VCP2014 - aanvraagformulier
advertisement
GEBRUIK VAN GEGEVENS : VOEDSELCONSUMPTIEPEILING 2014 AANVRAAGFORMULIER NAAM AANVRAGER : Naam FUNCTIE : Huidige functie ORGANISATIE : Naam van de organisatie ADRESS : Straat, n° PLAATS EN POSCODE : Gemeente TELEPFOON Postcode : n° GSM: n° E-MAIL: e-mail Wil onder de voorwaarden opgesomd in het protocol gebruik maken van de gegevens VOEDSELCONSUMPTIEPEILING 2014 voor het hiernavolgend omschreven project (*): TITEL ONDERZOEKSPROJECT : Max. 5 lijnen PROJECTVERANTWOORDELIJKE (**) : NAAM VAN DE PROJECTVERANTWOORDELIJKE : Naam FUNCTIE : Huidige functie van de verantwoordelijke ORGANISATIE : Naam van de organisatie ADRESS :Adress van de organisatie PLAATS EN POSTCODE : Gemeente TELEPFOON: Postcode n° GSM: n° E-MAIL:e-mail KORTE OMSCHRIJVING ONDERZOEKSPROJECT : Max. 10 lijnen DATUM AANVANG PROJECT : Datum DATUM EINDE PROJECT : Datum FINANCIERINGSBRON(NEN) : Max. 10 lijnen (*) Gelieve PER PROJECT de gevraagde gegevens in te vullen. (**) Enkel in te vullen indien verschillend van coördinaten aanvrager Datum : XX/XX/XXX Gelieve terug te sturen naar: Handtekening WETENSCHAPPELIJK INSITUUT VOLKSGEZONDHED DIENST ENQUÊTE, LEEFSTIJL EN CHRONISCHE ZIEKTEN Koenraad Cuypers Kroonlaan, 310 - 1050 Brussel Tel: 02/642 57 27 E-mail : [email protected]
