3 tesla mri faculty
advertisement
3 TESLA MRI FACULTY GIfMI FAC – Geneeskunde & Gezondheidswetenschappen Inwendige ziekten – Radiologie FAC – Psychologische en Pedagogische wetenschappen Experimentele Psychologie SUBJECT: Screening Vragenlijst DATUM: ONDERZOEKSLEIDER: N°: DOELEINDE: Dit is een uitgebreide checklist die specifiek ontworpen werd om mogelijke nadelige gebeurtenissen, schade of problemen gerelateerd aan het gebruik van een MRI systeem te vermijden. Het is zeer belangrijk dat elk individu dit formulier invult vooraleer hij/zij de ‘magneet kamer’ binnengaat! VRAGENLIJST: Proefpersoon/Patiënt Proefpersoon/Patiënt Voornaam Achternaam Geboortedatum Gewicht Telefoonnummer Het hoge magnetische veld van het 3T MR systeem kan gevaarlijk zijn voor personen indien deze bepaalde metalen, elektronische, magnetische of mechanische implantaten, apparaten of voorwerpen hebben. Gelieve dus op onderstaande vragen te antwoorden (omcirkel voor elke vraag ‘ja’ of ‘nee’). Onderging u voorheen reeds chirurgie of een operatie van gelijk welke aard? Ja/nee Liep u ooit schade op aan het oog ten gevolge van een metalen voorwerp (bv. Metalen splinters, Ja/nee lichaamsvreemd voorwerp)? Werd u ooit verwond door een metalen voorwerp of een lichaamsvreemd voorwerp (kogel, Ja/nee granaatscherven, enz.)? Bent u zwanger of vermoedt u dat u zwanger bent? Ja/nee BELANGRIJKE INSTRUCTIES: Gelieve vooraleer de MR omgeving of de ‘magneet kamer’ te betreden alle metalen voorwerpen te verwijderen zoals hoorapparaten, beeper, telefoon, gsm, sleutels, bril, haarspeldjes, haarrekkers, juwelen (inclusief piercings), horloge, veiligheidsspelden, paperclips, bankkaarten, kaarten met een magnetische strip, munten, pennen, zakmessen, nagelknipper, met metaal verstevigd schoeisel, en werktuigen. Losse metalen voorwerpen zijn expliciet verboden in de ‘magneet kamer’ en de MR omgeving. Gelieve de MRI operator of onderzoeker te raadplegen indien u vragen of bezorgdheden hebt VOORALEER u de magneet kamer binnentreedt. Aorta clips De volgende items kunnen de Magnetische Resonantie beeldvorming verstoren. Hebt een van de volgende items? (omcirkel bij elk item ja of nee) Ja/nee Cardiale pacemaker Ja/nee Hersen clips Ja/nee Bio-stimulatie toestel Ja/nee Aneurisma clips Ja/nee Neurostimulator Ja/nee Metalen implantaten in lichaam of hoofd Ja/nee Elektrodes Ja/nee Geïmplanteerde cardioventriculaire Ja/nee Veneus filter (opvangnetje om Ja/nee defibrilator bloedklonters tegen te houden) Cochleair implant Ja/nee Insuline of infusie pomp Ja/nee Metalen netachtig implant Ja/nee Hartklep Ja/nee Biomedische implantaten Ja/nee Shunt (spinaal of ventriculair) Ja/nee Magnetisch geactiveerd implantaat of Ja/nee Een of ander extern of intern metalen Ja/nee toestel voorwerp Elektronisch implantaat of toestel Ja/nee Artificieel of prothetisch lidmaat Ja/nee Ruggemerg stimulator Ja/nee Prothese Ja/nee Een of ander metalen fragment of Ja/nee Metalen platen, schroeven, pinnen, Ja/nee lichaamsvreemd voorwerp krammen IUD (spiraaltje), prikpil, pessarium Ja/nee Bewegingsstoornissen Ja/nee Granaatscherven, kogel of hagel Ja/nee Slikstoornissen Ja/nee Gebroken botten behandeld met metalen Ja/nee Verlamming in het gelaat Ja/nee staven (facialisverlamming) Been -of gewrichtspinnen Ja/nee Ademhalingsproblemen Ja/nee Kunstgewrichten Ja/nee Claustrofobie Ja/nee Interne pacing metalendraden Ja/nee Vals gebit Ja/nee Harrington schroeven voor scoliose Ja/nee Hoorapparaat Ja/nee Hechtingen Ja/nee Accessoires Ja/nee Vasculaire stents, filters of spiraaltjes Ja/nee (permanente) make-up Ja/nee Metalen fragmenten verwijderd uit de ogen Ja/nee Tatoeage Ja/nee Normaal kleurenzicht Ja/nee Niet-verwijderbare piercing Ja/nee Amblyopie (lui oog)/ strabisme (scheel Ja/nee Vermoeden zwangerschap Ja/nee zien) Medicinale pleister (anticonceptie, Ja/nee nicotine,…) Werkt u momenteel, of hebt u ooit gewerkt als machinist, metaalwerker of eender welk beroep waarbij u metaal hebt geslepen? Ja/nee Het hoge magnetische veld van het 3T MR systeem kan temperatuurschommelingen veroorzaken bij bepaalde personen. Gelieve dus op onderstaande vragen te antwoorden (omcirkel voor elke vraag ja of nee). Hebt u nu of had u in het verleden cardio-vasculaire problemen? Ja/nee Hebt u nu koorts? Ja/nee Neemt u medicatie? Ja/nee Indien ja, welke: ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… Ooit voorbijgaand wazig zicht of dubbelzicht Ja/nee Hersenvliesontsteking (meningitis) of ontsteking van het hersenweefsel (encefalitis): Ja/nee Ernstig hoofdtrauma (met meer dan 1 uur geheugenverlies of met schedelfracturen): Ja/nee Migraineaanvallen met voorafgaande aura met gevoels-, visus- of motorische verschijnselen: Ja/nee Gerichte neurologische amnesie (=geheugenverlies): Ja/nee Koortsstuipen of andere vormen van epilepsie : Ja/nee Voorgeschiedenis van neurologische ziekte in familie: Ja/nee Indien u nog mogelijks relevante informatie heeft die niet in de bovenstaande lijst aan bod kwamen, kan u deze hier melden. ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Ik verklaar naar best vermogen dat de bovenstaande informatie correct is. Ik heb de volledige inhoud van dit formulier gelezen en begrepen en heb de mogelijkheid gehad om vragen te stellen betreffende de informatie op dit formulier. Nagelezen door: Handtekening proefpersoon/patiënt MRI operator: MRI onderzoeker/andere:
