Stolling - IC verpleegkundige

DE STOLLING
ASTRID NOOR
CIRCULATION PRACTITIONER IO
WestfriesGasthuis Hoorn
INDELING
STOLLINGSFACTOR EN CASCADE(?)
PRIMAIRE EN SECUNDAIRE HEMOSTASE
LABBEPALINGEN
STOLLING EN MEDICATIE
VRAGEN
IC pleeg http://www.bendeboer.com
STOLLINGSFACTOR
bekende stollingsfactoren zijn:
stollingsfactor I (fibrinogeen)
stollingsfactor II (protrombine)
stollingsfactor V
stollingsfactor VII
stollingsfactor VIII (anti-hemofilie-factor; deficiëntie leidt tot hemofilie
A)
stollingsfactor IX (Christmas factor; deficiëntie leidt tot hemofilie B)
stollingsfactor X
stollingsfactor XI
stollingsfactor XII (Hageman factor)
stollingsfactor XIII
von Willebrand factor (deficiëntie leidt tot de Ziekte van Von
Willebrand
trombine (geactiveerd stollingsfactor II)
IC pleeg http://www.bendeboer.com
Primaire hemostase/ trombocyten
aggregatie
Door bv snijden beschadigd een bloedvat
Vasoconstrictie van de vaatwand
Van Willebrandfactor werkt als een soort lijm die
trombocyten aan elkaar plakt
Resulteert in een niet stabiel stolsel
Benodigdheden: trombocyten (voldoende aantal en goed
werkende) trombocytopenie of trombocytopathie
IC pleeg http://www.bendeboer.com
Schematische weergave van een stolsel.
Trombocyten blauw Erythrocyten rood verbonden met
fibrinedraden geel..
IC pleeg http://www.bendeboer.com
SECUNDAIRE HEMOSTASE/ COAGULATIE
Ingewikkeld proces wat uiteindelijk leidt tot het stabiele stolsel:
IC pleeg http://www.bendeboer.com
Het domino-effect in de stolling: een stollingsenzym wordt geknipt door
een ander stollingsenzym en wordt hierdoor actief en kan daardoor het
volgende enzym in de keten knippen. Vaak is hiervoor wel de hulp van
een andere stollingsfactor nodig.
IC pleeg http://www.bendeboer.com
DUS…..
Tissue factor (III) komt vrij
Factor VII (7) wordt VIIa
Dit activeert X tot Xa
Wat prothrombine activeert tot thrombine (II)>(IIa)
Het thrombine zet fibrinogeen om in fibrine
Trombine ontstaat uit protrombine dat door het enzym factor Xa (Romeinse
10, de a staat voor "actief") wordt omgezet naar trombine. Trombine zet
factor V (5) om naar Va, en dit Va bindt aan Xa zodat het XaVa complex
wordt gevormd. Dit complex, gebonden aan geactiveerde bloedplaatjes,
wordt het protrombinase complex genoemd, dit complex kan protrombine
ca1000 keer sneller omzetten naar trombine dan Xa alleen. Trombine
stimuleert niet alleen zijn vorming, het remt het ook. Dit is noodzakelijk om
ervoor te zorgen dat de stolselvorming alleen ter plaatse van de wond
optreedt en niet doorgaat. Het bloed dient vloeibaar te blijven in de
circulatie, en alleen te stollen ter plaatse van het lekkende bloedvat.
IC pleeg http://www.bendeboer.com
IC pleeg http://www.bendeboer.com
IC pleeg http://www.bendeboer.com
FIBRINOLYSE
Het proces waarbij een bloedstolsel langzaam wordt afgebroken.
Dit is het tegenovergestelde van stolling. Een te hoge fibrinolyseactiviteit zorgt voor bloedingsneigingen terwijl een te lage activiteit
kan zorgen voor trombose
Om dit proces te starten wordt plasminogeen omgezet in plasmine
Plasmine lost het stolsel op door de fibrinedraden af te breken.
IC pleeg http://www.bendeboer.com
CALCIUM/FACTOR IV
Noodzakelijk voor de binding van stollingsfactoren aan
de fosfolipiden
Voor laboratorium doeleinden kan citraat gebruikt worden welke het
calcium wegvangen waardoor het bloed onstolbaar is; hierdoor kan
er in plasma gemeten worden in plaats van serum.
IC pleeg http://www.bendeboer.com
Stoornissen primaire hemostase
Thrombocytopenie
(kwantitatieve aandoening van de bloedplaatjes)
Thrombocytopathie
(kwalitatieve aandoening van de bloedplaatjes)
Ziekte van Von Willebrand “factordeficiëntie”
Vasculaire aandoeningen
(zelden; bijv. het Ehlers-Danlossyndroom
IC pleeg http://www.bendeboer.com
Stoornissen secundaire hemostase
Aangeboren: hemofilie A en B
Verworven afwijkingen: - vit K deficiëntie
- leverinsufficiëntie
- medicamenteus
- Door verlies of verbruik
- massale transfusie
- Diffuse intravasale stolling
IC pleeg http://www.bendeboer.com
Labbepalingen
PT: Prothrombinetijd.
De protrombinetijd is een maat die
aangeeft hoe lang het duurt voordat er in bloed fibrine gevormd
wordt. De protrombinetijd is een maat die van laboratorium tot
laboratorium erg kon verschillen, waardoor de resultaten van de
verschillende onderzoeken niet met elkaar te vergelijken waren.
Vandaar dat de INR is ingevoerd.
INR: International Normalized Ratio (0.9-1.15)
Geeft aan hoeveel langzamer het bloed van de patiënt stolt dan bij
iemand zonder afwijkende stolling. Als de INR van iemand
bijvoorbeeld 3,0 is, betekent dat diens bloed 3,0 keer zo langzaam
stolt als van iemand zonder afwijkende bloedstolling, bijvoorbeeld
45 tegen 15 seconden onder gestandaardiseerde omstandigheden.
IC pleeg http://www.bendeboer.com
APTT/Cefalinetijd:
de bepaling berust op het in vitro nabootsen van de secundaire
hemostase in bloed, dat, nadat het van de patiënt is afgenomen, met
citraat onstolbaar is gemaakt. Ter controle van de antistolling met
heparine
Fibrinogeen gehalte:
acute fase eiwit. fibrinogeen wordt door de lever aangemaakt. fibrinogeen
is een zogenaamd precursor van fibrine dat door trombine wordt
omgezet. Als er een bloeding is wordt fibrinogeen omgezet in fibrine. Dit
fibrine vormt draden op de plek van de beschadiging van het bloedvat.
Bloedplaatjes komen in dit netwerk van draden vast te zitten en zorgen
samen met de fibrinedraden voor het dichten van de wond (vorming van
een stolsel).
-Verhoogd:bij bv. Infecties, infarct en na operaties
- Verlaagd:acuut door extreem verbruik (massaal bloedverlies) of
antistolling chronisch bij bep. genetische aandoeningen en leverziektes
Trombocyten: altijd meebepalen wanneer de stolling gecontroleerd moet
worden
IC pleeg http://www.bendeboer.com
STOLLING EN MEDICATIE

Anticoagulantia (antitrombotica) middelen die de
stolling remmen
Fibrinolytica (trombolytica) middelen die een gevormd
trombus afbreken
Hemostatica(prohemostatica) middelen die het
stollingsproces bevorderen
IC pleeg http://www.bendeboer.com
Medicatie met een remmende werking op de
primaire hemostase
Trombocytenaggregatieremmers (omdat ze de werking van
trombocyten belemmeren)
A - Acetylsalicylzuur (ASA) aspirine,ascal,ascal cardio, carbasalaat
behoren tot de NSAID’s (Non Steroïdal Anti Inflammatoir Drugs)
zijn in de eerste plaats perifeer werkende analgetica. Ook de andere
NSAID’s (diclofenac, naproxen, ibuprofen) remmen de
trombocytenadhesie en aggregatie.
Opheffen van de werking:
1: wachten, de invloed van een acetylsalicylzuur op een trombo
duurt 7 dagen (andere NSAID’s 4 dagen)
2: toedienen desmopressine (bv.Minrin)
3: Toedienen trombocytensuspensie (5 donoren)
IC pleeg http://www.bendeboer.com
B - Clopidogrel: plavix
duur werking 7 dagen na myocardinfarct, acuut coronair syndroom
ischemisch cva
C – Dipyrdamol: Persantin
TIA
Opheffen van de werking: trombocytensuspensie
IC pleeg http://www.bendeboer.com
MEDICATIE MET EEN REMMENDE WERKING
OP DE SECUNDAIRE HEMOSTASE
A:Coumarinederivaten: Acenocoumarol,Sintrommitis,
Marcoumar zijn vitamine K antagonisten. Tot de stollingsfactoren
die voor hun werking afhankelijk zijn van vit. K behoren de factoren
II , VII, IX en X.
Het duurt 48-72 uur voor de coumarines hun optimale werking
uitoefenen, dezelfde duur geldt voor de uitwerking.
Opheffen van de werking:
1- Vitamine K (duurt enkele uren…)
2- 4-stollingsfactoren concentraat (Cofact) (II, VII, IX, X)
4- FFP (Fresh Frozen plasma)
IC pleeg http://www.bendeboer.com
B- Heparines:
versterken de werking van de natuurlijke stollingsremmer ATIII, waarna
een krachtiger dan normale remming optreedt van trombine en de
factoren Xa, IXa en XIa
Inwerkingstijd is enkele minuten, uitwerking 4 – 6 uur
Ongefractioneerd:= Heparine en laag moleculair gewicht heparine
(LMWH: Low Molecular Weight Heparin) = Fraxiparine, Clexane
De LMWH werking duurt langer dan van ongefractioneerde heparine en
de antstollende werking is stabieler
Antidotum protamine heeft minder effect bij LMWH’s
Bij 1-5% van de patiënten die ongefractioneerde heparine krijgen wordt
HIT gevonden, daarom moet 2x p. week het aantal trombocyten worden
bepaald (natuurlijk onder APTT geleide worden gegeven)
C- Fibrinolytica (trombolytica) = Urokinase, Actilyse, Streptokinase,
Breken in stolsels aanwezig fibrine en in plasma circulerend fibrinogeen
af. Labcontrole: D dimeer en Fibrinogeen gehalte
IC pleeg http://www.bendeboer.com
rFVIIa/novoseven
Indicatie
Massaal voortdurend bloedverlies waarbij chirurgische oorzaak is uitgesloten, gedefinieerd als:
Ø
Na 10 U RBCs, toegediend binnen 24 uur
Ø
óf >1x verlies aan circulerend bloedvolume in 24 uur
Indicaties:
Ø
óf >50% verlies aan circulerend bloedvolume in 3 uur
Ø
óf 150 ml/uur niet-chirurgisch bloedverlies na operatief ingrijpen
Waarbij tevens:
Ø
Ø
Ø
Ø
al minimaal 2 U FFP zijn gegeven (onafhankelijk van APTT/PT)
al 1 gram tranexaminezuur is gegeven
aan postcardiochirurgische patiënten 25 mg protamine is gegeven
6E Thrombocyten is gegeven in geval van (verdenking) thrombopathie
En de volgende laboratoriumparameters middels RBC’s, FFP en thromocytenconcentraten
tenminste tot onderstaande waarden te zijn gecorrigeerd:
Ø
Ht > 0.30
Ø
Trombo’s > 50
Ø
Fibrinogeen > 1.0
Ø
APTT < 1.5-2 x verlengd
Ø
PT < 1.8 INR
Effect van behandeling kan tussen 0-15 minuten na toediening verwacht worden.
De behandeling kan zonodig na 2 uur herhaald worden, uitsluitend indien een initieel effect
aantoonbaar was.
IC pleeg http://www.bendeboer.com
Geschiedenis Recombinant geactiveerd factor VII is ontwikkeld in de
jaren ’80 voor de behandeling van hemofiliepatiënten Het is getest in
klinische studies vanaf 1988 en op de markt gekomen in 1996
(goedgekeurd door de Europese Unie op 23 februari 1996).
Kosten voor patiënt van
ongeveer 80kg
4.8mg per flacon (60kg)is
3400 euries
Anderhalve ampul is 6800
euries…..
Rest van de ampul
IC pleeg http://www.bendeboer.com
FACTOR VII
IC pleeg http://www.bendeboer.com
Recombinant stollingsfactor VIIa
Menselijk factor VII is gekloneerd en tot expressie gebracht in
babyhamster niercellen(BHK cellen) Recombinant stollingsfactor VIIa
komt qua structuur overeen met humaan factor VIIa
IC pleeg http://www.bendeboer.com
NOVOSEVEN
IC pleeg http://www.bendeboer.com
Fresh Frozen Plasma
Bevat alle stollingsfactoren
Bevat ca 50 ml citraat anticoagulans…
IC pleeg http://www.bendeboer.com
IC pleeg http://www.bendeboer.com
IC pleeg http://www.bendeboer.com