Herstel en herstelondersteunende zorg

Dit boekje is bestemd voor mensen met een langdurige
psychische kwetsbaarheid en iedereen die met hen te
maken heeft of krijgt, zoals onze medewerkers, familieleden,
vrienden, kennissen, bestuurders, managers en hulpverleners
binnen de gezondheidszorg, gemeenten, welzijnsorganisaties
en woningcorporaties.
RIBW Zaanstreek Waterland en West-Friesland
Herstel en
herstelondersteunende
zorg
Maart 2012
RIBW Zaanstreek, Waterland en West-Friesland
Slenkstraat 201-4, 1441 MN Purmerend
Tel: (0800) 33 88 33 88
[email protected]
www.ribwzwwf.nl
Over herstel en herstelondersteunende zorg
We zien eerder de cliënt
dan de mens erachter
RIBW ZWWF ontwikkelt zich tot een herstelondersteunende organisatie.
Dit betekent een verandering in de begeleiding van cliënten. De
begeleiding staat in dienst van het herstelproces en heeft tot doel de
cliënt te leren zo veel mogelijk zichzelf te helpen.
Het gaat er om dat de cliënten hun weg naar herstel gaan verkennen en
de weg vinden naar hun eigen kracht, het leven dat zij willen leven en de
ondersteuning die zij daarbij nodig hebben.
In deze uitgave staan we stil bij herstel en herstelondersteunende zorg en
lichten we de daarbij behorende aanpak nader toe. Overal waar in deze
uitgave met ‘hij’ en ‘zijn’ verwezen wordt naar de cliënt, kan ook ‘zij’ en
‘haar’ worden gelezen.
Nederland
In Nederland leven circa 160.000 mensen met een ernstige psychiatrische
aandoening. Zij hebben last van de aandoening én van de gevolgen ervan.
Voor velen onder ons is het niet vanzelfsprekend om mensen die leven met
een langdurige psychische kwetsbaarheid in de eerste plaats als mens,
burger, wijkbewoner en buur te ervaren. We zien eerder het ziektebeeld
– en dus een patiënt – dan de mens erachter. Dat is kil en werkt
vervreemdend voor de mensen om wie het gaat.
Voordat cliënten bij RIBW ZWWF in begeleiding komen, hebben zij vaak al
heel wat meegemaakt. Verlies van eigenwaarde, van dromen en van een
3
onbezorgd leven en een toekomst. De extra problemen en reacties vanuit de
samenleving versterken het gevoel van onzekerheid en angst en het gevoel
niet meer mee te kunnen doen in deze maatschappij.
Goede begeleiding begint daarom met iemand leren kennen en luisteren
naar zijn verhaal. Het verhaal achter de diagnose dat bestaat uit wensen,
dromen en vragen over heden, verleden en toekomst.
Ondersteuning
Herstelondersteuning gaat uit van cliënten en hun zelfbeschikkingsrecht
en kijkt naar hen als ervaringsdeskundigen, als autonome mensen die door
reacties in de maatschappij en hulpverlening kwetsbaar zijn geworden.
Herstel vindt plaats als mensen zich voorbij deze kwetsbaarheden kunnen
bewegen, hun eigen zelfstandigheid kunnen vinden en een waardevolle plek
in de wereld kunnen veroveren.
Om de visie op herstelondersteuning te realiseren, legt RIBW ZWWF meer de
nadruk op het bereiken van een gewenst leven dan op het verminderen van
de symptomen.
4
Wat is herstellen?
Herstellen is geen methodiek voor begeleiders, maar iets dat cliënten zelf
doen. Begeleiders kunnen ruimte maken om herstelprocessen te ondersteunen.
Bij herstel denken we al gauw aan de medisch-wetenschappelijke definitie
van herstel, waarin genezing centraal staat. Het gaat dan om herstel van een
ziekte. De symptomen verdwijnen en de ziekte gaat over. In de psychiatrie
Herstellen doen
cliënten zelf
wordt met het woord herstel iets anders bedoeld. Daar gaat herstel over de
manier waarop cliënten met hun psychische kwetsbaarheid omgaan, over
hoe zij het een plek geeft in het leven en de pogingen een bevredigend en
zinvol leven op te bouwen.
Herstellen is een uniek proces van persoonlijke verandering waarin ruimte is
voor zingeving en het opnieuw betekenis geven aan het leven.
Herstellen betekent voor de cliënt accepteren van zijn kwetsbaarheden
alsook de beperkingen die daaruit voortvloeien. Het veronderstelt een actieve
vorm van accepteren: niet berusten in de kwetsbaarheden, maar uitgaan van
de mogelijkheden. De cliënt heeft hierbij zelf de regie.
Herstellen verloopt vaak grillig, waarbij cliënten ‘terugvallen’ en opnieuw
moeten starten. Uitgangspunt is dat ieder mens de potentie heeft om te
herstellen. Bij herstelprocessen gaan mensen vanuit een uitzichtloze situatie
naar een situatie waarin ze weer een levensdoel hebben. Goede zorg is
afgestemd op de wens van de cliënt om te willen veranderen.
Goede zorg is afgestemd op
de wens van de cliënt
7
Waar moeten mensen met een psychische kwetsbaarheid
van herstellen?
• Hun kwetsbaarheid door hun aandoening.
• Hun psychisch lijden, in het zorgsysteem en in de samenleving.
• Hun (zelf)stigma.
• Schade aan hun persoonlijke identiteit en hun maatschappelijke identiteit.
• Trauma’s die zij in de zorg hebben opgelopen.
• Het gevoel van hopeloosheid en machteloosheid.
• Ontwrichting van hun leven.
• Het verlies van perspectief en van hun dromen.
8
Mens zijn
Een cliënt is niet zijn diagnose die met een ‘hapklare’ aanpak geholpen kan
worden. Binnen de begeleiding is daarom evenwicht tussen de wetenschap
van de diagnose en de mens om wie het gaat. Voor veel begeleiders
betekent dit een omslag van ‘objectdenken’ naar ‘persoondenken’. De cliënt
is regisseur van zijn eigen leven. Herstellen is een proces van cliënten. Dit
betekent dat de cliënt zelf mogelijkheden heeft om zijn leven inhoud te
geven. De begeleider sluit daarbij aan en ondersteunt de cliënt. De focus
ligt op wat de cliënt nodig denkt te hebben. Maar medewerkers en cliënten
zijn in eerste plaats mens. Een cliënt moet zich bij RIBW ZWWF thuis voelen,
begrepen, gerespecteerd, geholpen en veilig voelen. Een eerlijk, persoonlijk,
wederkerig en menselijk contact tussen begeleider en cliënt is van groot
belang voor herstelondersteunende zorg.
Een cliënt is meer dan
zijn diagnose
Begeleiding en begeleider
Goede begeleiding begint bij een goede match tussen begeleider en cliënt. Bij
de start wordt daarom veel geïnvesteerd in het opbouwen van vertrouwen en
een goede (werk)relatie. Daarbij wordt uitgegaan van gelijkwaardigheid en
wederkerigheid.
De kern van herstelondersteunende begeleiding vormt de menselijke
benadering, waarbij de begeleider vanuit zijn professie naast de cliënt
staat. Het is een relatie waarin beiden kunnen zijn wie ze zijn. Binnen die
relatie vormen de vijf B’s – betrouwbaar, betrokken, bekwaam, bewust en
betekenisgevend – de kern.
Betrouwbaar
De kern vormt de
menselijke benadering
De cliënt kan altijd op de begeleider rekenen. Doe wat je zegt en zeg wat
je doet is hierbij belangrijk. In een goede begeleidingsrelatie is sprake van
wederzijds vertrouwen in elkaar.
Betrokken
De begeleider is oprecht geïnteresseerd in het verhaal van de cliënt. Het gaat
erom de ander te leren kennen.
Bekwaam
De begeleider professioneel (bekwaam) en persoonlijk (betrokken). Deze twee
benaderingen kunnen soms op gespannen voet met elkaar staan. Het vergt
bekwaamheid van een begeleider om hierin het juiste evenwicht te vinden.
11
Bewust begeleiden
Bewust begeleiden vergt een beroepshouding die niet in één dag is aangeleerd.
De begeleider is zich bewust van zijn eigen handelen en kan zijn handelen
legitimeren. Maar hij is ook verantwoordelijk voor het aangeven van zijn eigen
morele grenzen. Zo kunnen er situaties zijn waarbij een begeleider afwijkt
van de basisnormen van gelijkwaardigheid en de keuzemogelijkheid van de
cliënt, bijvoorbeeld bij een poging tot suïcide, agressief gedrag of ernstige
verwaarlozing. De begeleider grijpt dan in en neemt tijdelijk de regie over.
Betekenisgevend begeleiden
Binnen de begeleiding is de cliënt opdrachtgever en eigenaar van zijn leven.
Uitgangspunt is dat de cliënt de regie heeft. De begeleider sluit zich aan bij het
tempo waarin de cliënt zijn weg bewandelt en verdiept zich in de leefwereld van
de cliënt. Hij ondersteunt de cliënt bij zijn zoektocht naar een zinvolle invulling
van zijn leven, helpt hem opnieuw te durven dromen, denken en doen.
De beslissing van een cliënt is doorslaggevend. De cliënt moet ruimte hebben
om eigen fouten te maken. Van fouten kun je leren en dit leidt tot groei.
12
Begeleiden van het herstelproces
In het herstelproces is een aantal fasen te onderscheiden.
In de praktijk vormen die fasen geen lineair proces. De herstelfasen zijn:
• overweldigd worden door de aandoening;
• worstelen met de aandoening;
• leven met de aandoening;
• leven voorbij de aandoening.
De cliënt heeft de regie
Het moment waarop een herstelproces begint, is voor iedereen anders.
Herstellen is een complexe en tijdrovende onderneming waarin zich vele
crisissen, keerpunten en momenten van terugval kunnen voordoen. Een fase
kan lang duren en soms blijft iemand zelfs de rest van zijn leven in een fase.
Herstelfactoren
Uit verschillende onderzoeken blijkt er een aantal gemeenschappelijke
factoren te zijn die herstel en ook de kwaliteit van leven kunnen bevorderen
of belemmeren. Die herstelbevorderende factoren zijn:
Keuzemogelijkheden
Het hebben van keuzemogelijkheden is noodzakelijk voor een herstelproces.
De begeleider biedt mogelijkheden aan, maar de uiteindelijke beslissing
ligt bij de cliënt. Door te kunnen kiezen krijgt de cliënt weer de macht en
controle over zichzelf terug.
Hebben van keuzemogelijkheden is
noodzakelijk voor het herstelproces
Hoop, geloof en vertrouwen
Pas als iemand weer een doel heeft om voor te leven, is het mogelijk om
beperkingen te accepteren en te werken aan zijn herstelproces. Dit proces
wordt gekarakteriseerd door het overwinnen van gevoelens van wanhoop
en hulpeloosheid. Op weg naar herstel wordt plaatsgemaakt voor hoop,
optimisme en toekomstperspectief. Dit is vaak het startpunt van verandering
en het begin van een keuze voor het eigen herstel.
15
Vervullen van sociale rollen
Veel cliënten zijn de rollen die ze voorheen vervulden, verloren.
Bij herstelprocessen stappen cliënten uit hun rol van cliënt naar andere
rollen, zoals burger, partner en collega. Het gebeurt vaak dat, als een cliënt
bezig is met zijn herstel, hij vanzelf weer rollen oppakt.
Iemand die herstellende is, leert om te gaan met emotionele tegenslagen
zonder dat het zijn sociale rol verstoort en zonder dat de tegenslag gelijk
wordt gelabeld als symptoom.
Betekenisvol netwerk
Bij cliënten is een betekenisvol netwerk door de ziekte vaak kleiner
geworden en zijn veel vrienden of familie ‘afgehaakt’. Cliënten zien het
hebben en herstellen van relaties met vrienden of familie als belangrijk
onderdeel van hun herstelproces. Een begeleider kan de cliënt stimuleren
om weer contact met oude bekenden of familie te zoeken.
Veel cliënten hebben ook baat bij steun van lotgenoten.
Deelname aan activiteiten
Bij werk of een andere vorm van dagbesteding worden mensen
aangesproken op hun kwaliteiten en krijgen zij positieve bevestiging.
Het leidt de aandacht van de stoornis af en verhoogt het gevoel van welzijn.
Bovendien komen cliënten zo weer in contact met de ‘buitenwereld’.
16
Veel cliënten hebben baat
bij steun van lotgenoten
Ondersteuning bij praktische zaken
Uit onderzoek blijkt dat domeinen als huishoudelijke ondersteuning en hulp
bij praktische zaken volgens cliënten te weinig aandacht krijgen. Meedoen
in de samenleving wordt vaak belemmerd door financiële problemen.
Bij voldoende geld kunnen basisnoden worden ingewilligd. Dit kan een
startpunt betekenen voor herstel.
Het helpt als een begeleider meedenkt bij zaken die een cliënt stress
opleveren. Samen met de cliënt kan gezocht worden naar mogelijke
oplossingen.
Juiste medicatie
Meedoen in de samenleving wordt
belemmerd door dagelijkse zorg
Veel cliënten noemen medicatie als belangrijke factor die het herstel
kan bevorderen. Bij herstelondersteunende zorg krijgt de cliënt de kans
om met de psychiater te zoeken naar een geschikte dosering van het
juiste medicament, passend bij de behandeling. Als de cliënt dit wil, kan
de begeleider een rol spelen bij het beheer en het verstrekken van de
medicijnen.
19
RIBW ZWWF
De Regionale Instelling voor Beschermd Wonen Zaanstreek, Waterland en
West-Friesland (RIBW ZWWF) is één van de 23 RIBW’s in Nederland.
RIBW ZWWF biedt begeleiding aan mensen met langdurige psychiatrische
en/of psychosociale problematiek in hun streven om op hun eigen manier te
wonen, de dag te besteden en sociale contacten te onderhouden.
RIBW ZWWF telt ruim 300 medewerkers en bestond 25 jaar in 2011.
Dienstverlening
RIBW ZWWF kent verschillende dienstverleningsvormen. Zo biedt RIBW
ZWWF woonbegeleiding in beschermde woonvormen, in groepsverband,
individueel en in twee trainingscentra voor jongeren.
RIBW ZWWF biedt ambulante begeleiding; begeleiding aan huis. De cliënt
woont zelfstandig en krijgt begeleiding bij het organiseren van de dagelijkse
dingen in het leven.
Tot de overige diensten behoren onder meer werken, leren en
dagbestedingactiviteiten en sociale activering.
20
...eigen manier van wonen, werken
en sociale contacten onderhouden
22
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
23