3. Anorexia en boulimia nervosa

3. Anorexia en boulimia nervosa
E.F. van Furth
, H.W. Hoek
, Prof.dr A.L.M. Lagro-Janssen
, A.A.M. Tenwolde
Het medisch jaar (2000), p. 88-109
Inhoud




§ 1. De psychotherapeutische invalshoek
§ 2. De psychiatrische invalshoek
§ 3. De invalshoek van de huisarts
literatuur
Inleiding van de redactie
Jonge mensen met eetstoornissen die niet zelden verontrustende vormen kunnen
aannemen, kunnen voor de behandelende arts een crux medicorum vormen. In het
merendeel van de gevallen betreft het meisjes; eetstoornissen treft men slechts bij
uitzondering bij jongens aan. Anorexie en boulimie zijn niet zeldzaam, naar schatting
krijgt een huisarts gemiddeld eens in de twee jaar een nieuwe patiënt met deze
stoornis er bij. In Nederland lijden meer dan 30.000 vrouwen tussen 15 en 29 jaar
aan een eetstoornis. Deze begint vaak in het begin van de puberteit, wanneer de
preoccupatie met en de ontevredenheid over het uiterlijk een grote rol spelen. Voor
alle duidelijkheid: het verschijnsel van vetzucht (dat vooral in de Verenigde Staten
opvalt maar ook in Nederland in omvang toeneemt) wordt hier buiten beschouwing
gelaten.
In het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde werd in het nummer van 15
augustus 1998 (142 jrg. nr 33) ruimschoots aandacht aan anorexia nervosa en
boulimia nervosa besteed. In een caput selectum bespreken H.W. Hoek en E.F. van
Furth, respectievelijk psychiater en psycholoog/psychotherapeut, de diagnostiek en
de behandeling van deze aandoeningen. Anorexia nervosa wordt gekenmerkt door
een ernstig gewichtsverlies en de angst om desondanks in gewicht aan te komen;
daarnaast is er sprake van een gestoorde lichaamsbeleving bij vrouwen door
amenorroe. Bij boulimia gaat het om recidiverende vreetbuien met
compensatiegedrag, zoals braken en/of laxeren.Volgens de DSM-IV-criteria dienen
zowel de vreetbuien als het compensatiegedrag ten minste twee maal per week
gedurende drie maanden voor te komen. Ook bij boulimia nervosa is er sprake van
een gestoorde lichaamsbeleving. Patiënten met anorexia nervosa hebben per
definitie een ondergewicht; lijders aan boulimia vertonen vaak een sterk
schommelend gewicht.
Naast beide aandoeningen worden in de DSM-IV ‘eetstoornissen niet anders
omschreven’ onderscheiden, onder andere een subgroep met een
‘vreetbuienstoornis’, sterk gelijkend op boulimia, maar zonder het schadelijke
compensatiegedrag.
Er bestaan verschillende verklaringsmodellen voor eetstoornissen. Een genetische
predispositie lijkt een rol te spelen. Er wordt veel onderzoek gedaan naar
onderliggende neurochemische factoren. De zogenaamde serotoninehypothese
veronderstelt dat bij boulimia sprake is van een tekort aan serotonine en bij anorexia
nervosa van een overmaat hieraan of een toegenomen gevoeligheid hiervoor.
In een ontwikkelingspsychologisch verklaringsmodel wordt verondersteld dat de
eisen die de puberteit stelt van belang kunnen zijn; dit kan verklaren waarom met
name anorexia nervosa vaak ontstaat aan het begin hiervan. Hoewel een aantal
psychische kenmerken, zoals faalangst, bij veel patiënten met een eetstoornis
voorkomt, zijn geen algemene oorzakelijke factoren bekend. Sociaal-culturele
theorieën benadrukken het belang van het slankheidsideaal in de westerse landen.
Dit speelt mogelijk geen cruciale etiologische, maar wel een bestendigende rol.
De behandeling van anorexia nervosa en boulimia nervosa dient gebaseerd te zijn
op een goede psychiatrische en somatische diagnostiek. Het is van belang eventuele
somatische oorzaken uit te sluiten. Het moeilijkste deel van de behandeling is de
motivering van de patiënt om een behandeling te ondergaan, vanwege het gebrek
aan ziektebesef en ziekte-inzicht. Anorexiapatiënten ontkennen dat er iets met hen
aan de hand is, zelfs bij een toestand van uitmergeling. Boulimiapatiënten schamen
zich vaak voor hun eetgedrag en pogen dit zoveel mogelijk te verbergen.
Klinische psychotherapie blijkt sneller resultaten te boeken dan diverse vormen van
ambulante psychotherapie. Na een klinische behandeling blijkt gezinstherapie
effectiever te zijn dan individuele therapie voor patiënten jonger dan 18 jaar met een
korte ziekteduur. Bij boulimia is cognitieve gedragstherapie het meest effectief.
Zelfhulpgroepen winnen aan betekenis voor de behandeling van boulimia. Ongeveer
20 % van de patiënten heeft baat bij deze vorm van behandeling.
Ten slotte: follow-up onderzoek leerde dat bij ongeveer 70 % van de
anorexiapatiënten verbetering was opgetreden en bij 40% genezing, vooral onder de
jongere patiënten. 30% bleef chronisch ziek. De mortaliteit van anorexia nervosa
wordt geschat op 0,56% per jaar. In een follow-up onderzoek van 92 patiënten
bleken na gemiddeld 33 jaar 12 patiënten (13%) te zijn overleden aan de directe
gevolgen van de eetstoornis en 5 (5%) als gevolg van suïcide.
In hetzelfde nummer van het NTvG werden ook twee capita selecta opgenomen van
de hand van C.A. van Rijn, internist, over de somatische gevolgen van ondervoeding
en de somatische gevolgen van purgeren.
Naar aanleiding van deze artikelen heeft de redactie een aantal vragen aan
deskundigen voorgelegd.
1Als eenmaal een lijder aan anorexia nervosa of boulimia nervosa onder
behandeling komt, zal conform ons gezondheidszorgsysteem het eerste contact met
de huisarts plaatsvinden. Kunnen er algemene adviezen worden gegeven over de
aspecten waaraan de huisarts in het bijzonder aandacht moet schenken?
2Algemeen wordt gesteld dat naast zorg voor de lichamelijke toestand ook enigerlei
vorm van psychotherapie nodig is. Het is daarom te verwachten dat behalve de
huisarts ook een psychotherapeut moet worden ingeschakeld. Eerder werd vermeld
dat diverse vormen van psychotherapie worden toegepast. Op welke manier kan de
huisarts, in overleg met de patiënt en eventueel met de ouders, bepalen welke keuze
van psychotherapie, en dus van psychotherapeut, het meest aangewezen is? Of, om
het anders te formuleren: zijn er bepaalde vormen van psychotherapie die de
voorkeur verdienen?
3Op welke wijze kunnen huisarts en psychotherapeut hun behandelingen goed op
elkaar afstemmen?
4Zijn er duidelijke indicaties te formuleren voor een klinische behandeling en dus
voor een verwijzing naar een internist?
5Er bestaan in Nederland gespecialiseerde centra voor de behandeling van
eetstoornissen. Voor deze centra bestaan betrekkelijk lange wachtlijsten. Mede
daarom is het van belang van deze centra een prudent gebruik te maken. Wat zijn
specifieke indicaties om een patiënt met eetstoornissen naar een gespecialiseerd
centrum te verwijzen? En welke centra zijn dit?
§ 1. De psychotherapeutische invalshoek
E.F. VAN FURTH, psychiater, en H.W. HOEK, psycholoog/psychotherapeut
1. Kunnen er algemene adviezen worden gegeven over de aspecten waaraan de
huisarts in het bijzonder aandacht moet schenken?
Vroegtijdige herkenning van anorexia nervosa of boulimia nervosa is belangrijk
omdat hierdoor de kans op een adequate behandeling groter wordt. Mogelijk wordt
hierdoor de prognose in gunstige zin beïnvloed. Factoren die deze vroege
herkenning in de weg staan zijn de ziekte-ontkenning bij de patiënt met anorexia
nervosa en de schaamte over de symptomatologie bij de boulimia-nervosapatiënt.
Vaak is een ouder of partner de eerste die de huisarts hierover benadert. Wanneer
een patiënt met een eetstoornis bij de huisarts komt presenteert zij vaak allerlei
lichamelijke of psychische klachten die niet direct wijzen in de richting van anorexia
nervosa of boulimia nervosa. Klachten van moeheid, buikpijn, hartkloppingen,
hoofdpijn, haaruitval, concentratieproblemen, slaapproblemen, angst of depressieve
klachten worden vaak door de patiënt niet in verband gebracht met het lijnen, de
ondervoeding, het braken of de vreetbuien. Wanneer er sprake is van een
ondergewicht (BMI < 17) en de menstruatie uitblijft, is er mogelijk sprake van
anorexia nervosa. Meldt de patiënt gewichtsschommelingen (+ of – 5 kg.) en is de
menstruatie onregelmatig dan is er mogelijk sprake van boulimia nervosa.
Allereerst is het van belang de lichaamslengte en het lichaamsgewicht te bepalen.
Deze kunnen worden vergeleken met de gangbare tabellen naar leeftijd en geslacht.
Een nauwkeurige anamnese van het eetgedrag moet inzicht geven in de voor
eetstoornispatiënten kenmerkende gedragingen. Het beperken van de hoeveelheid
gegeten voedsel, het overslaan van maaltijden of het vermijden van, meestal
calorierijk, voedsel, intensieve lichaamsbeweging, zelf opgewekt braken of
laxantiamisbruik behoren nagevraagd te worden. Problematisch is dat deze
gedragskenmerken zeker door adolescenten vaak ontkend of gebagatelliseerd
worden. Te allen tijde dient een mogelijke lichamelijke oorzaak voor de klachten te
worden uitgesloten.
Het in kaart brengen van de psychologische aspecten van de eetstoornis, zoals de
angst om aan te komen en de onvrede met het uiterlijk en gewicht, vereist veelal een
vertrouwensband tussen arts en patiënt. Sommige patiënten ontkennen de angst om
aan te komen, ondanks een duidelijk ondergewicht. Het vragen naar mogelijke
redenen voor het uitblijven van gewichtsherstel doorbreekt soms deze ontkenning. Bij
hardnekkige ontkenning melden patiënten soms slikproblemen.
Het vertekend lichaamsbeeld, zich dik voelen ook bij een sterk uitgemergelde
toestand, wordt door lang niet alle patiënten beschreven. Wel is de onvrede met het
als dik beleefde lichaam vaak zo groot dat patiënten sociale interacties vermijden.
Het belang van het uiterlijk en de consequenties die daaraan gehecht worden dienen
te worden afgezet tegen de heersende normen binnen de subcultuur waarvan patiënt
deel uitmaakt. Een minderheid van de anorexia-nervosapatiënten vindt hun
uitgemergelde lichaam lelijk of exhibitioneert de magerte.
De diagnostiek zal vaak niet in één consult kunnen worden voltooid. Om het
gewichtsverloop te volgen, een vertrouwensband op te bouwen en de somatische en
psychiatrische diagnostiek te kunnen voltooien is het raadzaam een of meerdere
vervolgafspraken te maken.
2. Op welke manier kan de huisarts, in overleg met de patiënt en eventueel met
de ouders, bepalen welke keuze van psychotherapie, en dus van
psychotherapeut, het meest aangewezen is? Of, om het anders te formuleren:
zijn er bepaalde vormen van psychotherapie die de voorkeur verdienen?
Vaak zal een patiënt met een eetstoornis niet of nauwelijks geneigd zijn
veranderingen in haar gedragspatroon aan te brengen. Het motiveren van de patiënt
voor verandering is een van de belangrijkste maar ook een van de moeilijkste, taken.
Het geven van nuchtere voorlichting die aansluit bij het kennis- en
ontwikkelingsniveau van de patiënt en haar ouders en het in kaart brengen van de
voor- en nadelen van verandering, zijn de eerste stappen in dit motiveringsproces.
Hierbij kunnen de huisarts en de ouders een belangrijke rol spelen. Het welslagen
van de verwijzing naar een in eetstoornissen gespecialiseerde psychotherapeut is
hier mede van afhankelijk.
Ouderwetse vormen van gedragstherapie waarbij een strak straf-enbeloningssysteem werd gehanteerd zijn niet meer van deze tijd en dienen verlaten te
worden. Uit wetenschappelijk onderzoek is bekend dat patiënten met boulimia
nervosa in ongeveer de helft van de gevallen baat hebben bij zogenaamde
ambulante cognitieve gedragstherapie. De behandeling van anorexia nervosa is veel
minder evidence based. Wel zijn er aanwijzingen uit onderzoek dat gezinstherapie of
gezinscounseling (de ouders worden apart van de patiënt gezien) een goede
behandelvorm is bij jonge patiënten met een korte ziekteduur. Overeenkomsten in de
psychotherapeutische behandeling van eetstoornissen is dat er naast concrete
aandacht voor het gewicht, het verstoorde eetpatroon en het eventueel aanwezige
compensatiegedrag, aandacht moet zijn voor de gevolgen van de eetstoornis binnen
het gezin of de partnerrelatie en de eventueel achterliggende individuele problemen.
3. Op welke wijze kunnen huisarts en psychotherapeut hun behandelingen
goed op elkaar afstemmen?
Een goede communicatie met duidelijke afspraken over taken en
verantwoordelijkheden moet de samenwerking tussen huisarts en psychotherapeut
bij de behandeling van een patiënt met eetstoornissen bevorderen. Het is belangrijk
om bij aanvang van de behandeling duidelijke afspraken te maken over het te volgen
traject van gewichtsherstel, het stoppen van braken en laxeren en het opbouwen van
een normaal eetpatroon. Ook de consequenties van het niet bereiken van de
gestelde doelen dienen op voorhand besproken te worden. Bij extreem vermagerde
patiënten is het van belang afspraken te maken over een goede somatische controle
en criteria vast te stellen waarbij zij verwezen zullen worden voor een somatische
opname. Regelmatig overleg tussen patiënt, ouders, huisarts en psychotherapeut
bevordert de effectiviteit van de behandeling.
4. Zijn er duidelijke indicaties te formuleren voor een klinische behandeling en
dus voor een verwijzing naar een internist?
Verwijzing voor een somatische opname door een huisarts of vanuit de GGZ
basiszorg is geïndiceerd bij acuut lichamelijk gevaar. Indicaties hiervoor zijn een zeer
snel dalend gewicht, een forse toename van de frequentie van braken of laxeren,
extreme spierzwakte of cachexie en ernstige afwijkingen bij laboratoriumonderzoek.
Een gespecialiseerde klinisch-psychiatrische behandeling of een intensieve
psychiatrische dagbehandeling is geïndiceerd nadat een specifiek op de eetstoornis
gerichte ambulante behandeling onvoldoende baat heeft opgeleverd. Daarnaast kan
ook de ernst van de eetstoornis en de eventueel daarbij aanwezige somatische en
psychiatrische comorbiditeit aanleiding zijn tot een klinisch-psychiatrische
behandeling.
5. Wat zijn specifieke indicaties om een patiënt met eetstoornissen naar een
gespecialiseerd centrum te verwijzen? En welke centra zijn dit?
Patiënten zijn gebaat bij deskundige en ervaren behandelaars. Eetstoornissen zijn
echter zeldzame ziekten. De deskundigheid in het behandelen van patiënten met een
eetstoornis is gebundeld in de negen gespecialiseerde centra, waar men terecht kan
voor consultatie, bijscholing en behandeling van ernstige patiënten. Het verspreiden
van kennis en ervaring via bijscholing van de huisarts en de hulpverleners in de GGZ
basiszorg is een van de taken van de gespecialiseerde centra.
In november 1998 hebben de in de SEN (Stichting Eetstoornissen Nederland i.o.)
verenigde gespecialiseerde instellingen een advies uitgebracht aan de minister van
VWS inzake de spreiding van de zorg voor patiënten met een eetstoornis, en
aanbevelingen geformuleerd met betrekking tot de kwaliteit van zorg. Dit eindrapport
is verkrijgbaar bij het secretariaat van de SEN (p/a Robert-Fleury Stichting, postbus
422, 2260 AK Leidschendam). Op dit moment verenigt de SEN negen
gespecialiseerde instellingen, waarvan twee landelijk werkende jeugdpsychiatrische
instellingen.
§ 2. De psychiatrische invalshoek
A.A.M. TENWOLDE, psychiater
1. Kunnen er algemene adviezen worden gegeven over de aspecten waaraan de
huisarts in het bijzonder aandacht moet schenken?
Atypische ziektebeelden
De incidentie- en prevalentiecijfers die genoemd worden voor anorexia en boulimia
nervosa betreffen in het algemeen de volledige ziektebeelden. Het aantal jonge
vrouwen tussen 15 en 30 jaar dat een mildere of een subklinische vorm heeft,
bedraagt een veelvoud van de genoemde getallen en wordt geschat op ongeveer
10%. In de praktijk zal men deze dus veel vaker tegenkomen. Dit is echter nog
moeilijker te herkennen dan een uitgesproken eetstoornis. Toch kan juist voor deze
groep een vroege herkenning door de huisarts van groot belang zijn omdat hierbij het
ongezonde gedragspatroon waarschijnlijk meer te beïnvloeden is. De typische
bizarre ideeën rond eten, uiterlijk en gewicht liggen mogelijk nog niet zo onwrikbaar
vast. Het geven van goede informatie en adviezen kan dan nog preventief zijn. Deze
mildere vormen gaan vaak over in de meer ernstige vormen. Ook bij de subklinische
eetstoornissen bestaan er overigens aanzienlijke gezondheidsrisico's.
Ambivalente hulpvraag
Het merendeel van de patiënten komt in eerste instantie met lichamelijke klachten.
Soms hoopt men hierbij dat de huisarts doorvraagt en de eetstoornis ontdekt. Andere
keren is het voor zowel de patiënt als de arts niet duidelijk dat de primaire oorzaak
van deze klachten ligt bij een eetstoornis. Bij beide vormen van eetstoornis is een
eventuele hulpvraag voor de eetstoornis zelf altijd ambivalent. Men wil wel af van de
obsessie, het dwangmatige gedrag en van de sociale, psychische en lichamelijke
gevolgen van de eetstoornis, maar men wil zeker niet aankomen maar in feite
meestal nog wat afvallen. Ook is men vaak gehecht aan bepaalde rituelen rondom
het eten of aan de vreetbuien, het braken, het laxeren, het gebruiken van diuretica en
het dwangmatig bewegen en sporten. Verder levert de eetstoornis ook ziektewinst
op: zij is een soort invulling of opvulling van het bestaan en bij anorexia nervosa
ontleent de patiënt ook haar gevoel van eigenwaarde voor een groot gedeelte aan
het ondergewicht, het kunnen vasten en het daardoor intrigerend, speciaal en
bijzonder zijn.
Klachten die op een eetstoornis kunnen wijzen
De volgende klachten bij jonge vrouwen zouden kunnen wijzen op een eetstoornis:
slapeloosheid, moeheid, concentratiestoornissen, duizeligheid, flauwvallen,
amenorroe, dysmenorroe, oligomenorroe, voedselintolerantie, maagpijn, buikpijn,
obstipatie, diarree, winderigheid, een opgeblazen gevoel, veel boeren, haaruitval,
spierpijn, spierzwakte, kramp, pijn bij liggen of zitten, kouwelijkheid.
Inspectie
Bij inspectie kan het volgende opvallen: acrocyanosis, lanugobeharing van rug,
armen of gelaat, een droge huid, broze nagels en dof, dun, bros haar, dat
gemakkelijk uitvalt. Een anemische of vaalgele huidskleur ten gevolge van
hypercarotenemie wordt vaak gezien. Pijnloos verdikte halsspeekselklieren zijn het
gevolg van veelvuldig braken. Vooral de combinatie van een tamelijk mager lichaam
en een door de opgezwollen speekselklieren schijnbaar niet vermagerde hals of
hoofd kan opvallen. Ook een wat pafferig gelaat, eventuele gesprongen adertjes en
petechiae rond de orbita of op de sclerae, kunnen evenals periorale
huidbeschadigingen en irritatieplekken wijzen op zelf-opgewekt braken. Soms zijn er
wondjes, littekens of eeltvorming op de rug van de hand te zien als gevolg van de
braakreflex bij het manueel opwekken van het braken. Ook heesheid en keelpijn
kunnen wijzen op braken.
Lichamelijk onderzoek
Kenmerkend voor anorexia nervosa zijn: een lage lichaamstemperatuur, een trage
pols en een lage bloeddruk. Dit hangt samen met het ondergewicht en een verlaagde
basale stofwisseling. Dit sluit, in combinatie met een droge huid,
differentieeldiagnostisch al een aantal stoornissen uit. Bij boulimia zijn, als er geen
sprake van ondergewicht is, de temperatuur, de pols en de bloeddruk meestal
normaal.
Klinische chemie
Een eenvoudig bloedonderzoek is meestal voldoende om somatische oorzaken voor
het eventuele ondergewicht uit te sluiten. zo'n bloedonderzoek is altijd geïndiceerd
als men constateert of vermoedt dat er sprake is van een eetstoornis. Dit omdat er,
ook als er uiterlijk weinig opvallends te zien is, sprake kan zijn van
levensbedreigende elektrolytstoornissen. In het algemeen volstaat een bloedbeeld
en een bepaling van de BSE, Hb, Ht, Na, K, Mg, Cl, LD, ureum en de cPCO2. Bij
beide eetstoornissen komt bloedarmoede van diverse origine vaak voor. Ook de
leverfunctie en de nierfunctie zijn regelmatig licht verstoord. De BSE is in het
algemeen normaal. Bij anorexia nervosa bestaat vaak trombocytopenie en
leukopenie. Bij anorexia nervosa is er altijd sprake van een ‘euthyroid sick
syndrome’, dat wil zeggen een (laag) normale TSH-waarde, normaal T4, hoog rT3 en
een laag T3. Ook bij boulimia nervosa met ondergewicht kunnen deze waarden
gezien worden. Een verstoring van de elektrolytwaarden wijst meestal op braken of
laxeren. Hierbij is vooral K vaak verstoord, al dan niet in combinatie met Cl en Mg.
Een laag Cl, een laag Mg en een metabole alkalose versterken de hypokaliëmie en
bemoeilijken het herstel bij substitutie. Een metabole alkalose is kenmerkend maar
niet bewijzend voor braken. Een metabole acidose komt bij het misbruik van laxantia
niet altijd voor, maar als het voorkomt is het wel bijna bewijzend voor dit misbruik. Bij
een combinatie van braken en laxeren kunnen de effecten elkaar opheffen[3].
Somatische interventies en verder onderzoek
Een ernstige anorexia nervosa is een angstaanjagend beeld. Bij boulimia nervosa
kunnen de laboratoriumbevindingen zeer verontrustend zijn. Toch zijn acute
interventies slechts bij hoge uitzondering noodzakelijk. Bij herstel van de
voedingstoestand en na het stoppen met braken, laxeren en het misbruiken van
diuretica verdwijnen de meeste verschijnselen spontaan. Uitgebreid diagnostisch
onderzoek is slechts zelden geïndiceerd. Onnodig somatisch onderzoek versterkt de
neiging tot ontkennen en somatiseren. Als er geen acuut levensgevaar dreigt is het
belangrijker om eerst het vertrouwen en de medewerking van de patiënt te verwerven
dan onmiddellijk te komen met allerlei maatregelen en adviezen.
Differentieeldiagnostisch is vooral van belang dat er bij een eetstoornis altijd een
bewuste wens bestaat om af te vallen of om niet aan te komen. Bij andere vormen
van ondergewicht, zowel bij die ten gevolge van somatische oorzaken als bij die ten
gevolge van psychische oorzaken, ontbreekt dit expliciete verlangen om extreem
mager te zijn.
Medicamenteuze behandeling van somatische klachten heeft bij eetstoornissen
slechts een beperkte plaats. Bij een lichte anemie kan expectatief gehandeld worden
omdat dit meestal spontaan herstelt bij gewichtstoename en normalisatie van het
eetpatroon. Verstoringen van de leverfuncties en de nierfunctie verdwijnen meestal
spontaan bij herstel van de eetstoornis en vergen geen aparte interventies.
Dehydratieverschijnselen zijn slechts zelden het gevolg van te weinig vochtinname.
Bij een laag T3-gehalte is thyroxinesubstitutie gecontraïndiceerd, omdat dit een
adaptatiefenomeen betreft. Het verlaagde basaalmetabolisme bespaart energie. Bij
objectiveerbare obstipatie verdient het aanbeveling een eventueel gebruik van
laxantia te beperken tot de volumevergrotende laxantia zoals zemelen of Metamucil
gedurende enkele dagen of een week. Dit is vrijwel altijd afdoende. Meestal herstelt
het ontlastingspatroon zich spontaan. Bij een K van minder dan 3,5 mmol/l wordt
suppletie met 2 g per dag aanbevolen. Overigens is het heel moeilijk om de waarden
te normaliseren zolang de patiënt nog braakt of laxeert. Middelen die het honger- of
het verzadigingsgevoel beïnvloeden hebben geen noemenswaardig effect op een
eetstoornis. Patiënten met anorexia nervosa proberen soms Prozac voorgeschreven
te krijgen omdat dit het hongergevoel vermindert, zodat ze het vasten nog beter
kunnen volhouden[4].
Psychofarmaca hebben nauwelijks een plaats bij de behandeling van eetstoornissen.
Alleen van antidepressiva is aangetoond dat ze, althans tijdelijk, de frequentie van
vreetbuien kunnen verminderen, en wel gemiddeld tot 50%. Dit geldt voor alle
antidepressiva. De dosering is als die voor depressie. Een uitzondering is Prozac,
waarbij in plaats van 20 mg per dag een dosering van 60 mg per dag geldt.
Gedragstherapeutische behandeling lijkt, zeker op de lange termijn, effectiever. Ook
voor de depressieve klachten, die veelvuldig worden gevonden bij eetstoornissen,
zijn antidepressiva slechts zelden geïndiceerd. Deze hangen meestal samen met de
eetstoornis en zijn hieraan secundair. Anxiolytica, antipsychotica, lithium en Tegretol
spelen vrijwel geen rol bij de behandeling van eetstoornissen. Slaapmedicatie is niet
zinvol, omdat de vaak voorkomende slaapstoornissen een onderdeel van de
eetstoornis vormen en het herstel hiervan daarmee samenhangt. Middelen die het
hongergevoel of het verzadigingsgevoel beïnvloeden hebben geen noemenswaardig
effect op een eetstoornis[5].
2. Zijn er bepaalde vormen van psychotherapie die de voorkeur verdienen?
Ondanks de grote nadruk die vaak gelegd wordt op specifieke behandelmodellen,
technieken en protocollen berust het effect van psychotherapie waarschijnlijk voor
een groot deel op aspecifieke factoren, die alle vormen van werkzame therapie
gemeenschappelijk hebben. Ook moet een therapie aansluiten op de mogelijkheden,
ideeën en verwachtingen van de patiënt en acceptabel zijn[6]. Bij eetstoornissen lijkt
een van de belangrijkste variabelen te zijn welke specifieke kennis en ervaring de
behandelaar heeft van eetstoornissen; dit is waarschijnlijk belangrijker dan de
specifieke psychotherapeutische school die hij aanhangt. Toch lijken bij boulimia
nervosa cognitieve gedragstherapie en ITP (interpersonal therapy) het meest
effectief. Deze methoden zijn ook het uitvoerigst onderzocht. Voor anorexia nervosa
is minder duidelijk wat de meest effectieve behandeling is. Voor jongere patiënten
staat echter wel vast dat het gezin er altijd bij betrokken moet worden[7].
3. Op welke wijze kunnen huisarts en psychotherapeut hun behandelingen
goed op elkaar afstemmen?
Het is van groot belang dat de huisarts en de ambulante behandelaar regelmatig
contact met elkaar hebben en nauwkeurig afspreken wie wat doet. Patiënten met
eetstoornissen hebben sterk de neiging behandelaars tegen elkaar uit te spelen. De
huisarts kan een rol spelen bij het bewaken van de somatische toestand, het gewicht
en van de afspraken die hierover gemaakt worden. Een belangrijke rol kan worden
weggelegd voor de huisarts bij het regelmatig geven van voorlichting over de
somatische consequenties en bij het beantwoorden van vragen op dit gebied. De
meeste patiënten zullen, als deze voorlichting van de dokter komt, het minder
opvatten als een dreigement of als manipulatie in de therapie. Het is dus van belang
deze informatie neutraal en zakelijk te brengen. De impact van de informatie moet,
op zich, voldoende zijn. Overigens is voorlichting meestal slechts een onderdeel van
de motiverende technieken die nodig zijn om de patiënt te bewegen zijn eetstoornis
op te geven. Vooral bij een langdurig bestaande eetstoornis is de invloed van
bekendheid met de gevolgen ervan nauwelijks nog van invloed op het gedrag. Het
gedrag is te vergelijken met dat van zware rokers, die ook wel weten dat roken slecht
is voor de gezondheid.
4. Zijn er duidelijke indicaties te formuleren voor een klinische behandeling en
dus voor een verwijzing naar een internist?
De volgende situaties vormen de belangrijkste indicaties voor klinische opname en
behandeling door een internist.
– Een extreem ondergewicht. Ondergewicht waarbij levensgevaar dreigt is een
betrekkelijk rekbaar begrip. Er zijn patiënten bekend die jarenlang min of meer
functioneren met een gewicht van rond de 30 kilo. Bij een gewicht van 28 kilo of
minder bestaat er echter altijd acuut levensgevaar. Als criterium voor
levensgevaar wordt ook wel gebruikt een gewicht dat 50% of minder is dan het
ideale gewicht dat geldt voor de leeftijd en de lengte van de patiënt.
Levensgevaar kan ook bestaan als het gewichtsverlies in zeer korte tijd
plaatsvindt, bijvoorbeeld als men in enkele maanden is afgevallen van een
normaal gewicht tot een gewicht dat 15-30% daaronder ligt, of als men in één
week meer dan 5 kilo is afgevallen.
– Ernstige infectieziekten bij duidelijk te laag lichaamsgewicht.
– Verlammingsverschijnselen, tetanie, verwardheid, convulsies en
bewustzijnsdalingen. Dit kan wijzen op ernstige vormen van hypoglykemie,
hypovolemie, hyponatriëmie, hypokaliëmie, hypocalciëmie, hypofosfatemie,
hypomagnesiëmie en zuur-basestoornissen. In het algemeen is bij een K van
minder dan 2,5 mmol/l opname geïndiceerd, zeker als er ook sprake is van ECGafwijkingen of hartritmestoornissen. Overigens blijkt een aantal patiënten
chronisch een zeer laag K gehalte te hebben zonder dat dit fysieke symptomen
geeft. Uit de literatuur zijn langdurig bestaande waarden van tussen 1,6 mmol/l
en 2 mmol/l bekend. Kennelijk is er sprake van een zekere mate van adaptatie bij
chronische hypokaliëmie.
– Symptomen van acute buik of hevige pijn in de borst of rug. Dit kan het gevolg
zijn van acute maagdilatatie, necrose van de maagwand, perforatie van maag,
darm of slokdarm of een acute pancreatitis.
– Ileus.
– Veel rectaal of oraal bloedverlies. Dit kan veroorzaakt worden door het syndroom
van Mallory-Weiss, een maagbloeding, een darmbloeding of varices.
– Symptomen die wijzen op decompensatio cordis.
§ 3. De invalshoek van de huisarts
PROF DR A.L.M. LAGRO-JANSSEN, huisarts en hoogleraar vrouwenstudies
geneeskunde
1. Kunnen er algemene adviezen worden gegeven over de aspecten waaraan de
huisarts in het bijzonder aandacht moet schenken?
Signalering
Allereerst heeft de huisarts bij eetstoornissen een signaleringsfunctie. Dat is geen
gemakkelijke taak, omdat patiënten zelf hun eetstoornis lang proberen te ontkennen
of te verbergen. De patiënt met anorexia ervaart immers door de gestoorde
lichaamsbeleving geen probleem en zal niet zelf met een hulpvraag over de
magerzucht komen. Gemiddeld duurt deze ontkenningsfase vier jaar[8]. Patiënten
met boulimia schamen zich meestal erg over hun vreetbuien, voelen zich schuldig en
houden hun eetgedrag voor anderen geheim. Deze ontkenning en geheimhouderij
zorgen ervoor dat vaak pas na geruime tijd hulp aan de huisarts wordt gevraagd.
Er zijn wel bepaalde klachten en signalen die de huisarts bij jonge vrouwen alert
moeten maken op eetstoornissen. In de eerste plaats zijn dat verzoeken om of
vragen over vermageringsdiëten terwijl er geen evident overgewicht is. Wel aanwezig
overgewicht moet ook reden zijn om naar het eetpatroon te vragen. Hetzelfde geldt
voor klachten van obstipatie (al dan niet met de vraag om laxantia), maag- en
darmstoornissen en oligo- of amenorroe. Ook sterke wisselingen in het gewicht
kunnen op eetstoornissen wijzen. Bij patiënten met anorexia is de magerte bij
lichamelijk onderzoek vaak een aanknopingsmoment om vragen over het eetpatroon
te stellen, bij boulimia kan andere psychiatrische problematiek zoals depressieve
klachten, alcoholmisbruik, automutilatie of seksueel misbruik in de voorgeschiedenis
als aanleiding dienen om een eetanamnese af te nemen. Een dagboek is een goede
methode om achter een afwijkend eetpatroon te komen.
Eerste contact
In het eerste contact probeert de huisarts inzicht te krijgen in de ernst en
gecompliceerdheid van de eetstoornis, de sociale context van de patiënt en de
verwachtingen en cognities van de patiënt en de ouders.
– De ernst van de stoornis bepaalt niet alleen of en naar wie verwezen wordt, maar
ook de snelheid van verwijzen. Vragen die een indruk over de ernst van het
probleem geven zijn: hoe lang bestaat het afwijkende eetgedrag, hoeveel is de
Quetelet-index, hoe vaak doen zich vreetbuien al dan niet met geforceerd braken
voor, worden er laxantia gebruikt en zijn er somatische problemen die snel
ingrijpen nodig maken, zoals hartritmestoornissen of ernstig ondergewicht.
– Daarnaast is de comorbiditeit van belang: is er automutilatie, zijn er depressieve
klachten, is er sprake van een persoonlijkheidsstoornis, alcohol- of
drugverslaving of is er seksueel misbruik in het spel. Comorbiditeit komt vaker
voor bij boulimia dan bij anorexia nervosa. De mate waarin patiënt contact maakt
en de invoelbaarheid van het lijden geeft mede richting aan de inschatting van de
ernst van aanwezige psychiatrische stoornissen. Ook somatische aandoeningen
als diabetes mellitus of colitis maken de eetstoornis gecompliceerd en vragen
gespecialiseerde hulp.
– De vragen naar de sociale context zijn relevant om de draagkracht en de sociale
steun van het netwerk van de patiënt te kunnen inschatten. Zijn er belangrijke
personen voor de patiënt aanwezig die hij of zij vertrouwt, zijn er goede
contacten met de ouders, heeft patiënt een stabiele liefdesrelatie, is patiënt in
een isolement geraakt, zijn er problemen door de klacht op het werk, op school of
bij andere activiteiten, wordt er verzuimd of loopt het leven min of meer normaal
door, hoe reageren belangrijke anderen op de eetproblemen of heeft patiënt het
aan niemand verteld?
– Patiënten met anorexia zijn vaak erg bang om door de behandeling te dik te
worden. Ook boulimiapatiënten hebben allerlei ambivalente gevoelens ten
aanzien van de therapie, vaak met de gedachte dat het hen toch zelf moet lukken
om van de vreetbuien af te komen. Daarom is het zaak om de verwachtingen van
patiënt en eventuele ouders goed in kaart te brengen. Hierbij horen allerlei
cognities over hun lichaamsbeeld maar ook over de behandeling. Omdat de
meeste patiënten weerstand hebben tegen een behandeling en min of meer
problemen ontkennen is het van groot belang om hen te informeren over wat het
ziektebeeld inhoudt, over het beloop en over de behandelmogelijkheden. Meestal
moet de patiënt nog tot een behandeling gemotiveerd worden. Het opbouwen
van een vertrouwensrelatie is hierbij wezenlijk. Net als bij patiënten met incest of
andere traumatische gebeurtenissen is het raadzaam niet al te snel te verwijzen
naar psycholoog of psychotherapeut, maar rustig de tijd te nemen om de
belangrijkste problemen op een aantal levensdomeinen te inventariseren. Een
extra consult van 20 minuten levert veel informatie op en is een stevig fundament
voor een vertrouwensrelatie.
– Vaak komen patiënten met anorexia samen met hun moeder bij de huisarts.
Beiden hebben een andere hulpvraag en beiden ervaren andere problemen. Het
is belangrijk om deze niet door elkaar heen te laten lopen maar ze expliciet vanaf
het begin als gescheiden problemen te benoemen. Bij ouders is er vaak
machteloosheid, bezorgdheid en ook boosheid. Het kind als patiënt is
daarentegen meestal pas in het stadium van een voorzichtige bewustwording
van het probleem en moet hierin nog inzicht verwerven. Patiënten met een
eetstoornis hebben in de regel een uitgesproken laag zelfbeeld en wensen zich
sterk aan de verwachtingen van anderen aan te passen. Om de eigenheid van
de patiënt te benadrukken en de eigen verantwoordelijkheid voor en controle
over het eten, richt de huisarts zich daarom nadrukkelijk apart tot de patiënt. Het
opbouwen van een vertrouwensrelatie met de patiënt is bovendien een wezenlijk
aspect van een eerste consult, omdat er meestal wantrouwen bestaat tegenover
de huisarts en weerstand tegen behandeling. Het kan beter zijn om de ouders
een aparte afspraak te laten maken.
Soms hebben ouders, vooral ouders van anorexia patiënten, de neiging om
uitsluitend de aandacht te vestigen op de lichamelijke aspecten van de stoornis. Het
is belangrijk om de eetproblematiek steeds integraal te benaderen, dus zowel
lichamelijke, psychische als sociale aspecten in een behandelplan aan bod te laten
komen. De ernst van het gewichtsverlies of van andere lichamelijke stoornissen
bepaalt welk aspect prioriteit in de behandeling krijgt. Levensbedreigende
somatische complicaties treden bij boulimia uiterst zelden op.
2. Zijn er bepaalde vormen van psychotherapie die de voorkeur verdienen?
Ambulante therapie verdient de voorkeur. In minder ernstige gevallen bij een relatief
milde pathogenese en bij een gunstige sociale context kan die overigens ook door de
huisarts worden gegeven. Belangrijk is dat de behandelaar ervaring en affiniteit heeft
met eetverslaving. Een recente literatuurstudie analyseerde 20 trials naar de effecten
van psychotherapie bij boulimia nervosa en kwam tot de conclusie dat cognitieve
gedragstherapie effectief is[9]. Intensieve cognitieve gedragstherapie is niet
effectiever dan cognitieve psychotherapie in de vorm van louter zelfhulp en ook niet
effectiever als er iets extra's in de vorm van cue-exposure en stimuluscontrole aan
wordt toegevoegd. Er zijn echter maar weinig goede gecontroleerde studies over de
effecten van behandeling van eetstoornissen uitgevoerd.
In de praktijk betekent het dat de huisarts het beste kan samenwerken met een
therapeut met ervaring en deskundigheid in eetstoornissen. Deze moet ook de tijd
nemen om patiënt in het begin van de behandeling frequent te zien. In onze
huisartspraktijk bestaat al vijftien jaar een samenwerkingsverband met
maatschappelijk werker en psychotherapeut voor problemen van psychosociale aard.
Vooral bij patiënten met psychische aandoeningen waarbij lichamelijke klachten een
rol spelen, zoals angst- en somatisatiestoornissen, depressies, eetstoornissen en bij
patiënten met seksueel geweld in de voorgeschiedenis is het goed te verwijzen naar
therapeuten met wie snel en gemakkelijk wederzijds overleg mogelijk is. Bovendien
zijn beide hulpverleners bekend met de uitgangspunten van de
vrouwenhulpverlening, een invalshoek die bij eetstoornissen – voor 85-90%
aandoening van vrouwen – in mijn ogen een belangrijke aanwinst is voor de
behandeling.
Van Strien onderscheidt drie soorten eetgedrag[10]. Allereerst extern eetgedrag,
waarbij eten wordt toegeschreven aan een algemene gevoeligheid van iemand voor
voedselprikkels uit de omgeving. De behandeling in deze theorie richt zich vooral op
het veranderen van gedrag bij sterke voedselprikkels. In de tweede plaats is er
lijngericht eetgedrag. Mensen hebben een vast gewicht dat door lijnen wordt
verstoord. Volgens deze theorie kan lijnen juist leiden tot toename van het
lichaamsgewicht omdat er altijd wel een moment optreedt dat de cognitieve controle
over het eetgedrag wordt doorbroken en er dan geen houden meer aan is. Het
negeren van honger leidt er immers toe dat sensaties van honger en verzadiging niet
meer juist geïnterpreteerd kunnen worden. De behandeling heeft als doel de
gevoelens van honger en verzadiging te herontdekken. Tot slot is er het emotioneel
eten: eten bij negatieve emoties als angst, boosheid of gevoelens van eenzaamheid.
Mensen met emotioneel eten functioneren in het algemeen minder goed, hebben een
lager zelfbeeld en rapporteren meer angst. Het is in de behandeling van emotioneel
eten van groot belang om aandacht te besteden aan de functie en betekenis van het
eten. De Nederlandse Vragenlijst voor Eetgedrag kan deze drie eetgedragingen bij
mensen meten[11].
Er blijken grote sekseverschillen in het eetgedrag te bestaan. Vrouwen vertonen
vaker emotioneel eetgedrag dan mannen. Met betrekking tot het externe eetgedrag
zijn er geen sekseverschillen en lijngericht eetgedrag wordt weer beduidend vaker bij
vrouwen vastgesteld. Aansluitend bij genoemde theoretische verklaringen zijn bij
vrouwen het lage gevoel van eigenwaarde, angst voor afkeuring, het zich plooien
naar de verwachtingen van anderen, een gebrek aan vermogen tot assertief gedrag,
het niet herkennen van signalen van het lichaam en het niet goed aangeven van
eigen grenzen: centrale thema's bij een seksespecifieke benadering.
3. Op welke wijze kunnen huisarts en psychotherapeut hun behandelingen
goed op elkaar afstemmen?
Ook als de patiënt verwezen wordt voor psychotherapeutische hulp blijft de huisarts
medebehandelaar, in elk geval van bijkomende somatische problemen. Patiënten
met eetstoornissen hebben vaak en veel lichamelijke klachten, meestal onschuldige
gastro-intestinale problemen en soms, bij anorexia nervosa, levensbedreigende
complicaties zoals extreem ondergewicht of ernstige elektrolytstoornissen. Als
farmacotherapeutische behandeling nodig is, bijvoorbeeld met fluoxetine bij
vreetbuien, zal de huisarts werking en bijwerkingen controleren en begeleiden.
Bovendien kan de huisarts het beleid van de psychotherapeut ondersteunen en
aanspreekpunt zijn voor de zorgen van de ouders. Huisarts en psychotherapeut
kunnen hierover het beste afspraken maken, waarbij de begeleiding van de meer
lichamelijke aspecten door de huisarts geschiedt. Het belangrijkste is dat beide
hulpverleners elkaar kennen en voor overleg gemakkelijk bereikbaar zijn. In onze
praktijk is het reguliere overleg eenmaal per maand en dat voldoet ook voor
patiënten met eetstoornissen.
4. Zijn er duidelijke indicaties te formuleren voor een klinische behandeling,
dus voor een behandeling naar een internist en/of psychiater?
Men moet zich goed realiseren dat ernstige gevallen van anorexia nervosa grote
uitzondering zijn in de huisartspraktijk. De huisarts ziet vooral niet-specifieke
eetstoornissen, waaronder de vreetbuienstoornis (binge eating disorder): vreetbuien
zonder braken of het gebruik van laxantia zoals bij de specifieke boulimia patiënt.
Een klinische psychiatrische behandeling is geïndiceerd bij psychiatrische
comorbiditeit zoals een ernstige depressie met suïcidaliteit of ander zelfdestructief
gedrag. Vreetbuien en andere psychiatrische problematiek komen regelmatig samen
voor en ook is er regelmatig seksueel misbruik of incest in de voorgeschiedenis.
Een internistische opname is gewenst bij mineraalstoornissen met het gevaar van
hartritmestoornissen en als er door het ondergewicht een dusdanige zwakte is
ontstaan dat patiënt niet meer fatsoenlijk op de benen kan staan en/of door apathie
niet meer toegankelijk is voor de hulpverlening. Het zijn uitzonderlijke situaties. In
onze praktijk is eenmaal een patiënte met behulp van sondevoeding uit de
gevarenzone van het ondergewicht getild.
Centra voor gespecialiseerde behandeling
Robert-Fleury Stichting, Landelijk Centrum voor Eetstoornissen ‘De Ursula’, Postbus
422, 2260 AK Leidschendam, tel. 070-4441000.
GGZ Acute Zorg Leeuwarden, Sixmastraat 2, 8932 PA Leeuwarden, tel. 0582866666.
PZ Endegeest Jelgersmakliniek, Postbus 1250, 2340 BG Oegstgeest, tel. 0715179610.
Psychiatrisch Spectrum Gelderland Oost, Programma Eetstoornissen, Postbus 2003,
7230 GC Warnsveld, tel. 0575-580862.
UMC, Divisie Kinder- en Jeugdpsychiatrie Huispostnr. A.01.468, Postbus 85500,
3508 AG Utrecht, tel. 030-2509111.
De Ruyterstee, Centrum voor Kinder- en Jeugdpsychiatrie, Postbus 30, 9422 ZG
Smilde, tel. 0592-480800.
GGZ regio Uden/Veghel, Zorgprogramma Eetstoornissen, De Populier 1, 5467 EB
Veghel, tel. 073-5281111.
H.C. Rümkegroep, Rintveld, Centrum voor Eetstoornissen, Oude Arnhemseweg 260,
3705 BK Zeist.
Emergis, Centrum voor Geestelijke Gezondheidszorg, Sector Volwassenenzorg,
Postbus 253, 4460 AR Goes. tel. 0113- 272110.
Een gespecialiseerde behandeling van eetstoornissen wordt ook geboden door de
volgende instellingen:
Academisch Ziekenhuis Maastricht, in samenwerking met RIAGG Maastricht, tel.
043-3876543.
GGZ Midden-Brabant, tel. 040-5808080.
GGZ Eindhoven, tel. 040-2613911.
Project Eetstoornissen Amsterdam, tel. 020-5897710.
RIAGG Rijnmond-Noord-Oost, Rotterdam, tel. 010-4004574.
Parnassia, Den Haag, tel. 070-3546555
De patiëntenvereniging, de Stichting Anorexia en Boulimia nervosa, beschikt ook
over veel informatie. Secretariaat: postbus 76, 6880 AB Velp. tel. 06-8212433.
naschrift van de redactie
De achtergrond van het gestelde probleem en de behandeling van lijders aan
anorexia en boulimia werd door de auteurs vanuit verschillende invalshoeken
bekeken. Er werden verschillende verklaringsmodellen gepresenteerd, maar er blijkt
niettemin ten aanzien van de behandeling een zekere mate van overeenstemming te
bestaan.
De huisarts heeft een centrale rol in de hulpverlening: zowel een signaleringsfunctie
als de zorg voor het lichamelijk welzijn van de patiënt. Om een zo effectief mogelijke
behandeling te bieden is echter professionele therapeutische behandeling eveneens
aangewezen. Van belang is dat beide behandelaars regelmatig contact hebben om
hun behandelingen goed op elkaar af te stemmen. Alleen in extreem ernstige
gevallen is behandeling in een op dit gebied gespecialiseerd centrum geïndiceerd.
literatuur
1. Bloks JA, Van Furth EF, Hoek HW. Behandelingsstrategieën bij anorexia nervosa.
Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 1999.
2. Jansen A, Meyboom A. Behandelingsstrategieën bij boulimia nervosa. Houten:
Bohn Stafleu Van Loghum, 1998.
3. Mitchell JE, Hatsukami D, Pyle RL, Eckert ED, Boutacoff LI. Metabolic acidosis as
marker for laxative abuse in patients with bulimia. Int J Eeating Disord 1987;6:55760.
4. De Zwaan M, Mitchell JE. Medical complications of anorexia nervosa and bulimia
nervosa. In: Kaplan AS, Garfinkel PE, eds. Medical issues and the eating
disorders: The interface. New York: Brunner/Mazel, 1993;60-100.
5. Jimerson DC, Wolfe BE, Brotman AW, Metzger ED. Medications in the treatment
of eating disorders. In: Yager J, ed. The psychiatric clinics of North America.
Eating disorders. Philadelphia: Saunders, 1996;739-54.
6. Frank J. Persuasion and healing: a comparative study of psychotherapy.
Baltimore: Johns Hopkins University Press, 1973.
7. Peterson CB, Mitchell JE. Psychosocial and pharmacological treatment of eating
disorders: review of research findings. J Clin Psychol 1999;55:685-98.
8. Noordenbos G. Eetstoornissen: anorexia en bulimia nervosa. In: Lagro-Jansen T,
Noordenbos G, red. Sekseverschillen in ziekte en gezondheid. Nijmegen: SUN,
1997.
9. Hay PJ, Bacalthuk J. Psychotherapy for bulimia nervosa and binging (Cochrane
Review) In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software.