de ziekte van alzheimer, een majeure uitdaging

DE ZIEKTE VAN ALZHEIMER, EEN MAJEURE UITDAGING
Prof dr Rik Vandenberghe 1,2
1
Geheugenkliniek UZ Leuven, 2 Laboratorium voor Cognitieve Neurologie, K.U.Leuven
In deze voordracht zullen we een antwoord zoeken op 3 uitdagende vragen:
1. waarom treedt er Alzheimerpathologie op in de verouderende hersenen en hoe kunnen we
dit voorkomen?
2. waarom vertoont een aanzienlijk deel van de normale populatie Alzheimerpathologie in de
hersenen zonder daar enige last/symptomen van te ondervinden? Wat kunnen we doen om
onze ‘weerstand’ tegen Alzheimerpathologie te verhogen?
3. Hoe kunnen we als patiënt, familie en maatschappij de levenskwaliteit en de levenskansen
voor patiënten die aan de ziekte van Alzheimer lijden, optimaal vrijwaren?
A. De werkzame hersenen en de symptomen van de ziekte van Alzheimer:
De eerste veranderingen bij de ziekte van Alzheimer treden op in een klein deeltje van de
hersenen, hooguit enkele cm3, de hippocampus genoemd. Wanneer de hippocampus
slechter functioneert, treden de 2 symptomen op die meest kenmerkend zijn voor deze ziekte
1. Een aantasting van het episodisch geheugen: het episodisch geheugenstelsel staat in
voor het opslaan en herinneren van éénmalige episoden die we meemaken. Deze
episoden zijn gekenmerkt door een bepaalde plaats- en tijdscontext. B.v. als ik u
vraag wat u vanmiddag gegeten hebt, denkt u automatisch ook aan waar u gegeten
hebt, wanneer en met wie. De hippocampus vervult een essentiële rol in het
‘aaneenbinden’ van al die stukjes informatie die samen een ‘episode’ uit ons
persoonlijk leven meemaken. Het overgrote deel van die informatie slaan we
automatisch op, zonder enige inspanning of zonder daar specifiek veel aandacht aan
te schenken. Een stoornis van het episodisch geheugen is een kernsymptoom van de
ziekte van Alzheimer.
2. Topografische desoriëntatie: De hippocampus functioneert als een soort interne GPS,
die ons toelaat om van plaats A naar plaats B te gaan. Vaak vertonen patiënten met
de ziekte van Alzheimer als beginsymptomen b.v. moeilijkheden met het vinden van
de weg in minder vertrouwde omgeving, met het terugvinden van hun geparkeerde
wagen, of met het herinneren op welke plaats ze voorwerpen gezet hebben.
De medische term ‘de ziekte van Alzheimer’ verwijst naar een aandoening die gekenmerkt is
door bepaalde afwijkingen in de hersenen, van het eerste begin van de ziektesymptomen tot
het einde. We mogen de term niet beperken tot patiënten in een ver gevorderd stadium, die
afhankelijk zijn qua basisactiviteiten van het dagelijks leven. De diagnose ‘de ziekte van
Alzheimer’ verwijst evengoed naar de beginstadia, waarbij het episodisch geheugen en de
topografische desoriëntatie de patiënt en zorgverlener wel parten spelen maar waarbij de
patiënt daarnaast nog tot heel wat activiteiten in staat is. Een belangrijke uitdaging voor de
toekomst is om het stigma dat in de publieke opinie verbonden is met de term Alzheimer, te
bestrijden.
B. De hersenen met Alzheimerpathologie na het overlijden
Als we na het overlijden de hersenen onderzoeken bij patiënten met de ziekte van
Alzheimer, zijn er 3 ‘hallmark lesions’, d.w.z. karakteristieke letsels die bij deze ziekte
voorkomen: tussen de zenuwcellen (‘neuronen’) is er afzetting van onoplosbaar β
amyloïdeiwit, in de neuronen is er een afzetting van neurofibrillaire kluwens, die o.m. bestaan
uit gehyperfosforyleerd eiwit tau, en ook in de bloedvatwand is er afzetting van het β
amyloïdeiwit.
In het laatste 1.5 decennium is zeer duidelijk gebleken dat bij een aanzienlijk deel van de
‘normale’ oudere bevolking de hersenen bij onderzoek onder de microscoop
Alzheimerpathologie vertonen. Vaak is deze Alzheimerpathologie niet te onderscheiden van
de Alzheimerpathologie in de hersenen van patiënten met de ziekte van Alzheimer. Bij
ongeveer 30% van de oudere cognitief intacte vrijwilligers vertonen de hersenen onder de
microscoop de kenmerkende letsels maar toch functioneren deze personen strikt normaal.
Onderzoeken we deze mensen met gedetailleerde neuropsychologische tests tot kort voor
het overlijden, dan vinden we geen aantasting van het geheugen of andere cognitieve
functies.
Een uitdaging voor de toekomst is te onderzoeken welke factoren ons weerstand
(‘resilience’) verlenen tegen Alzheimerpathologie zodat we zelfs als we de kenmerkende
letsels vertonen, toch geen klinische symptomen ontwikkelen. Hierover is recent heel wat
interessant onderzoek gebeurd en dit zullen we in onze voordracht ook overlopen.
Een andere uitdaging is te bepalen hoe we de ontwikkeling van schadelijk amyloïd-eiwit en
van neurofibrillaire kluwens kunnen tegengaan. De schade wordt wellicht toegebracht door
amyloïd-eiwit in oplosbare vorm. Als we de afzettingen van β amyloïd verwijderen, geeft dat
niet noodzakelijk een verbetering van het ziekteverloop. Heel wat geneesmiddelen die thans
worden onderzocht, zijn gericht op het verminderen van het schadelijke oplosbare of het
onoplosbare amyloïdeiwit. Hiervan zullen de resultaten in de eerste jaren bekend zijn en
deze studies vormen een cruciale test voor de amyloïdhypothese, die stelt dat het beta
amyloïd in oplosbare of onoplosbare vorm de oorzaak is van de ziekte van Alzheimer.
Als we erin slagen het ontstaan van de symptomen met 5 jaar uit te stellen, zou het
voorkomen van de ziekte in de bevolking met de helft verminderen.
3. Wat kunnen we doen bij een diagnose van de ziekte van Alzheimer?
De enige behandeling met een bewezen effect die thans voorhanden is, de cholinesteraseinhibitoren, heeft voor zover we weten geen effect op de amyloïdafzetting. Deze medicatie
verhoogt een bepaalde neurotransmitter in de hersenen, het acetylcholine. Deze
neurotransmitter heeft een belangrijke rol bij aandachts- en geheugenprocessen. De studies
die het effect aantoonden, werden eind vorige eeuw, begin deze eeuw uitgevoerd en hebben
hun beperkingen, o.m. waren ze van te korte duur (0.5-1 jaar) om het effect op langere
termijn te kunnen vergelijken met placebo.
De levenskwaliteit en de levenskansen van patiënten met de ziekte van Alzheimer worden
heel sterk bepaald door hoe we als patiënt, familie en maatschappij omgaan met verlies aan
cognitieve vermogens, hoe we ons als patiënt, familie en maatschappij aanpassen aan de
moeilijkheden die dit met zich meebrengt. Dit is een kwestie van ethiek en cultuur en dat
vormt nu en in de toekomst wellicht nog de grootste uitdaging.