No Slide Title - AC-VUmc

MRI van de hersenen bij
congenitale cytomegalovirus infectie
Department of Pediatrics / Child Neurology
Center for Childhood
White Matter Disorders
VU University Medical Center
Amsterdam, NL
Hersenen en MRI
afwijkingen van de witte stof van de hersenen
 veel verschillende oorzaken, zowel erfelijk als verworven
 alle leeftijden
 bij kinderen is de oorzaak meestal genetisch, bij jong
volwassenen meestal inflammatoir (MS!), bij ouderen meestal
vasculair
 bij kinderen:
- alle oorzaken zeldzaam
- veel verschillende oorzaken
- totaal geschatte incidentie ~ 1/1000 - 2000
- diagnostiek moeilijk, belastend en duur
- vaak oorzaak niet gevonden
MRI patroon herkenning
 karakteristiek MRI patroon per ziekte, met belangrijke
bijdrage aan de diagnostiek en research van wittestofziekten
congenitale CMV infectie algemeen
 0.5-1% van alle levendgeborenen CMV positief
 90% asymptomatisch bij de geboorte; van deze kinderen
ontwikkelt 10-15% blijvende verschijnselen
 10% symptomatisch bij de geboorte; 50-90% daarvan
ontwikkelt blijvende verschijnselen
 gevolgen: stationaire neurologische problemen van variabele
ernst; stabiel of progressief schade aan gehoor of visus
 diagnostische bevestiging: aantonen van het virus (kweek of
PCR) in lichaamsvloeistoffen, die < 3 weken na de geboorte
verkregen zijn, of verhoogde IgM antilichamen tegen CMV <
3 weken na de geboorte
CT van congenitale CMV
 calcium deposities bij 30-50% van de patiënten met een congenitale
CMV infectie die symptomatisch was bij de geboorte en
 bij <10% van de patiënten die bij de geboorte asymptomatisch
waren
MRI van normale hersenontwikkeling
zw. 24 wk
T1 sag.
T2 trans.
T1 trans.
zw. 31 wk
a terme
6 jaar
6 mnd
T1 sag.
T2 trans.
T1 trans.
14 mnd
2 jr
6 jr
MRI van congenitale CMV
pasgeborene
pasgeborene
1½ jaar
14 mnd
NL
4 mnd
1 jr
2½ jr
3 mnd
2 jr
NL
1½ jr
1½ jr
NL
 twee patronen van MRI afwijkingen bij patiënten met
een gedocumenteerde congenitale CMV infectie
 dezelfde patronen bij relatief grote aantallen
patiënten van wie de MRI voor second opinion was
gestuurd
 klinisch beeld van al deze patiënten: stationaire
encephalopathie van variabele ernst
Studie
 MRI criteria voor verdenking congenitale CMV
infectie op basis van MRI bevingen bij patiënten met
een bewezen congenitale CMV infectie
 toepassing van de criteria op patiënten met een
stationaire leukoencephalopathie van onbekende
origine
 diagnostische bevestiging met PCR op CMV DNA
in bloed spots, die in de neonatale periode
verzameld zijn voor screeningsdoeleinden (Guthrie
kaarten)
MRI criteria
1. wittestofafwijkingen zonder corticale dysplasie
 bilaterale multifocale lesies in de cerebrale witte stof
 grootste lesies in de diepe parietale witte stof
 periventriculaire en subcorticale witte stof relatief gespaard
2. wittestofafwijkingen met corticale dysplasie
 MRI suggestief voor polymicrogyrie
 bilaterale multifocale lesies in de cerebrale witte stof
 grootste lesies in de diepe parietale witte stof
 periventriculaire en subcorticale witte stof relatief gespaard
of
 diffuse cerebrale wittestofafwijkingen
1. wittestofafwijkingen zonder corticale dysplasie
 bilaterale multifocale lesies in de cerebrale witte stof
 grootste lesies in de diepe parietale witte stof
 periventriculaire rand en subcorticale witte stof
relatief gespaard
 anterieur temporale afwijkingen (verwijde
onderhoorns, cystes, afwijkende witte stof)
Patroon 1
2. wittestofafwijkingen met corticale dysplasie
 polymicrogyrie
 bilaterale multifocale lesies in de cerebrale witte stof
 grootste lesies in de diepe parietale witte stof
 periventriculaire rand en subcorticale witte stof
relatief gespaard
of
 diffuse cerebrale wittestofafwijkingen
 anterieur temporale afwijkingen (verwijde
onder-hoorns, cystes, afwijkende witte stof)
Pattern 2
Initiële MRI criteria zonder anterier-temporale
afwijkingen als criterium:
positieve voorspellende waarde 55% (CI 32-76%)
negatieve voorspellende waarde 100% (CI 83-100%)
MRI criteria met incorporatie van anterieur-temporale
afwijkingen als criterium:
positieve voorspellende waarde 89% (CI 52-99%)
negatieve voorspellende waarde 88% (CI 72-97%)
Op de voorgrond staande klinische verschijnselen:
gehoorsverlies
cognitieve beperking
epilepsie
hoofdomtrek normaal of te gering
Beperkingen van het onderzoek
 de MRI criteria waren ontworpen om patiënten met een
leukoencephalopathie van onbekende origine te screenen;
het was geen bevolkingsonderzoek
 PCR voor CMV DNA op Guthrie kaarten is geen perfecte
gouden standaard
van der Knaap MS, et al. Radiology 2004; 230: 529-536
Differentiaal diagnose
• mutaties in RNASET2
RNASET2-deficient cystic
leukoencephalopathy resembles
congenital cytomegalovirus brain
infection. Henneke M, et al.
Nature Genetics 2009; 41, 773-775
• normaal bij geboorte
• normo- or microcephalie
• psychomotore retardatie
• +/- spasticiteit
• +/- gehoorstoornis
Differentiaal diagnose wittestofafwijkingen met kalk







Congenitale infecties (CMV, HIV, toxoplasmose)
Perinatale hypoxie-ischemie
PKU varianten
Aicardi-Goutières syndroom en RNASET2 mutaties
Cockayne syndroom
Leukoencephalopathie met calcificaties en cysten
Vasculopathieën in het algemeen
Argumenten voor congenitale CMV
 Verbetering van de wittestofafwijkingen (alleen als er een
vroege MRI beschikbaar is)
 Corticale dysplasie
 Opvallende asymmetrie in de afwijkingen
Conclusie
Vragen