VCP2014 - aanvraagformulier

GEBRUIK VAN GEGEVENS :
VOEDSELCONSUMPTIEPEILING
2014
AANVRAAGFORMULIER
NAAM AANVRAGER : Naam
FUNCTIE : Huidige functie
ORGANISATIE : Naam van de organisatie
ADRESS : Straat, n°
PLAATS EN POSCODE : Gemeente
TELEPFOON
Postcode
: n°
GSM: n°
E-MAIL:
e-mail
Wil onder de voorwaarden opgesomd in het protocol gebruik maken van de gegevens
VOEDSELCONSUMPTIEPEILING 2014 voor het hiernavolgend omschreven project (*):
TITEL ONDERZOEKSPROJECT
: Max. 5 lijnen
PROJECTVERANTWOORDELIJKE (**)
:
NAAM VAN DE PROJECTVERANTWOORDELIJKE : Naam
FUNCTIE : Huidige functie van de verantwoordelijke
ORGANISATIE : Naam van de organisatie
ADRESS :Adress van de organisatie
PLAATS EN POSTCODE : Gemeente
TELEPFOON:
Postcode
n°
GSM: n°
E-MAIL:e-mail
KORTE OMSCHRIJVING ONDERZOEKSPROJECT : Max. 10 lijnen
DATUM AANVANG PROJECT
: Datum
DATUM EINDE PROJECT : Datum
FINANCIERINGSBRON(NEN) : Max. 10 lijnen
(*) Gelieve PER PROJECT de gevraagde gegevens in te vullen.
(**) Enkel in te vullen indien verschillend van coördinaten aanvrager
Datum : XX/XX/XXX
Gelieve terug te sturen naar:
Handtekening
WETENSCHAPPELIJK INSITUUT VOLKSGEZONDHED
DIENST ENQUÊTE, LEEFSTIJL EN CHRONISCHE ZIEKTEN
Koenraad Cuypers
Kroonlaan, 310 - 1050 Brussel
Tel: 02/642 57 27
E-mail : [email protected]