire diagnose is uitgesloten door het
CVZ. In het kader van een uitputtende lijst gebaseerd op Rapport Geneeskundige GGZ Deel 1 en Deel 2, betreft
dit de stoornissen zoals opgenomen in de bijlage (zie bijlage 3).
Onvolledig behandeltraject
1. Indien tijdens de behandeling in de Basis GGZ blijkt dat de problematiek en klachten verergeren
waardoor de patiënt niet meer binnen de patiëntprofielen van de Basis GGZ past, vindt overdracht
plaats aan de verwijzer. In dat geval wordt het behandeltraject in de Basis GGZ afgesloten en de
geleverde prestatie in rekening gebracht. Ingeval de behandeling net is gestart (behandelinzet van
maximaal 120minuten directe en indirecte patiëntgebonden tijd) en blijkt dat patiëntprofiel van de
patiënt te zwaar is voor de Basis GGZ, wordt de prestatie ‘Onvolledig behandeltraject’ in rekening
gebracht.
2. Indien de behandeling voortijdig op initiatief van de patiënt wordt beëindigt, wordt het
behandeltraject in de Basis GGZ afgesloten en de geleverde prestatie in rekening gebracht. Ingeval de
behandeling net is gestart (behandelinzet van maximaal 120 minuten directe en indirecte
patiëntgebonden tijd) wordt de prestatie ‘Onvolledig behandeltraject’ in rekening gebracht.
Opnameperiode
De periode die loopt van start klinische verstrekking tot einde klinische verstrekking. De opnameperiode eindigt
niet bij een afwezigheidsdag maar als de patiënt klinisch wordt uitgeschreven.
81
Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2015 Definitieve Versie 1.0 01-05-2017
Disclaimer: Algemene vragen of onduidelijkheden kunnen gesteld worden via [email protected].
Voor ggz-aanbieder specifieke vragen kunt u contact opnemen met uw reviewende zorgverzekeraar.
Oranje lijst
Dynamisch overzicht van psychologische interventies binnen de GGZ die specifiek voor een bepaalde stoornis
voldoen aan de stand der wetenschap en praktijk (zie bijlage 3).
Parallelliteit ZZP-GGZ i.c.m. DBC-GGZ
Een zorgaanbieder mag niet tegelijkertijd een ZZP-b GGZ en een DBC GGZ registreren en in rekening brengen
voor één en dezelfde patiënt. Na 365 dagen aaneengesloten verblijf met behandeling worden dus alle DBC’s
GGZ gesloten. Dit geldt alleen voor de DBC GGZ. Een zorgaanbieder mag wel een DBC in het kader van medisch
specialistische zorg gelijktijdig met een DBC GGZ of een ZZP GGZ registreren en in rekening brengen.
Patiëntprofiel
De beschrijving van de kenmerken waarvoor de prestatie (gbGGZ) geschikt wordt geacht. Dit profiel is een
weergave van de zorgvraagzwaarte van de patiënten per prestatie. Het patiëntprofiel is gebaseerd op de
volgende criteria: DSM stoornis, ernst problematiek, risico, complexiteit en beloop klachten.
Prestatie gbGGZ
Er zijn vier zorgzwaarte-prestaties in de generalistische basis GGZ: Basis GGZ Kort (BK); Basis GGZ Middel (BM);
Basis GGZ Intensief (BI); Basis GGZ Chronisch (BC). Daarnaast is er een onvolledig behandeltraject.
Preventie
Alle activiteiten gericht op het voorkomen of verergeren van een van een psychische stoornis.
Primaire diagnose
De belangrijkste reden voor de behandeling. De primaire diagnose is gekoppeld aan het zorgtraject. Alleen een
diagnose op As 1 of As 2 kan worden geselecteerd als de primaire diagnose.
Privaat onjuist (ondoelmatig)
Fouten op basis van de gemaakte contractafspraken tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder.
Privaat juist
Prestatie goedgekeurd op basis van de gemaakte contractafspraken tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder.
Productgroep DBC
De DBC's die zijn goedgekeurd in de validatie worden afgeleid naar één productgroep. Hierbij wordt rekening
gehouden met de geregistreerde tijd, het soort activiteiten op de DBC, de primaire diagnose en de
kenmerkende factoren.
Professional judgement
Beoordeling op basis van kennis en expertise.
Rode lijst
Dynamisch overzicht van psychologische interventies binnen de GGZ die niet voldoen aan de stand der
wetenschap en praktijk (zie bijlage 3)
Seriële crisis-DBC
Een crisis-DBC is serieel als er een crisis-DBC is gesloten, maar de patiënt binnen 28 dagen na openen van de
crisis-DBC terug in crisis komt voor dezelfde primaire diagnose.
Seriële prestatie (gbGGZ)
Een prestatie is serieel als er voor dezelfde patiënt een nieuwe prestatie is geopend binnen 60 dagen na sluiting
van de voorgaande prestatie. Voor de prestatie basis chronisch kan wel na 365 dagen een seriële prestatie
chronisch geopend worden.
Spoedzorg
Dit geldt alleen voor ernstige situaties waar voor de start van de behandeling - om zorginhoudelijke redenen niet op een verwijsbrief kan worden gewacht, terwijl er geen sprake is van crisiszorg. Dan wordt niet voor een
crisis-DBC gekozen omdat deze beperkt wordt tot instellingen die een contract hebben voor de 24/7
82
Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2015 Definitieve Versie 1.0 01-05-2017
Disclaimer: Algemene vragen of onduidelijkheden kunnen gesteld worden via [email protected].
Voor ggz-aanbieder specifieke vragen kunt u contact opnemen met uw reviewende zorgverzekeraar.
crisisdienst en omdat het hier - zoals aangegeven - ook niet om crisiszorg gaat. Ook is een crisis-DBC niet
doelmatig vanwege de beschikbaarheidscomponent (toeslag op het tarief) voor de crisis-DBC.
Terugval
Patiënt komt binnen 365 dagen na afsluiten DBC terug voor behandeling van eenzelfde diagnose.
Tijdschrijfactiviteiten
Alle activiteiten waarvoor door de behandelaar tijd wordt geschreven binnen de DBC. Het gaat om zowel de
direct patiëntgebonden tijd als de indirect patiëntgebonden tijd, inclusief reistijd.
Vaktherapie
Vaktherapie is een verzamelnaam voor behandelingen die worden gekenmerkt door het non-verbale en
ervaringsgerichte karakter. We onderscheiden daarbinnen de tijdsbesteding aan de volgende activiteiten:
- Creatieve therapie, zoals dramatherapie, beeldende therapie, muziek- en danstherapie.
- Psychomotorische therapie, gericht op één of meerdere componenten van de elementen beweging,
expressie en interactie.
Op deze activiteit wordt de patiëntgebonden tijd geschreven met betrekking tot het toepassen van
vaktherapie.
Verblijf met overnachting (24-uurs verblijf) – VMO
Verblijf inclusief overnachting wordt geregistreerd in aanwezigheidsdagen of verblijfsdagen. Er is sprake van
aanwezigheid indien de patiënt gedurende de dag aanwezig is in de instelling. Een verblijfsdag met
overnachting kan alleen geregistreerd worden als de patiënt uiterlijk om 20:00 uur is opgenomen (eerste
opname) en ’s nachts in de instelling verblijft. De dag van opname en de daarop volgende nacht gelden als één
verblijfsdag. De dag waarop de patiënt ontslagen wordt - en dus niet 's nachts in de kliniek verblijft - geldt niet
als een verblijfsdag. De patiënt is dan niet gedurende de dag aanwezig geweest.
Afwezigheidsdagen (bijvoorbeeld voor weekend- of vakantieverlof) worden niet geregistreerd op de DBC van
de patiënt.
Artikel 2.10 Bzv
- Verblijf omvat verblijf gedurende een ononderbroken periode van ten hoogste 365 dagen, dat medisch
noodzakelijk is in verband met de geneeskundige zorg, bedoeld in artikel 2.4, al dan niet gepaard gaande
met verpleging, verzorging of paramedische zorg.
- Een onderbreking van ten hoogste dertig dagen wordt niet als onderbreking beschouwd, maar deze dagen
tellen niet mee voor de berekening van de 365 dagen.
- In afwijking van het tweede lid tellen onderbrekingen wegens weekend- en vakantieverlof wel mee voor de
berekening van de 365 dagen.
Een verblijfsdag met overnachting wordt geregistreerd als deelprestatie. Naast de inzet van verzorgend
opvoedkundig en verplegend (VOV-personeel) voorziet de productstructuur voor verblijf in beschrijving van de
verblijfszorg. Voor de keuze van de deelprestatie van verblijf is de zorgvraag van de patiënt leidend. Op basis
van de zorgvraag van de patiënt wordt dié prestatie gekozen die het meest overeenkomt met de zorg die de
patiënt nodig heeft. Declaratie vindt plaats in overeenstemming met de verblijfsdagen die telkens, volgens de
zorgvraag van de patiënt, van toepassing zijn.
Verblijf zonder overnachting – VZO
Verblijf zonder overnachtingen (VZO) wordt geregistreerd in aanwezigheidsdagen. Er is sprake van
aanwezigheid indien de patiënt een aantal uur aanwezig is, tussen gemiddeld 9.00 en 17.00 uur. De patiënt
ontvangt gedurende de dag diverse vormen van diagnostiek en behandeling, maar verblijft ’s nachts niet in de
instelling. Deze deelprestatie is bedoeld voor patiënten waarbij ondersteuning van verblijf met een VOV-functie
noodzakelijk is voor een goed verloop van de diagnostiek en behandeling.
Verlof
Een patiënt kan gedurende de opnameperiode één of meerdere dagen afwezig (met verlof) zijn. De klinische
verstrekking van de cliënt eindigt hierbij niet; de cliënt wordt klinisch niet uitgeschreven.
Er zijn meerdere vormen van verlof mogelijk: geoorloofd en ongeoorloofd verlof. Ongeoorloofd verlof is verlof
waarbij de patiënt geen toestemming had om de kliniek te verlaten.
Geoorloofd verlof betreft die afwezigheid gedurende de nacht met de intentie dat de patiënt weer terugkomt.
Dit verlof moet passend zijn binnen de behandeling.
83
Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2015 Definitieve Versie 1.0 01-05-2017
Disclaimer: Algemene vragen of onduidelijkheden kunnen gesteld worden via [email protected].
Voor ggz-aanbieder specifieke vragen kunt u contact opnemen met uw reviewende zorgverzekeraar.
Voor de berekening van het percentage verlof en het aantal dagen verlof wordt elke dag gezien als geoorloofd
verlof tenzij op basis van specifieke afwezigheidscodering is op te maken dat het ongeoorloofd verlof betreft.
Een patiënt kan ook tijdens de DBC opgenomen worden in het ziekenhuis dit wordt niet meegenomen als
verlof.
Verpleging
Verpleging in het kader van de Zvw kan als onderdeel van geneeskundige zorg (artikel 2.4 Bzv) voorkomen.
Werkzaamheden die verpleegkundigen verrichten in het kader van geneeskundige zorg, behoren tot de
prestatie geneeskundige zorg. In artikel 2.10 Bzv wordt er op gewezen dat verpleging een onderdeel kan zijn
van verblijf. Tot slot is verpleging als afzonderlijke prestatie mogelijk in verband met medisch-specialistische
zorg, maar zonder verblijf (artikel 2.11 Bzv).
Vervolg-DBC
Een vervolg-DBC is een DBC die volgt op een initiële DBC of op een voorgaande vervolg-DBC, in het kader van
dezelfde primaire diagnose.
Verwijzing
De hoofdnorm is dat er voorafgaand aan de behandeling aantoonbaar (digitaal of schriftelijk) een verwijzing
door een bevoegd verwijzer heeft plaatsgevonden.
VOV-functie
Verzorgend, Opvoedkundig en Verplegend.
Wet Bopz
De Wet Bijzondere Opnemingen in Psychiatrische Ziekenhuizen (Wet Bopz) beschermt de rechten van
patiënten bij gedwongen opname.
Wlz
Wet langdurige zorg (Wlz)
De Wet langdurige zorg is per 1 januari 2015 ingevoerd en vervangt de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten
(AWBZ). Wet langdurige zorg (Wlz) die wordt geleverd door zorgaanbieders die op grond van de Wet
Toelatingen Zorginstellingen (WTZi) zijn toegelaten voor één of meer van de zorgvormen persoonlijke
verzorging, verpleging, begeleiding of behandeling als omschreven in de Wlz.
Wmo
De Wet maatschappelijke ondersteuning 2015 (Wmo 2015) is een Nederlandse wet die per 1 januari 2015 is
ingevoerd, en is de opvolger van de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) die per 1 januari 2007 is
ingevoerd. De wet vormt de basis van het stelsel van Zorg en Welzijn. Dit stelsel bestaat naast de Wmo 2015
ook uit de Wet langdurige zorg (Wlz) en de Zorgverzekeringswet (Zvw).
Zelfstandige zorgvraag
Een verzoek om hulp of zorg. Dit verzoek kan door de patiënt zelf worden gedaan, of door familie van de
patiënt.
Zorgtype
Het zorgtype beschrijft de reden van het (eerste) contact tussen de zorgaanbieder en de patiënt.
Zorgtraject
Een zorgtraject omvat de zorg die wordt geleverd vanaf de aanmeldingsdatum van de patiënt tot en met de
datum waarop de laatste DBC met betrekking tot de behandeling van één (primaire) diagnose wordt gesloten.
Binnen een zorgtraject is derhalve sprake van opening en sluiting van een initiële DBC, al dan niet
gecombineerd met één of meerdere vervolg-DBC’s.
ZZP-GGZ
Een ZZP GGZ is een volledig pakket van intramurale geestelijke gezondheidszorg met behandeling dat aansluit
op de kenmerken van de patiënt en de soort zorg die de patiënt nodig heeft. Een ZZP GGZ (ZZP-b) bestaat uit
een beschrijving van het type patiënt (een patiëntprofiel), het aantal uren zorg dat bij dit patiëntprofiel
84
Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2015 Definitieve Versie 1.0 01-05-2017
Disclaimer: Algemene vragen of onduidelijkheden kunnen gesteld worden via [email protected].
Voor ggz-aanbieder specifieke vragen kunt u contact opnemen met uw reviewende zorgverzekeraar.
beschikbaar wordt gesteld en een beschrijving van die zorg. Het betreffen de volgende prestaties: ZZP’s GGZ B3
t/m B7 inclusief en exclusief dagbesteding en ZZP GGZ Klinische Intensieve Behandeling (KIB).
85
Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2015 Definitieve Versie 1.0 01-05-2017
Disclaimer: Algemene vragen of onduidelijkheden kunnen gesteld worden via [email protected].
Voor ggz-aanbieder specifieke vragen kunt u contact opnemen met uw reviewende zorgverzekeraar.
Bijlage 2 – Voorbeeldberekening financiële afwikkeling 2% bij tijdigheidverwijzing, controlepunt A-1.1
Zie apart Excel bestand voor deze berekening.
86
Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2015 Definitieve Versie 1.0 01-05-2017
Disclaimer: Algemene vragen of onduidelijkheden kunnen gesteld worden via [email protected].
Voor ggz-aanbieder specifieke vragen kunt u contact opnemen met uw reviewende zorgverzekeraar.
Bijlage 3 – Onverzekerde diagnoses en interventies
Bij het Zelfonderzoek cGGZ 2014 is een lijst van onverzekerde diagnoses gepubliceerd (bijlage 3 bij Functioneel
Ontwerpen). Voor deze lijst is de diagnosetabel van DBC-onderhoud (bron: 20140101 cl diagnose v20131115)
als basis genomen om aan te sluiten bij de systemen van zorgaanbieders. De aanspraak is bepaald op basis van
het destijds meest recente rapport van het Zorginstituut Nederland (toen nog CVZ; Advies Geneeskundige GGZ
deel 2 - Op weg naar een toekomstbestendige ggz).
Intussen heeft het Zorginstituut Nederland haar standpunt met betrekking tot enkele diagnoses bijgesteld.
Vanaf 2017 zijn alle onverzekerde diagnoses herkenbaar in de diagnosetabel van de Nza (bron: 20170101 cl
diagnose v20161110, kolom cl_diagnose_aanspraak_type) 1. Een uitzondering geldt voor de diagnoses die
onder voorwaarden verzekerd zijn. Een toelichting is gegeven in het document "Uitleg aanspraken
geneeskundige GGZ op basis van DSM-5" waarin ook wordt verwezen naar het eerder aangehaalde rapport van
het toenmalige CVZ.
Omdat we hebben afgesproken dat we rekening zouden houden met gewijzigde standpunten, is de
diagnosetabel van 2017 vergeleken met die van 2015. Deze excercitie wordt bemoeilijkt doordat in 2017 wordt
overgestapt naar de DSM-5, waardoor niet alle regels één-op-één te matchen zijn.
•
•
•
•
•
•
•
Diagnoses die per 2017 als onverzekerd zijn aangemerkt, maar niet voorkwamen in de bijlage
onverzekerde zorg van het ‘Zelfonderzoek cGGZ 2014, worden goedgekeurd. Deze worden niet
opgenomen in de lijst van 2015.
Diagnoses die in 2017 wél als verzekerd zijn aangemerkt, maar in de bijlage onverzekerde zorg van
het ‘Zelfonderzoek cGGZ 2014’ stonden, zijn voor 2015 van de lijst geschrapt.
In enkele gevallen zijn door de overgang naar de DSM-5 de namen van stoornissen en de
bijbehorende codes gewijzigd. Het gaat dan vooral om de seksuele dysfuncties en de
slaapstoornissen. Die zijn ook voor 2017 onverzekerd, dus blijven op de lijst.
De Seksuele aversiestoornis komt niet meer voor in de DSM-5, maar valt onder de Seksuele
dysfuncties en blijft daarmee onverzekerd.
De Leerstoornis NAO staat in 2017 ons inziens incorrect als verzekerd aangemerkt. Wij lezen
immers in de uitleg van het ZiNL: “Hulp bij leerstoornissen vindt in Nederland plaats vanuit het
onderwijs en niet vanuit de geneeskundige GGZ.” De leerstoornis NAO in de diagnosetabel voor
2017 is een conversie van de Andere gespecificeerde neurobiologische ontwikkelingsstoornis en
de Ongespecificeerde neurobiologische ontwikkelingsstoornis uit de DSM-5 (beide onder
bepaalde voorwaarden verzekerd in 2017). Deze bestonden nog niet in de DSM-IV-TR. De
leerstoornis NAO is daarom voor 2015 als onverzekerd aangemerkt.
Ook de Voedings- en eetstoornis op zuigelingenleeftijd of de vroege kinderleeftijd staat in 2017 als
verzekerd in de tabel. De zorg voor cliënten tot 18 jaar valt onder de Jeugdwet. De stoornis
waarvan dit een vertaling is betreft de Vermijdende/restrictieve voedselinnamestoornis in de
DSM-5; eveneens nog onbekend in 2015. Daarom is ook deze diagnose in 2015 opgenomen in de
lijst van onverzekerde diagnoses.
Voor de Specifieke fobie en het Delirium zijn voorwaarden opgenomen, net als vorig jaar.
1
Met uitzondering van de ‘Leerstoornis NAO’ en de ‘Voedings- en eetstoornis op zuigelingenleeftijd of de vroege
kinderleeftijd’. Zie ook bullet 5 en 6.
87
Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2015 Definitieve Versie 1.0 01-05-2017
Disclaimer: Algemene vragen of onduidelijkheden kunnen gesteld worden via [email protected].
Voor ggz-aanbieder specifieke vragen kunt u contact opnemen met uw reviewende zorgverzekeraar.