BijdrageDrugs2000Vanderplasschen

- Referenties -
De stapsgewijze uitbouw van een zorgcircuit middelenmisbruik:
ervaringen vanuit de provincie Oost-Vlaanderen
Wouter Vanderplasschen
Universiteit Gent
Vakgroep Orthopedagogiek
H. Dunantlaan 2
9000 Gent
Tel. 09/264 63 64
Email: [email protected]
1.
INLEIDING
De toekomstige organisatie van de geestelijke gezondheidszorg werd voor het eerst geschetst in een advies van
de permanente werkgroep "psychiatrie" van de Nationale Raad voor Ziekenhuisvoorzieningen (NRZV) uit 1997
(Knapen & Van Holsbeke, 1997; NRZV, 1997). De cliënt en zijn zorgvraag en de kenmerken van het psychisch
"ziek zijn" (bv. psychosociale problemen, betrokkenheid van de omgeving, wisselende zorgbehoeften, multicausaliteit, …) worden hierin beschreven als uitgangspunten van deze hervorming. Men stelt voor het
zorgaanbod voortaan uit te bouwen onder de vorm van regionale zorgcircuits voor bepaalde doelgroepen. Naast
de beleidsdoelgroepen (kinderen en jongeren; volwassenen; ouderen) worden tevens een aantal specifieke
subgroepen onderscheiden zoals forensische patiënten, verslaafden en verstandelijk gehandicapten (Knapen &
Van Holsbeke, 1997).
Dit voorstel werd intussen bekrachtigd in de respectieve beleidsnota’s over "geestelijke gezondheidszorg"
(Aelvoet & Vandenbroucke, 2001) en "drugs" (Federale regering, 2001), die onder meer het belang benadrukken
van samenwerkingverbanden en meer geïndividualiseerde zorg. Daarnaast werden de begrippen "zorgcircuit" en
"netwerk" officieel gedefinieerd in de nieuwe ziekenhuiswet van 14 januari 2002 (Wet, 2002). Een zorgcircuit
wordt daarin omschreven als "het geheel van zorgprogramma's en andere zorgvoorzieningen die worden
georganiseerd door middel van een netwerk van zorgvoorzieningen, die de bedoelde doelgroep of subdoelgroep
achtereenvolgens kan doorlopen". Een netwerk is het geheel van zorgaanbieders die voor een bepaalde doelgroep
en binnen een omschreven werkingsgebied één of meerdere zorgcircuits organiseren in het kader van een
instellingsoverschrijdende juridisch geformaliseerde samenwerkingsovereenkomst. Het recente advies van de
NRZV inzake de opvang van verslaafden (juni 2002) bevestigt de nood aan case management en circuitvorming
in de verslavingszorg (NRZV, 2002). Men stapt echter wel af van de idee van afzonderlijke zorgcircuits voor
specifieke subgroepen, omdat deze de stigmatisering binnen de gezondheidszorg in de hand zouden werken. De
meest recente evolutie (februari 2003) betreft de aanstelling van één of meer zorgcoördinatoren binnen de meeste
overlegplatforms geestelijke gezondheidszorg met de bedoeling het overleg met betrekking tot de uitbouw van
een zorgcircuit voor personen met middelengerelateerde problemen te stimuleren.
Deze veranderingen sluiten aan bij een internationale tendens naar meer samenwerking en netwerkvorming,
zoals blijkt uit de reorganisatie van de verslavingszorg in de Verenigde Staten, Nederland, Duitsland en
Scandinavië (Galanter et al., 2000; Broekaert & Vanderplasschen, 2003). Ook voor andere doelgroepen binnen
de (geestelijke) gezondheidszorg wordt het zorgaanbod momenteel gereorganiseerd, zoals voor chronisch
psychiatrische patiënten, jongeren met psychische stoornissen en ouder wordende psychiatrische patiënten
(Claeys & Lievens, 2003). De toenemende aandacht voor integrale jeugdhulpverlening en trajectbegeleiding
wijst op gelijkaardige evoluties in de jeugdzorg en het welzijnswerk. Uiteindelijk heeft de introductie van het
functiegerichte denken en de organisatie van de hulpverlening onder de vorm van zorgcircuits de bedoeling om –
via een betere afstemming en samenwerking – de groeiende diversiteit aan zorgvragen te beantwoorden en zorg
op maat en zorgcontinuïteit te garanderen (Bachrach, 1981; De Meulemeester et al., 1998; Nassen, 1999).
Ondanks de hierboven vermelde evoluties en talloze publicaties, ontbreekt het voorlopig aan duidelijke en
concrete richtlijnen voor de uitbouw van een zorgcircuit (Claeys & Lievens, 2003). We kunnen enkel terugvallen
op het stappenplan dat Nassen (2001) ontwikkelde in functie van de concretisering van modules en trajecten. De
beperkte focus (operationaliseren van modules) en geringe praktische toepasbaarheid en bruikbaarheid van dit
stappenplan voor specifieke doelgroepen zoals drugverslaafden, verplichten ons tot een verdere en meer gerichte
operationalisering van het concept "zorgcircuit".
De bedoeling van deze presentatie is om systematisch de verschillende stappen te beschrijven, die volgens ons
genomen moeten worden bij de uitbouw van een zorgcircuit. We doen dit op basis van onze ervaringen en
werkwijze in de provincie Oost-Vlaanderen, waar een werkgroep van praktijkwerkers, directieleden,
beleidsmensen en onderzoekers betrokken is bij de voorbereiding en begeleiding van de implementatie van een
zorgcircuit middelenmisbruik. Hierbij wordt niet over één nacht ijs gegaan en in dit implementatieproces kunnen
minstens 5 stappen onderscheiden worden (Vanderplasschen et al., 2003):
- Referenties -
1. het ontwikkelen van een gemeenschappelijke visie en begrippenkader;
2. het uitwerken van een theoretisch organisatiemodel;
3. het in kaart brengen van het hulpverleningsaanbod en het opstellen van een actieplan;
4. het toepassen en implementeren van het ontwikkelde model;
5. het toetsen en evalueren van het geïmplementeerde model.
Onze praktijk- en onderzoeksbevindingen hebben vooral betrekking op de eerste 3 stappen in dit proces en
worden uitvoerig belicht in deze tekst. Wat de laatste 2 stappen betreft, is onze ervaring eerder beperkt maar
hebben we wel reeds een duidelijke visie en een plan hoe dit concreet gerealiseerd kan worden. Gezien ook
andere Belgische provincies voor de uitdaging staan dergelijke netwerk- en circuitvorming te realiseren, hopen
we dat de expertise die we de afgelopen jaren opdeden een bron van inspiratie kan zijn voor andere regio's.
Voordat we overgaan tot de beschrijving van dit stappenplan, staan we echter stil bij een aantal motieven die aan
de basis liggen van de uitbouw van een zorgcircuit middelenmisbruik.
2.
DE AANLEIDING VOOR DE UITBOUW VAN EEN ZORGCIRCUIT MIDDELENMISBRUIK
Circuitvorming is een vorm van zorgvernieuwing die tegemoet kan komen aan de complexe en meervoudige
problematiek van bepaalde doelgroepen en aan de versnippering en het gebrek aan afstemming en coördinatie
binnen het zorgaanbod (Vanderplasschen et al., 2001c). Bovendien kan dergelijke organisatievorm bijdragen tot
een betere zorgkwaliteit (toegankelijkheid, continuïteit, zorg op maat, efficiëntie, effectiviteit, …) (de Weert-van
Oene & Schrijvers, 1992).
2.1. De doelgroep
Middelenafhankelijkheid wordt in de DSM-IV omschreven als een onaangepast patroon van middelengebruik
dat leidt tot significante beperkingen in het functioneren zoals onder meer blijkt uit de aanwezigheid van
tolerantie, ontwenningsverschijnselen, vaak meer of langer gebruiken dan bedoeld, … (APA, 1996).
Afhankelijkheid is dikwijls een meervoudige, complexe en langdurige problematiek, die gepaard gaat met
lichamelijke en psychische klachten, werkloosheid, sociale uitsluiting, relationele en financiële problemen, … .
Uit het screeningonderzoek in een aantal categoriale voorzieningen (n=14) dat voorafging aan het opstarten van
het proefproject “case management” bleek dat de registrerende hulpverleners schatten dat ruim 85% van alle
geregistreerde cliënten problemen had op 3 of meer leefgebieden, met name op de gebieden "drugs" (91%),
"familie en sociale relaties" (79%) en "lichamelijke gezondheid" (56%) (Vanderplasschen et al., 2001b). Ook op
het vlak van "arbeid, opleiding en inkomen" (45%), "justitie en politie" (46%) en "psychische en emotionele
klachten" (40%) werden vrij veel problemen gerapporteerd.
Polidruggebruik is veeleer regel dan uitzondering (Yates, 1999). Uit het meest recente registratie-onderzoek in
de Oost-Vlaamse verslavingszorg blijkt dat hulpverleners bij ruim een kwart van de cliënten (27%) "meerdere
producten" aangeven als belangrijkste drug, wat ongeveer evenveel is als het aantal cliënten waarbij men opiaten
(27.2%) als belangrijkste product registreert (De Clercq, 2003). In dit laatste geval is bovendien dikwijls sprake
van gebruik en afhankelijkheid van allerlei andere producten.
Drugverslaafden staan vaak afkerig tegenover behandeling en hun motivatie voor verandering is dikwijls
beperkt. Een niet te onderschatten aantal van deze personen slaagt erin zijn problemen zonder professionele hulp
op te lossen (Tucker, 1999). Het is niet bekend hoeveel procent van alle drugverslaafden een beroep doet op de
verslavingszorg, maar in Nederland schat men dat ongeveer 80% van alle problematische druggebruikers door de
hulpverlening bereikt worden (van den Brink, 2002). Voor ons land en de meeste andere Europese landen
ontbreekt dergelijke informatie. De enige cijfergegevens die hierover voorhanden zijn in België, betreft een
schatting op basis van gegevens uit 1996 waarbij geschat wordt dat ongeveer 35% van alle intraveneuze
druggebruikers een substitutiebehandeling volgt (EMCDDA, 2001).
Verandering is een langdurig en cyclisch proces dat verschillende stadia omvat met stabilisatie als ideaal
eindpunt, maar niet zelden gevolgd door een teruggang naar een vroeger stadium (Prochaska et al., 1992). Uit
verschillende onderzoeken blijkt dat vroegtijdige drop-out en herval (zelfs na een langdurige behandeling) hoog
liggen bij drugverslaafden, al wijkt dit niet zo veel af van de therapietrouw en drop-out bij de behandeling van
andere chronische aandoeningen zoals diabetes en hypertensie (McLellan, 2002). Heel wat drugverslaafden
hebben bijgevolg een lange behandelingsgeschiedenis en sommigen onder hen staan bekend als
"draaideurcliënten" (Kinnunen & Nilson, 1999).
Onderzoek naar een aantal van deze karakteristieken bij cliënten in de Oost-Vlaamse verslavingszorg maakt
duidelijk dat slechts een kwart van alle vragen naar behandeling cliënten betreft die nooit eerder in contact
kwamen met de hulpverlening (De Clercq, 2003). Anderzijds is ongeveer de helft van alle geregistreerde cliënten
reeds aan zijn derde behandeling omwille van drugproblemen toe en ongeveer 20% heeft om die reden reeds 5 of
meer behandelingen gevolgd. Het aantal zogenaamde "draaideurcliënten" (cliënten die op korte tijd in
verschillende voorzieningen een vraag stellen naar behandeling) worden op basis van deze en vroegere
onderzoeksgegevens op minder dan 5% van het totale aantal geregistreerde cliënten geschat (Vanderplasschen et
al., 2001a; De Clercq, 2003). Wel blijkt dat 14% van alle intakegesprekken gevoerd worden met deze kleine
- Referenties -
groep cliënten, waaruit blijkt dat heel veel tijd en middelen geïnvesteerd worden in deze draaideurcliënten.
Tenslotte blijkt uit de analyse van de uitstroom in de Oost-Vlaamse verslavingszorg dat ruim 45% van alle
personen die tussen december 2001 en mei 2002 in behandeling waren deze behandeling niet hebben afgerond.
Anderzijds wordt duidelijk dat in 28% van de gevallen de behandeling wel met advies werd afgerond en
ongeveer 25% van de geregistreerde cliënten bleek 6 maanden later nog steeds in behandeling (De Clercq,
2003).
Deze korte probleemschets maakt duidelijk dat de hulpverlening aan drugverslaafden zelden beperkt zal blijven
tot één enkele interventie (Willenbring, 1996). Het hulpverleningsproces zal eerder bestaan uit een
aaneenschakeling en integratie van verschillende interventies, gekenmerkt door zorg op maat en zorgcontinuïteit
(Graham et al., 1995).
2.2. Het werkveld
Voor de hierboven beschreven doelgroep bestaat een uitgebreid en gedifferentieerd hulpverleningsaanbod dat
zowel de gespecialiseerde drughulpverlening als initiatieven uit de (geestelijke) gezondheidszorg en
welzijnszorg omvat (Vanderplasschen et al., 2002). Het betreft verschillende ambulante en residentiële diensten,
die verschillen qua doelgroep, doelstellingen, focus van de zorg, behandelingsduur en toegankelijkheid
(Vanderplasschen et al., 2001c). Hierbij kan onder meer een onderscheid gemaakt worden tussen drugvrije
behandelingen (bv. langdurig groepsprogramma in een therapeutische gemeenschap), medisch-psychiatrische
behandelingen (bv. ontwenning in een psychiatrisch ziekenhuis), substitutietherapieën (bv. methadononderhoudsbehandeling in een dagcentrum) en schadebeperkende maatregelen (bv. spuitenruil in een medischsociaal opvangcentrum) (Broekaert & Vanderplasschen, 2003). Het afgelopen decennium heeft het éénzijdig
abstinentiegericht denken plaatsgemaakt voor een meer pragmatische visie en een normalisatiepolitiek, die
eveneens ruimte laat voor substitutiebehandelingen en schadebeperkende interventies.
De groeiende aandacht voor evaluatie-onderzoek in de verslavingszorg heeft voor gevolg dat het belang van
zorgkwaliteit meer en meer benadrukt wordt. Kwaliteit wordt in deze sector onder meer in verband gebracht met
de coördinatie, continuïteit, effectiviteit en efficiëntie van de hulpverlening (de Weert-van Oene & Schrijvers,
1992). Coördinatie verwijst naar de functionele samenhang van de hulpverlening (afstemming, communicatie,
samenwerking, …), terwijl continuïteit verband houdt met het longitudinaal karakter van de zorg. Effectiviteit
betreft het realiseren van vooropgestelde doelstellingen, terwijl efficiëntie verwijst naar de verhouding tussen
ingezette middelen en resultaten (Vanderplasschen et al., 2002).
De complexe problematiek van de doelgroep en het gedifferentieerde hulpverleningsaanbod maken dat goede
samenwerking en afspraken tussen alle betrokken instanties nodig zijn om kwaliteitszorg te garanderen.
Evaluatie-onderzoek naar de coördinatie en continuïteit in de Oost-Vlaamse verslavingszorg toonde aan dat het
dikwijls ontbreekt aan cliëntopvolging en aan samenwerking en communicatie tussen diensten en dat de
intakeprocedures en het registratiesystemen sterk verschillen tussen werksoorten en zelfs tussen gelijkaardige
diensten (Vanderplasschen et al., 1999). Ook andere auteurs wezen vergelijkbare problemen aan (Raes et al.,
1995; Maertens, 1997; De Ruyver & Casselman, 2000). Het gebrek aan continuïteit wordt onder meer
toegeschreven aan het feit dat bestaande diensten niet over de vereiste middelen beschikken om druggebruikers
op te volgen op het moment dat een behandeling (met of tegen advies) wordt stopgezet. De samenwerking tussen
diensten blijft dikwijls beperkt doordat de muren tussen voorzieningen (te) hoog blijken, waardoor er dikwijls
slechts beperkt contact is tussen hulpverleners van verschillende diensten, bv. in functie van een verwijzing. Ook
het niet opvolgen van bepaalde afspraken door cliënten kan de samenwerking compliceren.
Het toenemend aantal gemeenschappelijke cliënten heeft er voor gezorgd dat er de laatste jaren meer
samenwerking is tussen hulpverleners van verschillende voorzieningen. De tegenstellingen tussen verschillende
behandelingsvormen zijn hierdoor vervaagd en maken meer en meer plaats voor (inter-)sectorale
samenwerkingsverbanden en netwerkvorming, waarmee een belangrijke stap gezet wordt in de richting van de
uitbouw van regionale zorgcircuits middelenmisbruik.
- Referenties -
3.
EEN STAPPENPLAN VOOR DE UITBOUW VAN EEN ZORGCIRCUIT
3.1. Het ontwikkelen van een gemeenschappelijke visie en een begrippenkader
3.1.1.
Een gemeenschappelijke visie
Aan de basis van de uitbouw van een zorgcircuit ligt een gemeenschappelijke visie van het netwerk van
zorgeenheden over de structurele en inhoudelijke organisatie. De krachtlijnen en basisvoorwaarden die vanuit
het beleid werden geformuleerd, dienen verder gedifferentieerd te worden per beleidsdoelgroep. Zo werd door de
Vlaamse koepelorganisatie inzake alcohol- en andere drugproblemen (VAD) een visietekst ontwikkeld over de
uitbouw van zorgcircuits voor problematische druggebruikers (VAD, 2001). De visie op zorg die vanuit de OostVlaamse werkgroep werd ontwikkeld, sluit hier nauw bij aan en omvat onder meer volgende kernelementen:
zorg op maat, participatie en inspraak, toegankelijkheid, continuïteit, recht op zorg, keuzevrijheid, subsidiariteit,
gedeelde verantwoordelijkheid, vermaatschappelijking van de zorg, … (Vanderplasschen et al., 2001c). Het
expliciteren en formeel onderschrijven van dergelijke gemeenschappelijke visie op zorg door alle partners onder
de vorm van een netwerkovereenkomst is een eerste belangrijke stap in de uitbouw van een zorgcircuit.
3.1.2.
Een gemeenschappelijke taal
Om op een eenduidige manier over het bestaande zorgaanbod te kunnen communiceren, is een
gemeenschappelijke taal vereist. Hiervoor kan men onder meer teruggevallen op het “nieuw begrippenkader
geestelijke gezondheidszorg” (Nassen et al., 1999) en op de definitie van de begrippen "zorgcircuit" en
"netwerk" in de nieuwe ziekenhuiswet (14-1-2002). Modules zijn de belangrijkste bouwstenen van een
zorgcircuit en worden omschreven als een geglobaliseerd aanbod van zorg, dat bestaat uit de combinatie van één
of meer zorgfuncties die op een bepaalde manier worden aangeboden (modus) en gericht zijn op een welbepaald
doel.
In functie van eenduidige communicatie over het zorgaanbod zal het noodzakelijk zijn om met name de
dimensies "doelgroep" en "module" verder uit te werken aan de hand van subdimensies en daaraan gerelateerde
indicatoren. Om de doelgroep te beschrijven wordt gebruik gemaakt van volgende subdimensies: leeftijd (bv.
jongeren, volwassenen, ouderen), ernst van de problematiek (bv. gebruik, misbruik, afhankelijkheid), middel
(bv. alcohol, cocaïne, opioïden) en specifieke doelgroep (bv. vrouwen, ouders, allochtonen, psychiatrische
patiënten). Voor een adequate beschrijving van de inhoud en concrete organisatie van modules wordt gebruik
gemaakt van een set van 32 modules (bv. gezondheidsvoorlichting, oriëntatie, crisisinterventie, individuele
behandeling, nazorg, maatschappelijk herstel), waarover binnen de werkgroep een consensus werd bereikt tussen
alle betrokkenen. Deze modules kunnen verder gedifferentieerd worden aan de hand van de "hoofdzorgfunctie"
(bv. indicatiestelling, verzorging, psycho-educatie), "modus" (bv. locatie, totale duur, intensiteit), "focus" (bv.
lichamelijke gezondheid, drugs, familie en sociale relaties) en "doelstellingen" (bv. basiszorg,
veranderingsbereidheid, herstel) van de betreffende module (Vanderplasschen et al., 2001c).
3.2. Het beschrijven van een theoretisch organisatiemodel
Het beantwoorden van de vraag hoe de regionale uitbouw en coördinatie van een zorgcircuit zal gebeuren, vormt
een tweede belangrijke stap. Een gebiedsgerichte aanpak op maat van en in wisselwerking met het lokale en
provinciale niveau lijkt het meest aangewezen om in te spelen op de specifieke vragen en behoeften binnen een
bepaalde regio (Vanderplasschen et al., 2001a). Hierbij moet rekening gehouden worden met de ongelijke
regionale spreiding van het aanbod, verschillen in vertrouwdheid met het concept en ongelijke snelheden, zodat
circuitvorming de bestaande ongelijkheden niet bevestigt of zelfs versterkt. Uiteindelijk is het de bedoeling om
binnen een afgebakend gebied (bv. de provincie) tot één gecoördineerd zorgcircuit middelenmisbruik te komen,
met daarin drie niveaus: lokale aansluiting, regionale uitbouw en provinciale overkoepeling en coördinatie
(Vanderplasschen et al., 2003).
Vervolgens moet een plan uitgewerkt worden van welke modules en trajecten op papier aanwezig moeten zijn op
de verschillende niveaus van het zorgcircuit. Het betreft een ideaaltypische beschrijving van wat in een bepaald
gebied aan zorg nodig is. Dit vereist de inbreng van zoveel mogelijk betrokkenen, gezien hierover momenteel
slecht beperkt informatie beschikbaar is vanuit registratie- of behoefte- en tevredenheidsonderzoek (cf.
Vanderplasschen et al., 2001a; De Wilde et al., 2002).
Tevens moet nagedacht worden over de manier waarop de in-, uit- en doorstroom in het zorgcircuit
georganiseerd zal worden (bv. het gedeeltelijk centraliseren van de instroom). Ook het traject dat bepaalde
cliënten binnen het circuit afleggen, zal opgevolgd en gecoördineerd moeten worden. Hiervoor is case
management een aangewezen methodiek (Vanderplasschen et al., 2001b). Tenslotte zal het nodig zijn het
werkingsgebied, de bevoegdheden en doelstellingen (inclusief toetsbare indicatoren) af te bakenen (Claeys &
Lievens, 2003).
- Referenties -
3.3. Het in kaart brengen van het hulpverleningsaanbod, nagaan van lacunes en overlappingen in het
zorgaanbod en het opstellen van een actieplan
Vervolgens dient per regio gekeken te worden welk zorgaanbod voorhanden is en hoe dit zich verhoudt tot het
theoretisch organisatiemodel dat in stap 2 werd uitgewerkt. In functie van de inventarisatie van het regionale
zorgaanbod dient elke betrokken zorgeenheid – onafhankelijk van andere zorgeenheden – alle modules die ze
aanbiedt te beschrijven aan de hand van de gemeenschappelijke taal die in stap 1 werd uitgewerkt (cf. tabel 1).
De subjectieve invulling van deze modules door de betrokken zorgeenheden moet verder geobjectiveerd worden.
Dit kan onder meer door een vergelijking met registratiegegevens over de betrokken regio, de zorgeenheden en
hun zorgaanbod (cf. Vanderplasschen et al., 2001a). Omdat hierover slechts beperkt informatie beschikbaar is,
wordt het gegevensmateriaal verder geobjectiveerd aan de hand van een kritische bespreking en analyse van de
geïnventariseerde modules door een aantal onafhankelijke experts en vertegenwoordigers van de betrokken
zorgeenheden tijdens zogenaamde "focusgroepen". De kritieken en aanbevelingen die hieruit naar voor komen,
leiden tot het herformuleren van het zorgaanbod in nauwere overeenstemming met de overige zorgeenheden.
Voor het in kaart brengen en doorzoeken van het zorgaanbod en voor het opsporen van eventuele overlappingen
en hiaten hierin wordt gebruik gemaakt van een aangepaste versie van de Spiller-databank. Spiller werd
ontwikkeld vanuit het Limburgs overlegplatform geestelijke gezondheidszorg (SPIL) in samenwerking met het
Limburgs Universitair Centrum en de Provincie Limburg en is gebaseerd op het nieuw begrippenkader
geestelijke gezondheidszorg (Nassen et al., 1999). Deze zoekmachine laat toe om het zorgaanbod van alle
geïnventariseerde zorgeenheden te doorzoeken aan de hand van (een combinatie van) de verschillende hiervoor
vernoemde (sub)dimensies en indicatoren.
Teneinde overlappingen en lacunes in het huidig zorgaanbod te kunnen opsporen, moet deze inventarisatie
getoetst worden aan het theoretisch organisatiemodel en beschikbare onderzoeksgegevens over het zorgaanbod
(Vanderplasschen et al., 2003). De vaststelling van hiaten en overlappingen in het aanbod dient te resulteren in
het opstellen van een actieplan waarin aangegeven wordt of bepaalde modules bijkomend uitgebouwd of eerder
afgebouwd moeten worden of of men hiervoor beter samenwerkt met een ander (niveau binnen het) zorgcircuit.
3.4. Het toepassen en implementeren van het model
In stap 4 wordt overgegaan tot de praktische toepassing van het uitgewerkte model. Het vooropgestelde plan
moet echter soepel gehanteerd worden, want in de praktijk zullen bepaalde stappen gedeeltelijk overlappen of zal
men soms op zijn stappen moeten terugkeren (Claeys & Lievens, 2003). Niet alles kan immers op voorhand
ingeschat worden en soms zullen de regels nog gewijzigd of vastgelegd moeten worden terwijl men reeds bezig
is. Het trajectmatig uitbouwen van een zorgcircuit is allicht de meest haalbare strategie, waarbij best van start
wordt gegaan met een aantal duidelijk afgebakende en prioritaire modules, die op relatief korte termijn
geïmplementeerd en op middellange termijn geëvalueerd kunnen worden. Concreet wordt in Oost-Vlaanderen
onder meer gestart met de uitbouw van een traject “spoed- en crisisopvang” en “dubbele diagnose”.
Hoewel een zorgcircuit van onder uit moet kunnen groeien, lijkt het ons aangewezen dat de overheid hiervoor de
krijtlijnen uittekent en de nodige openheid creëert (Vanderplasschen et al., 2003). Gezien deze veranderingen
heel wat inspanningen en geld kosten, kan de overheid anticipatie vanuit het werkveld bekrachtigen door
bijvoorbeeld middelen te voorzien voor coördinatie- en frictiekosten. Ook het "poolen" van mensen en middelen
kan helpen om een aantal vernieuwingen te realiseren. Daar het succes van dergelijke kanteloperatie niet
gegarandeerd is, wordt circuitvorming best uitgetest tijdens pilootexperimenten met een minimale looptijd van 3
jaar (Claeys & Lievens, 2003). Evaluatie van deze projecten aan de hand van toetsbare indicatoren zal
noodzakelijk zijn om na te gaan of de vooropgestelde doelstellingen daadwerkelijk gerealiseerd worden. Indien
dit het geval is, kan de circuitvorming uitgebreid worden naar andere regio's. Indien dit niet zo is, kan het project
bijgestuurd worden of dient men de moed te hebben om dit experiment eventueel stop te zetten.
De implementatie wordt best voorafgegaan door het vrijwillig ondertekenen van een formele
samenwerkingsovereenkomst door alle partners (Claeys & Lievens, 2003). Om het implementatieproces te
ondersteunen en te bewaken wordt best een coördinator aangesteld, die ook bemiddelt bij eventuele problemen,
toeziet op de gegevensverzameling en informatie-uitwisseling en overlegt met andere sectoren en zorgcircuits.
Uiteindelijk dient de zorgcoördinator de kwaliteit van het globale zorgaanbod te bewaken. Circuitvorming mag
zeker niet leiden tot een verschraling of beperktere toegankelijkheid (bv. wachtlijsten) van de zorg, wat gezien
ervaringen in de Verenigde Staten en Nederland niet denkbeeldig is (Galanter et al., 2000).
- Referenties -
3.5. Het toetsen en evalueren van het geïmplementeerde model
Als laatste stap in dit proces dient geëvalueerd te worden of het geïmplementeerde model een meerwaarde biedt
en toelaat de vooropgestelde doelstellingen te realiseren. Het bijhouden van monitoringgegevens geeft een
indicatie in welke mate gebruik gemaakt wordt van de onderscheiden modules, welke de meest gestelde
zorgvragen zijn, welke evoluties men kan vaststellen in het functioneren van cliënten, … (Vanderplasschen et
al., 2001c). Het ontwikkelen van een gemeenschappelijk en geïnformatiseerd registratiesysteem, gebaseerd op de
geïnformeerde toestemming van de cliënt, moet toelaten om op een snelle en accurate manier dergelijke
gegevens te verwerken. Naast kwantitatieve gegevens over het zorgaanbod dienen ook kwalitatieve
onderzoeksgegevens verzameld te worden, zodat men kan nagaan hoe zorgverstrekkers, -financiers en gebruikers deze omschakeling ervaren, hoe tevreden men is over de verstrekte zorg, … (Vanderplasschen et al.,
2003). Dergelijke opvolging en evaluatie moet regelmatig herhaald worden, omdat op die manier nagegaan kan
worden of het zorgaanbod afgestemd blijft op de zorgvraag en of de geleverde zorg binnen het zorgcircuit
kwaliteitsvol is. Dit kan eventueel leiden tot het bijsturen van het zorgprogramma of de zorgorganisatie. Vanuit
die optiek valt te begrijpen dat een zorgcircuit middelenmisbruik nooit af zal kunnen zijn, omdat men blijvend
dient in te spelen op de veranderende noden en behoeften van de doelgroep.
4.
CONCLUSIE
Sinds de vooropgestelde reorganisatie van de geestelijke gezondheidszorg werd bekendgemaakt, verschenen
verschillende adviezen en weinig concrete richtlijnen over hoe een zorgcircuit in de praktijk gerealiseerd kan
worden. Vanuit onze beperkte ervaringen met de uitbouw van een zorgcircuit middelenmisbruik in de provincie
Oost-Vlaanderen onderscheiden we minstens 5 belangrijke stappen in dit proces. Het ontwikkelen van een
gemeenschappelijke visie en taal vormt de eerste stap, gevolgd door het uitwerken van een theoretisch
organisatiemodel als tweede stap. Een derde stap vormt de inventarisatie van het huidig zorgaanbod op basis van
het ontwikkelde begrippenkader, gekoppeld aan het nagaan van eventuele overlappingen en lacunes in dit
aanbod en het uitwerken van een aangepast actieplan. Na deze opeenvolgende theoretische stappen wordt in een
vierde stap overgegaan tot de trajectmatige implementatie van het voorgestelde model. Toetsing en evaluatie van
de doelstellingen en eventuele bijsturing maken tenslotte deel uit van de vijfde en laatste stap.
Tenslotte beseffen we dat de uitbouw van een zorgcircuit een werk van lange adem is, dat heel wat vragen en
bedenkingen oproept en in het beste geval slechts over een aantal jaar gerealiseerd kan worden. Tijdens dit
proces stuit men op verschillende moeilijkheden en knelpunten, zoals de huidige aanbodgerichte organisatie van
de zorg, het reducerend karakter van elke inventarisatie, de moeilijkheid om zorgbehoeften en tevredenheid over
de geleverde zorg te meten, het mogeliijk stigmatiserend karakter van een zorgcircuit voor specifieke
doelgroepen en weerstand tegen verandering op de werkvloer. Dit alles maakt dat de reorganisatie van de zorg
onder de vorm van zorgcircuits geen evidentie is, vandaar ook ons pleidooi voor het opzetten van een aantal
pilootexperimenten waarin de haalbaarheid van circuitvorming voor verschillende doelgroepen getest wordt.
Toch hopen we met het hiervoor beschreven stappenplan en onze bevindingen op basis van de praktijk en het
onderzoek in de Oost-Vlaamse verslavingszorg, een aantal inzichten bijgebracht te hebben over hoe dergelijke
circuitvorming al dan niet aangepakt moet worden.
5.
BIBLIOGRAFIE
Aelvoet, M. & Vandenbroucke, F. (2001). De psyche: mij een zorg?! Geestelijke gezondheidszorg door
participatie en overleg (Beleidsnota voor geestelijke gezondheidszorg van Magda Aelvoet, Federaal minister
voor Volksgezondheid, Consumentenzaken en Leefmilieu in samenwerking met Frank Vandenbroucke, Federaal
Minister voor Sociale Zaken en Pensioenen). Brussel: Ministerie van Volksgezondheid, Consumentenzaken en
Leefmilieu.
American Psychiatric Association (APA) (1996). DSM-IV: Diagnostic and statistical manual of mental
disorders (fourth edition). Washington: American Psychiatric Association.
Bachrach, L. (1981). Continuity of care for chronic mental patients: a conceptual analysis. American Journal of
Psychiatry, 138(11), 1449-1455.
Broekaert, E. & Vanderplasschen, W. (2003). Towards the integration of treatment systems for substance
abusers. Journal of Psychoactive Drugs, 35(2).
Claeys, P. & Lievens, K. (2003). Zorgcircuits st(r)ikken in netwerken: ervaringen en dromen vanuit een
overlegplatform geestelijke gezondheidszorg (niet-gepubliceerde tekst). Gent: Overlegplatform Geestelijke
Gezondheidszorg Oost-Vlaanderen.
- Referenties -
De Clercq, T. (2003). Hulpverleningsverleden en recent zorgtraject van personen in behandeling omwille van
drugproblemen (niet-gepubliceerde licentiaatsverhandeling). Gent: Universiteit Gent, Faculteit Psychologie en
Pedagogische Wetenschappen).
De Meulemeester, P., Molenberghs, G., Nassen, E. & Bellings, P. (1998). Een pragmatisch en patiëntgericht
raamkader voor de geestelijke gezondheidszorg. Acta Hospitalia, 38(3), 29-44.
De Ruyver, B. & Casselman, J. (2000). Het Belgisch drugbeleid anno 2000: een stand van zaken drie jaar na de
aanbevelingen van de parlementaire werkgroep drugs. Leuven – Gent: Katholieke Universiteit Leuven,
Onderzoeksgroep Gerechtelijke Geestelijke Gezondheidszorg - Universiteit Gent, Onderzoeksgroep Drugbeleid,
Strafrechtelijk Beleid en Internationale Criminaliteit.
de Weert-van Oene, G. & Schrijvers, A. (1992). Van lappendeken naar zorgcircuit: circuitvorming in de
Utrechtse verslavingszorg. Utrecht: Rijksuniversiteit Utrecht, Vakgroep Algemene gezondheidszorg en
epidemiologie.
European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (EMCDDA) (2001). Annual report on the state of
the drugs problem in the European Union. Luxembourg: Office for Official Publications of the European
Communities.
Federale Regering (2001). Beleidsnota van de federale regering in verband met de drugproblematiek (nietgepubliceerde beleidsnota). Brussel: Federale regering.
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de voedselketen en leefmilieu (2002). Implementatie van de functie
zorgcoördinator binnen de overlegplatforms geestelijke gezondheidszorg met betrekking tot de behandeling van
personen met een middelengerelateerde stoornis (niet-gepubliceerde samenwerkingsovereenkomst). Brussel:
Directoraat-generaal Organisatie Gezondheidsvoorzieningen, Dienst Geestelijke Gezondheidszorg, Cel
Gezondheidszorg Drugs.
Galanter, M., Keller, D., Dermatis, H. & Egelko, S. (2000). The impact of managed care on substance abuse
treatment: A report of the American Society of Addiction Medicine. Journal of Addictive Diseases, 19(3), 13-34.
Graham, K.; Timney, C.; Bois, C. & Wedgerfield, K. 1995. Continuity of care in addictions treatment: the role of
advocacy and coordination in case management. American Journal of Drug and Alcohol Abuse 21(4): 433-451.
Kinnunen, A. & Nilsson, M. (1999). Recent trends in drug treatment in Europe. European
Addiction Research, 5(3), 145-152.
Knapen, J. & Van Holsbeke, J. (1997). Een masterplan voor de organisatie en inhoudelijke vernieuwing van de
geestelijke gezondheidszorg. Situering van en toelichting bij twee adviezen van de nationale raad voor
ziekenhuisvoorzieningen. Hospitalia, 41(4), 148-154.
Maertens, J. (1997). Opbouwen van een zorgcircuit toxicomanie - een probleem zo groot als het werkveld ?
Hospitalia, 41(4), 171-180 .
McLellan, A.T. (2002). Have we evaluated addiction treatment correctly? Implications from a chronic care
perspective. Addiction, 97(3), 249-252.
Nassen, E. (1999). Nieuwe begrippen voor een nieuwe toekomst van de geestelijke gezondheidszorg. Hospitalia,
43(3), 111-124.
Nassen, E., Theunis, K., Du Laing, L. & Van Holsbeke, J. (1999). Nieuw beschrijvend begrippenkader
Geestelijke gezondheidszorg. Brussel: Licap.
Nassen, E. (2001). Tien stappen in de concretisering van een nieuw begrippenkader voor de geestelijke
gezondheidszorg. Tijdschrift Klinische Psychologie, 31(1), 37-48.
NRZV (1997). Advies (2de deel) van de permanente werkgroep "psychiatrie" inzake toekomstige organisatie en
ontwikkeling van de geestelijke gezondheidszorg. Brussel: Ministerie van Sociale Zaken, Volksgezondheid en
Leefmilieu, Bestuur Gezondheidszorg, Nationale Raad voor Ziekenhuisvoorzieningen.
NRZV (2002). Advies betreffende de opvang van verslaafden. Brussel: Ministerie van Sociale Zaken,
Volksgezondheid en Leefmilieu, Bestuur Gezondheidszorg, Nationale Raad voor Ziekenhuisvoorzieningen.
Prochaska, J., DiClemente, C., & Norcross, J. (1992). In search of how people change: applications to addictive
behaviors. American Psychologist, 47(9), 1102-1114.
Raes, V., Lenders, F. & Geirnaert, M. (1995). Drughulpverlening in Vlaanderen: feiten en problemen (nietgepubliceerd onderzoeksrapport). Brussel: Vereniging voor Alcohol- en andere Drugproblemen.
Tucker, J.A. (1999). Reformulating the addictive behavior change process: Changing addictive behavior:
Historical and contemporary perspectives. In: Tucker, J.A., Donovan, D. & Marlatt, A. (Red.). Changing
addictive behavior: Bridging clinical and public health strategies. New York: The Guilford Press, 1-44.
VAD (2001). Visietekst Zorgcircuit 'Problematisch middelengebruik'. Brussel: Vereniging voor Alcohol- en
andere Drugproblemen (VAD).
Van den Brink, W. (2002).
- Referenties -
Vanderplasschen, W., De Bourdeaudhuij, I. & Van Oost, P. (1999). Eindrapport onderzoeksproject Case
management in de Oost-Vlaamse drughulpverlening (niet-gepubliceerd onderzoeksrapport). Gent: Universiteit
Gent, Vakgroep Gedragstherapie en Psychologische begeleiding.
Vanderplasschen, W., De Bourdeaudhuij, I. & Van Oost, P. (2002). Co-ordination and continuity of care in
substance abuse treatment: an evaluation-study in Belgium. European Addiction Research, 8, 10-21.
Vanderplasschen, W., Lievens, K. & Broekaert, E. (2001a). De instroom in de Oost-Vlaamse drughulpverlening:
registratie van aanmeldingen en intakes tussen februari 1999 en mei 2000 (Orthopedagogische Reeks Gent
Nummer 13). Gent: Universiteit Gent, Vakgroep Orthopedagogiek.
Vanderplasschen, W., Lievens, K. & Broekaert, E. (2001b). Implementatie van een methodiek van case
management in de drughulpverlening: een proefproject in de provincie Oost-Vlaanderen (Orthopedagogische
Reeks Gent Nummer 14). Gent: Universiteit Gent, Vakgroep Orthopedagogiek.
Vanderplasschen, W., Lievens, K., Van Bouchaute, J., Mostien, B., Claeys, P. & Broekaert, E. (2003).
Zorgcoördinatie in de verslavingszorg: de stapsgewijze uitbouw van een zorgcircuit middelenmisbruik.
Tijdschrift voor Geneeskunde (ingestuurd voor publicatie).
Vanderplasschen, W., Mostien, B., Claeys, P., Raes, V. & Van Bouchaute, J. (2001c). Conceptnota
Organisatiemodel Zorgcircuit Middelenmisbruik (Orthopedagogische Reeks Gent Nummer 12). Gent:
Universiteit Gent, Vakgroep Orthopedagogiek.
Wet houdende maatregelen inzake gezondheidszorg (2002, 14 januari). Belgisch Staatsblad, 22/2/2002.
Willenbring, M. (1996). Case management applications in substance use disorders. In: Siegal, H. & Rapp, R.
(Red.). Case management and substance abuse treatment: practice and experience. New York: Springer
Publishing Company, 51-76.
Yates, R. (1999). Multi-drug use: a new problem or the recognition of how it always was? In: Broekaert, E.,
Vanderplasschen, W. & Soyez, V. (Eds.). Proceedings of the International Symposium on Substance Abuse
Treatment and Special Target Groups. Gent: Universiteit Gent, Department of Orthopedagogics, 109-112.
- Referenties -
9