Aanmeldingsformulier Re-Fit

Aanmeldingsformulier Re-Fit
Leerling
Geboortedatum
Voornaam / achternaam
Adres
Postcode / woonplaats
Telefoonnummer
E-mailadres
Burgerservicenummer
School
Naam
Adres
Postcode / woonplaats
Telefoon
E-mailadres
Contactpersoon
Zorgcoördinator
Opleiding
Klas
Reden van Aanmelding
Aankruisen wat van
toepassing is
Toelichting
Pijn
………………………………………………………………..
Vermoeidheid
………………………………………………………………..
Anders, namelijk
………………………………………………………………..
Medisch:
Diagnose
………………………………………………………………..
Ziektegeschiedenis
………………………………………………………………..
Beperkingen
………………………………………………………….........
Medicatie / therapie
………………………………………………………………..
Psychologisch / psychiatrisch:
Onderzoek (instantie / jaar)
………………………………………………………………..
Diagnose
………………………………………………………………..
Medicatie / therapie
………………………………………………………………..
School:
Verzuimpercentage ………. %
………………………………………………………………..
Schoolverloop
………………………………………………………………..
Overige:
Sociale contacten
………………………………………………………………..
Vrijetijdsbesteding
………………………………………………………………..
Anders, namelijk
………………………………………………………………..
Datum aanvraag:
Handtekening leerling / ouders:
Naam: …………………………….. …………Handtekening: ………………………………………................
Naam: …………………………………….. …Handtekening: ………………………………………………….
Naam: ………………………………………. Handtekening: ………………………………………………….
Handtekening school:
Naam: ………………………………………. Handtekening: …………………………………………………..
Aanmeldingsformulier opsturen naar:
Onderwijscentrum de Twijn, t.a.v. Renny Bomhof, Postbus 30190 , 8025 AK Zwolle
Of mailen naar:
[email protected]