Aanvraagformulier subsidie bio-ecologische isolatie

01.01.2016
AANVRAAGFORMULIER
Premie voor bio-ecologische isolatiematerialen
De gemeente Laakdal geeft een premie voor het gebruik van bio-ecologische isolatiematerialen. De premie
bedraagt 10% van de totale aankoopprijs (excl. BTW) met een maximum van € 400. De toelage is enkel
toepasbaar voor thermische isolatiematerialen die voorkomen in de databank van VIBE vzw
(http://www.vibe.be/adressen_en_producten/). Het isolatiemateriaal dient bovendien een minimale
warmteweerstand of R-waarde te behalen. Alle voorwaarden waaraan u moet voldoen, vindt u in het
premiereglement voor duurzaam (ver)bouwen en wonen.
1.
Identificatiegegevens van de aanvrager
Naam:
……………………………………………..
Adres:
……………………………………………..
……………………………………………..
Telefoon:
……………………………………………..
IBAN nr.:
BE….……….………..……….…………..
2.
Technische gegevens
oppervlakte
 Geïsoleerde dak- of zoldervloeroppervlakte:
 Geïsoleerde muuroppervlakte:
 Geïsoleerde vloeroppervlakte:
…………. m²
…………. m²
…………. m²
materiaal
merknaam en type: ……………………………………………………………………………………











Papiervlokken (ingeblazen)
Halfstijve celluloseplaten
Halfstijve houtvezelplaten
Vlasisolatie (op rol of halfstijve platen)
Hennepisolatie (op rol of halfstijve platen)
Schapenwolisolatie
Kurkisolatie
Pluimenisolatie
Stro
Isolatie op basis van een combinatie van deze materialen
andere
Isolatiewaarde van het materiaal
(deze waarde wordt op de verpakking, op het materiaal of in een beschrijving van het materiaal vermeld):
Warmteweerstand Rd = ……... m²K/W
Totale dikte van de aangebrachte isolatie: …………cm
3.
Bij te voegen documenten (kopie)
 Facturen van aankoop isolatiemateriaal
Datum:
...................................................
Handtekening:
...................................................
In te vullen door de dienst
Datum: …………………………..
 Aanvraag in orde
 Bemerkingen: …………………………..………………
Uit te betalen bedrag: € …………
Handtekening ambtenaar: .................................................