Intakevragenlijst Gezondheidsscan

Intakevragenlijst Gezondheidsscan
Persoonsgegevens
Naam:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Tel. nr.:
E-mail:
Geboortedatum:
Geslacht:
□ Man
□ Vrouw
Naam huisarts (met het behandelplan kunt u uw huisarts informeren):
BSN nummer:
Naam zorgverzekeraar:
Polis-/relatienummer:
Door wie/ wat bij ons terecht gekomen:
Algemene vragen
Gewicht:
Lengte:
Bloeddruk (indien bekend, anders wordt deze gemeten):
Vragen over de hoofdklacht(en)
Voor welke hoofdklachten of -symptomen wilt u behandeld worden, bijvoorbeeld pijn,
vermoeidheid, een ziekte of andere gezondheidsklacht of u heeft een preventievraag?
Wilt u per klacht daarover het volgende beantwoorden indien van toepassing:

Onder welke *categorie (zie uitleg categorieën) valt uw klacht?

Sinds wanneer heeft u daar last van?

Wat is de ernst van de klacht?

Wat is de lokalisatie van de klacht (bv. bij pijnklachten of eczeem)?

Van welke omstandigheden zijn uw klachten afhankelijk (bv. stress, het weer)?
Per klacht kunt u deze vragen beantwoorden indien van toepassing:
I
Klacht/vraag:
Categorie:
Sinds wanneer:
Ernst van de klacht:
□ licht □ gemiddeld □ ernstig
Lokalisatie:
Klacht is afhankelijk van:
1
II Klacht/vraag:
Categorie:
Sinds wanneer:
Ernst van de klacht:
□ licht □ gemiddeld □ ernstig
Lokalisatie:
Klacht is afhankelijk van:
III Klacht/vraag:
Categorie:
Sinds wanneer:
Ernst van de klacht:
□ licht □ gemiddeld □ ernstig
Lokalisatie:
Klacht is afhankelijk van:
Overige klachten, ter informatie:
□
□
□
□
□
Uitleg klachtencategorieën:
- Allergie: bv. hooikoorts, voedsel
- Bewegingsapparaat: bv. problemen met bewegen/zitten/staan, artrose, reuma, jicht, spierpijn,
kuitkrampen
- Blootstelling aan giftige stoffen: bv. zware metalen, lijm, verf, amalgaam, kwik, lood, cadmium,
aluminium, fijnstof enz.
- Eetstoornis: bv. anorexia, boulimia, moeite met afvallen of aankomen
- Energieniveau: bv. energieverlies, gebrek aan vitaliteit, chronische vermoeidheid na infectie, ziekte
van Pfeiffer, bloedarmoede
- Geslachtsorganen: bv. prostaatklachten, eierstokcystes, abnormaal bloedverlies, vaginale
afscheiding, endometriose, impotentie, onvruchtbaarheid, overgangsklachten
Hart- en vaatstelsel: bv. hoge bloeddruk, verhoogd cholesterol, angina pectoris, hartfalen,
hartritmestoornis, pacemaker, infarct, trombose, spataderen
- Hormoonhuishouding: bv. schildklier-, overgangsklachten, lage bloedsuikerspiegel, koude
handen/voeten, PMS
- Huid: bv. eczeem, schimmel, acne, psoriasis, droge huid, jeuk, schimmelnagels
- Kanker: bv. borstkanker, prostaatkanker, darmkanker, huidkanker
2
- Keel, Neus, Oren, Ogen, Kaak: bv. oorontsteking, oorsuizen, evenwichtsstoornis, gehoorverlies,
neusbloedingen, sinusitis, slaapapneu, snurken, staar, oogklachten, wortelkanaalontsteking,
tandvleesontsteking
- Lever / alvleesklier: bv. suikerziekte, hepatitis, galstenen
- Luchtwegen: bv. CARA, astma, hooikoorts, emfyseem, bronchitis, longontsteking, kortademigheid,
vaak hoesten, infecties, slijm ophoesten
- Maag- / darmstelsel: bv. maagzuur, opgeblazen gevoel, buikpijn, diarree, spastische darm, ziekte
van Crohn, colitis ulcerosa, candida, opboeren, braken, constipatie, aambeien
- Nieren / urinewegen: bv. veelvuldig blaasontsteking, nierstenen, incontinentie
- Overgevoeligheid: bv. voor medicijnen, indrukken, kleuren, geluiden, geuren, stemmingen
- Stress: bv. vergeetachtigheid, slaapproblemen, burn-out, depressief, paniekaanvallen, angst,
suïcideneigingen, niet uitgerust wakker worden
- Weerstand: bv. vaak last van griep of verkoudheid, blijvend vermoeid na virus infectie, aften,
bloedend tandvlees, vergrote lymfeklieren
- Zenuwstelsel: bv. beroerte, hoofdpijn, epilepsie, depressie, tremoren
Behandelingsvragen
Welke behandeling(en) heeft u gevolgd of volgt u momenteel voor uw genoemde
hoofdklachten bij bijvoorbeeld uw huisarts, medisch specialist (zoals internist of psychiater),
osteopaat, fysiotherapeut, psycholoog, diëtist, homeopaat, acupuncturist, alternatief arts of
therapeut?
Wilt u per behandelaar daarover het volgende beantwoorden in dien van toepassing:

Bij welke behandelaar heeft u deze behandeling gevolgd?

Wanneer en hoe lang volgde u deze behandeling?

Wat was het effect van de behandeling?
Per behandeling kunt u deze vragen beantwoorden.
I
Specialisme behandelaar:
Naam behandelaar:
Soort behandeling:
Wanneer en duur behandeling:
Effect behandeling:
II Specialisme behandelaar:
Naam behandelaar:
Soort behandeling:
Wanneer en duur behandeling:
Effect behandeling:
3
III Specialisme behandelaar:
Naam behandelaar:
Soort behandeling:
Wanneer en duur behandeling:
Effect behandeling:
Onderzoeksvragen
Welke onderzoeken zijn er gedaan en wat was de uitkomst?
Kruis a.u.b. aan wat van toepassing is en geef toelichting.
□
CT scan:
□
MRI scan:
□
Echoscopisch onderzoek:
□
ECG/hartfilm:
□
Bloedonderzoek:
□
Anders:
Vragen met betrekking tot de medische voorgeschiedenis
(alleen invullen indien van toepassing)
Welke operaties heeft u ondergaan en wanneer?
Welke ziekenhuisopnamen heeft u ondergaan en wanneer?
Welke ziekten of aandoeningen heeft u in het verleden gehad en wanneer?
Welke ongevallen heeft u in het verleden gehad en wanneer?
Bent u in tropische landen geweest en heeft u daar (mogelijk) een ziekte(n) opgelopen?
□
Nee
□
Ja, namelijk:
Welke ziekten of aandoeningen komen in uw familie voor bij wie (bijv. (groot)ouder, oom/tante,
broer/zus)?
Kruis a.u.b. aan wat van toepassing is en geef toelichting:
□
□
□
□
Suikerziekte
Hart- en vaatziekte
Kanker
Anders:
bij:
bij:
bij:
bij:
Heeft u traumatische ervaringen fysiek of emotioneel opgedaan en wilt u dit toelichten?
Heeft
□
□
Heeft
□
□
u de gebruikelijke vaccinaties ontvangen?
Ja
Nee
u amalgaam vullingen?
Ja
Nee
4
Extra vragen alleen bij vermoeidheidsklachten
Hoeveel uur per dag (etmaal) besteedt u gemiddeld aan de volgende activiteiten?
□
Aantal uren echt slapen:
□
Aantal uren liggen zonder slapen:
□
Aantal uren zitten zonder actieve bezigheid:
□
Aantal uren zitten en actief bezig zijn:
□
Aantal uren actief ter been bezig zijn:
Extra vragen alleen bij vermoeidheidsklachten en/of stress
Hoeveel uur per dag (etmaal) besteedt u gemiddeld aan de volgende activiteiten?
□
Huishoudelijke activiteiten:
□
Ontspanning:
□
Sport:
□
Werk:
□
Revalidatie therapie:
□
Slapen/rusten:
Leefstijl vragen
Beweegt u regelmatig (sport, wandelen)?
□ Nee
□ Ja, namelijk
□
Soort beweging (wandelen, fietsen etc.):
Hoelang per dag: □ kwartier □ half uur □ 1 uur □ meer dan 1 uur
□
Soort sport:
Hoe vaak per week: □ 1 x per week □ 2 à 3 x per week □ 4 à 7 x per week
Hoelang per keer: □ kwartier □ half uur □ 1 uur of meer □ meer dan 1 uur
Eet u in het algemeen gezond?
□ Ja
□ Nee
Gebruikt u alcoholische dranken?
□ Nee
□ Ja, namelijk
□
Een enkele keer bijvoorbeeld 1 á 2 maal per maand een glas
□
1 à 3 glazen per week
□
4 à 10 glazen per week
□
Meer dan 10 glazen per week
Of gestopt sinds:
Rookt u?
□ Nee
□ Ja, namelijk aantal sigaretten gemiddeld per dag:
Sinds:
Of gestopt sinds:
□ Veel blootgesteld aan rook van anderen:
Gebruikt u drugs?
□ Nee
□ Ja, namelijk:
5
Sinds:
Of gestopt sinds:
Gebruikt u medicijnen?
□ Nee
□ Ja, namelijk
I
Naam:
Dosering:
Sinds:
II
Naam:
Dosering:
Sinds:
III
Naam:
Dosering:
Sinds:
Gebruikt u pijnstillers?
□ Nee
□ Ja, namelijk
□
Naam:
Dosering:
Sinds:
Gebruikt u anticonceptiemiddelen?
□ Nee/ niet van toepassing
□ Ja, namelijk:
Hoe vaak heeft u antibiotica gebruikt?
□ Niet van toepassing
□ Ja, namelijk:
Hoe vaak heeft u corticosteroïden (b.v. Prednison) gebruikt?
□ Niet van toepassing
□ Ja, namelijk:
Bent u allergisch voor bepaalde medicijnen of specifieke vulstoffen?
□ Niet van toepassing
□ Ja, namelijk:
Gebruikt u voedingssupplementen?
□ Nee
□ Ja, namelijk
I
Naam:
Dosering:
Sinds:
II
Naam:
Dosering:
Sinds:
III
Naam:
Dosering:
Sinds:
Vragen met betrekking tot voeding en spijsvertering
Gebruikt u de volgende producten?
□ Gluten (brood, pasta’s)
□ Ja □ Nee
□ Melkproducten (melk, yoghurt, kaas)
□ Ja □ Nee
Volgt u een dieet (bv. vegetarisch dieet, candidadieet, koolhydraatarm dieet)?
□ Nee
□ Ja, namelijk:
Sinds:
6
Zijn er voedingsmiddelen die u niet verdraagt?
□ Nee
□ Ja, en direct last na het eten ervan, namelijk:
□ Ja, en last na 12 à 24 uur na het eten ervan, namelijk:
Is uw eetlust goed?
□ Ja
□ Nee
Heeft u klachten na het eten zoals vermoeidheid, sinus-/(bij)holteklachten of spierpijn?
□ Nee
□ Ja, namelijk:
Voelt u zich beter of slechter na het eten van de volgende voedingsmiddelen?
□ Koolhydraten/suikers:
□ beter □ slechter □ geen verschil
□ Eiwitten:
□ beter □ slechter □ geen verschil
□ Vetten:
□ beter □ slechter □ geen verschil
Is uw lichaamsgewicht stabiel?
□ Ja
□ Nee
Hoe is de ontlasting?
□ Normaal
□ Hard (obstipatie)
□ Dun
□ Diarree
□ Wisselend
Heeft u last van gasvorming in de darmen?
□ Ja
□ Nee
Vragen met betrekking tot de sociale omgeving
Wat is uw beroep of zijn uw werkzaamheden?
Hoeveel uren per week werkt u?
□ Full time
□ Part time, aantal uren:
Bent u werkzaam:
□ In loondienst
□ Als zelfstandige/ eigen bedrijf
Wat is uw hoogst behaalde opleidingsniveau?
□ LO (lager onderwijs)
□ LBO (lager beroepsonderwijs)
□ MBO (middelbaar beroepsonderwijs)
□ HBO (hoger beroepsonderwijs)
□ WO (wetenschappelijk onderwijs)
Wat is uw woonsituatie?
□ Gehuwd
□ Samenwonend
□ Gescheiden
□ Weduwe/weduwnaar
□ Alleenstaand
□ Wonend bij ouders
□ Wonend op kamers (b.v. student)
□ Anders:
Heeft u kinderen?
□ Nee
□ Ja, hoeveel?
In welke leeftijd(en)?
7
Bent u zwanger?
□ Nee/ niet van toepassing
□ Ja
Wat doet u in uw vrije tijd?
Heeft u een huisdier(en)?
□ Nee
□ Ja, namelijk:
Verricht u mantelzorg voor anderen?
□ Nee
□ Ja, voor:
Ontvangt u mantelzorg van anderen?
□ Nee
□ Ja, voor:
Heeft u hulp in de huishouding vanwege uw gezondheidsklachten?
□ Nee
□ Ja
Hoeveel dagen heeft u dit jaar op school of uw werk verzuimd?
□ 0-2 dagen
□ 3 tot 14 dagen
□ meer dan 2 weken
Bent u door ziekte geheel of gedeeltelijk afgekeurd?
□ Nee
□ Ja, arbeidsongeschiktheidspercentage:
Is er op dit moment sprake van een ingrijpende en/ of stressvolle situatie in uw leven (bv.
gezinsuitbreiding, verhuizing, echtscheiding, overlijden van familielid of vriend(in), baanverlies,
financiële problemen, drank- of drugsproblemen)?
□ Nee
□ Ja, namelijk:
Zijn er problemen in de volgende relaties/ situaties, indien nodig graag toelichten:
□ Nee
□ Ja, namelijk
□
Partnerrelatie:
□
Gezin:
□
Familie:
□
Vrienden:
□
Buurt:
□
(Vrijwilligers)Werk:
□
School/opleiding:
□
Anders:
Hoe belangrijk is geloof/ spiritualiteit voor u?
□ Niet
□ Enigszins belangrijk
□ Belangrijk
Hoe is de houding van uw omgeving ten opzichte van uw ziekte?
□ Niet van toepassing
□ Ondersteunend
□ Niet ondersteunend
Voelt u zich in bepaalde seizoenen beter?
□ Nee
□ Ja, in de
□
Lente
□
Zomer
□
Herfst
□
Winter
8