MEC-checklijst

HANDLEIDING CHECKLIJST ONDERZOEKSPROJECTEN AZM
Geachte onderzoeker,
Teneinde een advies uit te kunnen brengen aan de Raad van Bestuur, met betrekking tot de kosten en gebruik van
overige faciliteiten van het AZM die aan het onderhavige onderzoeksproject verbonden zijn, verzoeken wij u zorg te
dragen voor een volledige invulling van de checklijst onderzoeksprojecten en het laten voorzien van de benodigde
handtekeningen, microsectienummers en/of offertes, van de desbetreffende afdelingen. De volledig ingevulde en door
u ondertekende checklijst, vergezeld van de benodigde offertes, dient u bij het secretariaat van de Raad van Bestuur in
te dienen.
Onvolledig ingevulde formulieren of formulieren waarbij de handtekeningen ontbreken, worden niet in
behandeling genomen door de Dienst Financien en Economie en zullen geretourneerd worden aan de
aanvragende onderzoekers.
Indien het onderzoeksprojects niet wordt ingediend door het afdelingshoofd, dient het afdelingshoofd de checklijst
mede te ondertekenen.









De vragen 1 t/m 4 hebben betrekking op de algemene gegevens van het project. De titel van het project bij vraag 1
moet overeenkomen met de titel zoals vermeld op het protocol.
Bij vraag 5 dienen de personele consequenties die betrekking hebben op het project vermeld te worden. Een kopie
van de afspraken met de P&O-consulent, met betrekking tot het schaalbedrag, het deeltijdpercentage en de
tijdsduur gelieve u als bijlage aan de checklijst toe te voegen.
Bij de vragen 6 t/m 7 dient u aan te geven, of er apparatuur cq materiele middelen ten laste van het project
gebracht dienen te worden.
Bij vraag 8 dient het hoofd van de afdeling Klinische Farmacie en Toxicologie altijd te tekenen indien er bij het
project geneesmiddelen verstrekt worden, ongeacht of er kosten voor het project aan verbonden zijn. Op verzoek
zal de afdeling Klinische Farmacie en Toxicologie u een offerte doen toekomen met alle relevante gegevens.
Ten overvloede wijzen wij u er op dat geneesmiddelen nooit door u zelf aangeschaft mogen worden.
Bij de vragen 9 t/m 12 dient het hoofd van de desbetreffende afdeling te tekenen indien u gebruik maakt van de
faciliteiten van die afdeling van het AZM. Het hoofd van de desbetreffende afdeling zal u een offerte van te
verwachten kosten verstrekken. In overleg met het betrokken afdelingshoofd dient u aan te geven of de te maken
kosten ten laste van het onderzoeksproject of ten laste van de reguliere gezondheidszorg komen; indien niet
expliciet is aangegeven dat de kosten ten laste van de reguliere gezondheidszorg komen (dus de patient of de
zorgverzekeraar betaalt de kosten) gaan wij ervan uit dat de kosten ten laste van het project komen.
Nadat de vragen 9 t/m 12 volledig zijn ingevuld, dient als laatste bij vraag 13 een van de zorgmanagers van de
betreffende BZe te tekenen.
Bij vraag 14 dient de projectleider aan te geven op welke wijze het onderzoek gefinancierd wordt met vermelding
van het bedrag per financieringsbron.
Bij vraag 15 dient de projectleider te tekenen. Indien de projectleider geen afdelingshoofd is, dient het
desbetreffende afdelingshoofd de checklijst onderzoekersprojecten mede te ondertekenen.
Wij verzoeken u bij ondertekening te allen tijde het microsectienummer te vermelden.
De dienst Financien en Economie zal op basis van de door u verstrekte gegevens de totale kosten van het project
berekenen. U ontvangt van deze dienst een opgave van de te verwachten kosten. Nadat de projectleider een
betalingsgarantie heeft afgegeven, zal de Dienst Financien en Economie advies uitbrengen aan de Raad van Bestuur.
Wij wijzen u er nogmaals op dat niet met het onderzoek gestart mag worden alvorens er
schriftelijke goedkeuring wordt verkregen van de Raad van Bestuur.
Algemene gegevens betreffende het aangevraagde project
1.
Titel project:
2a.
Projectnummer:
b.
Projectleider:
c.
Looptijd van het project:
d.
Verwachte belasting van het projectteam:
3.
Datum goedkeuring onderzoeksproject in Faculteitsraad:
4a.
Aantal personen betrokken bij het onderzoeksproject.
uren
patiënten
gezonde proefpersonen
b.
Aantal personen daarvan in hoedanigheid van patiënt
van het AZM.
patiënten
Personele consequenties
5.
Is er personele uitbreiding te verwachten?
Indien ja, offerte verstrekt door P&O-consulent meesturen
 ja
 nee
Aan te schaffen apparatuur en materiële middelen
6.
Dient voor het onderzoek apparatuur aangeschaft te worden  ja
6a.
Zo ja, welke apparatuur?
b.
Door wie wordt de apparatuur aangeschaft?
c.
Apparatuur ten laste van:
 nee
Omschrijving:
Bedrag:
 UM  AZM
7.
Zijn met het onderzoek materiële middelen gemoeid?
7a.
Zo ja, om welke middelen gaat het?
 ja
Omschrijving:
 nee
Bedrag:
Geneesmiddelen
8.
Worden er bij dit onderzoeksproject geneesmiddelen gebruikt?
 ja
 nee
Indien ja, dient u zorg te dragen voor een offerte van de afdeling
Klinische Farmacie en Toxicologie
Aflevering en beheerskosten
(in te vullen door Hoofd Klinische Farmacie en Toxicologie)
Hoofd Klinische Farmacie en Toxicologie:
Handtekening:
Msnr.
Verrichtingen op afdelingen
Indien van onderstaande afdelingen van het AZM dienstverlening wordt verwacht dient u het
desbetreffende afdelingshoofd te laten tekenen. Tevens zal de desbetreffende afdeling u een
kostprijsberekening doen toekomen.
9.
Eenheid Laboratoria/Klinische Farmacie en Toxicologie
Laboratoriumverrichtingen
Bepalingen
t.l.v. onderzoeks-
t.l.v. reguliere
handtek.+msnr.
project
gez. zorg
hoofd afdeling
Bacteriologie
Haematologie
Serologie
Medische Microbiologie
Klinische Chemie
Pathologie
Immunologie
Klinische Farmacie en
Toxicologie
Overige
10.
Functieverrichtingen
BZe III
E.C.G.
Hart en Longfunctie
BZe IV
Fysiotherapie
Poli Urologie
Overige
BZe V
Klinische Neurofysiologie
Gastro-Enterologie
Eenheid Laboratoria
Centrale Prikdienst
Bepalingen
t.l.v. onderzoeks-
t.l.v. reguliere
handtek.+msnr.
project
gez. zorg
hoofd afdeling
11.
Eenheid Beeldvorming
Bepalingen
t.l.v. onderzoeks-
t.l.v. reguliere
handtek.+msnr.
project
gez. zorg
hoofd afdeling
Radiologie
M.U.
C.
Dossieropvraag Röntgenmat.
Nucleaire Geneeskunde
12.
Overige Diensten
Bepalingen
t.l.v. onderzoeks-
t.l.v. reguliere
handtek.+msnr.
project
gez. zorg
hoofd afdeling
Facilitair bedrijf
Audiovisuele dienst
BZe VI
Medische Psychologie
Overige
13.
Belastende Effecten
BZe Acute Interventies
BZe I
BZe II
BZe III
BZe IV
BZe V
BZe VI
Facilitair Bedrijf
Eenheid Laboratoria/Klin.
Farmacie en Toxicologie
Eenheid Beeldvorming
Directoraat Middelen
Bepalingen
t.l.v. onderzoeks-
t.l.v. reguliere
handtek.+msnr.
project
gez. zorg
hoofd afdeling
14.
Financiering
Omschrijving
Bedrag

1’Geldstroom (UM,AZM)

2’Geldstroom (N.W.O.)

3’Geldstroom (Fondsen)

4’Geldstroom (Industrie)

eigen afdeling
TOTAAL
Bij contract-research, kopie contract overleggen
15.
Naam en handtekening onderzoeker:
microsectienummer:
Maastricht
Naam en handtekening projectleider:
microsectienummer:
Naam en handtekening afdelingshoofd:
microsectienummer:
Naam contactpersoon:
Telefoonnummer:
20