ZSO 4

ZSO 4.1 Psychopathologisch en psychiatrisch onderzoek
Psychopathologie
Een psychiatrische ziekte wordt gekenmerkt door een stoornis in de psychische functies die
gepaard gaat met lijden en/of sociaal disfunctioneren.
De psychische functies betreffen de complexe interactie tussen het individu en diens materiele
en sociale omgeving: het bewust worden van informatie uit de omgeving, deze waarderen,
wegen en toetsen aan eerdere ervaringen, leidend tot automatische spierbewegingen en op de
omgeving gerichte handelingen.
Er is geen fundamenteel verschil tussen de psychische en lichamelijk functies van het individu.
De psychische oorzaken en symptomen van psychiatrische ziekten vereisen echter niet alleen
een neurobiologische maar ook een psychologische benadering.
Bij de meeste psychiatrische ziekten is er geen pathologisch-anatomisch of pathofysiologisch
ziekteproces bekend en berust de diagnose op het vaststellen van een kenmerkend patroon van
klachten en verschijnselen.
Bij het diagnosticeren van psychiatrische ziekten ligt het accent daarom op het vaststellen van
subjectieve ziektebeleving, sociaal disfunctioneren en/of behoefte aan behandeling.
Bezwaren biopsychosociale model:
1. Het woord ‘bio’ suggereert dat het psychische niet biologisch zou zijn.
2. Het geeft geen enkel handvat voor hoe men de interacties tussen de 3 niveaus kan
begrijpen en hanteren. Dit leidt tot het apart behandelen ervan.
Methodisch dualisme/epistemologisch dualisme = 2 benaderingen:
 Betekeniswetenschappelijke: psychische ervaringen kunnen leiden tot psychiatrische
stoornissen
 Materiewetenschappelijke: psychiatrische stoornissen kunnen veroorzaakt worden door
lichamelijke factoren.
Materiewetenschappelijk
De psychiater gaat uit van structuren en functies van de
hersenen, die ‘objectief’ waarneembaar gemaakt kunnen
worden met beeldvormende of neurofysiologische
onderzoeksmethoden. In diagnostisch opzicht probeert hij
de fysiopathogenetische processen op te helderen,
waardoor die functieverstoring tot de verschijnselen van
een psychiatrische stoornis lijdt. Dat inzicht vormt dan de
basis voor een ‘somatische’ behandelmethode.
Materiewetenschappelijk
 Lichaam (‘body’)
 Substraat (hersenen)
 Neurobiologie
 ‘Objectief’
 Verklaren
 Ziekte
 Fysiopathogenese
 Farmacotherapie
Betekeniswetenschappelijk
De psychiater gaat uit van het feit dat levende wezens
hun situatie interpreteren, dat ze daar betekenis aan
geven. Het achterhalen van de manier waarop een
verstoorde betekenisverlening bij een patient tot
symptomen van een psychiatrische stoornis leidt, vereist
een psychopathogenetische reconstructie van diens
ervaringen. Met psychotherapeutische methoden helpt de
psychiater de patient een andere betekenis aan die
ervaringen te geven.
Betekeniswetenschappelijk
 Geest (‘mind’)
 Functies (psyche)
 Psychologie
 ‘Subjectief’
 Begrijpen
 Lijden
 Psychopathogenese
 Psychotherapie
1
Trias psychica = de 3 psychische hoofdfuncties:
1. Cognitie: bewustzijn, aandacht, orientatie, waarneming, denken, geheugen.
2. Affectie: emoties.
3. Conatie: psychomotoriek, motivatie, gerichte gedrag.
Neurologische functies: zintuiglijke waarneming, reflexen, sensoriek, bewegingssturing,
motoriek. Dit zijn goed lokaliseerbare functies van het CZS.
De psychische functies zijn complexer en niet op 1 plaats in de hersenen lokaliseerbaar; zijn
waarschijnlijk gebonden aan sterk wisselende en plastische neuronale netwerken.
Belangrijkste en uniek menselijke psychische functie is de zelfwaarneming.
Stoornis:
 Disturbance/verstoring = ontregeling van een functie, door het aantonen van een
ontregeling stelt men een symptoom vast.
 Disorder = syndroom  een samenhangend geheel van klachten en symptomen.
Morbus/ziekte: samenhangend inzicht in de aard van symptomen, in hun onderling verband
(syndroom), in de wijze waarop zij ontstaan (pathogenese) en in de factoren die het
ziekteproces op gang brengen of onderhouden (etiologie).
Soort diagnose
Pathologischanatomisch of
pathofysiologisch
Syndroom of
symptoom
Probleemgedrag
Klinisch
kenmerk
Anatomische of
fysiologische
afwijking.
Klacht of
afwijkend gedrag;
patroon van
klachten of
verschijnselen.
1 of meer
klachten of
sociaal
disfunctioneren.
Verschillende ziektebegrippen
Bevindingen bij
Voorbeelden
neurowetensch.onderzoek
Neurobiologische afwijkingen Delirium, dementie.
of evidence-based
farmacotherapie.
Neurobiologische afwijkingen Psychotische stoornissen, stemmingsof evidence-based
stoornissen, angst- en dwangstoornissen,
farmacotherapie.
stressstoornissen, stoornissen in het gebruik
van middelen, ontwikkelings-stoornissen.
Stoornissen met (vooral) lichamelijke klachten,
drangstoornissen.
Geen neurobiologische
Aanpassingsstoornissen,
afwijkingen aangetoond of
persoonlijkheidsstoornissen, relatieproblemen,
evidence-based farmacogezinsproblemen, levensfaseproblemen, sociale
therapie.
problemen, rouwreactie.
Psychiatrisch onderzoek
Doelen psychiatrisch onderzoek:
1. Vaststellen van psychiatrische symptomen en hun beloop.
2. Opsporen van mogelijke etiologische factoren, zoals lichamelijke oorzaken, erfelijke
belasting, sociale factoren en kwetsbaarheid op grond van de ontwikkeling, levensloop,
persoonlijkheidstrekken, copingstijlen en afweermechanismen.
3. Vaststellen van de ernst en de gevolgen van de psychiatrische symptomen 
beperkingen en handicaps. Hierop afstemmen van de behandeling.
Onderdelen psychiatrische anamnese:
 Speciele anamnese
 Algemene anamnese
 Voorgeschiedenis en familieanamnese
2




Somatische anamnese en lichamelijk onderzoek
Sociale anamnese
Biografische anamnese
Heteroanamnese
Algemene psychiatrische anamnese
 Bewustzijnsdaling
 Bewustzijnsvernauwing
 Stoornissen in het kortetermijngeheugen
 Stoornissen in het langetermijngeheugen
Psychotische stoornissen
 Hallucinaties
 Incoherentie
 Wanen
Stemmings-, angst-, stress-, en aanpassingsstoornissen
 Euforie
 Depressieve stemming
 Interesseverlies, anhedonie
 Suicidaliteit
 Gespannenheid, prikkelbaarheid, boosheid
 Angst, paniekaanvallen
 Fobieen, vermijdingsgedrag
 Dwanggedachten
 Dwanghandelingen
Somotoforme en dissociatieve stoornissen
 Onverklaarde lichamelijke klachten
 Gestoorde lichaamsbeleving
 Hypochondrie
 Derealisatie, depersonalisatie
Conatieve stoornissen
 Misbruik of afhankelijkheid van een middel
 Eetbuien
 Stoornissen in de impulsbeheersing
 Parafilieen
Stoornissen die doorgaans in de jeugd beginnen
 Beperkingen in de sociale interacties
 Stereotiepe gedragspatronen
 Aandachtsstoornissen
 Hyperactiviteit
 Tics
Cognitieve stoornissen
Eerste milieu: thuis
Leefsituatie
Partner en kinderen
Sociale steun
Zelfverzorging
Tweede milieu:
opleiding of werk
Derde milieu: vrije tijd
Huidig werk of
opleiding
Sociale anamnese
Alleenstaand, samenwonend, inwonend bij ouders, kinderen,
huisvesting, relatie met buren.
Relaties, problemen, eigen rol in gezin als partner en ouder.
Verkregen en te verwachten sociale steun.
-
Indien geen werk
Functie, werkprestatie, wekomstandigheden, oordeel over het werk,
waardering, contact met collega’s, overeenstemming met
capaciteiten en ambities.
Oorzaak of reden, toekomstverwachting.
Familierol
Burgerrol
Sociale rol
Band met ouders, broers en/of zusters.
Deelname aan maatschappelijke organisaties en verenigingen.
Contacten met vrienden en (goede) kenissen; contacten met justitie.
3
Biografische anamnese is om informatie te verkrijgen over:
 Factoren in de voorgeschiedenis van de patient waarvan is aangetoond dat ze
predisponeren tot of beschermen tegen het ontstaan van psychiatrische stoornissen.
 Factoren in de voorgeschiedenis van de patient die betekenisgevend zouden kunnen zijn
bij de ontwikkeling van de psychiatrische stoornis.
 De biografische contaxt waarbinnen de psychiatrische stoornis zich heeft ontwikkeld en
waarin de behandeling plaats zal vinden.
 De ontwikkeling van persoonlijkheidskenmerken tijdens de levensloop.
 Het zelfbeeld van de persoonlijkheid.
Predisponerende gebeurtenissen en ervaringen:
 Zwangerschaps- en geboortecomplicaties.
 Affectieve, pedagogische of materiele verwaarlozing.
 Verlating.
 Ziekte en dood in het ouderlijk gezin.
 Mishandeling en seksueel misbruik.
 Psychiatrische stoornissen en opvoedingsstijl van de ouders.
 Ontwikkelingsstoornissen, leerstoornissen, gedragsstoornissen of andere psychiatrische
symptomen in de kindertijd of puberteit.
Gezin van oorsprong
Levensgeschiedenis
Zelfbeschrijving
Biografische anamnese
Ouders/verzorgers, broers en zussen, positie in het gezin, huisvesting, financiele
situatie, sfeer binnen het gezin, opvoedingsstijl, rol politiek en godsdienst.
Obstetrische complicaties, eerste ontwikkeling peuter- en kleutertijd, schooltijd,
adolescentie, psychoseksuele ontwikkeling, relationele ontwikkeling en
gezinsvorming, religieuze ontwikkeling, militaire dienst, oorlogservaringen,
vervolgsopleidingen, transculturele aspecten, loopbaan, ingrijpende gebeurtenissen.
Positieve en minder positieve eigenschappen, mening van beste vriend(in),
(on)tevredenheid over zichzelf, gewenste veranderingen, bijzondere kwaliteiten,
talenten, levensthema of relatiepatroon, toekomstverwachtingen, algemene mate van
tevredenheid over het eigen leven.
Onderdelen psychiatrisch onderzoek:
 Exploratie: het gericht vragen naar subjectieve psychische symptomen, aansluitend bij
sponante vermelding of desgevraagd bij bevestiging van klachten tijdens de speciele
anamnese of de algemene anamnese.
 Observatie: het observeren van objectieve psychopathologische verschijnselen, wat
tijdens het opnemen van de anamnese plaatsvindt.
 Testen: het stellen van gerichte vragen teneinde objectieve psychische
ziekteverschijnselen vast te stellen en globaal te kwantificeren.
Hierarchie van stoornissen en symptomen
Hoofdcategorieen van psychiatrische stoornissen
Kernsymptomen op het gebied van
Cognitieve (organische) stoornissen (incl. die door een
Bewustzijn, aandacht en orientatie, intellectuele functies,
psychoactief middel)
geheugen, voorstelling, waarneming en zelfwaarneming.
Psychotische stoornissen
Voorstelling, waarneming en zelfwaarneming, denken,
psychomotoriek, motivatie en gedrag.
Stemmingsstoornissen, angststoornissen en dwangstoornissen
Denken, stemming en affect, motivatie en gedrag.
Stress- en aanpassingsstoornissen
Stemming en affect, motivatie en gedrag.
Stoornissen met vooral lichamelijke symptomen
Somatische klachten en verschijnselen.
Conatieve stoornissen
Motivatie en gedrag.
4
Functie psychiatrische meetinstrumenten (vragenlijsten): belangrijke of zeldzame ziektebeelden
opsporen en het vastleggen van het beloop of effect van een behandeling.
Aanvullend onderzoek is belangrijk om lichamelijke oorzaken van psychiatrische stoornissen op
te sporen. Ook kan het van belang zijn voor de keuze van een behandeling en om de
bijwerkingen te monitoren. EEG om epilepsie uit te sluiten.
CT-scan speelt alleen een rol als er wordt gedacht aan een ruimte-innemend proces als oorzaak
voor de klachten. Een PET en SPECT kunnen van belang zijn voor neurologische stoornissen,
om cognitieve functies te lokaliseren en de bezetting van de receptoren met neurotransmitters
weer te geven (ontwikkeling nieuwe psychofarmaca en inzicht in fysiopathogenese). MRI laat
kleinere afwijkingen zien, bij verdenking op neurologische oorzaak. fMRI voor de activiteit van
bepaalde hersengebieden.
Klachten die een aanwijzing vormen voor een psychiatrische stoornis:
 De gepresenteerde lichamelijke hoofdklacht lijkt door psychosociale factoren te zijn
geluxeerd, te worden onderhouden of te worden versterkt of heeft ernstige gevolgenvoor
het psychosociale functioneren.
 De patiënt presenteert bij de anamnese van de hoofdklacht of bij de algemene
tractusanamnese klachten (aanhoudende moeheid, slaapstoornissen, gewichtsverlies),
waarvoor geen goede somatische verklaring lijkt te zijn en die passen bij een
depressieve stoornis.
 De patiënt presenteert bij de anamnese van de hoofdklacht of bij de tractusanamnese
vegetatieve klachten (hartkloppingen, angineuze pijn, ademnood, gevoel van verstikking,
duizeligheid, onvastheid, licht in het hoofd, collapsneiging, transpireren, tremor, droge
mond, paresthesieen, opvliegers, koude rillingen, misselijkheid, buikklachten) waarvoor
geen goede somatische verklaring lijkt te zijn en die passen bij een angststoornis.
 De hoofdklacht past niet goed in een somatisch ziektebeeld of de patiënt is overmatig
bezorgd een ernstige ziekte te hebben.
 De patiënt misbruikt alcohol of drugs.
 De patiënt gebruikt geneesmiddelen die vaak psychiatrische bijwerkingen geven.
 De patiënt of familieleden zijn (eerder) behandeld voor een psychiatrische stoornis.
ZSO 4.2 Diagnose en classificatie
Doel psychiatrische diagnose: het verklaren en begrijpen van de toestand van de patient en het
inzettend van een doeltreffende behandeling.
2 typen diagnosen:
 Syndroomdiagnose/descriptieve diagnose: is alleen beschrijvend; geeft geen informatie
over de redenen en manier van ontstaan.
 Structuurdiagnose: geeft naast een beschrijving van de symptomatologie aan waardoor
en op welke wijze het syndroom ontstaan is.
2 soorten symptomen bij een syndroom:
 Kernsymptomen: zijn met enige zekerheid gekoppeld aan een specifieke stoornis.
 Facultatieve symptomen: maken het beeld van een stoornis volledig, maar zijn niet
richtinggevend voor een bepaalde stoornis.
Bij een structuurdiagnose wordt aandacht besteedt aan:
 Predisponerende factoren: factoren die iemand kwetsbaar maken.
5


Luxerende factoren: factoren die de stoornis uitlokken.
Onderhoudende factoren: factoren die de stoornis onderhouden of versterken.
3 indelingen psychiatrische stoornissen
Organische vs. Functionele stoornissen
Organisch-psychiatrische stoornis: wanneer de
stoornis veroorzaakt wordt door een aangetoonde
structurele hersenziekte of wanneer de
hersenfuncties verstoord worden.
Psychotische vs. Neurotische stoornissen
Syndromale vs. Persoonlijkheidsstoornissen
(DSM-IV)
Functionele stoornis: overig.
Psychotische stoornis: wordt gekenmerkt door het
ontbreken van het vermogen om onderscheid te
maken tussen de objectieve, externe werkelijkheid
en de subjectieve, eigen denkbeelden en
fantasieën (realiteitsbesef). De symptomen wijken
kwalitatief af van normale psychische ervaringen
en gedragingen.
Neurotische stoornis: de symptomen hebben een
normale kwaliteit, maar de kwantiteit is buiten
proporties.
Syndromale stoornis: zijn aandoeningen die zijn
ontstaan na een tevoren gezonde toestand.
Persoonlijkheidsstoornis: zijn van jongs af aan al in
mindere of meerdere mate aanwezig.
Classificatie = een indeling, een ordening van verschijnselen in een systeem van klassen. In de
geneeskunde is classificeren het benoemen van een ziektebeeld met een tevoren afgesproken
term, a.h.v. vooraf gemaakte afspraken.
Doel medische classificatie: het identificeren van groepen patiënten met vergelijkbare klinische
kenmerken, t.b.v. de behandeling en het voorspellen van de prognose. Tevens het
vergemakkelijken van de communicatie tussen artsen.
Descriptieve
Categoriale
Prototypische
Dimensionale
Classificatiesystemen
Gaat uit van een kwalitatief onderscheid tussen gezondheid en ziekte. berust op
syndroomdiagnosen.
Bestaat uit duidelijk te onderscheiden categorieën die elkaar niet overlappen. elke
categorie heeft kenmerkende symptomen.
Hierbij hebben alle individuen van een bepaalde groep zoveel mogelijk dezelfde
symptomen, zonder dat een bepaald symptoom onmisbaar of essentieel is voor de
indeling.
Beschouwt ziekte als een alleen kwantitatief afwijkende variant van gezondheid. De
aandoening wordt geplaatst op een continuüm: onder of boven een afgesproken
grenswaarde wordt er van een stoornis gesproken.
In de psychiatrie op dit moment categoriale classificatiesystemen. Gevaar hiervan is dat er ten
onrechte een te groot waarheidsgehalte wordt toegekend aan de betreffende indeling in
ziektebeelden. Alsof ze als werkelijke entiteiten bestaan, buiten de patiënten en de artsen om,
dit heet ook wel reificatie (het tot ‘dingen’ terugbrengen van psychiatrische stoornissen). Het
gevolg van categoriaal classificeren is dat patiënten meer dan 1 diagnose krijgen.
6
As I
As II
As III
As IV
As V
DSM-IV
Syndromale stoornissen (klinische stoornissen)
Andere aandoeningen en problemen die reden voor zorg kunnen zijn
Persoonlijkheidsstoornissen
Verstandelijke handicap
Somatische aandoeningen
Psychosociale en omgevingsproblemen
Hoogste niveau van aangepast functioneren het afgelopen jaar (algehele beoordeling functioneren m.b.v.
GAF-score 0-100 waarbij 0 dood is; grens goed/niet-goed ligt rond de 60).
Diagnostische hiërarchie in de psychiatrie
Belangrijkste symptomen
Stoornis
Bewustzijnsdaling, aandachtsstoornis, oriëntatiestoornis Cognitieve stoornis
of geheugenstoornis.
Gestoord realiteitsbesef, hallucinaties, wanen,
Psychotische stoornis
incoherentie of catatonie.
Eufore, prikkelbare of depressieve stemming,
Stemmingsstoornis
interesseverlies of anhedonie.
Irrationele angst, vrees, bezorgdheid, dwanggedachten
Angst- en dwangstoornis
of dwanghandelingen.
Emotionele reactie op stressfactor
Stress- en aanpassingsstoornis
Onverklaarde lichamelijke klachten of verschijnselen.
Stoornissen met vooral lichamelijke symptomen
Overmatig en schadelijk gebruik van 1 of meer
Conatieve stoornis
psychoactieve middelen of onbeheerst, schadelijk
gedrag.
Disfunctionele persoonlijkheidstrekken.
Persoonlijkheids- en ontwikkelingsstoornis
ZSO 4.3 De rol van gen en omgeving bij psychoproblematiek
Belangrijke indeling oorzakelijke factoren:
 Genetische factoren
 Omgevingsfactoren:
o Biologische omgevingsinvloeden
o Psychologische omgevingsinvloeden
Heritability = het deel van de variantie dat bepaald wordt door genetische factoren.
Bedraagt bij autisme, ADHD, bipolaire stoornissen en schizofrenie 80-90%.
Gen-omgevingscorrelatie (GEr) = de blootstelling aan omgevingsinvloeden is niet willekeurig
verdeeld, maar ten dele afhankelijk van de genetische ‘make-up’ van een individu. Er is sprake
van genetische sturing op de blootstelling aan omgevingsrisico’s, en individuen met een hogere
genetische kwetsbaarheid worden dus juist blootgesteld aan een hogere mate van
omgevingsrisico’s.
3 vormen van gen-omgevingscorrelatie:
 Passieve vorm: het overkrijgen van risicogenen en blootgesteld worden aan een
risicovolle omgeving.
 Reactieve vorm: het individu roept door zijn/haar gedragsstijl juist reacties van de
omgeving op, die het risico in zich dragen om de gedragsstijl verder om te buigen in de
richting van een psychiatrische stoornis.
 Actieve vorm: het opzoeken en creëren van een risicovolle omgeving o.b.v. de
gedragsstijl van het individu.
7
Gen-omgevingsinteractie:
 De gevoeligheid voor bepaalde omgevingsrisico’s is genetisch bepaald.
 De variantie van een kenmerk die verklaard wordt door genetische factoren, is
afhankelijk van de omgeving.
 Epigenetische invloeden: omgevingsinvloeden die een directe invloed uitoefenen op de
expressie van bepaalde genen via effecten op de methyleringsstatus van het DNA.
Imprinting valt hier ook onder.
Bij de omgevingsinvloeden een belangrijk onderscheid tussen:
 Gedeelde, shared omgeving: de factoren die kinderen in een gezin met elkaar delen en
die meer op elkaar doen lijken.
 Ongedeelde, non-shared omgeving: de factoren die ze van elkaar doen verschillen.
Host resistance wordt in de psychiatrie verdeeld in:
 Kwetsbaarheid: endogeen, langer bestaande factoren die op zichzelf geen ziekte
veroorzaken maar wel de kans verhogen.
 Stress: exogeen, recentere veranderingen die alleen in aanwezigheid van voldoende
kwetsbaarheid tot ziekte leiden.
Resilience = veerkracht.
Protectieve factoren:
 Goede of bovengemiddelde intelligentie
 Goede taalvaardigheid
 Bijzondere vaardigheid/talent
 Intern locus of control
 Sociale steun
 Zelfvertrouwen
ZSO 4.4 Psychofarmacologie
Fysiopathogenese
Neurotransmitters en receptoren
Neuronen zorgen voor de communicatie. Zijn verantwoordelijk voor het genereren, vervoeren en
opslaan van informatie.
2 soorten receptoren:
 Receptorafhankelijke ionkanalen: de ionkanalen in de membraan van het neuron worden
open gezet als de neurotransmitter zich aan de receptor bindt. Het binden van de
neurotransmitter heeft direct effect, er is geen verdere chemische reactie bij betrokken.
Dit is een snelle synaptische excitatoire of inhibitoire transmissie.
 G-eiwitgekoppelde receptoren: als een neurotransmitter zich bindt aan de receptor
treden er allerlei veranderingen op die leiden tot signaaltransductie. Dit duurt dus iets
langer. Werkt via second messengers.
Manieren om de neurotransmitter langer in de synaps te laten:
 Transporteiwitten die voor heropname zorgen remmen.
 Beïnvloeden werking van de enzymen die zorgen voor de afbraak van de
neurotransmitter.
8
Antagonist heeft per definitie geen invloed op de receptor.
Mogelijke plaatsen van afwijkingen in de neurotransmittersystemen bij psychiatrische
stoornissen:
 Synthese
 Vrijkomen
 Afbraak
 Extracellulaire factoren
Glutamaat: belangrijkste exciterende neurotransmitter. Als glutamaat zich bindt aan een van de
receptoren op de postsynaptische receptorafhankelijke ionkanalen vindt er depolarisatie plaats
en neemt de prikkelbaarheid van de cel toe. Er ontstaan een exciterende postsynaptische
potentiaal (EPSP). Hierbij betrokken is het NMDA-receptorcomplex met het Mg2+watercomplex. Wanneer er enige depolarisatie is laat dit laatste complex even los waardoor er
korte periodes van meer depolarisatie ontstaan. Uiteindelijk leidt dit tot een echte volledige
depolarisatie.
Long term synaptic potentation (LTP): op cellulair niveau blijkt kortdurende synaptische activiteit
langdurige neuronale veranderingen teweeg te kunnen brengen.
De NMDA-receptoren worden vooral gevonden in de hippocampus en de lagen I, II en Va van
vooral de sensorische neocortex.
Langdurig verhoogde spiegels van glutamaat en hyperactivatie van NMDA-receptoren leidt tot
degeneratie van neuronen (excitotoxiciteit). Het opslaan en bwaren van glutamaat kost veel
energie, is die er niet dan komt er veel glutamaat vrij wat leidt tot het langdurig openen van de
postsynaptische NMDA-ionakanalen. Hierdoor worden allerlei enzymen geactiveerd zodat o.a.
eiwitten worden afgebroken. Dit speelt een rol bij o.a. Alzheimer, CVA en ALS.
GABA: belangrijkste inhiberende neurotransmitter in het CZS. Het wordt in GABA-erge
neuronen gesynthetiseerd uit glutamaat. De postsynaptische GABAa-receptor is aan een
ionkanaal gekoppeld. Als het ionkanaal zich o.i.v. GABA opent stroomt negatieve lading de cel
binnen: er treedt een inhibitory post synaptic potential (IPSP) op.
De receptoren spelen een rol bij de paniekstoornis.
Monoaminen: spelen een rol bij het moduleren van de activiteit van diverse hersendelen. Als de
monoaminen zich aan hun receptor hechten dan ontwikkelen de effecten zich langzaam (sec. –
min.) ze moduleren indirect de prikkelbaarheid van de postsynaptische neuronen en activeren
enzymsystemen.
Dopamine: 3 belangrijke dopaminerge projectiesystemen in de hersenen:
 Dopaminerge cellen in het ventrale tegmentale gebied die projecteren naar: de
prefrontale hersenschors, het voorste deel van de gyrus cinguli, de nucleus accumbens
en andere delen van het limbische systeem.
 Dopaminerge cellen in de substantia nigra die projecteren naar het striatum.
 Dopaminerge cellen in de hypothalamus die projecteren naar de hypofyse.
Synthese dopamine:
1. Tyrosine  dopa; door tyrosinehydroxylase. Rate-limiting step.
2. Dopa  dopamine; door dopadecarboxylase.
9
Normaal komt dopamine pas vrij uit de presynaptische cel als deze cel gedepolariseerd wordt.
Het wordt geïnactiveerd door heropname. Terug in de cel kan het hergebruikt worden of
afgebroken worden (door MAO). COMT inactiveert het buiten de cel.
Activatie van het mesolimbische dopaminesysteem speelt o.a. een rol bij het als belonend
ervaren van situaties. Het dopaminerge systeem speelt een sleutelrol bij het aan de beloning
koppelen van stimuli die eraan voorafgingen.
Serotonine: de cellichamen die serotonine als neurotransmitter gebruiken zitten verspreid in de
raphe-kernen in de hersenstam.
Synthese serotonine:
1. Tryptofaan  5-hydroxytryptofaan; door tryptofaanhydroxylase. Rate-limiting step.
2. 5-hydroxytryptofaan  serotonine; door aromatisch aminozuurdecarboxylase.
Serotonine kan na gebruik weer opgenomen en hergebruikt worden of afgebroken worden (door
MAO). In de glandula pinealis wordt serotonine in 2 stappen omgezet in melatonine. Deze stof is
effectief bij het reguleren van het dag-nachtritme.
Noradrenaline en adrenaline: belangrijkste noradrenerge kern is de locus coeruleus, gelegen in
het achterste deel van de pons op de bodem van de vierde ventrikel.
Noradrenaline wordt uit dopamine gesynthetiseerd o.i.v. dopamine-β-hydroxylase. In adrenerge
cellen wordt uit noradrenaline adrenaline gemaakt door fenylethanolamine-N-methyltransferase
(PNMT).
Acetylcholine: is zowel betrokken bij de prikkeloverdracht in lokale circuits als bij
prikkeloverdracht over grotere afstanden. Cholinerge neuronen in de septale nucleus
projecteren naar de hippocampus, die in de nucleus basalis van Meynert en de daaraan
grenzende diagonale band van Broca naar de cortex.
Stress  hogere activiteit van de noradrenerge neuronen  stimulatie vrijkomen van CRH 
verhoging ACTH  stimulatie synthese cortisol  remt de activiteit van de hippocampus,
hypothalamus en de hypofyse.
Psychofarmacotherapie
Groep
Werking
A. Benzodiazepinen
Aangrijpingspunt is de
benzodiazepinereceptor
van het GABAa-receptorchloride-ionofore complex.
Door binding neemt de
affiniteit voor GABA toe en
ontstaat een
hyperpolarisatie van de
celmembraan en remming
van de neuronen optreedt.
Blokkade van
postsynaptische D2receptoren in het
mesocorticale en limbische
B.
Antipsychotica
Psychofarmaca
Belangrijkste
Indicaties
Kortwerkend:
slapeloosheid met
gestoord functioneren
overdag.
Langerwerkend:
angststoornissen,
epilepsie,
alcoholonthoudingsverschijnselen.
Psychose, schizofrenie,
manie, hevige agitatie
en onrust, delier,
psychotische
Belangrijkste Bijwerkingen
Negatieve invloed op alertheid,
concentratievermogen, motorische
vaardigheid en activiteitenniveau. Risico
op afhankelijkheid, rebound- en andere
onttrekkingsverschijnselen.
Geheugenproblemen (anterograde
amnesie).
D2-receptor: EPS, verhoogde prolactine
afgifte, seksuele dysfunctie.
α1-receptor: orthostatische hypotensie,
reflex tachycardie.
10
hersengebied.
Halperidol: D2receptorantagonist.
Risperidon: D2/5-HT2areceptorantagonist.
C. Lithium
D.
Antidepressiva
E. Stimulantia
Aripiprazol: partiele D2/5HT1a-receptoragonist en 5HT2a-receptorantagonist.
Invloeden op het
serotonerge en
noradrenerge systeem.
Invloed op dopaminerge
systeem minder.
Antimanische en
antidepressieve werking.
Stimuleren van de
serotoninerge en/of
noradrenerge
neurotransmissie.
Methylfenidaat: stimuleert
de afgifte en remt de
heropname van dopamine
en noradrenaline.
Atomoxetine: remt de
heropname van
noradrenaline.
aandoeningen bij de
ziekte van Parkinson
(clozapine), tics en
choreatische
bewegingen, ernstig
braken (haloperidol),
persisterende hik,
vertigo (sulpiride).
H1-receptor: sedatie, slaperigheid,
gewichtstoename.
Mach: droge mond, obstipatie,
tachycardie, accomodatiestoornissen
van het oog, geheugenstoornissen.
5-HT2A-receptor: seksuele dysfunctie.
5-HT2C-receptor: gewichtstoename,
seksuele dysfunctie.
Acute manie,
onderhoudsbehandeling bipolaire
stoornis,
schizoaffectieve
stoornis, additietherapie
bij therapieresistente
unipolaire depressieve
stoornis.
Depressieve stoornis,
diverse
angststoornissen,
enuresis nocturna bij
kinderen > 6 jaar,
boulimia nervosa
(fluoxetine), diabetische
perifere neuropathische
pijn (duloxetine).
ADHD, narcolepsie.
Polydipsie/polyurie, gewichtstoename,
metalige smaak, misselijkheid en
diarree, vermoeidheid, slaperigheid,
droge mond, spierzwakte, fijn-slagige
snelle tremor van de handen, toename
van acne, psoriasis en alopecia.
(Subklinische) hypothyreoidie.
Verminderde hartwerking,
orthostatische hypotensie,
anticholinerge bijwerkingen, sedatie,
slapeloosheid, diarree, misselijkheid,
hoofdpijn, seksuele stoornissen.
De eerste 3 vaker bij TCA’s dan SSRI’s,
de laatste 5 vaker bij SSRI’s dan TCA’s.
Methylfenidaat: maagpijn, maagdarmklachten, eetlustverlies.
Inslaapklachten, slapeloosheid.
Atomoxetine: eetlustverlies, buikpijn,
braken duizeligheid, slaperigheid, vroeg
ontwaken.
ZSO 4.5 Psychotherapie
Psychopathogenese
Pas vanaf leertheorie is de echte stof!!!
Psychoanalytische theorie
Sigmund Freud en Josef Breuer.
De 3 basale uitgangspunten van de psychoanalyse:
 Topisch gezichtspunt: denken, voelen en gedrag worden in belangrijke mate
meebepaald door onbewuste processen.
 Structureel gezichtspunt: gedachten, herinneringen en gevoelens die het evenwicht
verstoren doordat de eraan ten grondslag liggende wensen of verlangens botsen met de
normen en idealen van zichzelf of van de omgeving kunnen automatisch en/of onbewust
worden weggewerkt door processen die als afweer worden benoemd.
 Objectrelationeel gezichtspunt: ervaringen met belangrijke anderen, m.n. die in de
kindertijd vormen een blauwdruk voor toekomstige relaties.
11
Topisch gezichtspunt:
Bewuste processen worden gekenmerkt door het secundair procesdenken.
Secundair procesdenken = denken volgens concreet-logische en abstract-logische principes van
causaliteit en tijd- en ruimteverbanden.
Realiteitsprincipe = het secundair procesdenken wordt aangestuurd door het verstand, door het
besef van wat mogelijk en wat nodig is.
Onbewuste processen worden gekenmerkt door het primair procesdenken.
Primair procesdenken = meer denken in beelden dan in woorden. Er zijn vooral emotionele
associaties met verdichtingen (1 beeld of 1 gedacht representeert meerdere
gedachten/herinneringen/gevoelens) en verschuivingen (gevoelens voor de ene persoon worden
verschoven naar een ander) zonder logische tijd- en ruimteverbanden.
Lustprincipe = het primair procesdenken wordt gestuurd door het gevoelsleven, door wat we fijn
en wat we naar vinden of waar we ons angstig bij voelen.
Bij psychisch gezonde mensen staat het primair procesdenken in dienst van het secundair
procesdenken. Bij mensen met een psychiatrische stoornis is deze verhouding verstoord.
Structurele gezichtspunt:
Hier staan de begrippen superego (geweten), id (driftleven) en ego centraal. Het id bestaat uit
verlangens en wensen die vanuit dit gezichtspunt terug te voeren zijn tot 2 basale driften: de
seksuele en de agressieve. De taak van het ego is om te bemiddelen tussen de verlangens en
wensen uit het driftleven en de eisen en verwachtingen van het superego en de maatschappij.
Dit gezichtspunt wordt ook wel het conflictmodel genoemd, omdat wanneer de verlangens en
wensen botsen met de eigen normen en idealen er een inwendig conflict optreedt.
Afweermechanismen behoren tot het ego. Dit zijn psychische processen die het individu
beschermen tegen te heftige onlustgevoelens, door het onbewust maken van die gevoelens of
van de gedachten, herinneringen, fantasieën of de omstandigheden die tot die gevoelens
aanleiding geven.
3 soorten afweermechanismen:
 Adaptieve: nuttig, gezond.
 Neurotische: kunnen nuttig zijn, kunnen ook schade toebrengen.
 Primitieve: brengen m.n. schade toe.
Primaire ziektewinst = kenmerkend voor neurotische problematiek, het hebben van symptomen
of inperkingen t.g.v. afweer van als pijnlijk beleefde affecten.
Secundaire ziektewinst = hierbij gaat het om alle bijkomende zaken die iemand bij ziekte meer
of minder bewust als ‘in zijn voordeel’ ervaart.
Compromisformatie = ondanks de afweer is in de symptomen, de klachten of het gedrag het
conflict toch nog herkenbaar.
Objectrelationele gezichtspunt:
Dorothy Burlingham, Anna Freud, Margaret Mahler. Psychopathologie wordt niet altijd bepaald
door een driftconflict, maar het kan ook ontstaan als primaire verzorgers niet of inadequaat
12
reageren op emotionele behoeften die horen bij de ontwikkelingsfase van het kind. Dit
gezichtspunt wordt ook wel het deficitmodel genoemd.
Gehechtheid = wanneer iemand sterk geneigd is om de nabijheid met een specifiek persoon te
zoeken in situaties dat hij zich kwetsbaar voelt.
Hechtingstheorie = hechtingsgedrag is bij zoogdieren primair biologisch bepaald en vroege
ervaringen met sleutelfiguren worden opgeslagen als mentale representaties of werkschema’s
over zichzelf, over anderen en over de relatie die met anderen mogelijk is.
Veilig
Onveilig
Hechtingsstijlen
Positief zelfbeeld en vertrouwen in de
beschikbaarheid van anderen wanneer
dat nodig is, durven zich kwetsbaar op te
stellen en niet veel moeite te reflecteren
op het eigen gevoelsleven.
 Gepreoccupeerde hechtingsstijl


Vermijdende hechtingsstijl


Gedesorganiseerde hechtingsstijl

Negatief zelfbeeld, chronische
onzekerheid of belangrijke anderen wel
een de verlangens en verwachtingen
willen voldoen. In contact vaak
opdringerig en claimend.
Negatief objectbeeld, geen poging meer
om intieme relaties aan te gaan, geneigd
om in moeilijke omstandigheden toch
eigen boontjes te doppen in de impliciete
veronderstelling dat anderen hen toch
niet terzijde kunnen of willen staan.
Restcategorie, wordt niet prototypisch
gekenmerkt door typisch
hechtingsgedrag.
Overdracht = wanneer de relatie van de patiënt met de hulpverlener meer wordt bepaald door
de basale verwachtingspatronen van de patiënt dan door de feitelijke omstandigheden.
 Negatieve overdracht = de patiënt draagt vijandelijke gevoelens op de hulpverlener over
en verwacht vaak dat de hulpverlener ook vijandige gevoelens ten aanzien van hem
heeft.
 Positieve overdracht = de patiënt draagt gevoelens van genegenheid over op de
hulpverlener en verwacht vaak dat de hulpverlener ook positieve gevoelens voor hem
heeft.
Tegenoverdracht = wanneer de bewuste of onbewuste, emotionele reacties van een
hulpverlener op een bepaalde patiënt meer kenmerkend zijn voor een bepaalde situatie dan
voor de hulpverlener zelf. Kan ook negatief en positief zijn.
Leertheorie
Ivan Petrovitsj Pavlov (klassieke), John B. Watson, Edward Thorndike en Burrhus F. Skinner
(operante).
Klassieke leertheorie: aanleren van reflexmatig, onwillekeurig, gedrag. De wijze waarop een
situatie betekenis krijgt.
13
Operante leertheorie: aanleren van instrumenteel, willekeurig, gedrag. De wijze waarop het
subject op die betekenisvolle situatie reageert.
Klassieke conditionering:
Klassiek conditioneren gebeurt door een neutrale of conditionele stimulus (CS: bijvoorbeeld het
geluid van een bel) te laten volgen door onconditionele stimulus (UCS: bijvoorbeeld voedsel). De
UCS is meestal een stimulus met biologische relevantie, zoals pijn (negatief) of voedsel
(positief). Na enige tijd zal de respos die oorspronkelijk alleen na UCS optrad, ook na de CS
optreden (hierbij wordt dus de UCS weggelaten). Dit noemt men dan de conditionele of
geconditioneerde respons: CR.
Signaalleren = de vorm van klassieke conditionering waarbij de CS de betekenis heeft van
voorspeller van de UCS. Relatie in de tijd tussen CS en UCS  sequentiële relatie.
Exposure: gebaseerd op het principe dat herhaalde aanbieding van de geconditioneerde
stimulus (CS) zonder ongeconditioneerde stimulus (UCS) tot uitdoving van de geconditioneerde
respons (CR) leidt.
Een eenmaal aangeleerd verband tussen een CS en een UCS kan wel vervagen, maar blijkt in
de regel toch niet meer ontleerd te kunnen worden. 1 gezamenlijke aanbieding is meestal al
voldoende om de betekenis van de CS als voorspeller van de UCS te reactiveren en de daarbij
behorende CR op te roepen.
Evaluatief leren = hierbij krijgt de CS betekenis door associatie met de UCS. Blootstelling aan de
CS doet denken aan de UCS of wordt daar zelfs mee geïdentificeerd en roept de daaraan
gekoppelde CR op. De CS verwijst naar de UCS  referentiele relatie. Herhaalde aanbieding
leidt niet tot uitdoving.
Contraconditionering = de CS wordt gekoppeld aan een andere UCS, aan 1 die een respons
oproept die niet verenigbaar is met de oorspronkelijke UCR en CR.
Generalisatie = wanneer een stimulus die overeenkomsten vertoont met de CS, dezelfde UCSrepresentatie met daarbij behorende CR activeert.
Discriminatie = als de CS wel maar een op de CS gelijkende stimulus niet tot activering van de
UCS-representatie en de daarbij behorende CR leidt.
Operante of instrumentele conditionering:
De frequentie van gedrag, de respons (R), wordt bepaald door de gevolgen (consequenten of
reinforcing stimuli (Sr) die dit gedrag heeft. Dit is de wet van effect.
Bekrachtigers = gebeurtenissen die het waarschijnlijk maken dat de frequentie van bepaald
gedrag toeneemt.
Bestraffers = gebeurtenissen die het waarschijnlijk maken dat de frequentie van bepaald gedrag
afneemt.
De invloed van beloning op frequentie van gedrag is veel groter dan van straf.
Gedrag wordt vooral bepaald door de gevolgen op de korte en in mindere mate door de
gevolgen op de lange termijn.
14
Bekrachtigers kunnen continu of intermitterend worden toegediend. De frequentie van het
gedrag neemt af (uitdoving) wanneer gestopt wordt met het toedienen van de bekrachtiger. Bij
continue bekrachtiging gaat de uitdoving veel sneller dan bij intermitterende bekrachtiging.
Modelling = leren door het kijken wat het effect van het gedrag is bij anderen.
Het cognitieve model
Albert Ellis (rationeel-emotieve therapie) en Aaron T. Beck (cognitieve therapie). Centrale
uitgangspunt van het cognitieve model is dat de manier waarop mensen gebeurtenissen
interpreteren bepalend is voor hun emoties en hun gedrag. De interpretatie wordt bepaald door
de basale assumpties. Basale assumpties komen via de intermediaire assumpties in de
automatische gedachten tot uiting. Deze kunnen functioneel of disfunctioneel zijn.
Basale assumpties = relatief stabiele kennisrepresentaties over onszelf, anderen en de wereld
die in de eerste jaren van het leven en o.i.v. vroege ervaringen tot ontwikkeling komen.
Ze hebben 3 functies:
 Filterfunctie: bepalen welke informatie wel en welke niet wordt waargenomen.
 Betekenistoekenningsfunctie: bepalen hoe de informatie wordt geïnterpreteerd.
 Transformatiefunctie: verwerken van de informatie tot nieuwe betekenissen
 Herinneringsfunctie: bepalen welke herinneringen uit het geheugen worden opgehaald.
Intermediaire assumpties = voorwaarden, regels en attitudes die betrekking hebben op de
basale assumpties.
Automatische gedachten = woorden of beelden die in een bepaalde situatie opkomen.
De systeemtheorie
Belangrijke anderen zijn van eminent belang voor de ontwikkeling van het individu. Er is veel
aandacht voor de machtsverhoudingen of structuur en voor de, dikwijls impliciete, regels
waarmee die machtsverhoudingen worden bestendigd.
De interactie tussen 2 mensen kan zijn:
 Symmetrisch: beide partners nemen evenwaardige posities in. Beide partijen hebben
over een bepaald onderwerp even sterke meningen.
 Complementair: beide partners gedragen zich tegengesteld en passend aan elkaar.
Behandeling, de praktijk
Ambulant = poliklinisch.
Psychotherapie = het op deskundige wijze doelbewust toepassen van klinische methoden en
attitudes die gebaseerd zijn op algemeen aanvaarde psychologische principes met als doel
mensen bij te staan in het veranderen van cognities, emoties en gedrag, in de richting die door
de betrokkenen wenselijk wordt geacht.
Psychoanalytische psychotherapie
Is in de eerste plaats gericht op de actuele moeilijkheden, met het doel om de patiënt een
adaptief evenwicht in het actuele bestaan te helpen (her)vinden.
Deze therapie begint met een psychiatrisch en psychotherapeutisch onderzoek waarin de
therapeut met de patiënt tracht te verhelderen in welke context de problemen zijn begonnen,
welke karakteristieke manieren de patiënt heeft om zijn problemen op te lossen en welke
impliciete of onbewuste gevoelens daar al dan niet een adaptieve rol bij spelen. Ook helder
15
krijgen of en welke automatische verwachtingen of overdrachtsmanifestaties t.a.v. de therapeut
manifest worden.
Neurotische structuur
Borderline structuur
Psychotische structuur
Neurotische structuur
Borderline structuur
Psychotische
structuur
Indeling naar karakterstructuur volgens Kernberg
Integratie van
Primitieve afweerstijl
zelfobjectrepresentaties
+
+
+
Adequate
realiteitstoetsing
+
+/-
Relatief gedifferentieerd beeld van zichzelf en van anderen, overheersend gebruik van neurotische
afweermechanismen en een relatief goede inschatting van de realiteit. De problemen waarvoor
men hulp zoekt zijn intrapsychische problemen gekenmerkt door remming en schuld- en schaamtegevoelens over eigen verlangens en functioneren. Overdrachtsmanifestaties doen zich niet voor.
Zwart-wit oordelen over zichzelf en anderen, overheersend gebruik van primitieve afweermechanismen en daardoor een vertekend beeld van de realiteit. Overdrachtsmanifestaties kunnen al
tijdens de onderzoeksfase de relatie ernstig verstoren. Problemen waarvoor men hulp zoekt zijn
interpsychisch. Accent ligt op moeilijkheden in het contact met belangrijke anderen gekenmerkt
door wantrouwen en/of overmatig verlangen. De realiteitstoetsing is dikwijls goed wanneer zij zich
ontspannen voelen en verbetert na interpretatie van de vertekeningen.
De realiteitstoetsing is niet goed.
2 soorten psychoanalytische technieken:
 Steunend-structurerende/symptoomgericht: 1x per week tot 1x per 2 weken.
 Inzichtgevend/persoonsgericht: min. 1x per week, duurt soms een jaar of langer.
Structureren
Steunen
Clarificeren
Exploreren
Confronteren
Interpreteren
Symptoomgericht
+
+
+
+
+/-
Persoonsgericht
- (+/-)
- (+/-)
+
+
+
Psychoanalyse is een intensieve therapie met een frequentie van 3-5x per week, meestal voor
meerdere jaren.
Cognitieve gedragstherapie
Heeft ook een klachtgerichte en persoonsgerichte behandelwijze. Aan het begin van elke zitting
wordt een agenda opgesteld en deze wordt dan afgewerkt. Aan het eind van de zitting wordt
afgesproken wat het huiswerk is.
3 fasen:
 Taxatiefase: psychiatrische diagnose gesteld en een cognitief-gedragstherapeutische
analyse van het probleem. Op grond van de analyse wordt een behandelplan opgesteld.
 Behandelfase: toepassen cognitieve en gedragstherapeutische interventies en
technieken.
 Afsluitende fase: vooruitkijk en evt. moeilijke situaties bespreken die aanleiding zouden
kunnen geven tot een terugkeer of toename van de klachten.
Exposure wordt gebruikt wanneer een bepaalde situatie ten onrechte bij de patiënt de
verwachting oproept dat er iets naars gaat gebeuren.
16
Contraconditionering wordt toegepast wanneer bepaalde situaties onterecht een negatieve
lading hebben gekregen.
Relatie- en gezinstherapie (RGT)
Invalshoeken:
 Traditionele RGT: focus op de interacties van gezinsleden.
 Stoornisgerichte RGT: focus op de individuele klacht van de aangemelde patiënt, met de
manier waarop gezinsleden die in stand houden of zelfs bekrachtigen.
 RGT als hulpmiddel bij individuele behandeling.
Basisstrategien:
1. Toename van probleemoplossend vermogen.
2. Vergroten van sociale vaardigheden.
3. Verbeteren van de onderlinge communicatie.
4. Toename van zelfcontrole.
ZSO 4.6 Cognitieve stoornissen: Delier & Dementie
Delirium
Diagnostische criteria delirium (DSM-IV-PZ):
 Bewustzijnsstoornis (d.w.z. verminderde helderheid van het besef van de omgeving) met
verminderd vermogen om de aandacht te concentreren, vast te houden of te verplaatsen.
De stoornis vertegenwoordigt een verandering in het functioneren.
 Bovendien is er sprake van veranderingen in de cognitieve functie die niet beter toe te
schrijven zijn aan een reeds aanwezige, vastgestelde of zich ontwikkelende dementie.
 De stoornis ontwikkelt zich in korte tijd (meestal uren tot dagen) en neigt ertoe in het
verloop van de dag te fluctueren.
Typerend voor een delier is dat binnen 1-3 dagen enkele symptomen uitgroeien tot een volledig
delirium.
Eerste symptomen (prodromi):
 Slapeloosheid ’s nachts en sufheid overdag
 Levendige dromen of nachtmerries
 Illusoire vervalsing en korte, corrigeerbare momenten van desoriëntatie
 Moeite met denken en zich concentreren
 Rusteloosheid of teruggetrokkenheid
 Geïrriteerdheid, angst en gespannenheid
Kenmerken:
 Bewustzijnsstoornis (kernsymptoom).
 Andere cognitieve functies ook vaak gestoord.
 Zowel formele als inhoudelijke denkstoornissen komen voor.
 Logisch denken kost moeite en bij een ernstige vorm kan het moeilijk zijn de
gedachtegang van de patiënt te volgen.
 Het oordeelsvermogen en het begrip raken gestoord en ziektebesef ontbreekt.
 Achterdocht.
 Erg bezig met de dood.
 Paranoïde wanen zijn mogelijk.
 Korte termijngeheugen gestoord wat leidt tot anterograde amnesie.
17



Desoriëntatie aanvankelijk in tijd, later ook in plaats en een misidentificatie van
vertrouwde personen.
Gestoorde stemming.
Het normale slaap-waakritme is altijd verstoord en nachtelijke onrust treedt vroeg op.
Verschijningsvormen:
 Hyperactief-hyperalert delirium: motorische onrust, agitatie, verhoogde afleidbaarheid;
m.n. bij onttrekking van alcohol en benzodiazepinen.
 Hypoactief-hypoalert (stil) delirium: apathisch, teruggetrokken gedrag en verminderde
alertheid; m.n. bij ouderen en hepatische encefalopathie.
Meestal duurt een delirium enkele dagen tot weken.
Etiologie delirium:
 Predisponerende factoren:
o Leeftijd ≥ 70 jaar.
o Cognitieve stoornissen.
o Ernstige ziekte.
o Visus- en gehoorstoornissen.
o Stoornissen in de activiteiten van het dagelijks leven.
o Gebruik van alcohol en opioiden.
 Precipiterende factoren:
o Infectie
o Koorts
o Dehydratie
o Elektrolytenstoornissen
 Polyfarmacie:
o Gebruik van geneesmiddelen met psychoactieve werking.
 Overig:
o Cerebrale hypoxie
o Nier- en leverfunctiestoornissen
o Epileptisch insult
o Intracraniele aandoeningen (CVA, ontsteking, tumor)
o Endocriene stoornissen
Neurotransmitterhypothese: de gestoorde neurotransmitterbalans door een verminderd oxidatief
metabolisme in de hersenen speelt een belangrijke rol.
Ontstekingshypothese: cytokines zijn van belang in de pathogenese van delirium. Cytokines
kunnen ook de neurotransmissie in de hersenen beïnvloeden.
Behandeling: vaststellen en behandelen van alle mogelijke lichamelijke oorzaken. De
symptomatische behandeling bestaat uit bestrijding van de psychiatrische symptomen van het
delirium en beheersing van de risico’s die door het delirium kunnen ontstaan.
Haloperidol is het middel van eerste keus omdat het weinig effecten heeft op het hart en de
bloeddruk, geen gevaar vormt voor de ademhaling en nauwelijks anticholinerg werkzaam is.
Meest voorkomende bijwerkingen zijn extrapiramidale verschijnselen zoals parkinsonisme,
acathisie (bewegingsonrust) en acute dystonie. De ziekte van Parkinson is een contra-indicatie
voor behandeling met haloperidol.
18
Dementie
Dementie = een verworven aandoening met functievermindering of uitval van meerdere
cognitieve domeinen en de cognitieve stoornissen dienen dermate ernstig te zijn dat de
activiteiten van het dagelijks leven aardoor beperkt worden en de cognitieve stoornissen mogen
niet het gevolg zijn van een delirium.
Ziekte
Corticale dementie
Frontotemporale dementie
(een focale corticale
dementie)
Subcorticale dementie
Prototypen meervoudige cognitieve stoornissen
Centraal staan
Voorbeelden
Geheugenstoornissen in combinatie met
Ziekte van Alzheimer, ziekte van
taalstoornissen, apraxie en agnosie.
Creutzfeld-Jakob.
Stoornissen in de executieve functies, zoals
Ziekte van Pick, dubbelzijde
het plannen en reguleren van gestructureerde beschadiging van de
handelingen. Kenmerken zijn
frontaalkwabben t.g.v.
gedragssymptomen bij afwezigheid van (of
hersentraumata, infarcten en
pas laat in het ziektebeloop optredende)
tumoren.
geheugenstoornissen.
Cognitieve functies gekenmerkt door
Ziekte van Huntington, subcorticale
traagheid, aandachtsstoornissen en gebrek
vasculaire encefalopathie, MS,
aan flexibiliteit. Gaat vaak gepaard met
aids-dementie, normal pressure
stoornissen in de spraak en motoriek. De
hydrocefalus en leukogerapporteerde vergeetachtigheid berust op
encefalopathieen.
problemen om informatie uit het geheugen op
te halen. De recognitie (herkenning) is echter
intact. Patiënten kunnen nieuwe informatie
opnemen.
Bij een subcorticale dementie moet de mogelijkheid van een behandelbare oorzaak onderzocht
worden.
Niet-cognitieve symptomen: persoonlijkheidsveranderingen, depressiviteit, apathie,
prikkelbaarheid, wanen, visuele hallucinaties en stoornissen in slaap-waakritme.
Patiënten met een subcorticale dementie of een gevorderde dementie van het alzheimertype zijn
zeer gevoelig voor het ontwikkelen van een delirium bij somatische aandoeningen of
veranderingen in de medicatie. Erop bedacht zijn wanneer plotselinge veranderingen in het
klinisch beeld gepaard gaan met een verlaagd bewustzijn en ernstige stoornis van de aandacht,
acute verergering van de cognitieve stoornissen, visuele hallucinaties, ‘plukkerig’ gedrag, sterke
fluctuaties van de symptomen over het etmaal en plotseling ontstane nachtelijke onrust.
De Mini Mental State Examination (MMSE): heeft vooral betrekking op inprenting en taal en
weerspiegelt m.n. de ernst van de beschadiging van de hippocampus en parietotemporale
gebieden van de neocortex.
Ziekte van Alzheimer
Kenmerkend zijn de geheugenstoornissen die het gevolg zijn van problemen met het opnemen
en vasthouden van nieuwe informatie. Aanvankelijk kortetermijngeheugen problemen.,
toenemend ook langetermijngeheugen. In dit stadium vaak afasie, apraxie en agnosie.
Diagnostische criteria voor de ziekte van Alzheimer (DSM-IV-PZ)
 Geheugenstoornis (onvermogen nieuwe informatie te leren of zich eerder geleerde
informatie te herinneren.
 Cognitieve stoornis zoals blijkt uit 1 van de volgende: afasie, apraxie, agnosie en stoornis
in de executieve functies.
19



De cognitieve stoornis veroorzaakt een belangrijke beperking in het sociaal of
beroepsmatig functioneren, betekent een belangrijke achteruitgang t.o.v. het vroegere,
hogere niveau van functioneren en komt niet uitsluitend voor tijdens het beloop van een
delirium.
Het beloop wordt gekenmerkt door een geleidelijk begin en progressieve cognitieve
achteruitgang.
De cognitieve stoornissen worden niet veroorzaakt door andere aandoeningen van het
CZS die progressieve stoornissen veroorzaken van het geheugen en andere cognitieve
functies; van systeemziekte waarvan bekend is dat deze dementie veroorzaken; of door
gebruik van geneesmiddelen of drugs.
Vroege variant is < 70 jaar. Hierbij zijn taalstoornissen en praktische stoornissen soms al in een
vroeg stadium aanwezig. Bij de late variant zijn de eerste symptomen altijd geheugenproblemen
en ontbreken taalstoornissen en apraxie in 40-60% van de gevallen.
Mild cognitive impairment = wanneer bij subjectieve geheugenklachten bij neuropsychologisch
onderzoek wel objectieve aanwijzingen voor geheugenstoornissen worden gevonden zonder dat
ze van invloed zijn op het dagelijks functioneren.
Per jaar ontwikkelt 12% van deze patiënten een ziekte van Alzheimer.
Risicofactoren ziekte van Alzheimer:
 Leeftijd
 Positieve familieanamnese (eerstegraads verwant)
 Downsyndroom
 Hoofdtrauma
 Vasculair risicoprofiel
Cholinomimetica (cholinesteraseremmers) als symptomatische therapie.
Frontotemporale dementie
Opvallende veranderingen in sociaal en persoonlijk gedrag met emotionele vervlakking en
verlies van oordeelsvermogen zijn vaak de eerste klinische symptomen. Afname van
persoonlijke hygiene en zelfzorg, mentale rigiditeit en inflexibiliteit van de gedragingen
gekenmerkt door perseveratie en stereotiepe handelingen is kenmerkend. Gemiddelde leeftijd
bij aanvang is 55 jaar.
Voor de diagnose is aanvullend hulponderzoek noodzakelijk. Bij het neuropsychologisch
onderzoek gaat het om het aantonen van significante stoornissen door het testen van frontale
functies; bij het onderzoek m.b.v. MRI of SPECT om het aantonen van overwegend focaalfrontale en/of anteriotemporale afwijkingen.
Het ziektebeeld is het gevolg van een bilaterale degeneratie van frontotemporale
hersenstructuren.
Lewy-Body-dementie
In een vroeg stadium zijn er aandachtsstoornissen en visueel ruimtelijke stoornissen. Indien er in
het begin geheugenstoornissen zijn bestaan deze uit vergeetachtigheid met een relatief intacte
recognitie. De ernst van cognitieve stoornissen veroorzaakt door problemen in de aandacht en
concentratie kan van dag tot dag, of zelfs uur tot uur wisselen. Vroeg optredende en op de
voorgrond staande psychiatrische stoornissen (bv. visuele hallucinaties en waanachtige
denkbeelden) zijn verdacht voor een Lewy-Body-dementie. Extrapiramidale verschijnselen
20
ondersteunen de diagnose. Verdere symptomen die de diagnose steunen: frequent vallen,
syncopes, tijdelijk bewustzijnsverlies, ernstige extrapiramidale bijwerkingen, averechts effect bij
gebruik antipsychotica.
Bij neuropathologisch onderzoek worden Lewy-Bodies gevonden in de cerebrale schors.
Distributie: hersenstam, subcorticale structuren, limbisch systeem, neocortex.
Ziekte van Huntington
Belangrijkste verschijnselen: onwillekeurige choreatische bewegingen, subcorticale dementie en
psychiatrische symptomen (depressie, manie, psychose met wanen, karakterveranderingen,
stoornissen in de impulsregulatie met agressiviteit). Begint gewoon tussen 25-45 jaar.
Ziekte erft autosomaal-dominant over en het gen is gelegen op chromosoom 4. Het gen bevat
een verlengd herhaald trinucleotidemotief (CAG) dat codeert voor glutamine. Dit motief zorgt
voor verlengde polyglutaminereeksen in het Huntington-eiwit, waardoor dit eiwit een
conformatieverandering ondergaat, aggregeert en fibrillen vormt die als intranucleaire insluitsels
vooral aangetroffen worden in het neostriatum en de cerebrale schors. Normaal is het aantal
CAG-herhalingen 11-34, bij Huntington > 36.
Ziekte van Creutzfeld-Jakob
Eerste symptomen kunnen bestaan uit: neurologische stoornissen (ataxie, diplopie,
loopstoornissen), cognitieve stoornissen, psychiatrische stoornissen (agitatie, wanen,
hallucinaties en depressieve verschijnselen). Heeft een snel progressief beloop (weken tot
maanden), en er treden myoklonieen op.
Het pathologische agens is een lichaamseigen neuronaal membraaneiwit dat door
vormveranderingen proteolytisch resistent wordt en als onoplosbaar eiwit gaat aggregeren tot
neurotoxische fibrillen (prionen) die tot sponsachtige veranderingen leiden van het
hersenweefsel.
Vasculaire dementie
Wordt veroorzaakt door vasculaire hersenschade. Vaak een voorgeschiedenis die wijst op
gegeneraliseerd vaatlijden. Klinisch beeld wordt gekenmerkt door: vertraagde psychomotoriek
met apathie en aandachtsstoornissen, geheugenstoornissen en focale neurologische
uitvalsverschijnselen. Voor het stellen van de diagnose is het aantonen van de vasculaire
afwijkingen middels MRI noodzakelijk.
Amnestische stoornis
Wordt gekenmerkt door stoornissen in het kortetermijngeheugen. Als gevolg hiervan is er ook
sprake van desoriëntatie in tijd en vaak ook van plaats. De hiaten worden soms gevuld met
confabulaties. Deze confabulaties hebben het karakter van ad hoc gefantaseerde
verlegenheidsconstructies.
Diagnostische criteria voor de amnestische stoornis (DSM-IV-PZ)
 De ontwikkeling van geheugenstoornissen zoals blijkt uit het onvermogen om nieuwe
informatie te leren of het onvermogen zich eerder geleerde informatie te herinneren.
 De geheugenstoornissen veroorzaken in belangrijke mate beperkingen in het sociaal of
beroepsmatig functioneren en leiden tot een achteruitgang t.o.v. het vroegere niveau van
functioneren.
 De geheugenstoornissen komen niet uitsluitend voor gedurende het beloop van een
delirium of dementie.
21
Meest bekende etiologische factor is langdurig alcoholmisbruik met vit. B1-deficientie
(Korsakov). De amnestische stoornis wordt dan gezien als rest van een acuut neurologisch
beeld dat gekenmerkt wordt door verwardheid, oogspierverlammingen en ataxie.
ZSO 4.7 Psychotische stoornissen
Psychotische stoornissen worden gekenmerkt door 1 of meer van de volgende verschijnselen:
wanen, hallucinaties en/of desorganisatie van het gedrag.
Classificatie van psychotische stoornissen volgens DSM-IV:
 Schizofrenie
 Schizofreniforme stoornis
 Schizoaffectieve stoornis
 Waanstoornis
 Kortdurende psychotische stoornis
 Gedeelde psychotische stoornis
 Psychotische stoornis door een somatische aandoening
 Psychotische stoornis door een middel
Schizofrenie
Meestal ontwikkelen de verschijnselen zich geleidelijk. Patiënten trekken zich in toenemende
mate terug en verwaarlozen zichzelf en de contacten met anderen. Hiervoor ontwikkelen de
meesten zich normaal. Sommigen als kind introvert, niet zo levendig of wat angstiger. Soms
krijgen patiënten vreemde denkbeelden of ervaringen na zich een tijd verdiept te hebben in
filosofische, religieuze en/of spirituele onderwerpen. Soms ontstaan de verschijnselen acuut na
een ingrijpende gebeurtenis.
Diagnostische criteria schizofrenie (DSM-IV-PZ)
 Een maand lang tenminste 2 van de volgende symptomen:
o Wanen
o Hallucinaties
o Onsamenhangende spraak
o Ernstig chaotisch of katatoon gedrag
o Negatieve symptomen
 Vanaf het begin van de stoornis is er voor het grootste deel van de tijd sprake van
belangrijke beperkingen in het functioneren op 1 of meer gebieden en ligt het
functioneren duidelijk onder het niveau van voor het begin van de stoornis.
 Duur tenminste 6 maanden.
Positieve symptomen = verschijnselen die bij gezonde mensen afwezig zijn, bij patiënten met
schizofrenie aanwezig.
Negatieve symptomen = verschijnselen die bij gezonde mensen aanwezig zijn, bij patiënten met
schizofrenie afwezig.
Positieve symptomen:
 Gestoord realiteitsbesef:
o Wanen
o Hallucinaties
o Emotionele uitingen:
 Inadequaat affect
 Cognitieve desorganisatie:
22
o
Formele denkstoornissen:
 Incoherentie
 Onlogische verbanden
 Ongewone associaties
 Raakt de draad van zijn betoog kwijt
 Neologisme
 Concretisme
Negatieve symptomen:
 Affectieve vervlakking
 Apathie
 Spraakarmoede
 Sociaal terugtrekgedrag
 Gelaatsuitdrukking mist expressie
 Minder initiatief en spontaniteit
 Algehele energieniveau is laag
 Minder goede uitvoering zelfverzorging en taken
De aandoening debuteert meestal met negatieve symptomen, de positieve ontwikkelen zich na
jaren.
Positieve symptomen zijn vaak goed te behandelen, hoewel recidieven of exacerbaties optreden
bij 75% van de patiënten. Voorafgaand aan een recidief treden geregeld dezelfde verschijnselen
op die voorafgingen aan de eerste psychotische episode: verergering van negatieve
symptomen, depressie, angst en agitatie.
Schizofrenieforme stoornis
Verschil schizofrenieforme stoornis en schizofrenie: de verschijnselen duren bij een
schizofrenieforme stoornis langer dan 1 maand en korter dan 6 maanden en het functioneren
keert na het verdwijnen van de verschijnselen van de stoornis terug tot het premorbide niveau.
De diagnose wordt ook gesteld als indien patiënten nog niet hersteld zijn maar < 6 maanden last
hebben van ziekteverschijnselen.
Gunstige prognostische kenmerken: acuut begin (< 4 weken na de eerste verandering in het
functioneren), verward of perplex zijn op het hoogtepunt van de psychotische episode, goed
premorbide functioneren, afwezigheid van vlak affect.
Schizoaffectieve stoornis
Heeft zowel kenmerken van schizofrenie als van een stemmingsstoornis. Het beloop is gunstiger
dan dat van schizofrenie, vooral als kenmerken van de stemmingsstoornis op de voorgrond
staan.
Diagnostische criteria schizoaffectieve stoornis (DSM-IV-PZ):
 Een ziekteperiode waarin een stemmingsstoornis tegelijkertijd optreedt met de
symptomen uit de actieve fase van schizofrenie.
 De periode van stemmingssymptomen en psychotische symptomen wordt onmiddellijk
voorafgegaan of gevolgd door tenminste 2 weken met wanen of hallucinaties (in
afwezigheid van opvallende stemmingssymptomen).
 De stemmingsstoornis maakt een belangrijk deel uit van de totale stoornis.
23
Waanstoornis
Dit is zeldzaam. Begint meestal rond het 40e levensjaar en heeft een chronisch beloop. De
inhoud van de waan heeft te maken met de positie van de patiënt t.o.v. anderen. Vaak voelen
patiënten zich tekortgedaan of benadeeld door instanties of door een partner. Patiënten zoeken
geen behandeling, wijzen deze juist met kracht af.
Diagnostische criteria waanstoornis (DSM-IV-PZ):
 Tenminste gedurende 1 maand niet bizarre wanen, d.w.z. betrekking hebbend op
situaties die in het echte leven kunnen voorkomen.
 Er is nooit voldaan aan criterium 1 voor schizofrenie.
 Afgezien van de invloed van de wanen is het functioneren niet duidelijk beperkt en is het
gedrag niet onmiskenbaar vreemd of bizar.
Gedeelde psychotische stoornis = personen die in nauw contact leven met een dominant
persoon met een waan kunnen soms de overtuiging overnemen. Na het verbreken van het
contact verdwijnt de waan bij de persoon die beïnvloedt was geraakt.
Epidemiologie schizofrenie:
 Incidentie schizofrenie: 0,2%.
 Kans dat iemand in de loop van het leven schizofrenie ontwikkelt: 0,8%.
 Komt meer bij mannen voor dan bij vrouwen.
 Begint bij mannen meestal voor het 25e levensjaar, bij vrouwen 5 jaar later.
 Mannen hebben meer last van negatieve symptomen en een slechter sociaal
functioneren.
 10% komt om het leven door suïcide.
 Na de eerste 5-10 jaar is er meestal geen verdere verslechtering van het klinische beeld.
 Bij 25% verdwijnen de verschijnselen op den duur vrijwel geheel.
Iemand met een eerstegraads familielid met schizofrenie heeft een 5-10x hogere kans om
schizofrenie te ontwikkelen. Bevolkingsrisico is 0,8%.
Pathogenese:
Stoornissen in de vorming van neurale netwerken kunnen o.i.v. veranderingen gedurende de
adolescentie aanleiding geven tot functiestoornissen. Ontregeling van de dopaminerge
neurotransmissie speelt waarschijnlijk een rol bij het ontstaan van psychotische symptomen en
bij het ontstaan van negatieve symptomen.
Behandeling:
Is gericht op symptoomreductie en het voorkomen van recidief en exacerbaties maar ook op het
verbeteren van het sociaal functioneren en het verhogen van de kwaliteit van leven. Bestaat uit
medicamenteuze en psychosociale interventie.
Medicamenteuze behandeling:
Bij 70% van de patiënten verdwijnen de psychotische verschijnselen binnen 10 weken
gedurende behandeling met antipsychotica. Een effect op de onrust en gespannenheid treedt
meestal binnen enige uren op. Over het algemeen verminderen hallucinaties binnen een week
na de start.
24
Alle antipsychotica remmen de dopaminerge neurotransmissie in meer of mindere mate.
Antipsychotische effectiviteit blijkt samen te hangen met een blokkade van 70% van de
dopamine-D2-receptoren.
Clozapine is een nieuwe-generatie-antipsychoticum en is zeer effectief, heeft minder
extrapiramidale bijwerkingen, maar geeft een risico van 1% op agranulocytose.
De medicatie wordt ook preventief voorgeschreven. Er moet sowieso de eerste 5-10 jaar van de
aandoening behandeld worden.
Psychosociale behandeling:
Voorlichting over de aandoening, gezinsgesprekken, cognitieve therapie, sociale
vaardigheidstraining, rehabilitatie programma’s gericht op (vrijwilligers)werk, woonbegeleiding.
ZSO 4.8 Stemmingsstoornissen
Unipolaire stoornissen
Sombere stemming is pas pathologisch als de intensiteit en de duur van de somberheid niet in
verhouding staan tot de aanleiding.
Pas als ernstige symptomen > 2 maanden na het begin van de rouw aanwezig blijven, is er
verdenking op een depressie.
Classificatie van stemmingsstoornissen volgens DSM-IV:
 Depressieve stoornis
 Dysthyme stoornis
 Bipolaire-I-stoornis
 Bipolaire-II-stoornis
 Cyclothyme stoornis
 Stemmingsstoornis door een somatische aandoening
 Stemmingsstoornis door een middel
Cognitieve symptomen:
Vooral op het gebied van de concentratie, het geheugen, het oordeelsvermogen en de vorm en
inhoud van het denken. Patiënt is gepreoccupeerd met het idee waardeloos te zijn. Er zijn
overmatige en/of misplaatste schuldgevoelens, besluiteloosheid, gedachten van uitzichtloosheid,
hopeloosheid, hulpeloosheid en preoccupatie met de dood dan wel zelfmoord.
Affectieve symptomen:
Somberheid en verlies van interesse of plezier in dagelijkse bezigheden (anhedonie). Tevens
kan de stemming hopeloos, prikkelbaar en angstig zijn. De stemmingsklachten kunnen in ernst
schommelen over de dag. Bij een kenmerkende dagschommeling voelt de patiënt zich ’s
ochtends het slechtste terwijl hij zich n de loop van de dag wat beter gaat voelen.
Somatische symptomen:
Moeheid, slaapstoornissen, eetlustvermindering, gewichtsverlies, obstipatie, libidoverlies en
amenorroe bij vrouwen. Meest kenmerkende slaapstoornis is vroeg wakker worden, evt. met
moeilijk in slaap komen. Sommigen slapen extreem veel zonder zich daarna uitgerust te voelen.
25
Conatieve symptomen:
Zijn bij lichte depressieve stoornissen niet altijd even duidelijk aanwezig, bij matige tot ernstige
depressieve beelden komen zij vaak voor. De psychomotorische stoornissen betreffen zowel
remming als agitatie. De remming uit zich in vertraagde motoriek, verminderde mimiek, armoede
aan spontane bewegingen, een ineengezakte houding en terneergeslagen blik, moeizame
spraak en vertraagde, vaak monosyllabische antwoorden evenals een vertraagd tijdsbeleven.
Psychomotorische agitatie uit zich in rusteloosheid, ijsberen en handenwringen.
Suïciderisico:
15% overlijdt door suïcide. Risicofactoren voor een geslaagde suïcide:
 Anamnestisch: eerdere pogingen, omschreven suïcideplannen, zelfdestructieve dromen,
mannelijk geslacht, oudere leeftijd, misbruik van alcohol en/of drugs,
persoonlijkheidsstoornis, positieve familieanamnese voor suïcide.
 Specifieke symptomen: hopeloosheid, psychotische symptomen, angst, agitatie,
chronische slapeloosheid, opgekropte agressie en sterke schuldgevoelens.
 Sociale factoren: alleen leven zonder partner, gebrek aan sociale contacten, gebrek aan
levensvooruitzichten, moeilijk oplosbare problemen.
Diagnostische criteria depressieve stoornis (DSM-IV-PZ):
 Tenminste 5 van de volgende symptomen zijn bijna elke dag aanwezig geweest binnen
dezelfde periode van 2 weken en zij weerspiegelen een verandering t.o.v. het eerdere
functioneren. Tenminste 1 van de symptomen is ofwel een depressieve stemming ofwel
verlies van interesse of plezier:
o Depressieve stemming.
o Duidelijke vermindering van interesse of plezier in alle of bijna alle activiteiten.
o Duidelijk gewichtsverlies of duidelijke gewichtstoename zonder dat een dieet
gevolg wordt.
o Insomnia of hypersomnia.
o Psychomotorische agitatie of remming.
o Vermoeidheid of verlies van energie.
o Gevoelens van waardeloosheid of buitensporige of onterechte schuldgevoelens.
o Verminderd vermogen tot nadenken of concentratie.
o Terugkerende gedachten aan de dood, terugkerende suïcidegedachten zonder
dat er specifieke plannen gemaakt zijn, of een suïcidepoging of een specifiek plan
om suïcide te plegen.
 De symptomen kunnen niet toegeschreven worden aan een stemmingsstoornis door een
somatische aandoening, stemmingsstoornis door een middel of rouwreactie.
 De symptomen kunnen niet beter toegeschreven worden aan een psychotische stoornis.
Criteria dysthyme stoornis (DSM-IV-PZ):
 Chronische depressieve stemming die vaker wel dan niet aanwezig is en die tenminste 2
jaar aanhoudt (1 jaar bij kinderen en adolescenten).
 De symptomen zijn niet zo ernstig of invaliderend als bij een depressieve stoornis en
hebben 2 of meer van de volgende kenmerken:
o Slechte eetlust of te veel eten.
o Insomnia of hypersomnia.
o Weinig energie of vermoeidheid.
o Gering gevoel van eigenwaarde.
o Slechte concentratie of moeilijkheden om tot een besluit te komen.
o Gevoelens van hopeloosheid.
26
Zenuwstelsel
Stofwisseling
Endocrien
Auto-immuunziekten
Infecties
Oncologische oorzaken
Somatische oorzaken stemmingsstoornissen
Ziekte van Parkinson, MS, hersentumoren, trauma capitis, CVA.
Voedingsdeficienties (vit. B12), pallegra.
Hyper- en hypothyreoidie, hyper- en hypoadrenocorticoisme,
hyperparathyreoidie, hypopituitarisme, DM.
Lupus Erythematosus, RA.
Influenza, toxoplasmose, hepatitis, mononucleosis infectiosa, HIV, lues.
Pancreascarcinoom.
Behandeling:
Allereerst psycho-educatie met leefstijl adviezen. Als de klachten na 3 maanden nog bestaan of
als er meteen als sprake is van een matige of ernstige depressie is een specifieke behandeling
geïndiceerd. Er is de keus uit medicamenteuze therapie en psychotherapie, of een combinatie.
Medicamenteuze behandeling:
Bij de helft van de patiënten zijn ze binnen 6 weken effectief.
Onderverdeling medicamenten
Moderne antidepressiva met niet-tricyclische
 Selectieve serotonineheropnameremmers
structuur
(SSRI’s): citaloprim, fluoxetine, fluvoxamine,
paroxetine, sertraline.
 Venlafaxine
 Mirtazapine
Klassieke tricyclische antidepressiva (TCA’s)
Amitryptiline, clomipramine, imipramine,
nortriptyline.
Monoamineoxidaseremmers (MAO-remmers)
Tranylcipromine, fenelzine. Zijn vanwege de kans
op ernstige bijwerkingen in NL niet langer
geregistreerd.
TCA’s zijn effectiever bij ernstige depressies met vitale en/of psychotische kenmerken. Moderne
antidepressiva worden over het algemeen iets beter verdragen en zijn veiliger bij overdosering.
MAO-remmers blokkeren de afbraak van de aminen noradrenaline en serotonine maar ook van
o.a. tyramine. Wanneer de patiënt zich niet houdt aan het voorgeschreven tyramine-arm dieet
veroorzaakt het teveel aan tyramine een hypertensieve crisis met gevaar voor hersenbloeding.
Serotonerg syndroom (bij teveel aan serotonine):
 Hyperthermie
 Extrapiramidale symptomen
 Autonome functiestoornissen
 Bewustzijnsstoornissen
Relatieve contra-indicaties antidepressiva
TCA’s
Moderne
Glaucoom
Alle
Geen
Ernstige mictiestoornis
Alle
Geen
Acute fase MI
Alle
Mianserine
Insufficiëntie hart en circulatie Alle
Mianserine
Hersenbeschadigingen
Alle
Mianserine
Leverinsufficientie
Alle
Alle
Nierinsufficientie
Alle
Alle
27
De meeste antidepressiva worden 1 dd. ingenomen, men start met een lage dosis en
verdubbeld deze na 3 dagen.
Een behandeling dient na herstel minimaal 6 maanden gecontinueerd te worden met dezelfde
dosis omdat het risico op terugval hierdoor gehalveerd wordt. Indien het een recidieve episode
betreft dient de behandeling ter preventie op een recidief tenminste een jaar na herstel te
worden voortgezet met dezelfde dosering, en moet overwogen worden dit gedurende 3-5 jaar te
continueren.
Als de toestand na een behandeling van 4 weken met het eerste antidepressivum niet verbeterd
is, eerst de diagnose heroverwegen, kijken voor instandhoudende factoren en de therapietrouw
evalueren. Ook de behandeling optimaliseren door dosisverhoging of spiegelcontrole. Wanneer
de toestand niet verbeterd met een TCA kan in de 2e lijn lithium onder spiegelcontrole
toegevoegd worden. Bij onvoldoende effect behandeling met MAO-remmer overwegen. In
laatste instantie elektroconvulsietherapie (ECT), is bij 60% van de therapieresistente patiënten
effectief.
Werking ECT berust op het veroorzaken van een gegeneraliseerd insult m.b.v. elektriciteit. De
behandeling vindt 2x per week onder slechts enkele minuten durende narcose gecombineerd
met spierverslapping klinisch plaats. Gemiddeld zijn 12 behandelingen nodig. Belangrijkste
bijwerkingen zijn tijdelijke retrograde en anterograde amnesie, hoofdpijn, spierpijn en
misselijkheid.
Psychotherapie:
 Cognitieve gedragstherapie (CGT)
 Interpersoonlijke psychotherapie (IPT)
Cognitieve gedragstherapie
 Gebaseerd op zowel het leertheoretische als het
cognitieve model (bij depressie model van Beck).
 Er wordt gebruik gemaakt van
registratieformulieren of huiswerkopdrachten.
 In het eerste gesprek wordt aandacht besteedt
aan de rationale van de behandeling.
 Er wordt uitvoerig ingegaan op de depressieve
klachten en er wordt psycho-educatie gegeven.
 De therapeut gaat in op situaties waarin
depressieve klachten ontstonden en tracht het
verband tussen gebeurtenissen, interpretaties,
stemming en gedrag duidelijk te maken.
 Er wordt uitgelegd dat de negatieve gedachten en
het terugtrekken de depressie onderhoudt.
Interpersoonlijke psychotherapie
 Praktische, symptoomgerichte therapie met veel
nadruk op het verband tussen depressieve klachten
en het functioneren in relaties.
 De nadruk ligt op het heden, er wordt niet ingegaan
op intrapsychische conflicten.
 Er wordt geen gebruik gemaakt van
registratieformulieren of huiswerkopdrachten.
 In het eerste gesprek wordt aandacht besteedt aan
de rationale van de behandeling.
 Er wordt uitvoerig ingegaan op de depressieve
klachten en er wordt psycho-educatie gegeven.
 Er wordt duidelijk gemaakt dat depressies vaak
samenhangen met iemands ‘interpersoonlijke’ leven.
Interpersoonlijke problemen zijn aangrijpingspunt.
Bipolaire stoornissen
Wordt gekenmerkt door een afwisselend verhoogde en verlaagde stemming. Het optreden is
meer erfelijk bepaald dan bij de unipolaire en er is geen sekseverschil.
Tijdens een manische episode vaak een eufore stemming. Het tempo van spreken en gebaren
is toegenomen en ook de gedachten zijn versneld. De patient is snel af te leiden, waardoor de
verhaallijn associatief kan aandoen. De energie is overdag toegenomen en de patiënten slapen
soms maar een paar uur per nacht, dit kan tot uitputting leiden. Door het toegenomen
activiteitenpatroon laten patiënten makkelijk steken vallen.
28
2 soorten:
 Bipolaire-I-stoornis: de depressieve episoden worden afgewisseld met manische
episoden.
 Bipolaire-II-stoornis: de depressieve episoden worden afgewisselend met hypomane
episoden.
Rapid cycling = wanneer (hypo)manische, depressieve of gemengd manisch en depressieve
episoden 4x of vaker per jaar voorkomen.
Cyclothyme stoornis = wanneer hypomane episoden gedurende minimaal 2 jaar worden
afgewisseld met dysthyme klachten.
Tempo van het denken
Inhoud van het denken
Manie
overrompelend
Hypervigiliteit, verhoogd
afleidbaar
Gestuwd, gejaagd
Grootheidswanen
Gevoel van eigenwaarde
Lichamelijke mogelijkheden
Stemming
Eetlust
Psychomotoriek en spraak
Sociaal gedrag
energieniveau
Overmatig zelfbewustzijn
Onkwetsbaarheid
Eufoor of dysfoor
Toegenomen
Versneld
Overactief, expansief
hoog
Contact
Aandacht en concentratie
Depressie
Aarzelend
Hypovigiliteit,
concentratiestoornis
Geremd
Depressieve wanen (schuld,
zonde, armoede, nihilistisch)
Insuffucientie
Hypochondrische wanen
Depressief
Afgenomen
Vertraagd
Teruggetrokken, vermijdend
Laag
Diagnostische criteria manische episode (DSM-IV-PZ):
 Een duidelijk herkenbare periode met een abnormale en voortdurend verhoogde of
prikkelbare stemming met expansief gedrag, die tenminste een week duurt.
 Tijdens de stemmingsstoornis zijn 3 of meer van de volgende symptomen aanwezig:
o Grootheidsideeën
o Verminderde behoefte aan slaap
o Spraakzaamheid
o Verhoogde afleidbaarheid
o Toeneming van doelgerichte activiteit
o Zich overmatig bezighouden met aangename activiteiten waarbij een grote kans
bestaat op pijnlijke gevolgen
 De stemmingsstoornis veroorzaakt duidelijke beperkingen in werk, normale sociale
activiteiten, in relaties met anderen, maakt opneming in een ziekenhuis noodzakelijk om
schade voor zichzelf of anderen te voorkomen of er zijn psychotische kenmerken.
Diagnostische criteria hypomane episode (DSM-IV-PZ):
 Een duidelijk herkenbare periode met voortdurend verhoogde of prikkelbare stemming
met expansief gedrag die tenminste 4 dagen duurt en die duidelijk verschilt van de
gebruikelijke niet-depressieve stemming.
 Tijdens de periode van de stemmingsstoornis zijn 3 of meer van de volgende
verschijnselen aanwezig:
o Grootheidsideeën
o Afgenomen behoefte aan slaap
o Spraakzaamheid
29
Verhoogde afleidbaarheid
Toeneming doelgerichte activiteit
Zich overmatig bezighouden met aangename activiteiten waarbij een grote kans
bestaat op pijnlijke gevolgen.
De episode is niet ernstig genoeg om duidelijke beperkingen in het sociaal of
beroepsmatig functioneren te veroorzaken of een opneming in een ziekenhuis
noodzakelijk te maken en er zijn geen psychotische verschijnselen.
o
o
o

De acute manische fase duurt gemiddeld 2 weken en de depressieve episode 3 maanden.
Het afgenomen metabolisme in de linker frontaalkwab bij depressie lijkt zich naar rechts te
verschuiven bij de overgang naar een manie.
Medicamenteuze behandeling:
Met een stemmingsstabilisator (lithium, carbamazepine of valproinezuur). Als een depressieve
periode onvoldoende hierop reageert kan een SSRI’s erbij gegeven worden. Wanneer er
ernstige manische en/of psychotische kenmerken bestaan kan een antipsychoticum toegevoegd
worden. Met een slaap stoornis op de voorgrond kan een benzodiazepine gegeven worden.
Daarnaast een prikkelarme omgeving.
Er wordt vaak onderhoudsmedicatie gegeven als profylaxe.
Lithium is de meest gebruikte stemmingsstabilisator. Vaak in het begin misselijkheid, braken,
diarree en licht trillen van de handen. Op langere termijn vooral dorst, polyurie en een
toegenomen gewicht. Minimaal 2-4x per jaar de nierfunctie laten controleren uit voorzorg voor
nierschadelijk effect.
ZSO 4.9 Angststoornissen
Pathologische angst = wanneer na een angstprikkel een ongewoon intense en/of langdurige
angst ontstaat, die buiten proporties is, of wanneer de angst zonder angstprikkel aanwezig is.
Angststoornis = als de pathologische angst klinisch relevant is, d.w.z. als de persoon er
subjectief last van heeft en er in het dagelijks leven ernstige beperkingen door ervaart.
Classificatie van angststoornissen volgens DSM-IV:
 Paniekstoornis zonder agorafobie
 Paniekstoornis met agorafobie
 Agorafobie zonder paniekstoornis in de voorgeschiedenis
 Specifieke fobie
 Sociale fobie
 Obsessieve-compulsieve stoornis
 Posttraumatische stressstoornis
 Acute stressstoornis
 Gegeneraliseerde angststoornis
 Angststoornis door een somatische aandoening
 Angststoornis door een middel
Paniekaanval = plotseling opkomende aanvallen van angst, gepaard gaande met een scala van
lichamelijke verschijnselen, waarbij de persoon bang is om dood te gaan, gek te worden, de
controle over zichzelf te verliezen.
30
Een paniekaanval komt plotseling komt en neemt daarna geleidelijk af.
Diagnostische criteria paniekaanval (DSM-IV-PZ):
 Een begrensde periode van intense angst of gevoel van onbehagen, waarbij tenminste 4
van de volgende symptomen plotseling ontstaan, die binnen 10 minuten een maximum
bereiken.
 Cardiopulmonale symptomen:
o Pijn of onaangenaam gevoel op de borst
o Gevoel van ademnood of verstikking
o Naar adem snakken
o Hartkloppingen, bonzend hart of versnelde hartactie
 Autonome symptomen:
o Transpireren
o Opvliegers of koude rillingen
 Gastro-intestinale symptomen:
o Misselijkheid of buikklachten
 Neurologische symptomen:
o Trillen of beven
o Paresthesieen (verdoofd gevoel of tintelende sensatie)
o Gevoel van duizeligheid, onvastheid, licht in het hoofd of flauwte
 Psychiatrische symptomen:
o Derealisatie (gevoel van onwerkelijkheid) of depersonalisatie (gevoel los van
zichzelf te staan).
o Angst de zelfbeheersing te verliezen of gek te worden
o Angst dood te gaan
10% van de algemene bevolking maakt ooit in zijn leven een paniekaanval door.
Paniekstoornis = wanneer onverwachte paniekaanvallen zich blijven herhalen en wanneer er
ongerustheid ontstaat om een nieuwe aanval te krijgen.
Diagnostische criteria agorafobie (DSM-IV-PZ):
 Angst op een plaats of in een situatie te zijn van waaruit ontsnappen moeilijk (of
beschamend) kan zijn of waar geen hulp zou kunnen zijn in het geval dat men een
paniekaanval zou krijgen.
 De situaties worden vermeden of doorstaan met intense angst of in aanwezigheid van
een vertrouwd iemand.
Sociale fobie = extreme angst en vrees voor sociale situaties waarin de patient bevreesd is
zichzelf belachelijk te zullen maken, kritiek van anderen te krijgen of niet goed aan de eisen te
kunnen voldoen die de situatie stelt.
Diagnostische criteria sociale fobie (DSM-IV-PZ):
 Een aanhoudende vrees voor 1 of meer situaties waarin men sociaal moet functioneren
of iets moet presteren en waarbij de betrokkene te maken krijgt met onbekenden of een
mogelijk kritische beoordeling door anderen.
 Blootstelling aan de gevreesde situatie lokt bijna zonder uitzondering een onmiddellijke
angstreactie uit. De betrokkene is zich ervan bewust dat zijn of haar angst overdreven is,
en de fobische situatie wordt vermeden of doorstaan met intense angst.
 De fobie veroorzaakt in belangrijke mate lijden of beperkingen in het functioneren.
31
Specifieke fobie = een aanhoudende angst voor en vermijding van bepaalde situaties.
 Diertype
 Natuurtype
 Bloed/injectie/verwondingstype
 Situationeel type
 Overig
Diagnostische criteria specifieke fobie (DSM-IV-PZ):
 Duidelijke en aanhoudende vrees die overdreven of onredelijk is, uitgelokt door de
aanwezigheid van of het anticiperen op een specifiek voorwerp of specifieke situatie.
Blootstelling aan de fobische prikkel veroorzaakt bijna zonder uitzondering een
onmiddellijke angstreactie, die de vorm kan krijgen van een paniekaanval.
 De betrokkene is zich ervan bewust dat de angst onredelijk of overdreven is en de
fobische situatie wordt vermeden of doorstaan met intense angst of lijden.
 De fobie veroorzaakt in belangrijke mate lijden of beperkingen in het functioneren.
Gegeneraliseerde angststoornis = de continue aanwezigheid van angsten en
nervositeitsklachten, zonder duidelijke aanleiding. Dagelijks aanwezig gevoel van
opgejaagdheid, gespannenheid en/of rusteloosheid. De angsten gaan gepaard met lichamelijke
klachten.
Diagnostische criteria gegeneraliseerde angststoornis (DSM-IV-PZ):
 Buitensporige angst en bezorgdheid, vaker wel dan niet voorkomend, die niet in
verhouding staat tot de kans op of de gevolgen van de gevreesde gebeurtenissen.
 De bezorgdheid is overheersend en kan moeilijk in de hand gehouden worden.
 De bezorgdheid gaat samen met symptomen van motorische spanning, verhoogde
autonome prikkelbaarheid of rusteloosheid.
 De angst, bezorgdheid of lichamelijk symptomen veroorzaken in belangrijke mate lijden
of beperkingen in het functioneren.
 De aandoening duurt tenminste 6 maanden.
Onderscheid met een depressie is dat bij een depressie de stemmingsverlaging en de
anhedonie meer op de voorgrond staan dan de angst.
De zesmaands-piekprevalentie valt in de leeftijdgroep 25-44 jaar, maar m.n. de sociale fobie,
specifieke fobie en gegeneraliseerde angststoornis debuteren eerder.
Ongeveer 25% van de patiënten geneest spontaan.
Pathogenese:
Er is een disfunctie van het hersenangstcircuit. Dit circuit is een netwerk van hersengebieden,
die betrokken zijn bij angst en angstreacties. De noradrenerge locus coeruleus is het
belangrijkste kerngebied dat betrokken is bij angst. Deze locus en andere gebieden worden
beïnvloed door de neurotransmitters serotonine, GABA en glutamaat.
Behandeling:
Er is medicamenteuze therapie en cognitieve gedragstherapie of een combinatie mogelijk. Bij
een matige of ernstige depressie wordt eerst gestart met antidepressiva. De specifieke fobie
wordt alleen behandeld met cognitieve gedragstherapie.
32
Medicamenteuze behandeling:
De eerste stap bestaat uit een SSRI. Het effect kan pas na 6 weken, en bij de sociale fobie pas
na 12 weken, worden geëvalueerd. Bij de gegeneraliseerde angststoornis kan daarnaast ook
buspiron als eerste keus worden voorgeschreven. Het therapeutisch effect hiervan treedt op
binnen 1-2 weken. Indien het hiermee niet lukt, kunnen bij de paniekstoornis, sociale fobie en
gegeneraliseerde angststoornis benzodiazepinen gebruikt worden en bij de paniekstoornis en de
sociale fobie MAO-remmers.
Belangrijkste therapeutische effecten benzodiazepinen: anxiolyse, sedatie en slaapinductie.
Tevens ook spierrelaxerend en anticonvulsief. De werking treedt binnen enkele uren in.
 Gebruik psychiatrie: angstdemping, sedatie, slaapinductie, preventie en coupering
alcoholontwenningsverschijnselen.
 Gebruik neurologie: anti-epilepticum, couperen status epilepticus, koortsconvulsies bij
kinderen en in speciale gevallen van spierspasmen.
 Gebruik anesthesie: premedicatie, inductie en onderhoud volledige anesthesie en
sedatie voor belastende therapeutische ingrepen en onderzoeken.
Benzodiazepinen oefenen hun werking uit door binding aan de GABAa-receptor. Zij versterken
het inhiberende effect van GABA.
De belangrijkste bijwerkingen: ontstaan van afhankelijkheid, verhoogd risico op (onge)vallen,
anterograde amnesie.
Tolerantie treedt het eerst op voor de sedatieve effecten en pas veel later en in mindere mate
voor de anxiolytische werking. Ze worden mede daarom in principe voor kortdurende
behandeling gegeven.
Rebound en onttrekkingsverschijnselen duren gemiddeld tot 2 weken na het staken. Rebound is
als na het staken de oorspronkelijke klachten in heviger mate terugkomen.
Gedragstherapie, exposure in vivo:
Eerst wordt het model en de rationale van de behandeling uitgelegd, waarna samen met de
patiënt een angsthiërarchie wordt opgesteld. De bedoeling is dat de patiënt stapsgewijs de
situaties uit de angsthiërarchie gaat oefenen. Exposure in vivo wordt bij bepaalde
angststoornissen gecombineerd met responspreventie. Hierbij moet de patiënt stapsgewijs
veiligheidsgedrag of handelingen en rituelen die angst reduceren nalaten.
Cognitieve therapie:
1. Identificatie van de catastrofale interpretaties: m.b.v. een gedachtedagboek.
2. Uitdagen van deze interpretaties: de therapeut onderzoekt samen met de patiënt
vragenderwijs de rampzalige interpretaties.
3. Formuleren van meer realistische of functionele interpretaties.
4. Het afspreken van gedragsexperimenten: interpretaties worden getoetst in realiteit.
Obsessieve-compulsieve stoornis (OCS)
De OCS kenmerkt zich door het optreden van dwanggedachten (obessies) en/of
dwanghandelingen (compulsies). Dwanggedachten gaan gepaard met angst of onrust, de
handelingen en gedachten die gedaan worden met als doel deze angst en onrust te
verminderen worden dwanghandelingen genoemd.
33
Diagnostische criteria OCS (DSM-IV-PZ):
 Ofwel dwanggedachten of wel dwanghandelingen.
 De dwanggedachten en dwanghandelingen kosten veel tijd (> 1 uur per dag),
veroorzaken klinisch belangrijk lijden, of verstoren de dagelijkse routine en het
beroepsmatige of sociale functioneren van de betrokkene.
I
II
III
IV
Klinische subtypen van de OCS
Angst voor besmetting en wasdwang. Deze patiënten hebben obsessies betreffende mogelijke besmetting met
vuil, asbest, bacteriën/virussen of uitscheidingsproducten. Om deze angst te verminderen of te neutraliseren voert
men was- en schoonmaakrituelen uit en vermijdt men contact met deze stoffen.
Angst voor een gevaarlijke gebeurtenis en controledwang. Bij deze groep wordt er een sterk geloof gehecht aan
gebeurtenissen die zouden kunnen plaatsvinden, en waar de betreffende persoon verantwoordelijk voor is. De
angst wordt verminderd door controlerituelen en het vermijden van angstwekkende situaties.
Agressieve/seksuele/religieuze obsessies. Bij deze groep speelt het concept thought action fusion een belangrijke
rol. Dit fenomeen bestaat eruit dat de persoon denkt dat de kans dat iets gebeurt groter wordt als hij er een
gedachte over heeft.
Symmetrie-obsessies/tellen/ordenen en verzamelen. Patiënten hebben dwanggedachten dat allerlei zaken precies
goed moeten zijn. Angst staat bij deze patiënten veel minder op de voorgrond dan bv. bij smetvrees.
OCS ontstaat gemiddeld rond het 22e levensjaar, bij mannen eerder dan bij vrouwen.
Behandeling:
2 mogelijkheden: cognitieve gedragstherapie en farmacotherapie. Medicamenteus wordt gebruik
gemaakt van clomipramine en de SSRI’s. Men moet wel hoge tot zeer hoge doseringen
gebruiken. Het middel dient 10-12 weken toegepast te worden voor het effect bepaald kan
worden. Er bestaat kans op terugval.
ZSO 4.10 Stressstoornissen
Stressstoornissen
Stress = verhoogde spanningstoestand, die zowel leidt tot een fysiologische (re)actie als tot een
psychologische belasting.
Classificatie stressstoornissen volgens DSM-IV:
 Posttraumatische stressstoornis (PTSS)
 Acute stressstoornis (ASS)
3 natuurlijk reacties op een acute levensbedreigende gebeurtenis:
 Vechten
 Vluchten
 Freezing/doen alsof je dood bent
De freezing-reactie ligt aan de basis van de acute stressstoornis (ASS).
Kenmerkend voor de ASS: gevoel van verdoving, het ontbreken van emoties, het ervaren alsof
het een film is (derealisatie), alsof het een ander betreft (depersonalisatie).
Diagnostische criteria acute stressstoornis (DSM-IV-PZ):
 De betrokkene is blootgesteld aan een zeer traumatische ervaring.
34




De betrokkene heeft tenminste 3 van de volgende symptomen tijdens of onmiddellijk na
het trauma ondervonden:
o Verdoving, onthechting of afwezigheid van emoties.
o Vermindering van het zich bewust zijn van de eigen omgeving.
o Derealisatie.
o Depersonalisatie.
o Dissociatieve amnesie
De traumatische gebeurtenis wordt voortdurend herbeleefd.
Er is sprake van duidelijke angstsymptomen of verhoogde prikkelbaarheid en vermijding
van prikkels die herinnering aan het trauma oproepen.
De symptomen duren minimaal 2 dagen en maximaal 4 weken en treden binnen 4 weken
op na de traumatische gebeurtenis.
Kenmerken voor de PTSS is dat de persoon in een toestand van verhoogde waakzaamheid
blijft, terwijl het gevaar allang verdwenen is. Mensen met PTSS worden ook vaak badend in het
zweet wakker of schreeuwen in hun slaap. Klagen ook vaak over vergeetachtigheid, de gewone
dingen lijken niet meer belangrijk. Ook vaak schuldgevoel.
Diagnostische criteria PTSS (DSM-IV-PZ):
 De betrokkene is blootgesteld aan een zeer traumatische ervaring waarop hij reageerde
met angst, hulpeloosheid of afschuw.
 De betrokkene herbeleeft de traumatische ervaring voortdurend door onaangename
herinneringen, dromen, een gevoel van het opnieuw te beleven, of psychologische en
fysiologische reacties bij blootstelling aan stimuli die de gebeurtenis kunnen
representeren.
 De betrokkene vermijdt voortdurend prikkels die bij het trauma horen. Het vermogen tot
respons is algemeen verminderd.
 De betrokkene ervaart aanhoudend een verhoogde prikkelbaarheid, zoals blijkt uit
veranderingen in het slaappatroon, toegenomen schrikreacties en overmatige
waakzaamheid.
 De symptomen in de criteria B, C en D duren > 1 maand, en de stoornis veroorzaakt in
belangrijke mate lijden of beperkingen in sociaal en beroepsmatig functioneren.
De kans PTSS te krijgen na een traumatische gebeurtenis is 1 op de 4-5.
De responsreacties op stress worden in gang gezet doordat de amygdala de inkomende
informatie van het trauma als gevaar herkent.
 Bij de ASS is er een overmaat aan inkomende gevaarsinformatie, waardoor de informatie
niet meer voldoende kan worden verwerkt om tot een adequate reactie te komen. Dit
geeft dissociatieve verschijnselen. Er is dus een disfunctionele acute respons.
 PTSS kan pas na een maand als zodanig optreden. De verschijnselen zijn in het begin
passend bij de situatie en adequaat waar het overleving betreft. Het wordt een stoornis
wanneer de staat van verhoogde activiteit niet meer naar normaal terugkeert en het
werkgeheugen steeds geladen blijft met de zintuiglijke herinneringen van de gebeurtenis.
Behandeling:
De ASS gaat in principe vanzelf over. Behandeling van PTSS is een specialistische
deskundigheid. Psychotherapie heeft de voorkeur, evt. ondersteund met SSRI’s.
35
3 therapieprotocollen:
 Cognitieve gedragstherapie: luisteren naar de traumatische gebeurtenis waardoor de
emoties toegelaten worden en de angst verminderd wordt. Herzien van de ‘verkeerde’
cognities.
 Eye Movement and Desensitization Reprocessing (EMDR): exposure aan het meest
beladen herinneringsbeeld wordt gecombineerd met distractie zoals het met de ogen
volgen van handbewegingen van de therapeut.
 Kortdurende Eclectische Psychotherapie (KEP): eerst psycho-educatie, dan imaginaire
exposure, het gebruiken van memorabilia, het schrijven van een ongecensureerde brief.
Deze therapie is er vooral op gericht de onderdrukte emoties door exposure toe te laten
en aandacht te besteden aan het feit dat de gebeurtenis iemands visie op de wereld en
op zichzelf fundamenteel heeft veranderd.
Aanpassingsstoornissen
Aanpassingsstoornis = het reactiepatroon dat de patiënt vertoont moet sterker zijn dan op grond
van blootstelling aan die stressor verwacht mag worden of leidt tot een aanzienlijke beperking in
sociaal functioneren of het functioneren in werk of studie.
Wanneer de onaangepaste reactie < 3 maanden na het begin van de stressveroorzakende
factor(en) optreedt en niet > 6 maanden na het wegvallen van die factor(en) blijft bestaan is het
volgens de DSM-IV een aanpassingsstoornis.
Classificatie aanpassingsstoornis volgende DSM-IV:
 Aanpassingsstoornis met depressieve stemming
 Aanpassingsstoornis met angst
 Aanpassingsstoornis met gemengd angstige en depressieve stemming
 Aanpassingsstoornis met een stoornis in het gedrag
Diagnostische criteria aanpassingsstoornissen (DSM-IV-PZ):
 Het ontstaan van emotionele en gedragssymptomen in reactie op (een) herkenbare
stressveroorzakende factor(en) die zich < 3 maanden na het begin van de
stressveroorzaken factor(en) voordoen.
 Deze symptomen of gedragingen zijn klinisch belangrijk, zoals blijkt uit 1 van de 2
volgende:
o Duidelijk lijden dat ernstiger is dan wat verwacht kon worden bij blootstelling aan
de stressveroorzakende factor.
o Belangrijke beperkingen in sociaal of beroepsmatig (studie) functioneren.
o De stressgebonden stoornis voldoet niet aan de criteria voor een andere
specifieke syndromale stoornis en is niet slechts een verergering van een reeds
bestaande psychiatrische of somatische stoornis.
o De symptomen blijven niet > 6 maanden bestaan na het wegvallen van de
stressveroorzakende factor.
Emotionele symptomen bij aanpassingsstoornissen:
 Piekeren
 Gespannenheid
 Onrustig slapen
 Prikkelbaarheid
 Emotionele labiliteit
 Lusteloosheid/moeheid
36




Gedeprimeerdheid
Concentratieproblemen
Gevoel van onmacht
Demoralisatie
Een overspanningscrisis of aanpassingscrisis kan overgaan in ernstiger psychopathologie.
Behandeling:
Controleherstel door cognitief-gedragsmatige principes. Er zijn 3 fasen.
Naam
I Crisisfase
II Probleem- en
oplossingsfase
III Toepassingsfase
Omschrijving
De fase waarin de patiënt het gevoel heeft de
greep op zijn functioneren kwijt te zijn en zich
ontredderd voelt.
De fase waarin hij zich gaat oriënteren op
problemen en oplossingen.
De fase waarin oplossingen worden
toegepast en het functioneren weer wordt
hersteld.
Duur
1-3 weken.
Tot ongeveer 6 weken.
Tot ongeveer 9-12 weken.
ZSO 4.11 Somatoforme stoornissen
Deze stoornissen worden gekenmerkt door aanhoudende lichamelijke klachten of zorgen over
deze lichamelijke klachten, die niet geheel verklaard kunnen worden door een lichamelijke
aandoening of door een andere psychiatrische stoornis.
Classificatie van somatoforme stoornissen (DSM-IV):
 Conversiestoornis
 Pijnstoornis
 Hypochondrie
 Morfodysforie (stoornis in de lichaamsbeleving)
 Ongedifferentieerde somatoforme stoornis
 Somatisatiestoornis
 Somatoforme stoornis niet anderszins omschreven
Ongedifferentieerde somatoforme stoornis = somatisch onverklaarde lichamelijke klachten die
tenminste 6 maanden bestaan.
Somatoforme stoornis niet anderszins omschreven = somatoforme symptomen die niet voldoen
aan de criteria voor 1 van de somatoforme stoornissen.
Conversiestoornis
Dit is van toepassing wanneer de lichamelijke klachten bestaan uit onverklaarde stoornissen van
het willekeurig spierweefsel of van de zintuigfuncties. De verschijnselen suggereren een
neurologische of andere lichamelijke aandoening, er wordt echter geen lichamelijke verklaring
gevonden.
Diagnostische criteria conversiestoornis (DSM-IV-PZ):
 1 of meer symptomen die de willekeurige motorische of sensorische functies treffen en
die niet volledig toegeschreven kunnen worden aan een bekende somatische
aandoening.
37



Er is sprake van een verband in de tijd tussen psychische factoren en het begin of de
verergering van de symptomen.
Het symptoom wordt niet opzettelijk veroorzaakt.
Het symptoom veroorzaakt klinisch belangrijk lijden of beperkingen in het functioneren.
Conflicten of andere stressveroorzakende factoren lijken samen te hangen met het begin of het
verergeren van de symptomen of uitvalsverschijnselen. Er zijn aanwijzingen dat er bij deze
patiënten sprake is van verstoorde aandachts- en informatieverwerkingsprocessen en van een
dissociatie van expliciete (bewuste) en impliciete (onbewuste) perceptie en motoriek.
Voor de behandeling wordt m.n. fysiotherapie in combinatie met gedragstherapie of hypnose
aanbevolen.
Pijnstoornis
Het subjectieve karakter van de pijn staat hier centraal. Tot het klinische beeld behoren verder
angst en depressie, gevoelens van irritatie, frustratie, hulpeloosheid en machteloosheid,
overmatig medicijngebruik, slechte nachtrust, en een blijvende vraag om medische hulp.
Diagnostische criteria pijnstoornis (DSM-IV-PZ):
 Pijn op 1 of meer plaatsen vormt de voornaamste klacht van de patient en is van
voldoende ernst om gericht medische behandeling te rechtvaardigen.
 De pijn veroorzaakt klinisch belangrijk lijden of beperkingen in het functioneren.
 Psychische factoren worden verondersteld een belangrijke rol te spelen bij het begin, de
ernst, de verergering of het voortduren van de pijn.
Catastroferende attributies, negatieve verwachtingen en weinig waargenomen controle vertonen
een duidelijk verband met pijn, somberheid en beperkingen in het dagelijks leven.
Behandeling: vaak combinatie van psychosociale behandeling met somatische behandeling. De
fase van de pijnproblematiek is belangrijk.
 Primaire fase: pijnreductie m.b.v. analgetica.
 Secundaire fase: voorkomen van chroniciteit.
 Tertiaire fase: beter leren omgaan met de pijnklachten en de beperkingen.
Cognitieve gedragstherapie al of niet in combinatie met psycho-educatie over pijn en
antidepressiva hebben een gunstig effect op de pijn en aanpassing aan de pijn.
Hypochondrie
Het essentiële kenmerk is de preoccupatie met de opvatting of de vrees een ernstige ziekte te
hebben, gebaseerd op de misinterpretatie van lichamelijke symptomen of sensaties. Deze
kunnen niet somatische verklaard worden en bestaan ondanks adequaat somatisch onderzoek
en geruststelling.
Geruststelling is van korte duur en de behoefte aan geruststelling neemt in de loop van de tijd
toe.
Diagnostische criteria hypochondrie (DSM-IV-PZ):
 Preoccupatie met de vrees of opvatting een ernstige ziekte te hebben, ondanks
adequaat medisch onderzoek een geruststelling.
 De preoccupatie heeft niet de intensiteit van een waan en veroorzaakt klinisch belangrijk
lijden of beperkingen in het functioneren.
38

De duur van de stoornis is tenminste 6 maanden.
Factoren voorgeschiedenis van belang:
 Kinderziekten
 Ervaring met ziekte bij een gezinslid
 Een lagere pijndrempel en pijntolerantie
Factoren voortbestaan:
 Selectieve aandacht voor lichamelijke sensaties
 Gevaarlijker waarnemen van deze sensaties
 Overschatten van de kans op een ernstige ziekte bij deze sensaties
Behandeling: cognitieve gedragstherapie waarbij de patiënt wordt uitgedaagd kritisch te
onderzoeken of hij lijdt aan een angst of overtuiging een ernstige ziekte te hebben i.p.v. dat hij
inderdaad een ernstige ziekte heeft. Misinterpretaties van lichamelijke sensaties worden
geïdentificeerd, uitgedaagd en bijgesteld. Tevens worden onschuldige lichamelijke klachten
opgeroepen om herattributie te vergemakkelijken.
Morfodysforie
Stoornis in de lichaamsbeleving, die wordt gekenmerkt door een preoccupatie met een
vermeende onvolkomenheid van het uiterlijk. Er zijn vaak controlehandelingen gericht op het
verkrijgen van geruststelling. Patiënten hebben ook vermijdingsgedrag.
Diagnostische criteria morfodysforie (DSM-IV-PZ):
 Preoccupatie met een vermeende onvolkomenheid van het uiterlijk. Indien er een
geringe lichamelijke afwijking aanwezig is, dan is de ongerustheid van de betrokkene
duidelijk overdreven.
 De preoccupatie veroorzaakt klinisch belangrijk lijden of beperkingen in het functioneren.
Plagerijen over het uiterlijk en schoonheidsidealen spelen een rol.
Behandeling: cognitieve gedragstherapie individueel of in groepsverband. Belangrijke
componenten van deze behandeling: identificeren, uitdagen en bijstellen van negatieve
gedachten over het uiterlijk; aandachtstraining om de aandacht af te leiden van zelfobservatie;
blootstelling aan gevreesde sociale situaties; en responspreventie om het controleren van het
lichaam te verminderen.
Ongedifferentieerde somatoforme stoornis
Diagnostische criteria ongedifferentieerde somatoforme stoornis (DSM-IV-PZ):
 Een of meer lichamelijke klachten.
 De symptomen zijn niet toe te schrijven aan een somatische aandoening, of de klachten
en beperkingen zijn veel ernstiger dan verwacht zou worden op grond van
anamnese,L.O. of laboratoriumuitslagen.
 De symptomen veroorzaken klinisch belangrijk lijden of beperkingen in het functioneren
en zijn tenminste 6 maanden aanwezig.
Behandeling: cognitieve gedragstherapie individueel of in groepsvorm.
39
Somatisatiestoornis
Diagnostische criteria somatisatiestoornis (DSM-IV-PZ):
 Een voorgeschiedenis met 8 of meer lichamelijke klachten (die alle ernstig genoeg zijn
om geleid te hebben tot het zoeken van behandeling of belangrijke beperkingen in het
functioneren), die een aantal jaren bestaan en zijn begonnen < 30e levensjaar.
 De symptomen kunnen niet volledig toegeschreven worden aan een somatische
aandoening, de daaruit voortvloeiende klacht of beperking is veel ernstiger dan verwacht
zou worden o.b.v. anamnese, L.O. of laboratoriumuitslagen.
Er moet ook op enig moment in de ziektegeschiedenis sprake zijn van 4 verschillende
pijnklachten:
 2 maag-/darmklachten.
 Een seksuele klacht.
 Een pseudo-neurologische klacht.
Somatisatiestoornis komt verhoogd voor bij:
 Eerstegraads verwanten van patiënten met een somatisatiestoornis.
 Het voorkomen van ziekten in de kindertijd.
 Het voorkomen van seksueel en fysiek misbruik in de kindertijd.
Behandeling: er moet 1 behandelaar worden gevonden om onnodige diagnostische en
chirurgische ingrepen te voorkomen.
Dissociatieve stoornissen
Dit is een reeks aandoening waarbij psychische functies, die onder normale omstandigheden
geïntegreerd zijn in het bewustzijn, zijn afgesplitst of gedissocieerd. Alledaagse dissociatie is
iets dat vooral optreedt bij routinehandelingen. Dissociatie treedt voornamelijk op als zich
traumatiserende omstandigheden voordoen en lijkt ook een zekere bescherming te bieden tegen
de onmiddellijke effecten daarvan.
Bij hypnose treedt ook dissociatie op.
Classificatie van dissociatieve stoornissen (DSM-IV):
 Depersonalisatiestoornis
 Dissociatieve amnesie
 Dissociatieve fugue
 Dissociatieve identiteitsstoornis
 Overige dissociatieve stoornissen
Depersonalisatiestoornis
Wordt gekenmerkt door de ervaring buiten de eigen gevoelswereld of buiten het eigen lichaam
te staan. Patiënten voelen zich vervreemd van zichzelf, voelen zich onwerkelijk of gevoelens
ontbreken volledig. Vaak gaat dit samen met derealisatie. Bij deze stoornis blijft de
realiteitstoetsing intact.
Diagnostische criteria depersonalisatiestoornis (DSM-IV-PZ):
 Aanhoudende of recidiverende belevingen van het gevoel los te staan van, of van
buitenaf toe te zien op het eigen lichaam of de eigen psychische activiteiten.
 De realiteitstoetsing blijft intact.
40


De symptomen veroorzaken in klinisch belangrijke mate lijden of beperkingen in het
functioneren.
De symptomen worden niet veroorzaakt door het gebruik van een middel of een
somatische aandoening (bv. temporale epilepsie).
De depersonalisatiestoornis begint meestal acuut en heeft een wisselend beloop, soms met
toename van de verschijnselen in perioden van stress.
Factoren die een rol kunnen spelen in het ontstaan:
 Disfunctie van de temporaalkwab
 Farmacologische invloeden
 Hevige stress of bedreiging
 Relaxatie
 Sensorische deprivatie
Behandeling: overwegen als de klachten het functioneren ernstig belemmeren. Mogelijke
interventies zijn inzichtgevende psychotherapie (gericht op angst of verwerking van een
traumatische gebeurtenis), gedragstherapie (zelfcontroleprocedures of angstreductie), hypnose.
Evt. farmacotherapie met antidepressiva of benzodiazepinen.
Dissociatieve amnesie
Dit houdt in dat er 1 of meer episoden voorkomen waarin iemand niet in staat is zich
persoonlijke informatie te herinneren, waarbij het geheugenverlies verder gaat dan ‘gewone
vergeetachtigheid’ en niet te verklaren is door andere stoornissen. De amnesie is reversibel.
Vooral het declaratieve geheugen voor persoonlijke episoden is verstoord, terwijl het
procedurele geheugen doorgaans intact blijft. Het vermogen om nieuwe kennis op te doen is ook
niet aangetast. Kenmerkend zijn de black-outs. De meeste patiënten presenteren zich met
andere klachten zoals bv. slaapstoornissen of angsten.
Declaratieve geheugen = expliciteve herinnering aan deelname aan een bepaalde episode.
Procedureel geheugen = impliciete kennis van vaardigheden en automatismen.
Diagnostische criteria voor dissociatieve amnesie (DSM-IV-PZ):
 1 of meer episoden van onvermogen om zich belangrijke persoonlijke gegevens te
herinneren, doorgaans van traumatische of stressveroorzakende aard, die te uitgebreid
zijn om verklaard te kunnen worden door normale vergeetachtigheid.
 De symptomen veroorzaken in klinisch belangrijke mate lijden of beperkingen.
 De symptomen worden niet veroorzaakt door het gebruik van een middel of een
somatische aandoening.
Als het terugkerend optreedt is het waarschijnlijk een onderdeel van de dissociatieve
identiteitsstoornis.
De hippocampus, die verantwoordelijk is voor de vorming van een declaratieve herinnering,
functioneert bij toenemende stress minder goed.
Behandeling: wanneer er geen spontaan herstel optreedt. Bv. explorerende psychotherapie. Het
doel van de behandeling is de herinneringen geleidelijk te integreren, waarbij moet worden
voorkomen dat een te massale confrontatie met heftige emoties dit proces verstoort.
41
Dissociatieve fugue
Dit is een relatief langdurige toestand van veranderd bewustzijn, waarbij de patiënt in staat blijft
tot complexe handelingen. Het meest kenmerkende is dat de betrokkene plotseling de gewone
omgeving verlaat en voor uren, dagen of weken op reis gaat of gaat zwerven. Daarbij wordt door
buitenstaanders geen opvallend gedrag gemeld. In de regel wordt de fugue voorafgegaan door
belastende omstandigheden. Tijdens deze fugue is er een omvangrijke amnesie.
Diagnostische criteria voor dissociatieve fugue (DSM-IV-PZ):
 Plotseling en onverwacht op reis gaan, weg van huis of de gebruikelijke werkplek met het
onvermogen zich het eigen verleden te herinneren.
 Verwarring over de eigen identiteit of het aannemen van een nieuwe identiteit.
 De stoornis veroorzaakt klinisch belangrijk lijden of beperkingen.
 De stoornis wordt niet veroorzaakt door gebruik van een middel of door een somatische
aandoening.
De meeste fugues komen voor bij patiënten met een dissociatieve identiteitsstoornis.
Factoren van invloed op het ontstaan:
 Traumatisering en affectieve verwaarlozing op jonge leeftijd.
 Buitensporig alcoholgebruik.
 Schedeltrauma.
Behandeling: verbetering van de coping of een meer explorerende benadering.
Dissociatieve identiteitsstoornis (DIS)
Meest opvallende is het bestaan van 2 of meer persoonlijkheidstoestanden of identiteiten. Delen
van de persoon leiden een afzonderlijk leven, met een eigen voorgeschiedenis, een eigen
zelfbeeld en eigen identiteit, soms een eigen naam en vaak een eigen gevoelsbereik. De
overgang van de ene toestand naar de andere is meestal abrupt, gaat vaak gepaard met
hoofdpijn en kan met stress samenhangen. Deze patiënt lijdt onder ernstige
geheugenproblemen, controleverlies en verwarring over wisselend gedrag, wensen en
competenties. Tussen alters onderling kan verregaand conflict en gehele of gedeeltelijke
amnesie bestaan. Tot het klinisch beeld horen amnesie, fugues, chronische depersonalisatie en
derealisatie en akoestische hallucinaties van ruziënde stemmen.
Diagnostische criteria voor DIS (DSM-IV-PZ):
 De aanwezigheid van 2 of meer identiteiten of persoonlijkheidstoestanden.
 Tenminste 2 van deze identiteiten bepalen geregeld het gedrag van de betrokkene.
 Er is sprake van een groot onvermogen zich belangrijke persoonlijk gegevens te
herinneren om door gewone vergeetachtigheid verklaard te worden.
 De symptomen worden niet veroorzaakt door het gebruik van een middel of door een
somatische aandoening.
DIS moet onderscheiden worden van temporale epilepsie en schizofrenie. Onderscheid DIS en
schizofrenie: DIS gaat gepaard met terugkerende amnesieen en de stemmen zijn overwegend
gelokaliseerd in het hoofd, mensen met schizofrenie hebben over het algemeen geen
amnesieen en de stemmen komen van buitenaf.
Deze patiënten hebben geen wanen en hun realiteitstoetsing is globaal intact.
Bij de diagnose wordt gebruik gemaakt van de SCID-D.
42
Het is een chronische aandoening die in perioden van belasting vaak verergerd en tot nieuwe
symptomen leidt.
Vaak rapporteren deze patiënten ernstige mishandeling of seksueel misbruik in de jeugd.
Behandeling: vaak combinatie van psychotherapie en hypnose. Er wordt gekeken welke prikkels
de ‘wegrakingen’ veroorzaken en hiervoor wordt dan een rijpere afweervorm geleerd.
ZSO 4.12 Ontwikkelingsstoornissen
Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD)
De kenmerken worden gegroepeerd:
 Aandachtstekort
 Hyperactiviteit-impulsiviteit
Diagnostische criteria ADHD (DSM-IV):
A. Zowel voor aandachtstekort als hyperactiviteit-impulsiviteit moeten er 6 of meer van de 9
symptomen aanwezig zijn geweest gedurende tenminste 6 maanden, in onaangepaste
mate en niet passend bij ontwikkelingsniveau.
1. Aandachtstekort:
a. Niet voldoende aandacht geven aan details en achteloze fouten maken.
b. Moeite om de aandacht bij het spel of de taak te houden.
c. Lijkt niet te luisteren als hij direct aangesproken wordt.
d. Volgt aanwijzingen niet op en slaagt er niet in taken af te maken.
e. Heeft moeite met het organiseren van taken en activiteiten.
f. Vermijdt of heeft een afkeer zich bezig te houden met taken die een
langdurige geestelijke inspanning vereisen.
g. Raakt dingen kwijt die nodig zijn voor taken of bezigheden.
h. Wordt gemakkelijk afgeleid door uitwendige prikkels.
i. Is vergeetachtig bij dagelijkse bezigheden.
2. Hyperactiviteit (a-f) – impulsiviteit (g-i):
a. Beweegt onrustig met handen of voeten, of draait in zijn stoel.
b. Staat op in de klas of in andere situaties waar verwacht wordt dat men op
zijn plaats blijft.
c. Rent rond of klimt overal op in situaties waarin dit ongepast is.
d. Kan moeilijk rustig spelen of zich bezighouden met ontspannende
activiteiten.
e. Is vaak ‘in de weer’ of ‘draaft maar door’.
f. Praat aan een stuk door.
g. Gooit het antwoord er al uit voordat de vragen afgemaakt zijn.
h. Heeft moeite op zijn beurt te wachten.
i. Verstoord bezigheden van anderen of dringt zich op.
B. Enkele symptomen die beperkingen veroorzaken waren al aanwezig < 7e levensjaar.
C. Enkele beperkingen zijn aanwezig op 2 of meer terreinen.
D. Er zijn significante beperkingen in het functioneren.
E. De symptomen komen niet voor in het kader van andere stoornissen.
3 subtypen:
 Overwegend aandachtsgestoord.
 Overwegend hyperactief-impulsief.
 Gecombineerd.
43
De afzonderlijke gedragingen wijken kwalitatief niet af van normale gedragingen, het is vooral de
frequentie, intensiteit en onderlinge samenhang die afwijkt.
Hoeksteen van de diagnose is het klinisch interview met de ouders, aangevuld met informatie
over het gedrag van het kind op school. Hierbij zoveel mogelijk concrete gedragsbeschrijvingen.
Lichamelijke oorzaken:
 Schildklierstoornissen: hypo- of hyperthyreoidie
 Epilepsie
 Visus- of gehoorstoornissen
 Neurofibromatose
 Fragiele X-syndroom
 Velocardiofaciaal syndroom
 Williams-Beuren-syndroom
 Geslachtschromosoomafwijkingen
 Chorea van Sydenham
 Neurometabole aandoeningen
Medicamenteuze oorzaken:
 Anti-epileptica
 Antihistaminica
 Benzodiazepinen
 Bètablokkers
 Fenothiazines
 Theofylline
Verder: ernstige slaapstoornissen en narcolepsie.
Aanvullend onderzoek is alleen nodig indien de anamnese en het algemeen L.O. daarvoor
specifieke indicaties opleveren.
Meest voorkomende comorbide stoornissen:
 Coördinatie-ontwikkelingsstoornis: tot 50%.
 Oppositioneel-opstandige stoornis: tot 40%.
 Depressie en angststoornissen: tot 30%.
 Dyslexie en dyscalculie: tot 30%.
 Ticstoornissen: tot 20%.
 Gedragsstoornis: tot 20%.
 Bipolaire stoornis.
 Autismespectrumstoornis.
ADHD komt meer voor bij kinderen en jongeren met zwakbegaafdheid en verstandelijke
beperking.
Bij kinderen die in de klinische praktijk worden gezien, wordt een persistentie van 70-80%
beschreven in de adolescentie.
Tot 25% van de eerstegraads verwanten van kinderen met ADHD vertoont eenzelfde
gedragsbeeld. Heritability is ongeveer 0,6-0,9.
44
Risicofactoren:
 Roken tijdens zwangerschap.
 Alcoholgebruik tijdens zwangerschap.
 Stress tijdens zwangerschap
 Prematuriteit
 Zeer laag geboortegewicht
Latere hersenbeschadiging verhoogd ook het risico.
Kinderen met ADHD hebben een significant kleiner hersenvolume. Tevens zijn er
functieverschillen in de frontale kwab, het striatum en het cerebellum.
Afwijkingen neuropsychologisch onderzoek:
 Inhibitietekort = een voorgeprogrammeerde reactie kan moeilijk onderdrukt worden en
een in gang zijnde reactie valt moeilijk bij te sturen.
 Executieve disfunctie = het actief vasthouden van informatie om er denkstappen op toe
te passen is beperkt.
 Veranderde uitstelgradiënt = verzwakking van bekrachtiging naarmate de beloning
uitgesteld wordt, waarbij zelfs een aversie voor uitstel ontstaat.
 Cognitieve energetische disregulatie = slechte afstelling van het niveau van cognitieve
activiteit, blijkt uit een grotere afhankelijkheid van situatievariabelen zoals het tijdsinterval
tussen 2 opgaven, supervisie en motivatieregulerende omstandigheden.
In gezinnen van kinderen met ADHD:
 Ouders bevelen meer
 Ouders geven vaker negatieve kritiek en straf
 Ouders oefenen te veel controle uit op het gedrag
 Ouders zijn minder responsief op de vragen van de kinderen
 Ouders geven minder positieve opmerkingen
 En ouders brengen minder probleemsituaties tot een bevredigende oplossing
 Ouders hebben vaker echtelijke conflicten
 Tussen de kinderen onderling zijn er dagelijks ernstige conflicten en minder positieve
interacties.
 Gezin heeft minder contacten met de bredere familie
 Gezin krijgt minder ondersteunende reacties vanuit die familie
Doel behandeling: verminder van ADHD-symptomen en evt. geassocieerde problemen, en het
voorkomen van complicaties.
Belangrijkste pijlers:
 Psycho-educatie
 Aanpassen van de aanpak c.q. het gedrag van ouders en leerkrachten
 Medicatie
Psycho-educatie: houdt in dat de kinderen zelf en belangrijke volwassenen uit hun omgeving
kennis verwerven betreffende ADHD en het inzicht in het eigen functioneren t.g.v. ADHD.
Gedragstherapie kan nodig zijn, vooral wanneer er zich comorbide gedragsproblemen beginnen
te ontwikkelen of ter preventie ervan.
45
Psychostimulantia:
 Methylfenidaat: meest bestudeerde middel en is beschikbaar in een kort- en
langwerkende vorm. > 70% van de kinderen reageert gunstig op een behandeling
hiermee.
o Kortwerkende voordelen: flexibele doseringswijze en de lage prijs.
o Langwerkende voordelen: continue werking, vermijden van stigmatisering en het
bevorderen van de therapietrouw.
 Dexamfetamine: even effectief als methylfenidaat. 50% van de kinderen die niet goed
reageren op methylfenidaat vertoont een gunstig effect op dexamfetamine.
Het verslavingspotentieel is in het algemeen gekoppeld aan een euforiserend effect en dat blijkt
bij oraal gebruik in een regulier doseringsschema niet op te treden.
Atomoxetine is een niet-stimulerend middel met een specifieke indicatie voor ADHD. Het
verbetert zowel de aandachts- als de hyperactiviteits-impulsiviteitssymptomen. Mogelijke
voordelen zijn geen gevaar voor misbruik, meer continue werking en verbetering evt.
geassocieerde gedragsproblemen.
Autismespectrumstoornissen
Er zijn problemen op 3 vlakken (triade van autismekenmerken):
 Stoornis in de sociale interactie.
 Stoornis van de communicatie.
 Stoornis van de verbeelding met een repetitief, stereotiep patroon van gedrag, interesses
en activiteiten.
Autisme gaat vaak samen met een verstandelijke beperking maar komt ook voor bij normaal
begaafde personen.
Mogelijke kenmerken sociale interactiestoornis:
 Stoornis van het non-verbale gedrag waarmee men sociale interacties reguleert, zoals
ongepast oogcontact maken, niet sociaal glimlachen bij toenadering en de mimiek niet
goed gebruiken om te communiceren.
 Problemen in de omgang met leeftijdgenoten. Jonge kinderen spelen weinig fantasiespel
met leeftijdgenoten, tonen weinig interesse voor andere kinderen en reageren weinig op
toenadering. Oudere kinderen, adolescenten en volwassenen hebben het moeilijk om
wederkerige vriendschappen uit te bouwen of te onderhouden.
 Een tekort in het spontaan meedelen van plezier, interesses of bezigheden met anderen.
 Een gebrek aan sociale of emotionele wederkerigheid, zoals niet kunnen troosten, op
een ongepaste manier sociale avances maken of ongepast sociaal reageren.
Kenmerken communicatiestoornis:
 Afwezigheid of vertraging van actief taalgebruik, niet gecompenseerd door alternatieve,
non-verbale communicatie. Sommige personen met autisme en een verstandelijke
beperking ontwikkelen nooit een bruikbare taal. Een frequent voorkomende eigenschap
van jonge kinderen met autisme is dat ze weinig of niet wijzen om te communiceren.
Personen met autisme ondersteunen hun communicatie weinig met gebaren.
 Problemen met het beginnen of volhouden van heen-en-weerconversatie. Een ‘gesprek’
bestaat voor veel personen met autisme vooral uit doordrammen over thema’s die hen
interesseren. Met anderen over koetjes en kalfjes kletsen gaat hen niet goed af.
46


Stereotiep en repetitief gebruik van taal, zoals echolalie of stereotiepe, soms ongepaste,
vragen stellen. Sommige personen met autisme hebben een idiosyncratisch taalgebruik
wat wil zeggen dat ze woorden of zinnen gebruiken die enkel betekenis hebben voor
iemand die hen heel goed kent.
Gebrek aan gevarieerd, spontaan doen-alsofspel of aan sociaal imiterend spel. Peuters
met autisme spellen weinig sociale heen-en-weerspelletjes zoals kiekeboe.
Schoolkinderen spelen weinig fantasiespel. In het fantasiespel komen de stereotiepe
interesses vaak terug.
Zichtbaar worden stereotiep gedragspatroon:
 Preoccupatie met stereotiepe, beperkte interesse, ongewoon in intensiteit of in
thematiek. Het gaat daarbij ofwel om een ronduit ongewone interesse, ofwel om een
interesse die andere personen ook wel hebben maar die te ver gaat en
allesoverheersend wordt, ten koste van de normale ontwikkeling en activiteiten.
 Niet-functionele routines of rituelen. Veel mensen met autisme zijn aan specifieke
routines gehecht, zoals een bepaald dagverloop. Verbale rituelen komen soms voor.
Iemand met autisme verwacht op een stereotiepe vraag altijd hetzelfde antwoord.
Doorbreken van deze routines kan tot gedragsproblemen leiden.
 Motorische stereotypieën, zoals met de handen fladderen of met het hele lichaam heen
en weer wiegen.
 Preoccupaties met delen van objecten en repetitief gebruik van voorwerpen. Hierbij
horen het ongewoon gehecht zijn aan een specifiek voorwerp.
Diagnostische criteria voor autistische stoornis (DSM-IV):
A. Tenminste 6 items van het volgende:
1. Kwalitatieve beperkingen in de sociale interactie (tenminste 2 items):
a. Stoornissen in gebruik van non-verbaal gedrag.
b. Tekortkomingen in het vermogen vriendschap te sluiten met
leeftijdgenoten.
c. Onvermogen plezier of belangstelling te delen met anderen.
d. Gebrek aan sociale of emotionele wederkerigheid.
2. Kwalitatieve beperkingen in de communicatie (tenminste 1 item):
a. Achterstand in of afwezigheid van gesproken taal.
b. Bij voldoende spraakvermogen duidelijke tekortkomingen in het vermogen
een gesprek te beginnen of te onderhouden.
c. Stereotiep of vreemd taalgebruik.
d. Geen gevarieerd, spontaan fantasiespel.
3. Beperkte, zich herhalende en stereotiepe patronen in gedrag, belangstelling en
activiteiten (tenminste 1 item):
a. Een allesoverheersende preoccupatie met 1 of meer stereotiepe of zeer
beperkte onderwerpen. Abnormaal vanwege de intensiteit of het
onderwerp van de belangstelling.
b. Rigide vastzitten aan specifieke niet-functionele routines.
c. Stereotiepe en herhaalde bewegingen (fladderen, bewegen met het
lichaam).
B. Achterstand in of abnormaal functioneren op tenminste 1 van de volgende gebieden, met
een begin voor het 3e jaar: sociale interactie, taal, zoals gebruikt in sociale
communicatie; of symbolisch of fantasiespel.
Om de diagnose autisme te kunnen stellen, moeten er reeds stoornissen aanwezig zijn < leeftijd
van 3 jaar.
47
Hoogfunctionerend autisme = autisme met normale begaafdheid.
Stoornis van Asperger
Deze mensen vertonen autismekenmerken m.n. op het vlak van sociale interactie en repetitief
gedrag. Ze zijn normaal begaafd en hebben een goede technische taalbeheersing, hoewel de
manier waarop zij de taal sociaal-communicatief gebruiken (taalpragmatiek) meestal gestoord is.
Vaak wordt de diagnose pas later gesteld, omdat de kenmerken minder opvallend zijn.
Diagnostische criteria voor stoornis van Asperger (DSM-IV):
A. Kwalitatieve beperkingen in de sociale interactie (tenminste 2 items):
1. Duidelijke beperking in het gebruik van non-gedrag.
2. Tekortkomingen in het vermogen vriendschap te sluiten met leeftijdgenoten.
3. Onvermogen plezier of belangstelling te delen met anderen.
4. Gebrek aan sociale of emotionele wederkerigheid.
B. Beperkte, zicht herhalende en stereotiepe patronen in gedrag, belangstelling en
activiteiten (tenminste 1 item):
1. Een allesoverheersende preoccupatie met 1 of meer stereotiepe of zeer beperkte
onderwerpen, abnormaal vanwege de intensiteit of het onderwerp van de
belangstelling.
2. Rigide vastzitten aan specifieke niet-functionele routines.
3. Stereotiepe en herhaalde bewegingen (fladderen, bewegen met het lichaam).
4. Preoccupatie met delen van voorwerpen.
C. De stoornis gaat gepaard met klinisch belangrijke beperkingen op belangrijke gebieden
van het functioneren.
D. Er is geen belangrijke achterstand in de taalontwikkeling.
E. Er is geen belangrijke achterstand in de cognitieve ontwikkeling of in de ontwikkeling van
leeftijdsadequate vaardigheden om zichzelf te helpen, aanpassingsgedrag en
nieuwsgierigheid.
PDD-NOS (Pervasive Developmental Disorder Not Otherwise Specified)
Dit wordt ook wel atypisch autisme genoemd, het is een restcategorie. Hierin vallen personen
die kenmerken van autisme vertonen, maar niet voldoen aan de criteria voor een autistische
stoornis of een stoornis van Asperger.
Elk kind dat kenmerken vertoont van de triade moet doorverwezen worden voor verder
onderzoek. Andere indicaties:
 Met 12 maanden nog niet brabbelen.
 Niet reageren op de eigen naam.
 Niet glimlachen naar anderen.
 Soms doof lijken.
 Met 12 maanden nog geen gebaren gebruiken zoals wijzen of naar iemand zwaaien.
 Met 16 maanden geen losse woorden gebruiken.
 Met 24 maanden geen tweewoordzinnen gebruiken.
 Als peuter niet weten hoe met speelgoed te spelen.
 Elk verlies van taal of sociale vaardigheden.
De diagnose autismespectrumstoornis wordt gesteld o.b.v. het klinisch beeld. De medische
voorgeschiedenis en het verloop van de ontwikkeling van het kind worden in kaart gebracht en
de triade van kenmerken worden uitgebreid nagevraagd. Verdere aanvulling met observatie.
48
Andere onderzoeken zijn het kinderpsychiatrisch en kinderneurologisch onderzoek, bepaling van
het IQ of ontwikkelingsniveau, een taalonderzoek en een motorisch onderzoek.
Andere stoornissen waarbij symptomen van autisme voorkomen:
 Verstandelijke beperkingen
 Taalontwikkelingsstoornissen
 Zintuiglijke beperkingen
 Reactieve hechtingsstoornissen
 ADHD
 Obsessieve-compulsieve stoornissen
 Sociale angststoornissen
Siblings van kinderen met een autismespectrumstoornis vertonen vaak lichtere problemen op
sociaal, communicatief of verbeeldingsvlak (het brede fenotype van autisme).
Prevalentiecijfer: 60 per 10.000 kinderen voor het volledige spectrum.
Autismespectrumstoornissen komen beduidend vaker voor bij jongens dan bij meisjes. Het
verschil is het grootst aan de normaal begaafde kant van het spectrum. De man-vrouwratio is
voor de stoornis van Asperger ongeveer 10:1, voor autisme met een verstandelijke beperking 24:1.
Genetische factoren spelen bij ongeveer 90% een rol. Bij het genetisch bepaalde autisme gaat
het in 10% van de gevallen om bekende syndromen zoals het fragiele-X-syndroom of tubereuze
sclerose.
De kans dat ouders en siblings kinderen met een autismespectrumstoornis krijgen is ongeveer
5%. De kans dat ze kinderen van het brede fenotype krijgen is ongeveer 10%.
Behandeling bestaat vooral uit pedagogische en psychosociale interventies. Er bestaat geen
medicamenteuze behandeling. De ontwikkeling van het kind wordt intensief gestimuleerd. Het
kind leert zoveel mogelijk vaardigheden op het vlak van sociale omgang, communicatie,
zelfredzaamheid, spel en vrijetijdsbesteding, planning en probleemoplossing, en schoolse en
werkvaardigheden.
ZSO 4.13 Eetstoornissen
Classificatie van eetstoornissen (DSM-IV):
 Anorexia nervosa
 Boulimia nervosa
 Eetstoornis niet anderszins omschreven
Anorexia nervosa
De kern van de stoornis is de magerzucht: een onweerstaanbare drang om vermagering na te
streven, hetgeen tot uiting komt in een abnormale houding tegenover voeding, lichaamsomvang
en gewicht. Verschillende typen:
 Restrictieve type: enkel vermagering door strikte beperking van voedselinname of door
een caloriearm dieet, vaak in combinatie met fysieke hyperactiviteit.
 Purgerende type: slager er niet in hun magerzucht door alleen vasten of minder
voedselinname vorm te geven. Vertonen tussendoor eetbuien en zoeken toevlucht tot
zelfuitgelokt braken en/of gebruik van laxantia.
49
Afwijkingen: schijnbare hypothyreoidie, onderdrukking geslachtshormonen (vertraging puberteit,
menstruatiestoornissen, onvruchtbaarheid, verminderde borstontwikkeling, versnelde
osteoporose en achterstand in lengtegroei.
Diagnostische criteria voor anorexia nervosa (DSM-IV-PZ):
 Weigering het lichaamsgewicht te handhaven op of boven een voor de leeftijd en lengte
minimaal normaal gewicht.
 Intense angst in gewicht toe te nemen of dik te worden, terwijl er juist sprake is van
ondergewicht.
 Stoornis in de manier waarop iemand zijn of haar lichaamsgewicht beleeft, onevenredig
grote invloed van het lichaamsgewicht, of lichaamsvorm op het oordeel over zichzelf of
ontkenning van de ernst van het huidige lage lichaamsgewicht.
 Amenorroe bij meisjes, na de menarche.
Afhankelijk van de criteria treedt bij 40-60% genezing of een gunstig verloop op. Voor tenminste
1/3 van de patiënten worden de ziekte chronisch en 5-10% overlijdt aan de gevolgen.
Gezinskarakteristieken die de kans op de ontwikkeling van anorexia nervosa vergroten:
 Een eetstoornis, depressie of verslaving bij 1 van de ouders.
 Onopgeloste of verborgen relatieproblemen bij de ouders.
 Een opvoeding die nadruk legt op prestaties en succes.
 Te sterke binding van het kind aan 1 ouders en een grote afstandelijkheid tegenover de
andere.
 Conflictvermijding en gebrek aan open communicatie.
Behandeling: gewichtsherstel staat als eerste doel voorop. Nastreven gunstige veranderingen in
zelfbeeld, lichaamsbeleving, sociaal functioneren en betekenisvolle relaties. Meestal klaart de
somberheid op zodra het gewicht hersteld is, dus geen antidepressiva. Tevens individuele en
groepstherapie, en ouderbegeleiding.
Boulimia nervosa
Eetbui = als de betrokkene objectief te veel eet in een kort tijdsbestek en hierbij een
controleverlies ervaart.
De belangrijkste methoden om gewichtstoename te voorkomen zijn zelfopgewekt braken en
gebruik van grote hoeveelheden laxantia. De combinatie van frequente eetbuien en braken
veroorzaakt soms een pijnloze zwelling van de speekselklieren. De lading maagzuur die telkens
bij het braken meekomt leidt tot oesofagitis en caries. Gevaarlijk is het optreden van
maagdilatatie en van een maagbloeding. Een van de belangrijkste schadelijke gevolgen is het
verstoorde elektrolytenevenwicht, m.n. een hypokaliemie.
Diagnostische criteria boulimia nervosa (DSM-IV-PZ):
 Recidiverende episoden van eetbuien met herhaald inadequaat compensatoir gedrag om
gewichtstoeneming te voorkomen.
 De eetbuien komen frequent voor en houden aan.
 Het oordeel over zichzelf wordt in onevenredige mate beïnvloed door de lichaamsvorm
en het lichaamsgewicht.
 De stoornis komt niet uitsluitend voor tijdens episoden van anorexia nervosa.
50
Typen:
 Purgerende type: tijdens de huidige episode is de patiënt geregeld bezig met
zelfopgewekt braken of het misbruik van laxantia, diuretica of klysma’s.
 Niet-purgerende type: tijdens de huidige episode gebruik de patiënt een ander
compensatoir mechanisme.
Boulimia komt op wat latere leeftijd voor dan anorexia nervosa. Meestal tussen de 18-25 jaar,
tegenover anorexia nervosa 16-19 jaar.
30-40% valt terug binnen 2 jaar. Uiteindelijk treedt bij 50% een volledige remissie op.
Een verstoring in het verzadigingsgevoel (door uitrekking kan de maag steeds meer voedsel
opnemen) speelt een belangrijke bestendigende rol.
Behandeling: in de eerste plaats wordt het herstel van een gezond eetpatroon nagestreefd. Ook
de achterliggende reden van de eetbuien moet achterhaald worden. SSRI’s hebben wel effect
op de frequentie van de eetbuien, als is dit effect maar kortdurend en brengt het een groot risico
op terugval mee. Daarom farmacotherapie in combinatie met psychotherapie. De opvattingen en
denkwijzen ten aanzien van lichaam, voeding en gewicht worden veranderd.
ZSO 4.14 Verslaving/afhankelijkheid van psychoactieve middelen
Combinatie van kenmerken bij de diagnose afhankelijkheid:
 Controleverlies: gebruik van middelen vaker of meer dan gepland, niet kunnen stoppen.
 Lichamelijke afhankelijkheid: tolerantie, onthoudingsverschijnselen.
 Psychische afhankelijkheid: hunkering, zoekgedrag.
 Lichamelijke en/of sociale gevolgen van het gebruik.
Diagnostische criteria voor afhankelijkheid van een middel (DSM-IV-PZ):
 Problematische gebruik van een middel met klinisch belangrijke gevolgen blijkend uit 3 of
meer van de volgende verschijnselen die zich op enig moment gedurende dezelfde 12
maanden voordoen.
o Tolerantie: gedefinieerd door ofwel de behoefte aan steeds meer van het middel
om intoxicatie of het gewenste effect te bereiken, of een duidelijk verminderd
effect bij continueren van dezelfde hoeveelheid.
o Onthouding, zoals blijkt uit ofwel het voor het middel karakteristieke
onthoudingssyndroom of doordat hetzelfde (of een nauw verwant) middel wordt
gebruikt om onthoudingsverschijnselen te verminderen of te vermijden.
o Gebruik in grotere hoeveelheden of gedurende langere tijd dan bedoeld.
o Wens of pogingen zonder succes het gebruik van het middel te verminderen of in
de hand te houden.
o Een groot deel van de tijd wordt besteed aan activiteiten die nodig zijn om aan
het middel te komen, aan het gebruik van het middel, of aan het bijkomen van de
gevolgen ervan.
o Belangrijke activiteiten worden gestopt of verminderd door het gebruik van het
middel.
o Het gebruik van het middel wordt gecontinueerd ondanks de wetenschap dat er
een hardnekkig of terugkerend lichamelijk of psychisch probleem is dat
waarschijnlijk veroorzaakt of verergerd wordt door het middel.
51
Diagnostische criteria voor misbruik van een middel (DSM-IV-PZ):
 Problematisch gebruik van een middel met duidelijke klinische beperkingen of lijden, met
gedurende 12 maanden 1 of meer van de volgende kenmerken.
o Herhaald gebruik van een middel waardoor het niet meer lukt in belangrijke mate
te voldoen aan verplichtingen op het werk, school of thuis.
o Herhaald gebruik van een middel in situaties waarin dat fysiek gevaarlijk is.
o Herhaald in aanraking komen met justitie in verband met een middel.
o Voortdurend gebruik van een middel ondanks aanhoudende of terugkerende
problemen op sociaal of relationeel terrein, veroorzaakt of verergerd door het
middel.
o De verschijnselen voldeden nooit aan de criteria voor afhankelijkheid van een
middel uit deze groep middelen.
Middel
Nicotine
Alcohol
Benzo’s
Cannabis
XTC of
amfetamine
Cocaine
Heroine
Symptomen van intoxicatie, onthouding en overdosering
Onthouding
Intoxicatie
Overdosering
Dysforie, somberheid,
Misselijkheid, speekselvloed,
n.v.t.
slapeloosheid.
buikpijn, diarree, hoofdpijn,
Prikkelbaarheid, angst,
duizeligheid.
concentratiestoornis,
rusteloos, bradycardie,
verhoogde eetlust.
Tachycardie, transpireren,
Dubbele tong,
Stupor, coma.
tremor, slapeloosheid,
coordinatiestoornis, onzekere
misselijkheid, braken,
gang, aandachtsstoornissen,
angst, epileptisch insult,
nystagmus, onaangepast
delirium.
gedrag.
Zie alcohol.
Zie alcohol.
Zie alcohol.
Misselijkheid, malaise,
Conjunctivale roodheid,
Dissociatie, angst,
hoofdpijn.
verhoogde eetlust, droge mond, psychose.
tachycardie, verhoogde
perceptie, psychose.
Somberheid.
Tachycardie, grote pupillen,
n.v.t.
bruxisme, droge mond, meer
praten, helder en alert, minder
snel moe, psychose.
Dysforie, angst,
Euforie, verhoogd zelfgevoel,
Verwardheid, psychose,
vermoeidheid, levendige
angst, achterdocht, agressie,
spierzwakte, epileptisch
onaangename dromen,
tachycardie, hypertensie,
insult, pijn op de borst.
prikkelbaarheid,
hyperthermie, wijde pupillen,
slapeloosheid.
psychomotorische agitatie,
misselijkheid, braken.
Prikkelbaarheid, dysforie,
Onduidelijke spraak, aandachts- Zeer nauwe pupillen,
koorts, misselijkheid,
en concentratiestoornissen,
sufheid,
braken, spierpijn,
bradycardie, nauwe pupillen,
ademdepressie, coma.
tranenvloed, loopneus,
slaperigheid, verhoging
kippenvel, wijde pupillen,
pijndrempel.
diarree, geeuwen,
slapeloosheid, tachycardie.
52
Middel
Nicotine
Alcohol
Benzo’s
Cannabis
XTC
Cocaïne
Heroïne
Tijdsduur
Onthoudingssyndroom ontstaat meestal binnen enkele uren na het abrupt stoppen met
roken en bereikt een piek gedurende de eerste 4 dagen. De klachten houden meestal 3-4
weken aan.
Onthoudingsverschijnselen ontstaan doorgaans binnen 12 uur na het laatste
alcoholgebruik en bereiken hun hoogtepunt meestal binnen 48-72 uur en worden dan
geleidelijk minder. Na 4-5 dagen zijn de acute verschijnselen over het algemeen voorbij,
maar bepaalde klachten (o.a. slaapstoornissen) kunnen langer aanhouden. In 5% van de
gevallen wordt het onthoudingssyndroom gecompliceerd met epileptische insulten
(meestal in de eerste 12-24 uur) en/of door een delirium (meestal in de eerste 3 dagen).
De tijd tot het begin en de duur van het onthoudingssyndroom zijn afhankelijk van de
halfwaardetijd van het gebruikte kalmeringsmiddel.
 Kortwerkende middelen (o.a. temazepam, oxazepam, lorazepam): de symptomen
ontstaan binnen 8 uur na de laatste dosis, pieken de klachten op de 2e dag en zijn de
klachten na 4-5 dagen verdwenen.
 Langwerkende middelen (o.a. diazepam): de symptomen ontstaan vaak pas na 5-7
dagen, pieken in de 2e week en verdwijnen pas na 3-4 weken.
Slaap- en stemmingsstoornissen kunnen langer blijven bestaan.
Onthoudingssyndroom is mild.
Een duidelijk onthoudingssyndroom is niet beschreven. Veel regelmatige gebruikers
klagen wel over somberheid enkele dagen na het laatste gebruik. Verschijnselen bij
intoxicatie: bij lage doseringen domineren bewustzijnsveranderde effecten en voelt de
gebruiker zich ontspannen met veel behoefte aan contact, bij hogere doseringen treedt
het oppeppende effect op de voorgrond.
Na het stoppen met cocaïnegebruik is er in veel gevallen sprake van een crash. In de
meeste gevallen duurt deze toestand 1-7 dagen, maar kan ook weken tot maanden zijn.
De duur tot het begin van een opioidonthoudingssyndroom is vooral afhankelijk van de
halfwaardetijd van het gebruikte middel, de ernst is afhankelijk van de gebruikte
hoeveelheden.
 Heroïne, morfine: begin is na 6-8 uur, de symptomen pieken meestal op de 3e dag en
worden in de week daaropvolgend geleidelijk minder.
 Methadon: begin is na 24-48 uur en de hele onthoudingsperiode duurt meestal
tenminste 2 weken.
Volgend op de periode van acute abstinentie volgt er nog een periode van 2-6 maanden
met enige verhoging van de bloeddruk, de temperatuur en de ademhalingsfrequentie en
een relatief grote pupildiameter.
Gemiddeld duurt het 8-10 jaar voordat mensen met verslavingsproblemen zich melden bij de
hulpverlening.
Belangrijke risicofactoren voor de start van het gebruik:
 Beschikbaarheid
 Maatschappelijke status van het middel
 Persoonlijkheid van de betrokkene
 De heersende jeugdcultuur
 Gebruik van middelen door leeftijdsgenoten
Fase
Initiatie
Continuering (craving)
Onthouding
Terugval
Hersengebied
Ventraal tegmentaal gebied, nucleus
accumbens.
Nucleus accumbens, amygdala,
thalamus, prefrontale cortex.
Locus coeruleus.
Prefrontale cortex.
Neurotransmitter
Endorfines (μ-receptoren), dopamine.
Dynorfines (κ-receptoren), dopamine,
CRH, glutamaat.
Noradrenaline, glutamaat.
Noradrenaline, CRH, GABA, glutamaat.
53
Craving is de belangrijkste oorzaak voor terugval na een periode van abstinentie.
Motivatie kan bewerkstelligd worden d.m.v. motiverende gespreksvoering.
Precontemplatie
Contemplatie
Beslissen en voorbereiden
Uitvoeren
Terugval
Feedback
Responsibility
Advice
Menu
Empathy
Self-efficacy
Middel
Nicotine
Alcohol
Benzo’s
Cannabis
XTC
5 stadia in het motiveringsproces
Persoon ziet geen verband tussen middelgebruik en bestaande
problemen.
Persoon is bereid een mogelijk verband tussen middelengebruik en
bestaande problemen toe te geven.
Persoon is van mening dat er een verband is tussen het
middelengebruik en de bestaande problemen en wil wat aan zijn
middelengebruik doen.
Persoon verandert zijn middelengebruik ook daadwerkelijk.
Ondanks pogingen het middelengebruik te verminderen of geheel te
staken, valt de persoon terug in excessief ongecontroleerd gebruik.
Ingrediënten motiverende gespreksvoering
Over lichamelijke, psychische en sociale conditie en de mogelijke relatie met het
gebruik van middelen.
Onderstrepen van de eigen verantwoordelijkheid bij de behandeling.
Geven van concrete adviezen om te komen tot een vermindering van het gebruik.
Aanbieden van verschillende veranderdoelen en verschillende verandermethoden.
Empathische, niet-confronterende houding van de hulpverlener.
Bevorderen van het gevoel dat de patiënt zelf een bijdrage kan leveren door een
positieve en optimistische houding van de therapeut.
Medicamenteuze behandeling
Behandeling
Nicotinevervangende middelen gedurende 3-4 maanden, gevolgd door
geleidelijke afbouw. Bupropion kan de kans op terugval verkleinen. Evt.
rimonabant omdat dit ook gewichtsverlies bevordert. Tevens kan
gedragstherapie zinvol zijn.
Opname op IC-unit,
Ambulante of klinische ontgifting. Benzodiazepinen om
afwachtend beleid
onthoudingsverschijnselen te voorkomen en bestrijden. 5 dagen
met controle van de
voorschrijven, in 3-4 dagen afbouwen. 5 dagen intramusculair en 9-10
vitale functies.
dagen oraal vitamine B-complex.
Terugvalpreventie:
 Disulfiram
 Anticravingmiddelen als naltrexon en acamprosaat: zijn even
effectief en hebben minder contra-indicaties. Naltrexon niet bij zeer
ernstige leverfunctiestoornissen en acamprosaat niet bij ernstige
nierfunctiestoornissen.
 GABA-agonist topiramaat
Opname op IC-unit,
Ambulant door langzame afbouw. Bij gebruik van hoge doseringen
beademing en
klinische ontgifting. Op de eerste dag wordt de bestaande medicatie
overweging
omgezet in een equivalente dosering van diazepam. Deze dosering
toediening GABAwordt 2 dagen voortgezet. Vanaf dan start met carbamazepine of
antagonist flumazenil. valproinezuur ter preventie van insulten en met de afbouw van
diazepam. Nadat de diazepam volledig is gestaakt wordt ook de
carbamazepine of valproinezuur uitgeslopen.
n.v.t.
Geen effectieve medicamenteuze interventies.
n.v.t.
Geen effectieve medicamenteuze interventies.
Crisisinterventie
54
Heroïne
Cocaïne
Beademing en zo
snel mogelijk i.v. of
intramusculair
toedienen van
naloxon. Bij
overdosis met
methadon meerdere
keren naloxon.
Minstens 24 uur
observatie.
Alleen
symptomatische
behandeling.
Belangrijkste
aandachtspunten:
hyperthermie,
maligne hypertensie,
insulten en agitatie.
Bij ontgifting van het kortwerkende heroine wordt meestal gebruik
gemaakt van langwerkende volledige opioidagonisten (bv. methadon) of
van langwerkende partiele opioidagonisten (bv. buprenorfine). De
oorspronkelijke dosis heroine wordt eerst omgezet in een vergelijkbare
dosis methadon of buprenorfine, vervolgens wordt deze stof binnen 3
weken afgebouwd en gestaakt. De onthoudingsverschijnselen worden
symptomatische bestreden. Nieuwe benadering is snelle ontgifting
m.b.v. de opioidantagonist naltrexon. Patiënten worden opgenomen in
de kliniek, krijgen naltrexon en raken in een acute en heftige
onthoudingstoestand waarbij de symptomen bestreden moeten worden.
Na de ontgifting terugval voorkomen door een dagelijkse
onderhoudsbehandeling met naltrexon gedurende tenminste 12
maanden. Dit leidt wel tot hypersensitiviteit van de μ-opioidreceptoren.
Vaak lukt het niet om langdurige, stabiele abstinentie te bereiken,
waarna een onderhoudsbehandeling met hoge doses methadon of
buprenorfine kan worden gegeven.
Nog geen effectieve medicamenteuze interventie, alleen psychosociale
interventies.
Disulfiram remt het enzym alcoholdehydrogenase (ALDH) waardoor er een ophoping van acetaldehyde
ontstaat met als gevolg een heftige aversieve reactie. Contra-indicaties: leverfunctiestoornissen,
nierfunctiestoornissen, cardiovasculaire problemen, COPD en epilepsie.
Effectieve psychosociale interventies:
 Cognitieve-gedragstherapie
 Sociale vaardigheidstraining
 Gedragstherapeutische relatietherapie
 Community Reinforcement Approach
De eerste 3 richten zich allemaal op de verandering van het (overmatig) gebruik zelf of situaties
waarin de neiging tot gebruik vergroot is. De laatste richt zich in de eerste plaats op het
vervangen van drugsgebruik door gezonde en maatschappelijk geaccepteerde vormen van
beloning. Tegelijkertijd wordt de patiënt 1 of meer van de zojuist genoemde interventies
aangeboden en wordt bijna altijd een medicamenteuze ondersteuningsbehandeling gestart.
ZSO 4.15 Persoonlijkheidsstoornissen
Prevalentie is 10-15% persoonlijkheidsstoornissen in de bevolking.
Persoonlijkheidsstoornissen:
 Cluster A:
o Schizotypisch
o Schizoide
o Paranoide
 Cluster B:
o Theatraal
o Antisociaal
55

o Borderline
o Narcistisch
Cluster C:
o Obsessief-compulsief
o Afhankelijk
o Ontwijkend
Een persoonlijkheidsstoornis wordt gekenmerkt door tekorten in het adaptief vermogen van een
persoon en in de flexibiliteit om te reageren op de omgeving. Ze manifesteren zich meestal rond
de adolescentie.
Diagnostische criteria persoonlijkheidsstoornis (DSM-IV-PZ):
 Een duurzaam patroon van innerlijke ervaringen en gedragingen dat binnen de cultuur
van de betrokkene duidelijk afwijkt van de verwachtingen. Dit patroon wordt zichtbaar op
2 of meer van de volgende terreinen:
o Cognitie: de wijze van waarnemen en interpreteren van zichzelf, anderen en
gebeurtenissen.
o Affecten: de draagwijdte, intensiteit, labiliteit en de adequaatheid van de
emotionele reacties.
o Functioneren in het contact met anderen.
o Beheersing van de impulsen.
 Het duurzame patroon veroorzaakt in klinisch belangrijke mate lijden of beperkingen in
het sociaal en beroepsmatig functioneren of het functioneren op andere belangrijke
terreinen.
 Het patroon is stabiel en van lange duur, en het begin kan worden teruggevoerd op
tenminste de adolescentie of de vroege volwassenheid. Het duurzame patroon is niet
beter toe te schrijven aan een uiting of de consequentie van een andere psychiatrische
stoornis.
De ernst van de stoornis wordt mede bepaald door het aantal en de ernst van de symptomen en
de gevolgen ervan.
Cluster A
Zonderlinge cluster
Cluster B
Dramatische cluster
Cluster C
Angstige cluster
Paranoide
Schizoide
Vreemd en bizar of excentriek gedrag, sociale teruggetrokkenheid en
beperkte emotionele expressie; cognitief perceptuele stoornissen
staan meer op de voorgrond. Het sociale functioneren is door een
meer gedesorganiseerd gedrag erger aangetast dan bij de andere
clusters.
Meer uitgesproken dramatisch, emotioneel, extrovert en impulsief
gedrag.
Angst en introversie en beperkte emotionele expressie.
Wantrouwen en achterdocht; preoccupatie met ongerechtvaardigde twijfel over de
betrouwbaarheid van anderen, anderen met tegenzin in vertrouwen nemen, verborgen
bedreigende betekenissen zoeken achter onschuldige opmerkingen, halsstarrig rancuneus
zijn, kritiek bespeuren op zijn of haar karakter die voor anderen niet duidelijk herkenbaar is
en herhaaldelijk achterdocht betreffende de trouw van de echtgenoot of seksuele partner.
Afstandelijkheid in sociale relatie en een beperkt bereik van emotionele expressie;
noch behoefte aan noch plezier in hechte relaties, vrijwel altijd activiteiten kiezen die alleen
gedaan moeten worden, geen of weinig belangstelling voor seksuele activiteiten met een
ander hebben, aan weinig of geen activiteiten plezier beleven, geen intieme vrienden
hebben, onverschillig lijken voor lof of kritiek, kil en afstandelijk effect tonen.
56
Schizotypische
Borderline
Antisociale
Theatrale
Narcistische
Ontwijkende
Afhankelijke
Obsessiefcompulsieve
Sociale en intermenselijke beperkingen en cognitieve en perceptuele vervormingen
en eigenaardigheden; sterk neigen tot betrekkingsideeën, sterke neiging tot achterdocht
en magisch denken, ongebruikelijke zintuiglijke gewaarwordingen, menen gedachten van
anderen te kunnen lezen, menen anderen met de eigen gedachten in bedwang kunnen
houden.
Instabiliteit in intermenselijke relaties,zelfbeeld en affecten en duidelijke
impulsiviteit; instabiele en intense intermenselijke relaties, identiteitsstoornis, impulsiviteit
die in potentie de betrokkene zelf kan schaden, recidiverende suïcidale gedragingen,
chronisch gevoel van leegte, inadequate intense woede, voorbijgaande aan stress
gebonden paranoïde ideeën. Alles doen om verlating te voorkomen; verlating gaat gepaard
met veranderingen in het zelfbeeld en gevoelens van leegte en leidt tot symptomen als
plotselinge woede, plotselinge stemmingsschommelingen, drugsgebruik, overmatige
seksuele contacten en automutilatie.
Gebrek aan achting voor en schending van de rechten van anderen; herhaaldelijke
wetsovertredingen, oneerlijkheid, impulsiviteit, prikkelbaarheid en agressiviteit, roekeloze
onverschilligheid voor veiligheid, constante onverantwoordelijkheid en het ontbreken van
spijtgevoelens.
Buitensporige emotionaliteit en aandacht vragen; niet op het gemak voelen in situaties
waarin hij/zij niet in het middelpunt van de belangstelling staat, ongepast seksueel
verleidelijk zijn, snel wisselende en oppervlakkige emotionele uitingen, gebruik maken van
het eigen uiterlijk om de aandacht te trekken, zelfdramatiserend, relaties als intiemer
beschouwen dan ze in werkelijkheid zijn.
Grootheidsgevoelens, behoefte aan bewondering en gebrek aan empathie; fantasieën
over onbeperkte successen of macht, geloven dat hij/zij speciaal is, buitensporige
bewondering verlangen, gevoel hebben bijzondere rechten te hebben, anderen
exploiteren, afgunstig zijn op anderen, arrogant zijn.
Geremdheid in gezelschap, gevoel van tekortschieten en overgevoeligheid voor een
negatief oordeel; vermijding van beroepsmatige activiteiten die intermenselijke contacten
met zich meebrengen, onwil om bij mensen betrokken te raken, gereserveerdheid binnen
relaties uit vrees zichzelf belachelijk te maken, preoccupatie met kritiek of afwijzing,
overtuiging dat men onbeholpen of minderwaardig is en onwilligheid persoonlijke risico’s te
nemen.
Buitensporige behoefte verzorgd te worden, het geen leidt tot onderworpen gedrag
en de angst in de steek gelaten te worden; moeilijkheden bij het nemen van alledaagse
beslissingen zonder overdreven veel advies van anderen, het nodig hebben van anderen
voor het overnemen van de verantwoordelijkheid voor belangrijke aspecten van het leven,
moeilijkheden bij het uiten van een verschil van mening, tot het uiterste gaan om
verzorging te krijgen, gevoelens van hulpeloosheid wanneer men alleen is, het hardnekkig
zoeken naar een andere relatie als er een wordt beëindigd, en de vrees aan zichzelf
overgelaten te worden.
Preoccupatie met ordelijkheid, perfectionisme en beheersing van psychische en
intermenselijke processen, ten koste van flexibiliteit, openheid en efficiëntie; een
preoccupatie met details, regels of ordering, perfectionisme dat interfereert met het
afmaken van een taak, starheid betreffende zaken van mortaliteit of ethiek, onvermogen
voorwerpen die geen (gevoels)waarde hebben weg te gooien, weerzin tegen het delegeren
van taken, gierigheid ten aanzien van zichzelf en anderen, starheid en koppigheid.
Syndromale stoornissen: de ziekteverschijnselen zijn periodiek.
Persoonlijkheidsstoornissen: er is een persisterend patroon van gedragingen en emoties die
aanvang nemen voor de volwassenheid en ze bestaan minimaal 5 jaar.
Een liefdevolle, evenwichtige ouder-kindrelatie stimuleert de neuronale ontwikkeling van de
limbische en prefrontale hersenstructuren voor het biografische geheugen, de amygdala voor
het emotionele geheugen en angst-, en stemmings- en agressieregulatie en hechtingsgedrag en
de orbitofrontale cortex voor de cognitieve conceptontwikkeling over zichzelf en anderen.
57
Medicamenteuze behandeling:
2 mogelijkheden:
 Behandeling van de persoonlijkheidsstoornis
 Behandeling van de bijkomende syndromale stoornissen
De keuze voor een farmacon wordt bepaald door de verschijnselen die men tracht te bestrijden.
Er bestaat bij deze groep patiënten een verhoogd gevaar op psychische afhankelijkheid van
middelen. Dit komt mede door de externe locus of control.
Psychotherapie:
Cognitieve gedragstherapie, m.n. de dialectische gedragstherapie van Marsha Linehan.
Elementen van deze therapie zijn psycho-educatie en identificatie van problemen, analyse van
disadaptieve gedragingen en het aanleren van adequate oplossingsstrategieën.
ZSO 4.16 Ziekenhuispsychiatrie/psychiatrische stoornissen bij lichamelijke ziekten
Settings:
 Psychiatrisch-consultatieve dienst (PCD)
 Psychiatrische afdeling van een algemeen ziekenhuis (PAAZ)
 Psychiatrisch-medische unit (PMU): multidisciplinaire afdelingen die gericht zijn op de
behandeling van patiënten met gecombineerde psychiatrische en somatische morbiditeit.
Er wordt een screeningsinstrument gebruikt om de zorgbehoefte te voorspellen. Het meest
gebruikte en best gevalideerde is het COMPRI.
Als er inderdaad veel complexiteit wordt de INTERMED-methode gebruikt om alles te ordenen.
Psychotische stoornis door een somatische aandoening
 Epilepsie
 Trauma capitis
 Infectie
 Dementie of delier
 Doofheid; beschadiging gehoorszenuw
 Ziekte van Huntington
 Neoplasmata van de hersenen
 Cerebrovasculaire aandoeningen
 Migraine
Hormonaal
 Hypoadrenocorticisme
 Hyper- en hypothyreoidie
 Hyper- en hypoparathyreoidie
Stofwisselingsziekten
 Hypoxie
 Hypercapnie
 Hypoglykemie
Stoornissen in vocht- en elektrolytenhuishouding
 Lever- en nierziekten
Auto-immuunziekten waarbij het CZS betrokken is
 Bv. Lupus erythematodes disseminatus
CZS
Intoxicatie
Psychotische stoornis door een middel
 Alcohol
 Amfetamine
 Cocaïne
 Cannabis
58
Onthouding
Medicijnen
Giftige stoffen
CZS
Cardiovasculair
Seksuele functiestoornissen
Metabool en endocrien
Bloed
Lever














LSD
fencyclidine
Alcohol
Benzodiazepinen
Anesthetica en analgetica
Anticholinergica
Anticonvulsiva
Antihistaminica
Antihypertensiva en cardiovasculaire medicatie
Antiparkinsonmiddelen
Antidepressiva
Zenuwgassen
Koolmonoxide en kooldioxide
Vluchtige stoffen als benzine en verf
Bijwerkingen van antipsychotica
 Acute dystonie
 Parkinsonisme
 Acathisie
 Tardieve dyskinesie
 Hypnosedatie
 Dysforie
 Depressie
 Convulsies
 Maligne neurolepticasyndroom
 Orthostatische hypotensie
 Libidoverlies
 Erectie- of vaginale lubricatiestoornis
 Orgasme- of ejaculatiestoornis
 Priapisme
 Adipositas
 Hyperglycemie
 Galactorroe
 Amenorroe
 Gynaecomastie
 Leukopenie
 Trombocytopenie
 Agranulocytose
 Icterus
 Enzymafwijkingen
Belangrijkste psychoactieve stoffen die gepaard gaan met stemmingsklachten
Middelenmisbruik en afhankelijkheid
 Alcohol
 Benzodiazepinen
 Amfetaminen
 Cocaine
Geneesmiddelen
 Analgetica
 Anticholinergica
 Antihypertensiva
 Corticosteroiden
59
Toxicologisch
Onttrekking
Normale spiegels
Voorbijgaand
 Dorst
 Fijne tremor
 Misselijkheid
 Lichte diarree
 Buikpijn
 Spierzwakte,
vermoeidheid
 Oedeem
CZS
Spijsverteringskanaal
Bloed
Huid
Overige bijwerkingen







Hartmiddelen
Orale anticonceptiva
Benzodiazepinen
Antipsychotica
Cytostatica
Zware metalen
Nicotine
Bijwerkingen van lithium
Hoge spiegels (intoxicatie)
Blijvend
Minder ernstige
Ernstige
 Hypothyreoidie,
 Braken, diarree
 Bewustzijnsdaling,
vergrote schildklier
bewusteloosheid
 Grove tremor
 Gewichtstoename
 Spierfasciculaties
 Sloomheid,
traagheid,
 Concentratie- en
 Spierhypertonie
geheugenstoornissen
slaperigheid
 Hyperreflexie
 ECG-veranderingen
 Ataxie
 Nystagmus
 Huidaandoeningen
 Duizeligheid
 Insulten
 Leukocytose
 Dysartrie
 Coma
 Polydipsie, polyurie
 Verminderde eetlust  Oligurie, anurie
Bijwerkingen van carbamazepine
Frequent en dosisafhankelijk
 Sedatie, moeheid
 Accomodatiestoornissen
 Ataxie
 Activatie van de psychose
 Diplopie
 Nystagmus
 Duizeligheid
 Delier (m.n. bij ouderen)
 Anorexie
 Droge mond
 Misselijkheid en braken
 Diarree/obstipatie
 Stijging van leverenzymen
 Lichte daling leukocytenaantal
Niet dosisafhankelijk:
 Dermatitis
 Allergische huidreacties
 Haaruitval
 Proteïnurie
 Hyponatriemie
 Prikkelgeleidingsstoornissen van
het myocard
 Voorbijgaande enzymverhogingen
Zelden en idiosyncratisch
 Oculogyre crises
 Extrapiramidale
stoornissen
 Maligne neuroleptica
syndroom

Hepatitis







Leukopenie
Agranulocytose
Acute porfyrie
Trombocytopenie
Aplastische anemie
Trombo-embolie
Carbamazepineovergevoeligheidssyndroom

Acute porfyrie
60
Belangrijkste somatische aandoeningen die met angst gepaard kunnen gaan
Cardiovasculair systeem
 Anemie
 Aritmie
 Hartfalen
 Coronairlijden
 Mitralisklepprolaps
 Hypovolemie
Respiratoir systeem
 Astma
 COPD
 Hyperventilatie
 Hypoxie
 Carcinoom
 Pneumonie
 Pneumothorax
 Longembolie
Endocrien systeem
 Bijnierdisfunctie
 Hypoglycemie
 Hyperparathyreoidie
 Feochromocyoom
 Hypofyseaandoeningen
 Premenstrueel syndroom
 Schildklierstoornissen
Zenuwstelsel
 Cerebraal vaatlijden
 Encefalopathie
 Ziekte van Huntington
 MS
 Myasthenia gravis
 Hersentumor
 Parkinson
 Polyneuritis
 Postcontusioneel syndroom
 Postencefalitis
 Epilepsie
 Vestibulaire disfunctie
Metabool-endocrien systeem
 Acidose
 Hyperthermie
 Hypocalciëmie
 Hypofosfatemie
 Acute intermitterende porfyrie
 Vit.B12-deficientie
ZSO 4.17 Ouderenpsychiatrie
De ouderenpsychiatrie houdt zich bezig met alle psychiatrische stoornissen die optreden op
oudere leeftijd, dus ongeacht de leeftijd waarop de stoornis is ontstaan en ongeacht de etiologie.
Patiënten die behandeld worden:
 Op oudere leeftijd voor eerst last van psychische klachten of verschijnselen.
 Een al langer bestaande psychiatrische stoornis wordt gecompliceerd door aan
veroudering gerelateerde veranderingen.
61
Kenmerken patiënten in de ouderenpsychiatrie:
 Grote kans op voorkomen van cognitieve (organische) syndromen.
 Somatische comorbiditeit.
 Zintuigstoornissen.
 Functionele beperkingen.
 Lange autobiografie.
 Derde- en vierde levensfaseproblemen.
 Vaak geen eigen hulpvraag, maar hulpvraag van omgeving.
Vanaf 65 jaar nemen de gevolgen van veroudering voor de psychische gezondheid toe, deze
leeftijd wordt dus meestal als grens aangehouden voor ouderenpsychiatrische voorzieningen.
Veroudering = het veranderingsproces in het organisme dat in de tijd de kans op overleving
verlaagt en leidt tot vermindering van de fysiologische capaciteit tot autoregulatie, reparatie en
adaptatie aan eisen uit de omgeving.
Endogene (primaire) veroudering = het intrinsieke proces dat, waarschijnlijk grotendeels
genetisch bepaald, de levensduur van de cellen reguleert. Is bepalend voor de relatief constante
maximale levensduur in de verschillende diersoorten.
Exogene (secundaire) veroudering = heeft betrekking op de effecten op de levensduur van de
optelsom van omgevingsinvloeden gedurende de levensloop. Verklaart de verschillen tussen
individuele leden van een soort.
Atrofie van de hersenen = versmalling van de gyri en een vergroting van de sulci en de
ventrikels. Dit neemt geleidelijk toe vanaf het dertigste levensjaar. De atrofie wordt veroorzaakt
door een verkleining van de neuronen en een afname van de dendrietendichtheid met een
afname van interneuronale verbindingen. Er is vooral atrofie van de prefrontale cortex en het
striatum, de occipitale cortex blijft relaties gespaard.
Cognitieve functies
Persoonlijkheid en copingstijl
L.O.
Onderzoek naar het
functioneren
Veroudering en psychische functies
 Afname van de reactiesnelheid
 Afname van actieve informatieverwerking in het werkgeheugen
 Verminderde prestaties op complexe plannings- en overzichtstaken
(executieve functies)
 Geheugen tot op hoge leeftijd stabiel
 Toename van introversie
 Toename van ‘passieve’ coping
 Mogelijk vaker externe locus of control
Diagnostisch psychiatrische onderzoek bij ouderen
Doel is een beeld te krijgen van:
 De algemene conditie.
 Pathologie op te sporen die een oorzaak kan zijn voor de psychische
klachten en verschijnselen.
 Pathologie op te sporen die van belang is voor het verdere behandelbeleid.
Een indruk kan verkregen worden door:
 Een gerichte anamnese m.b.v. een ADL-vragenlijst.
 Observatie tijdens het L.O. van mobiliteit en vlotheid van het aan- en
uitkleden.
62
Psychiatrisch onderzoek
Vooral goed gekeken moet worden naar:
 Aandacht en concentratie.
 Tempo.
 Abstractievermogen.
 Planning en overzicht (executieve functies).
 Geheugen en taal.
Mogelijke somatische oorzaken van op oudere leeftijd ontstane (> 60 jaar) psychiatrische
stoornissen
Manie
Hyperthyreoidie, CVA, hersenletsel, gebruik corticosteroiden, l-dopa of antidepressiva.
Depressie
Parkinson, CVA, vele soorten medicatie.
Psychose
CVA, Parkinson, antiparkinsonmedicatie.
Angst
Hypothyreoidie, hypoglycemie, ritmestoornissen, hartfalen, COPD, medicatie.
ZSO 4.18 Suïcidaal gedrag
80% van de mensen die suïcide plegen hebben in de periode 6 maanden daaraan voorafgaand
hun huisarts bezocht, 50% in de maand ervoor en 40% in de week ervoor.
Van de mensen die zich suicideren kan bij 90% een psychiatrische diagnose worden gesteld.
Psychiatrische stoornissen met verhoogd risico op suïcidaal gedrag:
 Psychotische stoornissen: vooral schizofrenie.
 Stemmingsstoornissen: vooral psychotische depressie.
 Angststoornissen: vooral paniekstoornis.
 Misbruik van middelen.
 Persoonlijkheidsstoornissen: vooral borderline en antisociale.
Epidemiologische verschillen tussen suïcides en suïcidepogingen
Suïcides
Suïcidepogingen
Leeftijd
Nemen toe met de leeftijd
Vooral 20-40 jaar
Geslacht
Meer mannen
Meer vrouwen
Sociale klasse
Gelijk verdeeld
Vooral lagere
Seizoen
Vooral voorjaar
Hele jaar gelijk
Dag van de week
Vooral begin van de week
Hele week gelijk
Voorgeschiedenis en prognose 50% heeft eerdere
Minstens 40% recidiveert,
suïcidepoging(en)
minstens 10% sterft door suïcide
Predisponerend
Luxerend
Determinanten van suïcidaal gedrag
Neurobiologisch
Psychologisch
 Erfelijkheid.
 Emotionele verwaarlozing in de jeugd.
 Verlaagd serotoninegehalte.
 Vroege traumatische ervaringen.
 Psychiatrische stoornissen.
 Impulsiviteit als persoonlijkheidstrek.
 Alcohol- of drugsgebruik.
 Verlating, verlies.
 Sociale ontwrichting.
 Ernstige lichamelijke ziekte.
 Hopeloosheid.
4 hoofdmotieven voor suïcide:
 Appèl
 Wraak
 Stoppen van het bewustzijn
 Dood
63
Risicofactoren voor suïcidaal gedrag
Statische risicofactoren
Dynamische risicofactoren
 Eerder suïcidaal gedrag
 Suïcidegedachten
 Psychose, stemmingsstoornis,
 Depressief, hopeloos, pessimistisch
angststoornis
 Agitatie, paniek, agressief, impulsief
 Misbruik van middelen
 Intoxicaties
 Persoonlijkheidsstoornis
 Relatieconflict, verlies van naaste
 Lichamelijke ziekte
 Geen sociale steun, isolement
 Suïcide in familiegeschiedenis
 Sociale achteruitgang, werkloosheid
 Beschikbaarheid van een middel
Indicaties voor verlengde klinische observatie na suïcidepoging:
 Laten uitwerken van het middel waarmee de suïcidepoging is gedaan.
 Behoefte aan nadere psychiatrische diagnostiek en beoordeling van de suicidaliteit.
 Nader exploreren van de psychosociale problemen.’
 Ontredderd zijn van de patiënt.
 Onvoldoende sociale steun of stressvolle situatie thuis.
 Laten doordringen van de ernst van de situatie bij de naasten.
 Beoordelen van een lopende ambulante behandeling.
Middel
Tryptizol (TCA)
Paracetamol
Seresta
(benzo)
Risico bij overdosis
Kan letaal zijn. Symptomen: ernstige hypotensie, convulsies, ademhalingsdepressie, ernstige
aritmieën, cardiale shock en coma. Verandering in ECG is een belangrijke indicator voor toxiciteit.
Kan fataal zijn. Een dosis van 20-25 g wordt als dodelijk beschouwd. Symptomen: anorexie,
misselijkheid, braken, bleekheid en abdominale pijn treden gewoonlijk binnen 24 uur op.
Bewusteloosheid treedt in het algemeen niet op. Leverbeschadiging (geelzucht, levernecrose) treedt
op indien de paracetamoldosis de verwerkingscapaciteit overbelast. Een overdosis van 6 g of meer
bij volwassenen veroorzaakt hepatische cytolyse, resulterend in hepatocellulaire insufficiëntie,
metabole acidose en encefalopathie, welke kunnen leiden tot coma en dood. Klinische verschijnselen
van leverbeschadiging zijn gewoonlijk zichtbaar na twee dagen en zijn maximaal na 4–6 dagen.
In principe niet levensbedreigend, tenzij het gelijktijdig wordt gebruikt met alcohol.
Middel
Verschijnselen overdosis
TCA’s
Bij ernstige overdosering
insulten met daaraan
aansluitend coma en
hyperpyrexie. Respiratoire
depressie en
hartritmestoornissen zijn
belangrijke doodsoorzaken; een
eenmalige dosis van twee gram
(40–50 tabletten) van één van
de tricyclische antidepressiva
kan bij volwassenen al fataal
zijn.
Convulsies en mogelijk ECG
veranderingen met meer
aritmien, serotoninesyndroom.
SSRI’s
Gevaarlijke
bijwerkingen
Cardiale
bijwerkingen: o.a.
verlenging QTinterval. Bij ouderen
kan een delier met
insulten en coma
optreden.
Gevaarlijke Interacties
Verlaging insultdrempel, verhoogde
bloedings-neiging,
hallucinaties.
Serotoninesyndroom bij combinatie van 2 of
meer serotonerge middelen. O.a. combinatie
met MAO-remmers, pethidine, tramadol,
TCA’s dextromethorfan, lithium en buspiron.
Alcohol en benzodiazepinen.
Serotoninesyndroom bij combinatie van 2 of
meer serotonerge middelen. O.a. combinatie
met SSRI’s en MAO-remmers, pethidine,
tramadol, dextromethorfan, lithium en
buspiron.
64
Lithium
Lichte intoxicatie: apathie,
sufheid, spierzwakte, dysartrie.
Bij plasmaspiegels boven 2
mmol/l treden ernstige
neurologische symptomen op:
fasciculaties, myoklonieën,
hypertonie, pathologische
reflexen, sufheid, verwardheid,
insulten, hersenbloeding en ten
slotte bewustzijnsdaling, coma.
Delirante toestand bij
ouderen,
leukocytose, lichte
agranulocytose,
Klassieke
antipsychotica
Parkinsonisme, acute dystonie
en acathisie. Ook ernstige
anticholinerge verschijnselen.
Verergering
psychose en
gedragsstoornissen,
toxisch delirium,
ECG-veranderingen
(QTc-verlenging) en
aritmieën, EEGveranderingen en
convulsies,
slikstoornissen,
maligne
antipsychoticasyndro
om.
Benzo’s
Amnesie.
-
Indometacine, piroxicam, COX-2 remmers,
fenylbutazon, diclofenac, ibuprofen, naproxen,
RAS-remmers, zoutbeperking in het dieet en
langdurig gebruik van thiazidediuretica
verminderen de renale uitscheiding en
vergroten daardoor de kans op intoxicatie.
Lithium en jodiden kunnen synergistisch
werken ten aanzien van het veroorzaken van
hypothyroïdie. Bij combinatie met hoge doses
haloperidol kunnen neurotoxiciteit en
extrapiramidale symptomen voorkomen; in
zeldzame gevallen zijn deze blijvend.
Carbamazepine en mogelijk fenytoïne kan de
werking van lithium versterken. Methyldopa
vergroot de lithiumtoxiciteit. Combinatie met
verapamil en diltiazem kan neurotoxiciteit
veroorzaken. In combinatie met MAOremmers en serotonerge antidepressiva kan
het 'serotoninesyndroom' optreden.
Gelijktijdig gebruik van antihistaminica,
antidepressiva, anxiolytica, barbituraten,
slaapmiddelen, analgetica, opioïden of alcohol
versterkt de hypno-sederende en/of
anticholinerge werking. Gelijktijdig gebruik van
lithium, anticholinerge antiparkinsonmiddelen,
parasympathicolytica, antidepressiva, antiemetica met dopamine antagonistische
werking, (metoclopramide) of andere
psychotica verhoogt de kans op ontstaan van
tardieve dyskinesie.
Combinatie van clozapine met
benzodiazepinen kan leiden tot circulatoire
collaps met ademdepressie of -stilstand.
Combinatie met alcohol/drugs en
antipsychotica, antidepressiva, opioïden, antiepileptica, anaesthetica en sedatieve
antihistaminica kan de werking en de
bijwerkingen versterken. Verder kan bij
gelijktijdig gebruik van opioïden de euforie en
daarmee het risico van afhankelijkheid,
toenemen. Stoffen die bepaalde
leverenzymen (met name CYP3A4) remmen
kunnen de werking van sommige
benzodiazepine-agonisten, waarvan het
metabolisme verloopt via dit cytochroom
P450-enzymsysteem, versterken. Orale
anticonceptiva remmen de oxidatieve
metabolisatie en kunnen hierdoor de
concentratie van benzodiazepinen die
oxidatief worden omgezet (diazepam,
alprazolam) verhogen. De glucuronidering zou
door orale anticonceptiva juist worden
gestimuleerd, waardoor de concentratie van
benzodiazepinen die worden geconjugeerd
(lorazepam, oxazepam, temazepam)
verminderd kan zijn.
65
Paracetamol
Anorexie, misselijkheid, braken,
bleekheid en abdominale pijn
treden gewoonlijk binnen 24 uur
op. Hepatische cytolyse,
resulterend in hepatocellulaire
insufficiëntie, metabole acidose
en encefalopathie, welke
kunnen leiden tot coma en
dood.
Agranulocytose,
trombocytopenie en
hemolytische anemie.
Nefropathie en
leverbeschadiging.
Bij langdurig gebruik en in hoge dosering kan
de werking van orale anticoagulantia worden
versterkt. Bij chronisch alcoholgebruik en bij
gebruik van enzyminducerende middelen
zoals barbituraten kan reeds bij
therapeutische doseringen hepatotoxiciteit
optreden Bij gelijktijdig chronisch gebruik van
paracetamol en zidovudine komt neutropenie
vaker voor.
ZSO 4.19 Patiëntenrechten en ethiek
2 algemene principes voeren de boventoon in het gezondheidsrecht en de gezondheidsethiek:
 Het principe van weldoen
 Het principe van respect voor autonomie/principe van zelfbepaling
Klassieke grondrechten:
 Recht op vrijheid
 Recht op onaantastbaarheid van het lichaam
 Recht op eerbiediging van de persoonlijke levenssfeer
Doelmatigheid
Proportionaliteit
Subsidiariteit
3 principes als richtsnoer bij het gebruik van dwang
Leidt dit ingrijpen rechtstreeks tot vermindering van het gevaar?
Het middel dat aangewend wordt moet zich redelijk verhouden tot het af te
wenden gevaar.
Kon het niet 1 tandje minder?
De Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (de Wet BOPZ):
 Externe rechtspositie: de dwangopneming van de patiënt.
 Interne rechtspositie: de rechten tijdens opneming en verblijf.
Criteria voor gedwongen opname van een patiënt:
1. Er is gevaar voor de patiënt zelf, voor anderen of voor de algemene veiligheid
van personen of goederen.
2. Er is sprake van een stoornis van de geestesvermogens. De patiënt is willoos
werktuig van zijn stoornis, kan zich er niet tegen verzetten en is als het ware
ontoerekeningsvatbaar.
3. Het gevaar vloeit rechtstreeks uit de stoornis voort.
4. Er is geen minder ingrijpend alternatief voor de dwangopneming: vrijwillig gaat
niet omdat er onvoldoende bereidheid tot opneming door de patiënt getoond
wordt, en met andere vormen van optreden en hulp valt het gevaar niet af te
wenden.
Rechterlijke machtiging (RM) = een rechterlijke uitspraak waarin, o.b.v. een geneeskundige
verklaring van een onafhankelijke psychiater en een verzoek van de officier van justitie, en na
zitting waarbij doorgaans de rechter zowel de patiënt zelf als diens advocaat en de behandelend
psychiater hoort, de rechter de BOPZ-aangemerkte instelling ‘machtigt’ de patiënt tegen zijn wil
op te nemen.
66
Soorten rechterlijke machtigingen:
 De voorlopige machtiging: al dan niet op eigen verzoek.
 De machtiging tot voortgezet verblijf.
 De voortzetting van een inbewaringstelling.
 De observatiemachtiging: doel is om iemand 3 weken te observeren om vast te stellen of
er sprake is van een psychische stoornis.
 De voorwaardelijke machtiging.
De voorlopige machtiging kan afgegeven worden als naar het oordeel van de rechter:
 Bij betrokkene sprake is van een stoornis van de geestvermogens.
 Deze stoornis een gevaar doet veroorzaken.
 Het gevaar niet door tussenkomst van personen of instellingen buiten een psychiatrisch
ziekenhuis kan worden afgewend.
Stoornis van de geestvermogens = een gebrekkige ontwikkeling of ziekelijke stoornis van de
geestvermogens.
Het gevaar hoeft niet te gaan om direct levensgevaar en het is niet nodig dat het gevaar zich al
heeft gemanifesteerd. Indien er niet langer sprake is van gevaar of van een geestesstoornis,
dient de voorlopige machtiging opgeheven.
Inbewaringstelling (IBS) = een psychiater - en als die met geen mogelijkheid beschikbaar is een
andere arts: desnoods de eigen behandelend arts - schrijft een geneeskundige verklaring uit, op
basis waarvan de burgemeester een Last tot inbewaringstelling kan afgeven.
Last tot inbewaringstelling = een verplichting aan de BOPZ-aangewezen instelling om de patiënt
(onvrijwillig) op te nemen.
IBS kan wanneer de burgemeester van oordeel is:
 Dat iemand die zich in zijn gemeente bevindt gevaar veroorzaakt, dat zo onmiddellijk
dreigend is dat een RM niet kan worden afgewacht.
 En dat bovendien het ernstig vermoeden bestaat dat een stoornis van de
geestvermogens de betrokkene dit gevaar doet veroorzaken.
 En voorts dat dit gevaar niet door tussenkomst van personen of instellingen buiten een
psychiatrisch ziekenhuis kan worden afgewend.
Belangrijkste verschil met de voorlopige machtiging is de acute gevaarssituatie.
De last tot IBS kan pas gegeven worden nadat de burgemeester overeen schriftelijk gegeven
geneeskundige verklaring beschikt, waaruit deze omstandigheden moeten blijven.
Nadat de last is gegeven, zendt de burgemeester zo spoedig mogelijk een afschrift van deze
beschikking en van de geneeskundige verklaring aan de geneeskundige inspecteur voor de
geestelijke volksgezondheid en aan de officier van justitie. De officier van justitie oordeelt a.h.v.
deze gegevens of het gevaar aanwezig is en stelt vervolgens een vordering bij de rechter in tot
voortzetting van de IBS.
Een RM duurt enkele dagen tot weken, dus wanneer daar de tijd niet voor is wordt overgegaan
op een IBS.
67
Na opneming met IBS wordt onmiddellijk een advocaat ‘toegewezen’ en volgt (als de officier van
justitie daarom verzoekt) binnen enkele dagen alsnog een zitting in de instelling waarbij de
rechter de patiënt, diens advocaat en de behandelend arts hoort, en beslist op de IBS moet
worden voortgezet (voor doorgaans 3 weken waarna een RM kan volgen).
Dwangbehandeling kan alleen in de gevallen waarin er in de kliniek gevaar ontstaat –
voortvloeiend uit de geestesstoornis – waardoor toepassing van het (concept-)behandelingsplan
‘volstrekt noodzakelijk’ wordt.
De Wet BOPZ heeft voorrang boven de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst
(WGBO).
Het hoofdbeginsel bij de WGBO is het toestemmingsvereiste: geen enkele behandeling
(onderzoek en advies inbegrepen) mag zonder de op adequate informatie gebaseerde, vrijelijk
gegeven toestemming van de patiënt. De professionele verantwoordelijkheid van de dokter is
hierbij veiliggesteld. Doelstelling is om de rechten en autonomie van de ‘zwakkere’ partij, de
patiënt, te waarborgen. De hoeksteen van de WGBO is de behandelovereenkomst tussen
hulpverlener en patiënt.
Plichten patiënt
 Zorgverlener goed en juist informeren.
 Betalen van zorgverlener voor de
geleverde zorg.
Rechten patiënt
 Recht op (op hem of haar afgestemde)
informatie.
 Recht op inzage in of copie van dossier.
 Recht op bescherming van zijn privacy.
 Recht op het laten vernietigen van het
dossier, tenzij dit tegen de wet gaat of
risico inhoudt op schade van andere.
Plichten zorgverlener
 Informatie verstrekken.
 Medisch dossier bijhouden (min. 10 jaar
bewaren).
 Op diens verzoek dossier binnen 3
maanden vernietigen, tenzij.
 Privacy van patiënt bewaren.
 Goed hulpverlenerschap in
overeenstemming met de geldende
professionele standaard.
Rechten zorgverlener
 Onredelijk verzoek mogen weigeren.
Indien er sprake is van een situatie waarin een patiënt niet in staat is tot een redelijke
waardering van zijn belangen terzake, dan dient de toestemming van de door patiënt schriftelijk
gemachtigde of familie verkregen te worden. Indien er sprake is van een spoedsituatie waarin
niet gewacht kan worden totdat er toestemming van een vertegenwoordiger is verkregen, dan
mag er worden overgegaan tot behandeling wanneer daarmee ernstige schade voor de patiënt
voorkomen kan worden.
De WGBO laat ruimte voor vrijheidsbeperkende maatregelen, mar niet voor vrijheidsbeneming.
Vrijheidsbeneming houdt in dat belet wordt dat iemand de afdeling of instelling kan verlaten. Dit
is alleen mogelijk op grond van de Wet BOPZ.
68
Wilsbekwaamheid beoordeeld a.h.v. 4 criteria:
 Kenbaar kunnen maken van een keuze.
 Begrijpen van relevante informatie.
 Beseffen en waarderen van de betekenis van de informatie voor de eigen situatie.
 Logisch redeneren en betrekken van de informatie in het overwegen van de
behandelopties.
Wilsbekwaamheid is geen absoluut, maar een contextafhankelijk begrip.
In situaties van wilsonbekwaamheid moet, zowel onder de Wet BOPZ als de WGBO,
vervangende toestemming verkregen worden uit het vaste rijtje in de volgorde:
1. Curator
2. Mentor/schriftelijk bemachtigde
3. Levenspartner
4. Ouder
5. Kind
6. Broer/zus
Wilsonbekwaam verzet in ernstige situaties kan onder de WGBO gepasseerd worden. Wanneer
het zo spoedeisend is dat vervangende toestemming niet afgewacht kan worden kan desnoods
zonder deze gehandeld worden.
Wilsonbekwaamheid = niet in staat tot een redelijke waardering (rationeel afwegen van de voors
en tegens) van zijn belangen terzake.
De Wet beroepen in de individuele gezondheidszorg = Wet BIG.
69