F - Scannexus

Toestemmingsverklaring voor MRI Onderzoek
Version 1.3
Ik heb de volgende vragen begrepen en eerlijk beantwoord:
-
Heeft u een pacemaker?
-
Bevinden er zich in uw lichaam, behalve eventuele tandvullingen en kronen,
metalen delen?
Te beoordelen door onderzoeker:
 Metalen draadje achter de tanden (alleen toegestaan bij 3T)
 Tatoeage, piercing, etc.
 Mirena spiraaltje
 Ik ben bekend met de risico’s  Handtekening:
Niet toegestaan!:
 Prothesen, vaatclips, metalen deeltjes in het oog, metalen beugels,
spiraaltje (geen Mirena) en andere metalen voorwerpen.
 Uw participatie in dit onderzoek is NIET toegestaan.
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
-
Bent u ooit aan het hoofd of hersenen geopereerd?
Ja
Nee
-
Bent u bekend met hartritmestoornissen?
Ja
Nee
-
Heeft u last van epilepsie?
Ja
Nee
-
Heeft u last van claustrofobie?
Ja
Nee
-
Bent u zwanger of denkt u dat te zijn?
Ja
Nee
-
Heeft u diabetes?
Ja
Nee
-
Heeft u last van hart- en vaatziekten?
Ja
Nee
-
Zijn er veranderingen opgetreden in o.a. gezichtsvermogen of
handdominantie nadat u de eerste keer het screeningsformulier heeft
ingevuld?
Ja
Nee
Ik ben naar tevredenheid over het onderzoek geïnformeerd. Ik heb de schriftelijke informatie goed gelezen. Ik ben in
de gelegenheid gesteld om vragen over het onderzoek te stellen. Mijn vragen zijn naar tevredenheid beantwoord. Ik
heb goed over deelname aan het onderzoek kunnen nadenken. Ik heb het recht mijn toestemming op ieder moment
in te trekken zonder dat ik daarvoor een reden hoef op te geven.
Ik stem toe met deelname aan het onderzoek:
Achternaam:
Datum van vandaag:
Voornaam:
Tweede naam (indien van toepassing):
Geboortedatum:
Gewicht (kg):
Lengte (cm):
Handtekening:
In te vullen door onderzoeker
Naam:
MR Systeem:
Projectnummer:
Ondergetekende verklaart dat de hierboven genoemde persoon zowel schriftelijk als mondeling over het
bovenvermelde onderzoek geïnformeerd is. Hij/zij verklaart tevens dat een voortijdige beëindiging van de
deelname door bovengenoemde persoon, van geen enkele invloed zal zijn op de zorg die hem of haar toekomt.
Functie:
Handtekening:
Datum:
* Dit formulier is bestemd voor onderzoek met personen van 18 jaar en ouder die wilsbekwaam zijn. Bij dit soort onderzoek moet door de betrokkenen
zelf toestemming worden verleend.