Declaratie bijzondere kosten (bijlage, niet te gebruiken voor

PLZ02
Declaratie Bijzondere Kosten
In te vullen door pleegouder(s)
Naam pleegkind
:__________________________________________________
Geboortedatum pleegkind
:__________________________________________________
Naam pleeggezin
:__________________________________________________
Adres pleeggezin
:__________________________________________________
Postcode + Woonplaats
:__________________________________________________
IBAN + BIC
:__________________________________________________
: € ___________ , _______
Bedrag te declareren kosten
Omschrijving te declareren kosten *: ____________________________________________
* S.v.p. de originele factuur en een betalingsbewijs meesturen.
____________________________________________
Plaatsende instelling
: ____________________________________________
Juridisch kader van de plaatsing
: Voogdij / OTS / Vrijwillig *
*doorhalen wat niet van toepassing is.
Aldus naar waarheid ingevuld,
_____________________ , ________________
Plaats
Datum
_____________________
Horizon Pleegzorg
_____________________________
2014-02
PLZ02
Handtekening pleegouder
Horizon Pleegzorg
Handtekening afdelingscoördinator
2014-02