01.01.2016 AANVRAAGFORMULIER Premie voor bio-ecologische isolatiematerialen De gemeente Laakdal geeft een premie voor het gebruik van bio-ecologische isolatiematerialen. De premie bedraagt 10% van de totale aankoopprijs (excl. BTW) met een maximum van € 400. De toelage is enkel toepasbaar voor thermische isolatiematerialen die voorkomen in de databank van VIBE vzw (http://www.vibe.be/adressen_en_producten/). Het isolatiemateriaal dient bovendien een minimale warmteweerstand of R-waarde te behalen. Alle voorwaarden waaraan u moet voldoen, vindt u in het premiereglement voor duurzaam (ver)bouwen en wonen. 1. Identificatiegegevens van de aanvrager Naam: …………………………………………….. Adres: …………………………………………….. …………………………………………….. Telefoon: …………………………………………….. IBAN nr.: BE….……….………..……….………….. 2. Technische gegevens oppervlakte Geïsoleerde dak- of zoldervloeroppervlakte: Geïsoleerde muuroppervlakte: Geïsoleerde vloeroppervlakte: …………. m² …………. m² …………. m² materiaal merknaam en type: …………………………………………………………………………………… Papiervlokken (ingeblazen) Halfstijve celluloseplaten Halfstijve houtvezelplaten Vlasisolatie (op rol of halfstijve platen) Hennepisolatie (op rol of halfstijve platen) Schapenwolisolatie Kurkisolatie Pluimenisolatie Stro Isolatie op basis van een combinatie van deze materialen andere Isolatiewaarde van het materiaal (deze waarde wordt op de verpakking, op het materiaal of in een beschrijving van het materiaal vermeld): Warmteweerstand Rd = ……... m²K/W Totale dikte van de aangebrachte isolatie: …………cm 3. Bij te voegen documenten (kopie) Facturen van aankoop isolatiemateriaal Datum: ................................................... Handtekening: ................................................... In te vullen door de dienst Datum: ………………………….. Aanvraag in orde Bemerkingen: …………………………..……………… Uit te betalen bedrag: € ………… Handtekening ambtenaar: .................................................