akkoordverklaring deelname OZOverbindzorg

Akkoordverklaring deelname OZOverbindzorg
Voor opname van uw gegevens in OZOverbindzorg hebben wij uw toestemming nodig.
Onderstaande gegevens kunt u samen met uw coördinator/POH invullen.
Met deze verklaring geeft u als cliënt toestemming aan onderstaande zorgverleners en dienst
(tijdelijke) vervangers om toegevoegd te worden aan uw netwerk in OZOverbindzorg. Het formulier
s.v.p. ondertekenen voor akkoord.
Door ondertekening van deze verklaring geeft u tevens spoedeisende hulpdiensten toestemming
voor toegang tot uw gegevens in OZOverbindzorg in geval van nood.
Naam cliënt
Geboortedatum cliënt
Naam mantelzorger
Adres
Postcode/woonplaats
Verwantschap
Naam huisarts
Naam apotheek
Naam (thuis)zorg
Naam/namen overige zorgverleners
Voor iedereen die later aan het netwerk wordt toegevoegd, wordt digitaal toestemming gegeven.
Datum:
Handtekening voor akkoord cliënt: