Epigenetische veranderingen in de hemato

Epigenetische veranderingen in de
hemato-oncologie
Epigenetics and hemato-oncology
Auteurs
G. Huls, V. van den Boom, J.J. Schuringa en E. Vellenga
Trefwoorden
azacitidine, epigenetica, hemato-oncologie
Key words
azacitidine, epigenetics, hemato-oncology
Samenvatting
Een kanker ontwikkelt zich wanneer een cel
specifieke groeivoordelen krijgt doordat er een
aantal erfelijke veranderingen hebben plaatsgevonden in, voor de ontwikkeling van kanker,
belangrijke genen. Deze veranderingen zijn niet
noodzakelijkerwijs alleen veroorzaakt door
veranderingen in de primaire DNA-sequentie.
Veranderingen die via mitose of meiose overerfbaar zijn, maar niet worden veroorzaakt door
veranderingen in de primaire DNA-sequentie,
zijn epigenetische veranderingen. Deze epigenetische veranderingen kunnen betrekking hebben
Summary
A cancer develops when a cell acquires specific
growth advantages through the stepwise accumulation of heritable changes in gene function.
These changes are not necessarily caused only by
changes in the primary DNA sequence. Changes
which are mitotically and meiotically heritable
but are not caused by changes in the primary
DNA sequence, are epigenetic alterations. These
epigenetic alterations may involve covalent modifications of amino acid residues in the histones
Inleiding
Een van de fraaie aspecten van de hematologie is de
eenvoudige beschikbaarheid van cellen voor diagnostiek. Met behulp van lichtmicroscopie kunnen
cellen worden beoordeeld op hun grootte, vorm,
nederlands
t i jdschr i ft
voor
op covalente modificaties van aminozuren in de
histonen, waaromheen het DNA is verpakt, en
veranderingen in de methylatiestatus van cytosine (C)-basen in de context van CpG-dinucleotiden in het DNA zelf. Methylering van clusters
van CpGs, zogenoemde 'CpG-eilanden', in de
promotoren van genen zijn geassocieerd met een
overerfbare vorm van het uitzetten van genen
(‘gene silencinig’). Dit manuscript bespreekt de
gevolgen van epigenetische veranderingen, met
name DNA-methylatie, in de hemato-oncologie.
(Ned Tijdschr Hematol 2010;7:53-8)
around which the DNA is wrapped, and changes
in the methylation status of cytosine bases (C) in
the context of CpG dinucleotides within the DNA
itself. Methylation of clusters of CpGs called
‘CpG-islands’ in the promoters of genes has been
associated with heritable gene silencing. The
present review discusses the impact of epigenetic changes, especially DNA methylation, on hemato-oncology.
kern/cytoplasma-ratio, structuur van de kern en
aanwezigheid van nucleoli. Wat betreft de kernstructuur kunnen zowel donkergekleurde kerndelen
(heterochromatine) en lichtere kerndelen (euchro-
H E M atolog i e vol .
7
nr .
2 - 2 0 10
53
O v e r z ich t sa r t ik e l e n
andering van het aantal kopieën van het betreffende
gen, of door veranderingen die leiden tot toegenomen transcriptie van een bepaald gen.
Epigenetische veranderingen zijn, per definitie, door
met name mitose, overerfbare veranderingen in
genexpressie die niet worden veroorzaakt door veranderingen in de primaire DNA-sequentie.3,4 Een
mooi voorbeeld van epigenetica in de natuur is de
levenscyclus van de rups, waarin deze zich via het
stadium van de pop ontwikkelt in een vlinder. Genetisch zijn de rups en de vlinder identiek, echter
hun fenotype is erg verschillend en dit wordt gereguleerd door epigenetische veranderingen.
Chromatinestructuur van actieve en inactieve
promoters
Figuur 1. Electronenmicroscopische foto van een plasmacel
waarin het euchromatine (E) en het heterochromatine (H) duidelijk herkenbaar zijn. M=mitochondria, G=Golgi-complex,
RER=ruw endoplasmatisch reticulum, Nu=nucleus.
matine) worden herkend (zie Figuur 1). Heterochromatine is een gecondenseerde vorm van chromatine dat
voornamelijk transcriptioneel inactieve genen bevat.
Euchromatine is meer open van opbouw en daardoor
beschikbaar voor transcriptie van genen. De compactheid van chromatine wordt gereguleerd via epigenetische mechanismen. In dit overzichtsartikel wordt het
belang van epigenetica in de hematologie besproken.
Epigenetica
Het stapsgewijs verkrijgen van een aantal overerfbare genetische afwijkingen in een cel, waardoor die
cel een groeivoordeel krijgt, resulteert in de ontwikkeling van een maligniteit.1,2 Globaal genomen kunnen 2 klassen van genen zijn aangedaan: tumorsuppressorgenen die onder normale omstandigheden
celgroei en overleving remmen en oncogenen die
onder normale omstandigheden juist celgroei en
overleving bevorderen. Het maligne fenotype is een
gevolg van een combinatie van aangedane tumorsuppressorgenen en aangedane oncogenen. Activatie
van oncogenen en de remming van tumorsuppressorgenen kan op verschillende manieren worden geeffectueerd. Bijvoorbeeld door genetische veranderingen die resulteren in een veranderd eiwit
(bijvoorbeeld een mutatie of translocatie), door ver-
54
vol .
7
nr .
2 - 2010
Het epigenetisch aan- en uitzetten van genen wordt
gemedieerd door een cascade van moleculaire gebeurtenissen die er voor zorgt dat de configuratie
van chromatine wordt geremodelleerd (zie Figuur
2). De basis voor deze regulatie vinden we terug in
het nucleosoom, de functionele eenheid van chromatine. Het nucleosoom bestaat uit 146 baseparen
DNA die gewikkeld zijn rond een octameer van histoneiwitten (2 van elk: H2A, H2B, H3 en H4).
Deze histoneiwitten hebben amino-termini (ook
wel histonstaarten genoemd) die op allerlei manieren gemodificeerd kunnen worden. De 2 belangrijkste typen histonmodificaties zijn acetylatie en methylatie. Acetylatie van de amino-termini is
geassocieerd met actieve transcriptie. In tegenstelling tot histonacetylatie kan histonmethylatie zowel
een transcriptie-remmende als -activerende betekenis hebben.5 Bijvoorbeeld: methylatie van lysine 9,
27 en 36 van de amino-terminus van histon H3 en
lysine 20 van histon H4 zijn geassocieerd met onderdrukking van transcriptie. Methylatie van lysine
4 en 79 van histon H3 zijn geassocieerd met actieve
transcriptie. Naast acetylatie en methylatie zijn er
nog verschillende andere covalente histonmodificaties beschreven, echter hun rol in de regulatie van
gentranscriptie is in onderzoek.
Een andere zeer bekende epigenetische modificatie
is DNA-methylatie van cytosine (C)-basen in de
context van CpG-dinucleotiden. Een groot aantal
genen bevat regio’s in de promoter met een hoge
CpG-dichtheid, ook wel CpG-eilanden genoemd.
Bij gecondenseerd chromatine zijn de cytosinebasen
in CpG-eilanden gemethyleerd. Deze gemethyleerde cytosineresiduen binden een specifieke groep van
repressoreiwitten (de ‘methyl-CpG binding domain’
nederlands
t i jdschr i ft
voor
H E M atolog i e
B. ‘gesloten chromatine’
A. ‘open chromatine’
m5CpG
CpG
histondeacetylases
histon 3 lysine 4 trimethylatie
‘methyl-CpG binding domain’ eiwit
histon 3 lysine 9 trimethylatie
histonacetyltransferases
histonacetylering
Figuur 2. Schematische weergave van de chromatinestructuur van actieve en inactieve promoters. A. Transcriptioneel actief
chromatine wordt gekenmerkt door niet-gemethyleerde cytosines en geacetyleerde histonstaarten. B. Als de cytosines worden
gemethyleerd dan binden MBD-eiwitten aan de gemethyleerde cytosines. Vervolgens binden HDACs aan de MBD-eiwitten. De
HDACs verwijderen de acetylgroepen van de histonstaarten. Zo wordt het DNA gevouwen in ‘gesloten chromatine’. Figuur met
toestemming overgenomen uit referentie 3.
(MBD)-eiwitten) die een complex vormen met
histondeacetylases (HDACs).6,7 De HDACs kunnen
de acetylgroepen verwijderen van de amino-termini
van de histonen. Als deze acetylgroepen zijn verwijderd kunnen de nucleosomen compacter worden
opgeborgen en dit resulteert in de karakteristieke
dichte chromatinestructuur van heterochromatine.
Omgekeerd zijn de cytosineresiduen in een actieve
promoter niet gemethyleerd, binden er geen MBDs
en HDACs aan de promoters en zijn de histonen
geacetyleerd door de histonacetyltransferases
(HATs). Dit resulteert in een open chromatinestructuur waarin een complex van een transcriptiefactor
en coactivatie-eiwitten kan binden aan de promoter
van een bepaald gen, waardoor het vervolgens kan
worden afgeschreven.
Epigenetica en kanker
De laatste decennia is duidelijk geworden dat een
maligniteit zich ontwikkelt door een accumulatie
van oncogenen die geactiveerd worden of tumorsuppressorgenen die worden uitgezet. De laatste
jaren wordt steeds duidelijker dat het uitzetten van
tumorsuppressorgenen niet alleen gebeurt door
onomkeerbare veranderingen in het DNA. Ook
nederlands
t i jdschr i ft
voor
het uitzetten van tumorsuppressorgenen door epigenetische mechanismen lijkt een belangrijke rol te
spelen in de oncogenese. Het grote voordeel van
epigenetische veranderingen is echter dat deze in
principe omkeerbaar zijn. Daarom zijn, in de klinische setting, DNA-methylatie en histonmodificaties
(methylatie, acetylatie) aantrekkelijke doelen voor de
ontwikkeling en toepassing van therapeutische
strategieën.8,9 Behandeling met middelen die cytosinemethylatie en histondeacetylatie remmen, kan er
voor zorgen dat chromatine wordt gedemethyleerd
en decondenseert, en vervolgens dat het onderdrukte (tumorsuppressor)gen weer wordt afgeschreven.
Het is dus belangrijk om inzicht te hebben in het
aandeel van klassieke genetische mutaties en epigenetische veranderingen in oncogenese. In dit perspectief worden 2 interessante publicaties aangehaald die hier inzicht in geven.10,11
In de eerste publicatie wordt de kern van een melanoomcellijn getransplanteerd naar een oöcyt (zogenoemde somatische celkernoverdracht), een technologie vergelijkbaar met die techniek die gebruikt is
om het schaap Dolly te kloneren.10 Met het genetische materiaal van een melanoomcellijn konden op
deze manier embryonale cellijnen worden gemaakt.
Het interessante is dat een aantal van deze cellijnen
H E M atolog i e vol .
7
nr .
2 - 2 0 10
55
O v e r z ich t sa r t ik e l e n
succesvol kon worden geïmplanteerd in muizen, wat
resulteerde in de geboorte van nageslacht. Uit de
kern van een melanoomcellijn kon dus een gezonde
muis groeien, als het genoom van die cellijn in de
juiste omgeving (oöcyt) werd gereprogrammeerd.
Blijkbaar speelden de onomkeerbare DNA-afwijkingen in het genoom van de melanoomcellijn zo’n
kleine rol dat ondanks deze afwijkingen een normale muis kon worden voortgebracht met dit genoom. Het suggereert dat epigenetische veranderingen een belangrijke bijdrage leveren aan het fenotype
van het melanoom en demonstreert de omkeerbaarheid van deze veranderingen, omdat uit dit genoom
een gezonde muis kon groeien.
De tweede publicatie betreft de beschrijving van de
complete DNA-sequentie van een acute myeloïde
leukemie (AML)-cel.11 Na het vergelijken van de genetische afwijkingen van de AML-cel met de DNAsequentie van huidcellen van dezelfde persoon en de
2 beschikbare humane DNA-sequenties (James
Watson en Graig Venter), werden uiteindelijk 10
mutaties geïdentificeerd waarvan men aannam dat
ze belangrijk waren voor de oncogenese van AML.
Twee van deze mutaties waren bekend, te weten een
nucleofosmine-mutatie en een interne tandem duplicatie van het ‘fms-like’ tyrosine kinase 3. Men
zou nu verwachten dat de overige 8 mutaties die
werden gevonden interessante nieuwe oncogenen of
tumorsuppressorgenen zouden identificeren. In een
grote groep AML-monsters die werd gebruikt ter
validatie van deze 8 mutaties, konden deze 8 mutaties echter niet worden bevestigd. Vervolgonderzoeken moeten uitwijzen wat de relevantie is van deze
gemuteerde genen, maar het is zeer wel mogelijk dat
deze mutaties (gedeeltelijk) onschuldige mutaties
betreffen. Bovendien moet men zich realiseren dat
het kopiëren van DNA bij de celdeling een heel
nauwkeurig en efficiënt, maar niet een foutloos,
proces is. Men zou daarom uit deze publicatie ook
kunnen concluderen dat de rol van DNA-mutaties
niet exclusief is en dat ook zeker epigenetische mechanismen een rol moeten spelen in oncogenese.
Klinische implicaties van epigenetische veranderingen
De belangrijkste medicijnen die het epigenoom beïnvloeden, 5-azacitidine en 5-aza-2’-deoxycitidine, werden ongeveer 40 jaar geleden ontwikkelt als analogen
van cytosine arabinoside (Ara-C) om resistentie tegen
Ara-C tegen te gaan.12 Het duurde vervolgens ongeveer
56
vol .
7
nr .
2 - 2010
10 jaar voor men de potentie van deze middelen om
DNA-methylatie te remmen, en daardoor de transcriptie van onderdrukte genen te activeren, ontdekte.13,14
De eerste studies met deze middelen, met name bij solide tumoren, lieten teleurstellende resultaten zien.
Hierbij dient opgemerkt te worden dat deze studies
waren ontworpen om de maximaal getolereerde dosis
te vinden en gepaard gingen met ernstige beenmergtoxiciteit en lage anti-tumorresponsen. Een belangrijke
denkfout bij het ontwerp van deze studies was de nadruk op de cytotoxiciteit en niet op de hypomethylerende werking van deze middelen. Recente klinische
en in-vitrostudies hebben laten zien dat lage doses van
azacitidine of 5-aza-2’-deoxycitidine gepaard gaan met
hypomethylatie, terwijl hogere doses cytotoxische celdood geven.14,15
De chemische structuren van azacitidine en 5-aza-2’deoxycitidine verschillen van respectievelijk citidine
en deoxycitidine door de vervanging van het koolstofatoom in de pyrimidinering door stikstof. 5-aza-2’deoxycitidine wordt omgezet door deoxycitidinekinase in het corresponderende nucleotide en
ingebouwd in DNA. Azacitidine wordt gefosforyleerd door uridinecitidinekinase en wordt vervolgens vooral ingebouwd in RNA, maar ook in DNA.
Als deze middelen zijn ingebouwd in DNA dan binden ze DNA-methyltransferases, zodat deze worden
afgebroken en niet langer beschikbaar zijn als het
DNA-methylatiepatroon moet worden gekopieerd
naar de nieuwe DNA-streng tijdens de DNA-replicatie. Vervolgens gaat het methylatiepatroon gedurende
de volgende DNA-replicatiecycli verloren. Begrip van
dit werkingsmechanisme is ontzettend belangrijk om
deze middelen succesvol toe te passen. Deze middelen moeten in lage dosering (om geen cytotoxisch effect maar een maximaal effect op DNA-methylatie te
hebben) gedurende langere tijd worden gegeven. In
lijn met het werkingsmechanisme duurt het vaak 3-6
behandelcycli voordat effecten worden gezien.
Hoewel het remmen van DNA-methyltransferases
door azacitidine en 5-aza-2’-deoxycitidine een moleculair gezien heel specifiek therapeutisch effect bewerkstelligt, zijn de biologische effecten divers. Als men de
gereactiveerde genen in ogenschouw neemt, dan hebben deze middelen effect op verschillende moleculaire
routes. Voorbeelden van genen die gereactiveerd worden zijn genen die een rol spelen bij senescence, apoptose, differentiatie, invasieve groei, angiogenese, herkenning door het afweersysteem, et cetera.
De responspatronen van azacitidine en 5-aza-2’-deoxycitidine zijn duidelijk anders dan bij klassieke
nederlands
t i jdschr i ft
voor
H E M atolog i e
Aanwijzingen voor de praktijk
1. Het wordt steeds duidelijker dat behalve directe veranderingen van de primaire DNA-sequentie,
ook veranderingen in genexpressie die niet worden veroorzaakt door veranderingen in de primaire DNA-sequentie, epigenetische veranderingen, een belangrijke rol spelen in oncogenese.
2. Het epigenetisch aan- en uitzetten van genen wordt gemedieerd door remodellering van de
configuratie van chromatine, bijvoorbeeld door histonmodificaties (acetylering of methylering)
of door DNA-methylatie van cytosinebasen in CpG-dinucleotiden.
3. Omdat epigenetische veranderingen in principe omkeerbaar zijn, vormen ze een aantrekkelijk
doel voor therapeutische interventie.
4. In de klinische context is de waarde van de DNA-methyltransferaseremmer azacitidine aangetoond bij hoogrisicopatiënten met myelodysplastisch syndroom.
chemotherapie. Chemotherapie geeft bijvoorbeeld
snelle responsen, meestal na 1 cyclus, soms na 2 en
als het na 2 cycli niet heeft gewerkt dan is de kans
heel klein dat er met chemotherapie nog een respons
wordt gezien. Voor azacitidine en 5-aza-2’-deoxycitidine wordt in het algemeen pas een klinisch effect
gezien na een aantal kuren. Verder is opmerkelijk
dat bij azacitidine en 5-aza-2’-deoxycitidine een hogere dosis niet automatisch beter is. Juist een lage
dosis met niet te veel cytotoxiciteit, geeft het grootste klinische effect. Ten slotte verschilt ook het bijwerkingenprofiel: bij azacitidine en 5-aza-2’-deoxycitidine worden de klassieke bijwerkingen van
cytotoxische medicijnen (mucositis, haarverlies en
diarree) eigenlijk niet gezien.
Een ander belangrijke groep van medicijnen die het
epigenoom beïnvloeden zijn de HDAC-remmers.16 Op
dit moment zijn er 18 verschillende HDACs beschreven, die worden onderverdeeld in 4 klassen. De specificiteiten van de verschillende HDAC-remmers voor de
verschillende klassen van HDACs verschillen. Een
groot aantal HDAC-remmers worden momenteel als
monotherapie en in combinatie met andere chemische
of biologisch actieve anti-kankermiddelen getest in klinische studies. Het voert te ver om hier gedetailleerd de
HDAC-remmers te bespreken.
Epigenetische veranderingen en therapie
Belangrijk pionierswerk met de lage doseringen van
azacitidine en 5-aza-2’-deoxycitidine is verricht
door dr. L. Silverman en dr. P. Wijermans. Het feit
dat deze middelen in relatief grote fase II-studies
werden getest in een oudere populatie waarin lagere
doseringen werden gekozen en waarin gedurende
nederlands
t i jdschr i ft
voor
een aantal cycli werd behandeld, is hierbij van cruciaal belang geweest.17,18 Na veelbelovende fase IIstudies is azacitidine getest in 2 fase III-studies met
patiënten met myelodysplastisch syndroom
(MDS).19,20 Responspercentages van 30 tot 60%
werden geobserveerd met gedocumenteerde verbeterde overleving in vergelijking met alleen ondersteunende behandeling of chemotherapie. Een belangrijk punt is dat deze studies waren ontworpen
met een open einde, waarin patiënten werden aangemoedigd door te gaan met de behandeling tot progressie of overlijden. In de AZA001-studie werden
patiënten met hoogrisico-MDS gerandomiseerd
voor behandeling met azacitidine of standaardbehandeling (intensieve chemotherapie of lagedosisAraC of ondersteunende behandeling). De met
azacitidine behandelde groep had een significant
betere mediane overleving van 24,5 maanden versus
15 maanden in de standaard behandelde groep.
Ook met 5-aza-2’-deoxycitidine zijn veelbelovende
resultaten beschreven in fase II-studies.21,22 In fase
III-studies werden wel responsen gezien en werd de
ontwikkeling van progressie van MDS naar AML
vertraagd, maar werd geen overtuigend effect op
overleving gezien.23,24 In tegenstelling tot de azacitidine-studies werden in de 5-aza-2’-deoxycitidine
studies wel een beperkt aantal cycli gegeven. In de
EORTC-studie met 5-aza-2’-deoxycitidine kreeg
40% van de geïncludeerde patiënten slechts 2 behandelcycli, terwijl het in de AZA001-studie mediaan 3 behandelcycli duurde voordat een respons
werd gezien. Omdat er geen vergelijkende studies
zijn, blijft het onduidelijk of azacitidine (dat geïncorporeerd wordt in zowel DNA als RNA) werkelijk
klinisch verschillend is van 5-aza-2’-deoxycitidine
(dat alleen wordt geïncorporeerd in DNA).
H E M atolog i e vol .
7
nr .
2 - 2 0 10
57
O v e r z ich t sa r t ik e l e n
Conclusie
Epigenetische regulatie van genexpressie wordt gemedieerd via DNA-methylatie en veranderingen aan histoneiwitten. Het is de laatste jaren duidelijk geworden
dat ontregelingen van epigenetische mechanismen
nauw samenwerken met genetische afwijkingen in de
ontwikkeling en progressie van maligniteiten. Ontregeling van epigenetische mechanismen hebben invloed op verschillende aspecten van tumorcelbiologie,
zoals celgroei, controle van de celcyclus, differentiatie,
DNA-repair en celdood. Omdat epigenetische veranderingen in principe omkeerbaar zijn geeft dit veel
therapeutische mogelijkheden. Dit wordt geïllustreerd
door het duidelijke overlevingsvoordeel dat is aangetoond in een prospectieve fase III-studie wanneer
MDS-patiënten worden behandeld met de DNAmethyltransferaseremmer azacitidine.
Referenties
1. Hanahan D, et al. Cell 2000;100:57-70.
2. Kinzler KW, et al. Lessons from hereditary colorectal cancer. Cell 1996;87:159-70.
3. Gronbaek K, et al. Epigenetic changes in cancer. APMIS
2007;115:1039-59.
4. Jones PA, et al. The epigenomics of cancer. Cell 2007;128:68392.
5. Marqueron R, et al. The key to development: interpreting the
histone code? Curr Opin Genet Dev 2005;15:163-76.
6. Nan X, et al. MeCP2 is a transcriptional repressor with abundant binding sites in genomic chromatin. Cell 1997;88:471-81.
7. Jones PL, et al. Methylated DNA and MeCP2 recruit histone
deacetylase to repress transcription. Nat Genet 1998;19:187-91.
8. Bhalla KN. Epigenetic and chromatin modifiers as targeted therapy in haematological malignancies. J Clin Oncol
2005;23:3971-93.
9. Issa JP, et al. Targeting DNA methylation. Clin Cancer Res
2009;15:3938-46.
10. Hochedlinger K, et al. Reprogramming of a melanoma genome by nuclear transplantation. Genes Dev 2004;18:1875-85.
11. Ley TJ, et al. DNA sequencing of a cytogenetically normal
acute myeloid leukaemia genome. Nature 2008;456:66-72.
12. Vesely J, et al. The cytologic and metabolic effects of a
new antileukemic analogue 5-Azacytidine in normal mice
followed autoradiographically with tritium. Neoplasma
1965;12:3-9.
13. Taylor SM, et al. Multiple new phenotypes induced in 10T1/2
and 3T3 cells treated with 5-azacytidine. Cell 1979;17:771-9.
14. Jones PA, et al. Cellular differentiation, cytidine analogs
and DNA methylation. Cell 1980;20:85-93.
15. Yoo CB, et al. Epigenetic therapy of cancer: past, present
58
vol .
7
nr .
2 - 2010
and future. Nat Rev Drug Discov 2006;5:37-50.
16. Bolden JE, et al. Anticancer activities of histone deacetylase inhibiotors. Nat Rev Drug Discov 2006;5:769-84.
17. Silverman LR, et al. Effects of treatment with 5-azacytidine
on the in vivo and in vitro hematopoiesis in patients with myelodysplastic syndromes. Leukemia 1993;7:21-9.
18. Silverman LR, et al. Azacitidine in myelodysplastic syndromes: CALGB studies 8421 and 8921. Ann Hematol
1994;68:A12.
19. Silverman LR, et al. Randomized controlled trial of azacitidine
in patients with the myelodysplastic syndrome: a study of the
cancer and leukemia group B. J Clin Oncol 2002;20:2429-40.
20. Fenaux P, et al. Efficacy of azacitidine compared with that
of conventional care regimens in the treatment of higher-risk
myelodysplastic syndromes: a randomised, open-label, phase
III study. Lancet Oncol 2009;10:223-32.
21. Wijermans PW, et al. Continuous infusion of low-dose
5-aza-2´-deoxycytidine in elderly patients with high-risk
myelodysplastic syndrome. Leukemia 1997;11:S19-23.
22. Wijermans P, et al. Low-dose 5-aza-2´-deoxycytidine, a
DNA hypomethylating agent, for the treatment of high-risk
myelodysplastic syndrome: a multicenter phase II study in
elderly patients. J Clin Oncol 2000;18:956-62.
23. Kantarjian H, et al. Decitabine improves patient outcomes
in myelodysplastic syndromes: results of a phase III randomized study. Cancer 2006;106:1794-803.
24. Wijermans P, et al. Low dose decitabine versus best supportive care in elderly patients with intermediate or high risk MDS
not eligible for intensive chemotherapy: final results of the
randomized phase III study (06011) of the EORTC leukemia and
German MDS study groups. Blood 2008;112:#26.
Ontvangen 15 oktober 2009, geaccepteerd 27 januari 2010.
Correspondentieadres
Dhr. dr. G. Huls, internist-hematoloog
Dhr. dr. V. van den Boom, moleculair-bioloog
Dhr. dr. J.J. Schuringa, moleculair-bioloog
Dhr. prof. dr. E. Vellenga, internist-hematoloog
Universitair Medisch Centrum Groningen
Afdeling Hematologie
Hanzeplein 1
9713 GZ Groningen
Tel.: 050 361 23 54
E-mailadres: [email protected]
Belangenconflict: geen gemeld.
Financiële ondersteuning: geen gemeld.
nederlands
t i jdschr i ft
voor
H E M atolog i e