Intakevragenlijst

Intakevragenlijst
Persoonsgegevens
Voornaam:
Voorletters:
Achternaam:
Meisjesnaam:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Tel. nr. vast:
Tel. nr. mobiel:
E-mail:
Geboortedatum:
Geslacht:
□ Man
□ Vrouw
Naam huisarts (met het behandelplan kunt u uw huisarts informeren):
BSN-nummer:
Naam zorgverzekeraar:
Polis-/relatienummer:
Door wie/ wat bent u bij onze praktijk terecht gekomen:
Algemene vragen
Gewicht:
Lengte:
Vragen over de hoofdklacht(en)
Voor welke hoofdklachten of -symptomen wilt u behandeld worden, bijvoorbeeld pijn,
vermoeidheid, een ziekte of andere gezondheidsklacht of u heeft een preventievraag?
Wilt u per klacht daarover het volgende beantwoorden indien van toepassing:

Sinds wanneer heeft u daar last van?

Wat is de ernst van de klacht?

Wat is de lokalisatie van de klacht (bv. waar zit de pijn of het eczeem)?

Van welke omstandigheden zijn uw klachten afhankelijk (bv. stress, het weer, cyclus)?

Bij welke behandelaar heeft u een behandeling hiervoor gevolgd?

Wanneer en hoe lang volgde u deze behandeling?

Wat was het effect van de behandeling?
Per klacht kunt u deze vragen beantwoorden indien van toepassing:
1
Klacht/ vraag:
Sinds wanneer:
Ernst van de klacht:
□ licht □ gemiddeld □ ernstig
Lokalisatie:
1
Klacht is afhankelijk van:
Naam behandelaar:
Soort behandeling:
Wanneer en duur behandeling:
Effect behandeling:
2
Klacht/ vraag:
Sinds wanneer:
Ernst van de klacht:
□ licht □ gemiddeld □ ernstig
Lokalisatie:
Klacht is afhankelijk van:
Naam behandelaar:
Soort behandeling:
Wanneer en duur behandeling:
Effect behandeling:
3
Klacht/ vraag:
Sinds wanneer:
Ernst van de klacht:
□ licht □ gemiddeld □ ernstig
Lokalisatie:
Klacht is afhankelijk van:
Naam behandelaar:
Soort behandeling:
Wanneer en duur behandeling:
Effect behandeling:
Overige klachten:
Onderaan de vragenlijst vindt u een overzicht van allerlei klachten zodat u deze indien gewenst
nog door kunt nemen om te zien of u geen klachten vergeten bent.
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
2
Overige gevolgde therapieën of behandelingen:
□
□
□
□
□
Tijdlijn medische klachten en gebeurtenissen
Vult u a.u.b. in chronologische volgorde in wat er in uw leven is gebeurd tot nu toe ten aanzien
van het ontstaan/ optreden van medische klachten of ziekten zoals een tekenbeet, het optreden
van een hernia, diabetes, buikklachten, hoofdpijnklachten en belangrijke gebeurtenissen zoals
een echtscheiding, burn-out of ongeluk, het verlies van een dierbare. U kunt ook klachten en
ziekten invullen die nu niet meer spelen.
Jaartal:
Klacht/ ziekte/ operatie/ ziekenhuisopname/ trauma:
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
Overige vragen met betrekking tot de medische voorgeschiedenis
(Alleen invullen indien van toepassing)
Heeft u de gebruikelijke vaccinaties ontvangen?
□ Ja
□ Nee
Bent u in tropische landen geweest en heeft u daar (mogelijk) een ziekte(n) opgelopen?
□ Nee
□ Ja, namelijk:
Heeft u een tekenbeet(-en) opgelopen?
□ Nee
□ Ja
□ zonder rode kring
□ met rode kring
□ wanneer:
Heeft u een behandeling voor de tekenbeet ontvangen?
□ Nee
□ Ja, namelijk:
□ Gedurende welke periode:
3
Vragen met betrekking tot aanvullend onderzoek
Welke onderzoeken zijn er gedaan en wat was de uitkomst?
Kruis a.u.b. aan wat van toepassing is en geef toelichting.
□
CT-scan:
□
MRI-scan:
□
Echoscopisch onderzoek:
□
ECG/hartfilm:
□
Bloedonderzoek:
□
Anders:
Vragen met betrekking tot familieanamnese
Welke ziekten of aandoeningen komen in uw familie voor bij wie (bijv. (groot)ouder, oom/tante,
broer/zus)?
Kruis a.u.b. aan wat van toepassing is en geef toelichting:
□
□
□
□
□
□
□
□
Suikerziekte
bij:
Hart- en vaatziekte
bij:
Kanker
bij:
Psychische klachten
bij:
Allergie
bij:
Auto-immuunaandoening bij:
Ernstig overgewicht
bij:
Anders:
bij:
Vragen met betrekking tot intoxicaties
Gebruikt u alcoholische dranken?
□ Nee
□ Gestopt, sinds:
□ Ja, namelijk
□
Een enkele keer bijvoorbeeld 1 á 2 maal per maand een glas
□
1 à 3 glazen per week
□
4 à 10 glazen per week
□
Meer dan 10 glazen per week
Rookt u?
□ Nee
□ Gestopt, sinds:
□ Ja, aantal sigaretten gemiddeld per dag:
□
Sinds:
□ Blootstelling aan sigarettenrook van anderen (vrienden/ familie/ werk)
□
vroeger
□
nog regelmatig
Gebruikt u drugs?
□ Nee
□ Gestopt, sinds:
□ Ja, namelijk:
Drinkt u koffie?
□ Nee
□ Ja, gemiddeld aantal kopjes per dag:
Bevatten uw tanden en kiezen vullingen?
□
Nee
□
Ja:
□ amalgaam (zilverkleurige, oudere vulling)
□ composiet (witte vulling)
4
Vragen met betrekking tot allergieën
Bent u allergisch?
□ Nee
□ Ja, voor:
□
voeding, namelijk:
□
medicijnen, namelijk:
□
huisstofmijt
□
honden
□
katten
□
grassen, pollen
□
latex
□
anders:
Woont of werkt u in een (oude) woning of gebouw waar vochtproblemen zijn (met mogelijk
schimmels)?
□ Nee
□ Ja, namelijk:
Vragen met betrekking tot medicijnen
Gebruikt u medicijnen inclusief pijnstilling en anticonceptie?
□ Nee
□ Ja, namelijk (of medicijnlijst meenemen naar het spreekuur of mailen)
1
Naam:
Dosering:
Sinds:
2
Naam:
Dosering:
Sinds:
3
Naam:
Dosering:
Sinds:
4
Naam:
Dosering:
Sinds:
5
Naam:
Dosering:
Sinds:
6
Naam:
Dosering:
Sinds:
Heeft u nu of in het verleden frequent antibiotica gebruikt?
□ Nee
□ Ja, als volwassene, reden:
en hoe vaak:
□ Ja, als kind, reden:
en hoe vaak:
Heeft u nu of in het verleden corticosteroïden (b.v. Prednison) gebruikt voor b.v. hooikoorts,
astma, allergie, eczeem, auto-immuunaandoening?
□ Nee
□ Ja, reden:
Heeft u moeite met het slikken van capsules, tabletten e.d.?
□ Nee
□ Ja
5
Vragen met betrekking voedingssupplementen
Gebruikt u voedingssupplementen?
□ Nee
□ Ja, namelijk:
1
Naam:
Dosering:
Sinds:
2
Naam:
Dosering:
Sinds:
3
Naam:
Dosering:
Sinds:
4
Naam:
Dosering:
Sinds:
5
Naam:
Dosering:
Sinds:
Leefstijlvragen
Beweegt u regelmatig?
□ Nee
□ Ja:
□ wandelen, per dag:
□ kwartier
□ meer dan een half uur
□ fietsen, per dag:
□ kwartier
□ meer dan een half uur
□ sport, namelijk:
□ 1 x per week
□ meer dan 2 x per week
Wat zijn uw hobby’s?
□
Hoeveel uur per dag besteedt u gemiddeld aan social media (Facebook, twitter etc.)?
□ 0 uur
□ 1 uur
□ meer dan 2 uur, namelijk:
Hoeveel uur per dag slaapt u gemiddeld?
□ 0-3 uur
□ 3-6 uur
□ 6-8 uur
□ meer dan 8 uur, namelijk:
Wordt u ’s nachts wakker?
□ Nee
□ Ja, hoe vaak?
Kost het u moeite om in slaap te komen?
□ Nee
□ Ja
Snurkt u (voor zover bekend)?
□ Nee
□ Ja
6
Vragen met betrekking tot de energie
Heeft u weleens last gehad van bloedarmoede?
□ Nee
□ Ja, wanneer (spontaan of tijdens jeugd, na ziekte, zwangerschap etc.?):
Hoeveel uur per dag (etmaal) besteedt u gemiddeld aan de volgende activiteiten (hoeft alleen
ingevuld te worden bij chronische vermoeidheidsklacht en/of stress)?
□ Aantal uren echt slapen:
□ Aantal uren liggen zonder slapen:
□ Aantal uren zitten zonder actieve bezigheid:
□ Aantal uren zitten en actief bezig zijn:
□ Aantal uren actief ter been bezig zijn:
Hoeveel uur per dag (etmaal) besteedt u gemiddeld aan de volgende activiteiten (hoeft alleen
ingevuld te worden bij chronische vermoeidheidsklacht en/of stress)?
□ Huishoudelijke activiteiten:
□ Ontspanning:
□ Sport:
□ Werk:
□ Revalidatie therapie:
□ Slapen/rusten:
Komt u ’s ochtends gemakkelijk en uitgerust uit uw bed?
□ Nee
□ Ja
Heeft u problemen met bewegen (lopen, staan, zitten, liggen en/of werken)?
□ Nee
□ Ja, namelijk:
Vragen met betrekking tot voeding en spijsvertering
Is uw lichaamsgewicht stabiel?
□ Ja
□ Nee
Drinkt u regelmatig?
□ water
□ thee
□ koffie
□ vruchtensap
□ frisdrank
Hoeveel water/ thee drinkt u op een dag?
□ 0-1 liter
□ 1-2 liter
□ meer dan 2 liter
Lukt het u om minimaal 200 gram groente en 2 stuks fruit per dag te consumeren?
□ Nee
□ Ja
Volgt u op dit moment een specifiek dieet of heeft u in het verleden een dieet gevolgd (bv.
vegetarisch dieet, candidadieet, koolhydraatarm dieet)?
□ Nee
□ Ja, namelijk:
Gebruikt u producten die gluten bevatten (brood, pasta’s)?
□ Ja
□ Nee
Gebruikt u melkproducten (melk, yoghurt, kaas)?
□ Ja
□ Nee
7
Zijn er voedingsmiddelen die u niet verdraagt?
□ Nee
□ Ja, en direct last na het eten ervan, namelijk:
□ Ja, en last na 12 à 24 uur na het eten ervan, namelijk:
Is uw eetlust goed?
□ Ja
□ Nee
Wat eet u als tussendoortje?
□ niets
□ fruit
□ koek
□ snoep/ candybar
□ noten
□ anders:
Voelt u zich beter of slechter na het eten van de volgende voedingsmiddelen?
□ Koolhydraten/suikers (b.v. snoep, koek, pasta, aardappelen, brood, fruit etc.):
□ beter □ slechter □ geen verschil
□ Eiwitten (b.v. vlees, zuivel, vis, ei, peulvruchten etc.):
□ beter □ slechter □ geen verschil
□ Vetten (b.v. boter, plantaardige olie, vette vis, vleesvet, noten, zaden, gefrituurd voedsel
etc.): □ beter □ slechter □ geen verschil
Hoe is de ontlasting qua samenstelling?
□ Normaal
□ Hard (obstipatie)
□ Dun
□ Diarree
□ Wisselend
Hoe frequent is de ontlasting?
□ een paar maal per week
□ om de dag
□ eenmaal per dag
□ paar maal per dag
Heeft u last van gasvorming in de darmen/ opgeblazen gevoel?
□ Ja
□ Nee
Heeft u weleens last gehad van hypoglykemie (te lage suikerspiegel)?
□ Nee
□ Ja, wanneer:
Vragen met betrekking tot het immuunsysteem
Heeft u regelmatig last van infecties (oor-, neus-, huid-, long- etc.).?
□ Nee
□ Ja, namelijk:
Bent u bevattelijk voor griep of verkoudheden?
□ Nee
□ Ja
Heeft u frequent last van aften in de mond?
□ Nee
□ Ja
Herstelt u voldoende snel na een griepje of iets dergelijks?
□ Ja
□ Nee
Heeft u vaak last van bloedend tandvlees bij het poetsen?
□ Nee
□ Ja
8
Vragen met betrekking tot de mentale gesteldheid/ psyche
Is er op dit moment sprake van een ingrijpende en/ of stressvolle situatie in uw leven (bv.
gezinsuitbreiding, verhuizing, echtscheiding, overlijden van familielid of vriend(in), baanverlies,
financiële problemen, drank- of drugsproblemen)?
□ Nee
□ Ja, namelijk:
Heeft u traumatische ervaringen (fysiek of emotioneel) opgedaan en wilt u dit toelichten?
□ Nee
□ Ja, namelijk:
Zijn er problemen in de volgende relaties/ situaties, indien nodig graag toelichten:
□ Nee
□ Ja, namelijk
□
Partnerrelatie:
□
Gezin:
□
Familie:
□
Vrienden:
□
Buurt:
□
(Vrijwilligers)werk:
□
School/opleiding:
□
Anders:
Heeft u angsten?
□ Nee
□ Ja, namelijk:
Vindt u zichzelf stressgevoelig?
□ Nee
□ Ja
Bent u hoogsensitief?
□ Nee
□ Ja
Bent u meer dan normaal vergeetachtig?
□ Nee
□ Ja
Is uw concentratie normaal?
□ Ja
□ Nee
Hoe belangrijk is geloof/ spiritualiteit voor u?
□ Niet
□ Enigszins belangrijk
□ Belangrijk
Hoe is de houding van uw omgeving ten opzichte van uw ziekte?
□ Niet van toepassing
□ Ondersteunend
□ Niet ondersteunend
Vragen met betrekking tot het werk (ook als huisvrouw, student etc.)
Wat is uw beroep of zijn uw werkzaamheden?
□
Bent u werkzaam:
□ In loondienst
□ Als zelfstandige/ eigen bedrijf
Hoeveel uren per week werkt u?
□ Niet
□ Full time
□ Part time, aantal uren:
9
Wat is uw hoogst behaalde opleidingsniveau?
□ LO (lager onderwijs)
□ LBO (lager beroepsonderwijs)
□ MBO (middelbaar beroepsonderwijs)
□ HBO (hoger beroepsonderwijs)
□ WO (wetenschappelijk onderwijs)
Vind u dat uw beroepsuitoefening gepaard gaat met veel stress?
□ Nee
□ Ja, dat uit zich in:
Hoeveel dagen heeft u dit jaar op school of uw werk verzuimd?
□ 0-2 dagen
□ 3 tot 14 dagen
□ meer dan 2 weken
Bent u door ziekte geheel of gedeeltelijk afgekeurd?
□ Nee
□ Ja, arbeidsongeschiktheidspercentage:
Komt u beroepsmatig of hobbymatig regelmatig in contact met lichaamsvreemde stoffen (zware
metalen, lijm, verf, anorganisch chemische grondstoffen enz.)?
□ Nee
□ Ja, namelijk:
Werkt u veel met computers/ tablets?
□ Nee
□ Ja, namelijk:
Vragen met betrekking tot de sociale omgeving
Wat is uw woonsituatie?
□ Gehuwd
□ Samenwonend
□ Gescheiden
□ Weduwe/weduwnaar
□ Alleenstaand
□ Wonend bij ouders
□ Wonend op kamers (b.v. student)
□ Anders:
Heeft u kinderen?
□ Nee
□ Ja, hoeveel?
In welke leeftijd(en)?
Heeft u een huisdier(en)?
□ Nee
□ Ja, namelijk:
Verricht u mantelzorg voor anderen?
□ Nee
□ Ja, voor:
Ontvangt u mantelzorg/ huishoudelijke hulp van anderen?
□ Nee
□ Ja, namelijk:
10
Vragen alleen voor vrouwen:
Menstrueert u (nog)?
□ Ja
□ Nee, niet meer sinds:
Zo ja, is uw cyclus regelmatig?
□ Nee
□ Ja, namelijk:
Zo ja, doen er zich problemen voor zoals premenstruele klachten?
□ Nee
□ Ja, namelijk:
Ziet u een relatie tussen uw huidige klachten en uw cyclus?
□ Nee
□ Ja, namelijk:
Bent u zwanger geweest?
□ Nee
□ Ja, aantal kinderen:
□ Indien miskraam(en) meegemaakt, aantal:
□ Op dit moment zwanger
Deden zich bij de zwangerschap(pen) en/of bevallingen(en) complicaties voor?
□ Nee
□ Ja, namelijk:
Bent u in de overgang?
□ Nee
□ Ja, sinds:
11
Voorbeeld klachten:
- Allergie: bv. hooikoorts, voedsel
- Bewegingsapparaat: bv. problemen met bewegen/zitten/staan, artrose, reuma, jicht,
spierpijn, kuitkrampen
- Blootstelling aan giftige stoffen: bv. zware metalen, lijm, verf, amalgaam, kwik, lood,
cadmium, aluminium, fijnstof enz.
- Eetstoornis: bv. anorexia, boulimia, moeite met afvallen of aankomen
- Energieniveau: bv. energieverlies, gebrek aan vitaliteit, chronische vermoeidheid na
infectie, ziekte van Pfeiffer, bloedarmoede
- Geslachtsorganen: bv. prostaatklachten, eierstokcystes, abnormaal bloedverlies, vaginale
afscheiding, endometriose, impotentie, onvruchtbaarheid, overgangsklachten
Hart- en vaatstelsel: bv. hoge bloeddruk, verhoogd cholesterol, angina pectoris, hartfalen,
hartritmestoornis, pacemaker, infarct, trombose, spataderen
- Hormoonhuishouding: bv. schildklier-, overgangsklachten, lage bloedsuikerspiegel, koude
handen/voeten, PMS
- Huid: bv. eczeem, schimmel, acne, psoriasis, droge huid, jeuk, schimmelnagels
- Kanker: bv. borstkanker, prostaatkanker, darmkanker, huidkanker
- Keel, Neus, Oren, Ogen, Kaak: bv. oorontsteking, oorsuizen, evenwichtsstoornis,
gehoorverlies, neusbloedingen, sinusitis, slaapapneu, snurken, staar, oogklachten,
wortelkanaalontsteking, tandvleesontsteking
- Lever/ alvleesklier: bv. suikerziekte, hepatitis, galstenen
- Luchtwegen: bv. CARA, astma, hooikoorts, emfyseem, bronchitis, longontsteking,
kortademigheid, vaak hoesten, infecties, slijm ophoesten
- Maag-/ darmstelsel: bv. maagzuur, opgeblazen gevoel, buikpijn, diarree, spastische darm,
ziekte van Crohn, colitis ulcerosa, candida, opboeren, braken, constipatie, aambeien
- Nieren/ urinewegen: bv. veelvuldig blaasontsteking, nierstenen, incontinentie
- Overgevoeligheid: bv. voor medicijnen, indrukken, kleuren, geluiden, geuren, stemmingen
- Stress: bv. vergeetachtigheid, slaapproblemen, burn-out, depressief, paniekaanvallen,
angst, suïcideneigingen, niet uitgerust wakker worden
- Weerstand: bv. vaak last van griep of verkoudheid, blijvend vermoeid na virusinfectie,
aften, bloedend tandvlees, vergrote lymfeklieren
- Zenuwstelsel: bv. beroerte, hoofdpijn, epilepsie, depressie, tremoren.
12