Voorbeeld

Voorbeeld
Betreft: Toestemmingsformulier opvragen oorzaak meningitis
Geachte huisarts,
Bij onderstaande patiënt was de uitslag van de neonatale gehoorscreening aan beide oren
voldoende. Volgens onze informatie heeft uw patiënt echter een meningitis doorgemaakt.
Zoals bekend kan na een bacteriële meningitis gehoorverlies zich soms pas na verloop van
tijd manifesteren als gevolg van bindweefsel- en/of kalkvorming. Daarom is het belangrijk
het gehooronderzoek rond de leeftijd van een half jaar te herhalen op het Audiologisch
Centrum (als de ouders hiermee akkoord gaan).
Deze herhaling van het gehooronderzoek is niet nodig als de oorzaak van de meningitis viraal
was. Graag verzoek ik u daarom ons te informeren over de oorzaak van de meningitis bij
onderstaande patiënt. Als de oorzaak onbekend is, vind ook een herhaling van het
gehooronderzoek plaats.
U wordt verzocht om deze informatie te sturen naar: naam/adresgegevens regiocoördinator.
De afspraak voor over een half jaar wordt nu alvast door de regiocoördinator van de
neonatale gehoorscreening gemaakt. Zij zal de afspraak afzeggen als de oorzaak van de
meningitis viraal was. Wanneer de afspraak doorgaat wordt u verzocht om deze verwijzing
goed te keuren. Deze aanpak is goedgekeurd door het Nederlands Huisartsen Genootschap.
Het zal jaarlijks in Nederland om slechts enkele tientallen kinderen gaan.
Meer informatie hierover vindt u op de volgende website:
www.rivm.nl/pns/gehoorscreening.
Met vriendelijke groet,
stafarts? of?
naam van de JGZ organisatie
Hierbij verklaart ondergetekende,
Naam:
Relatie tot het kind:
Naam van het kind:
Geboortedatum van het kind:
Adres van het kind:
……………………………………..
……………………………………..
……………………………………..
……………………………………..
……………………………………..
akkoord te gaan met verstrekking van informatie over de oorzaak van de meningitis
(hersenvliesontsteking) aan de regiocoördinator, mevrouw naam regiocoördinator
Datum: ……………………………………..
Handtekening ouder of wettelijke vertegenwoordiger: