Fouten terugdringen

Fouten terugdringen
Vaak wordt te weinig rekening gehouden met het feit dat mensen feilbaar zijn. Onze aandacht
verslapt snel, we zijn niet zo goede waarnemers en we werken ongemerkt het grootste deel van de
dag op de automatische piloot. Als er dan iets fout gaat helpt het niet om mensen op te roepen beter
op te letten of opnieuw op procedures te wijzen.
Als mensen hun feilbaarheden hebben leren kennen én accepteren weten ze zelf meestal wat er zou
moeten veranderen om daar meer rekening mee te houden.
Omdat mensen niet bewust fouten maken, zijn ze best gemotiveerd om op zoek te gaan naar het
antwoord op de vraag wat er gedaan kan worden om een soortgelijke fout te voorkomen. Dat is een
andere verantwoordelijkheid dan de verantwoordelijkheid voor gemaakte fouten op zich te nemen.
De mensen die het werk doen weten als beste waarom ze doen wat ze doen en welke factoren
invloed hebben op hun prestatieniveau. Maak gebruik van die kennis.
Fouten terugdringen doe je in kleine stappen, één voor één. Dat betekent niet dat het een langzaam
proces moet zijn. Door bij gemaakte fouten telkens de vraag te stellen of zoiets zich kan herhalen,
worden veelal maatregelen genomen die ook soortgelijke fouten gaan voorkomen.
Human Error Consultancy
www.minderfoutenmaken.nl Tel. 0541 523483
Voorbeeld van een werkwijze
Voorbereiding
In twee dagen tijd wil ik (bijna) fouten uit de afgelopen tijd bestuderen en bespreken. Resultaat van
dat deel van de voorbereiding is een lijst met foutieve gedragingen die het meest de moeite waard
lijken te zijn om in de workshops aan te gaan werken.
Een ander deel van die voorbereiding is informatie te verzamelen hoe fouten tot nu toe geanalyseerd
worden, welke procedures daarvoor bestaan en welke mind-set leidinggevenden hebben met
betrekking tot het omgaan met en leren van fouten.
Eindresultaat is een concreet voorstel voor te verzorgen workshops.
Bijeenkomst met alle leidinggevenden
In een bijeenkomst met alle leidinggevenden wordt besproken hoe zij zich tijdens en na de
workshops het beste kunnen opstellen om resultaten te verkrijgen. Vooral de weken direct na een
workshop zijn essentieel om een verandering in gedrag op gang te krijgen. Of ik bij dat overleg moet
zijn bespreken we in de voorbereiding.
Workshop 1
Een workshop van een hele dag waarin het waarom van menselijke fouten aan de orde komt en
deelnemers ook de nodige fouten zullen maken. Hieraan kunnen tot 18 deelnemers per keer
deelnemen.
In deze workshop gaat het vermoedelijk vooral om ons feilbare geheugen en over waarneemfouten.
Een definitieve keuze wordt na de voorbereiding in onderling overleg gemaakt. Na uitleg over het
waarom van deze feilbaarheden worden recente (bijna) fouten besproken met als voornaamste
vraag of de deelnemers denken dat herhaling van zoiets nog steeds mogelijk is. Als het antwoord
daarop ja is gaan we in groepjes van maximaal 6 personen die foutenkans verder analyseren en op
zoek naar mogelijkheden om ze te voorkomen. Ik hoop dat het mogelijk is de workshop op
loopafstand van de werkplek te organiseren. Het helpt de discussies erg goed als ze tussendoor even
naar de werkplek kunnen lopen waar zo’n fout gemaakt kan worden. Het geheugen van veel mensen
werkt beter op die plaats dan aan een
vergadertafel. Ik vertrouw er op dat er geen
deelnemers onnodig tijdens de workshop
gestoord gaan worden.
Door een hele dag uit te trekken kunnen de
deelnemers zo’n vier uur ervaring opdoen
in het analyseren en bespreken van fouten,
waardoor een en ander beter beklijft en
beter draagvlak krijgt.
Human Error Consultancy
www.minderfoutenmaken.nl Tel. 0541 523483
Het resultaat van de eerste workshop bestaat uit een serie vlinderstrikjes, waarvan hierboven een
voorbeeld is gegeven.
Follow-up
Na de eerste workshop volgt een periode, waarin de resultaten van de discussies uit de verschillende
groepen besproken worden om vervolgens een keuze te maken uit de aangedragen
beschermingsmanieren en die dan ook in te voeren. De leiding is verantwoordelijk voor het
vormgeven van deze besluitperiode.
Workshop 2
Na drie tot vier maanden vindt een tweede workshop van een halve dag plaats. Eerst wordt
teruggeblikt op de resultaten van de eerste workshopronde. Daarna komen de resterende
geselecteerde feilbaarheden aan de orde. Vermoedelijk handelingen anders uitvoeren als bedoeld en
het verliezen van de concentratie. Die worden op dezelfde manier besproken als in de eerste
workshop, tenzij tussendoor voorstellen zijn gekomen om de werkwijze aan te passen. Dan gaan we
met die aangepaste werkwijze ervaring opdoen.
Follow-up
Zelfde als na de eerste workshop.
Human Error Consultancy
www.minderfoutenmaken.nl Tel. 0541 523483
Human Error Consultancy
www.minderfoutenmaken.nl Tel. 0541 523483